Травматологія і Фармакологія

Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)

      

Залежно від механізму, розрізняють травматичні пошкодження латерального (зовнішнього) або медіального (внутрішнього) меніска колінного суглоба.

Опублікований: 14.05.2021

Травми та захворювання колінного суглоба

Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)

Меніск – анатомія, травми та захворювання, хірургічне та консервативне лікування, реабілітація

Автор: д.м.н. Долгополов О. В.

Меніск колінного суглоба – невеликі гнучкі утворення, які підтримують стабільність суглоба, рівномірно розподіляючи навантаження на прилеглі поверхні кісток, які утворюють суглоб.

Незважаючи на те, що анатомічна будова менісків нагадує хрящову тканину (у багатьох довідниках їх відносять саме до хрящових), самі утворення дещо відрізняються від звичайних хрящів: вони більш гнучкі, оскільки мають у своєму складі еластинові волокна. Саме завдяки цьому їм вдається забезпечувати повноцінну взаємодію кісток під високим навантаженням, запобігаючи їх стиранню та деформації. Тому при найменшій травмі менісків страждає весь суглоб, включно з кістковими структурами.

Пошкодження менісків колінного суглоба зустрічаються доволі часто при закритих пошкодженнях колінного суглоба та складають 57-77%.

Залежно від механізму, розрізняють травматичні пошкодження латерального (зовнішнього) або медіального (внутрішнього) меніска колінного суглоба. В свою чергу, травми меніска поділяють на кілька типів, які ми розглянемо нижче. Лікування, проте, більше залежить від характеру та ступеня тяжкості травми меніска, аніж від її локалізації, якщо не брати до уваги локалізацію за ступенем кровопостачання пошкодженої ділянки.

Анатомія колінного суглоба

У попередній статті (Гемартроз колінного суглоба) ми вже розглядали анатомію колінного суглоба, тому зупинімось лише на будові самих менісків.

Травми та захворювання колінного суглоба. Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)

Контактні поверхні, які формують кісткові структури колінного суглоба на плато великогомілкової кістки не відповідають таким на виростках стегнової кістки. Меніски як анатомічні утворення сприяють рівномірному розподілу тиску між стегном та гомілкою на одиницю площі у відповідних межах колінного суглоба. 

Меніски – два рухомих утворення серповидної форми, розташовані між суглобовими поверхнями периферичних відділів стегнової та великогомілкової кісток.

Мікроструктура меніска в нормі представлена волокнами особливого білка – колагену. Ці волокна орієнтовані переважно циркулярно, тобто вздовж меніска. Менша частина колагенових волокон меніска орієнтовані радіально – від краю до центру. Є і ще один тип волокон – перфорантні. Їх найменше, вони ідуть «хаотично», зв’язуючи між собою циркулярні та радіальні волокна.

а – радіальні волокна, б – цикрулярні волокна (їх найбільше), в – перфорантні або «хаотичні» волокна

а – радіальні волокна, б – цикрулярні волокна (їх найбільше), в – перфорантні або «хаотичні» волокна

Радіально волокна орієнтовані, головним чином, біля поверхні меніска – перехрещуючись, вони утворюють сітку, яка, як припускають, забезпечує стабільність поверхні меніска до сили зсуву.

Циркулярні волокна складають основну частину серцевини менісків; таке розташування волокон забезпечує розподіл поздовжнього навантаження на колінний суглоб. В перерахунку на суху речовину, меніск складається приблизно на 60-70% з колагену, на 8-13% - з білків позаклітинного матриксу, та на 0,6% - з еластину. Колаген переважно представлений І типом, та, в незначних кількостях, II, III, V и VI типами.

Кровопостачання менісків забезпечується гілками аа. medial et lateral genicularis та капсулярними судинами. У новонароджених уся тканина менісків пронизана кровоносними судинами, але уже до 9-місячного віку судини повністю зникають із внутрішньої третини менісків. У дорослих судинна сітка наявна лише у найбільш зовнішній частині меніска (10-30% зовнішнього краю). Варто відзначити, що з віком кровопостачання меніска погіршується. Добре відомий розподіл менісків залежно від якості кровопостачання на три зони: червону (з кровопостачання, достатнім для регенерації зони периферійного пошкодження), червоно-білу (перехідну) та білу (аваскулярну) зону. Проте як би добре не постачалась кров’ю периферійна частина менісків, після її резекції не вдається на цьому місці виростити нічого схожого на меніск.

Поперечний зріз меніска колінного суглоба (у розрізі має трикутну форму)

Кровоносні судини заходять у товщу меніска ззовні. Перша зона – межа між капсулою суглоба та меніском (червона-червона зона, або R-R). Друга зона – межа між червоною та білою зонами (червоно-біла зона або R-W зона). Третя зона – біла-біла (W-W), тобто без кровоносних судин.

Порівняно бідна на судини і та частина латерального меніска, біля якої в колінний суглоб входить сухожилок підколінного м’яза. До клітин внутрішніх двох третин меніска поживні речовини надходять за рахунок дифузії та активного транспорту з синовіальної рідини.

Передній та задній роги меніска, як і його периферійна частина, містять нервові волокна та рецептори, які, за припущенням, беруть участь у пропріоцептивній афферентації при рухах у колінному суглобі, тобто сигналізують нашому мозку про те, у якому положенні перебуває колінний суглоб.

Функція менісків колінного суглоба

Меніски відіграють велику роль у нормальному функціонуванні суглоба.

  • по-перше, беруть участь у додатковій (на додачу до зв’язково-капсульного апарату) стабілізації (у першу чергу ротаційній) суглоба,
  • по-друге, зменшують навантаження на суглобовий хрящ, забезпечуючи амортизацію та демпферування, тобто відіграють буферну роль, пом’якшуючи удари, 
  • по-третє, компенсують крайню дисконгруентність суглобових поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кісток.

Також не можна спростувати роль менісків у розподілі синовіальної рідини як поживного середовища для суглобового хряща.

Потовщений периферійний край меніска (васкуляризована зона) кріпиться до суглобової капсули, яка у задніх відділах утворює глибокі кишені, а на рівні задньо-зовнішнього кута зовнішнього меніска переривається входом у канал сухожилка підколінного м’яза. Тонкий вільний край меніска (аваскулярна частина) звернений у порожнину суглоба, і при дискоїдній будові зовнішнього меніска досягає міжвиросткової області. Обидва меніски міцно з’єднані зі зв’язками в області передніх та задніх рогів, а внутрішні – також з боковою зв’язкою на рівні його тіла. Менша рухливість внутрішнього меніска, порівняно з зовнішнім, обумовлює велику частотність його пошкоджень (у 8-9 разів).

Скошена поверхня менісків не лише запобігає зміщенню великогомілкової кістки у вигляді бар’єру, але й сприяє розподілу вертикального навантаження по дотичному вектору на великогомілкову кістку, що значно зменшує стресовий силовий вплив на неї при екстремальних рухах (стрибки, біг, підняття важких предметів тощо).

Найбільш жорстко медіальний меніск кріпиться біля місця відходження задньої косої зв’язки. Меніски, головним чином, аваскулярні (васкулярність відмічається у їхній периферичній частині). Несудинні відділи менісків отримують живлення шляхом чергування компресії та декомпресії хряща меніска при циклічному русі. Це залишає центральну частину менісків аваскулярною, а також вільною від артикулюючої поверхні, де здійснюється живлення. Саме ця ділянка у більшій мірі схильна до дегенеративних змін. Таким чином, основна функція менісків полягає у забезпеченні стабільності суглоба, а також у перерозподілі навантаження на артикулюючі поверхні.

50% компресійного навантаження колінного суглоба переноситься через меніски при розгинанні, і 85%, відповідно, при 90° флексії в суглобі. Після видалення меніска площа контакту суглобової кістки зменшується на 50%. Навіть парціальна меніскектомія (резекція) призводить до значного збільшення тиску на одиницю площі.

Травми та захворювання колінного суглоба. Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)

Зв’язки Wrisberg та Humphrey, або так звані меніскофеморальні зв’язки  з’єднують задній ріг латерального меніска з медіальним виростком стегнової кістки. Зв’язка Humphrey проходить спереду задньої хрестоподібної зв’язки, а при артроскопії складається враження, що вона є її частиною на медіальному виростку стегнової кістки. Зв’язка Wrisberg розташована зазвичай позаду задньої хрестоподібної зв’язки. В деяких колінних суглобах такі зв’язки відсутні, і це є опосередкованим доказом того, що за їх відсутності можна знайти додаткові структури стабілізації, або що можливе зміцнення наявних структур, оскільки ці зв’язки надзвичайно важливі для стабілізації суглоба.

Біомеханіка менісків колінного суглоба

Меніски здатні деформуватись при рухах, запобігаючи зміщенню великогомілкової кістки. Вони також сприяють розподілу вертикального навантаження на неї, що при екстремальних рухах значно зменшує ударно-стресовий вплив. Меніски міцно прикріплені до великогомілкової кістки. При згинанні вони зміщуються назад. Мобільність менісків дозволяє їм рухатись в передньо-задньому напрямку незалежно один від одного при внутрішній та зовнішній ротації великогомілкової кістки. При осьовій ротації меніски точно наслідують рухи виростків стегна. При зовнішній ротації гомілки зовнішній меніск підтягується до передньої частини зовнішнього виростка великогомілкової кістки, а внутрішній меніск підтягується назад. При внутрішній ротації внутрішній меніск переміщується у напрямку вперед, а зовнішній – назад.

Біомеханіка менісків. Анімація.

Виділяють тіло, передній та задній ріг меніска

Травми та захворювання колінного суглоба. Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)

Медіальний (внутрішній) меніск утворює більше півколо, ніж латеральний (зовнішній). Його вузький передній ріг прикріплюється до медіальної частини міжвиросткового підвищення перед передньою хрестоподібною зв’язкою, а широкий задній ріг кріпиться до латеральної частини міжвиросткового підвищення, спереду від задньої хрестоподібної зв’язки та ззаду від місця прикріплення латерального меніска. Медіальний меніск міцно зафіксований у капсулі суглоба на усій протяжності, то менш рухомий, що обумовлює більшу частоту його пошкоджень.

Латеральний (зовнішній) меніск набагато ширший, товщий, і головне – більш рухомий, ніж внутрішній, що пояснює значно меншу частоту його розривів.

Пошкодження (розриви) менісків

Пошкодження менісків класифікують за зовнішнім виглядом, локалізацією, формою та протяжністю, особливою групою є вроджені захворювання.

Класифікація. Види розривів менісків та вроджених захворювань:

  • поздовжні розриви;
  • розриви у формі «ручка лійки»; 
  • клаптеві;
  • розриви внаслідок дегенеративних процесів;
  • радіальні розриви;
  • горизонтальні;
  • розриви «рампи» (найбільш дорсальні);
  • кили меніска;
  • гіпермобільність меніска;
  • дископодібний меніск.

Пошкодження менісків класифікують за зовнішнім виглядом, локалізацією, формою та протяжністю, особливою групою є вроджені захворювання

Суцільний дископодібний зовнішній меніск колінного суглоба

Зустрічаються як ізольовані пошкодження внутрішнього або зовнішнього меніска, так і їх поєднання. Іноді ушкодження меніска є частиною складнішого пошкодження структур колінного суглоба – внутрішньосуглобові переломи стегна та/або гомілки, пошкодження зв’язок, новоутворення, кіста.

Кіста меніска

Симптоматика пошкоджень менісків колінного суглоба

Пошкодження менісків відносять до найчастотнішої патології колінного суглоба.

Класичним механізмом ушкодження менісків є травма, спричинена ротацією зігнутої або напівзігнутої ноги при фіксованій стопі (гра у футбол, хокей, інші види ігрового спорту, сутички, падіння при катанні на лижах).

Рідше розриви менісків стаються при присіданнях, стрибках, нескоординованих рухах. На тлі дегенеративних змін для пошкодження меніска достатньо навіть незначної травми.

В клінічній картині пошкодження меніска прийнято розрізняти гострий та хронічний період. Гострий період настає відразу після первинної травми. У хворого з’являються сильні болі в колінному суглобі, обмеження рухів через біль, іноді гомілка фіксується в положенні згинання (блокування суглоба). У гострих випадках розрив меніска часто супроводжується кровотечею у порожнину колінного суглоба (гемартроз). З’являється набряк області суглоба.

Часто пошкодження меніска у свіжих випадках не визначається, нерідко помилково діагностується забій суглоба або розтяг зв’язок. В результаті консервативного лікування, найперше завдяки фіксації ноги і забезпеченню спокою, поступово настає покращення. Проте при серйозному пошкодженні меніска проблема залишається.

Через деякий час, при відновленні навантажень або при повторній травмі, а нерідко і при невдалому русі знову виникають болі, порушення функції суглоба, повторно накопичується синовіальна рідина в суглобі (посттравматичний синовіт), або повторюються випадки блокування суглоба. Це означає, що хвороба перейшла в хронічну форму, що дозволяє говорити про несвіже або застаріле пошкодження меніска.

Типова симптоматика:

  • біль при рухах та пальпації (при пошкодженні медіального меніска – з внутрішньої сторони коліна, при травмах латерального меніска – з зовнішньої);
  • блокада суглоба (рухи коліна неможливі через защемлення меніска або заклинювання суглоба відламком меніска, фрагментом кістки – «суглобовою мишею»);
  • обмеження рухливості (згинання в коліні, присідання тощо) через біль;
  • надмірна рухливість та нестабільність колінного суглоба через травму меніска та зв’язочного апарату;
  • збільшення та деформація суглоба через накопичення внутрішньосуглобової рідини, а при хронічному процесі – через розростання синовіальної оболонки. 

Пацієнт скаржиться на болі в проєкції меніска при рухах, і зазвичай досить чітко може вказати больову точку. Обмеження обсягу рухів (неможливість повного розгинання ноги або повного присідання), обмеження рухів колінного суглоба. Симптом блокування суглоба, коли відірвана частина меніска переміщується в порожнині суглоба і періодично заклинюється між суглобовими поверхнями стегнової та великогомілкової кісток. Хворий у ряді випадків здатен сам ліквідувати блок суглоба, або вдається до сторонньої допомоги. Після усунення блокування суглоба його рухи знову стають можливими у повному обсязі. Періодично виникає реактивне запалення внутрішньої оболонки  суглоба, в суглобі накопичується синовіальна рідина – посттравматичний синовіт. Поступово розвивається ослаблення та порушення координації м’язів – гіпотрофія м’язів, порушення ходи.

Додатковою небезпекою застарілого пошкодження меніска є поступове руйнування суглобового хряща та розвиток посттравматичного артрозу (гонартроз).

Причини та фактори, що провокують пошкодження менісків

  • постійні та надмірні навантаження на колінний суглоб;
  • механічний вплив – падіння, стрибки або сильний удар, який травмує меніск колінного суглоба;
  • ускладнення після операції на колінному суглобі;
  • порушення обміну речовин у кровопостачання (змінюється структура тканин меніска та їх еластичність);
  • онкологічні захворювання, цукровий діабет, захворювання суглобів, надмірна вага;
  • вікові зміни;
  • повторні травми;
  • неправильне зрощення суглоба (порушення біомеханіки рухів у колінному суглобі);
  • постійні різкі розгинальні рухи;
  • вроджена або набута слабкість зв’язок та нестабільність суглоба.

Меніски пошкоджуються при непрямій або комбінованій травмі. Якщо гомілка здійснює різке обертання досередини, рветься латеральний меніск. Медіальний меніск травмується при зміщенні гомілки всередину. Їх цілісність може порушуватись внаслідок сильного спрямованого прямого удару в коліно. Така ситуація виникає, наприклад, при падінні на тверду поверхню, під час дорожньо-транспортної пригоди. Складний механізм травматичного впливу часто стає причиною комбінованих пошкоджень. Рвуться не лише меніски, але і зв’язки, суглобова капсула, м’язи, сухожилки (яскравим прикладом такої травми може бути падіння при катанні на гірських лижах, оскільки при падінні гірськолижний чобіт не відстібається, стопа залишається у фіксованому положенні, а коліно здійснює ротаційний рух).

Спровокувати травми можуть такі патологічні стани:

  • артрит – подагричний, псоріатичний, ревматоїдний, реактивний;
  • деформівний остаоартроз (гонартроз);
  • ревматична лихоманка;
  • часті підвищені навантаження на колінний суглоб (постійне мікротравмування);
  • хронічні інтоксикації.

Діагностика пошкоджень менісків колінного суглоба

Діагностика пошкоджень менісків включає збір анамнезу, клінічний огляд фахівця та інструментальні методи дослідження.

Щоб виключити пошкодження кісткових структур та уточнити взаємовідношення компонентів суглоба, при первинній діагностиці у травмпункті, як правило, проводять рентгенологічне дослідження (пошкодження менісків на знімках не видно, оскільки вони прозорі для рентгенівських променів).

Для візуалізації менісків та інших внутрішньосуглобових структур найбільш інформативним неінвазивним методом в наш час є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Також застосовується комп’ютерна томографія (КТ), ультразвукова діагностика (УЗД).

Діагностика пошкоджень менісків колінного суглоба

Травматичні пошкодження менісків нерідко поєднуються з пошкодженням інших структур колінного суглоба: хрестоподібних зв’язок, бокових зв’язок, хряща, капсули колінного суглоба.

Найбільш точна та повна діагностика проводиться на початковому етапі артроскопічної операції, при огляді та ревізії усіх відділів суглоба.

Лікування пошкоджень менісків колінного суглоба

Як і у більшості випадків, в травматології-ортопедії лікування розривів менісків буває консервативне (без операції) та хірургічне – меніскектомія (резекція), тобто видалення меніска, яка може бути повною або неповною (частковою), шов меніска та трансплантація меніска.

Консервативне (безопераційне) лікування розривів менісків колінного суглоба

Консервативне лікування зазвичай призначають при невеликих (ізольованих пошкодженнях без залучення зв’язок та кісток колінного суглоба) розривах заднього рогу меніска або при невеликих радіальних розривах. Ці розриви можуть супроводжуватись болем та гемартрозом, але не призводять до затиснення меніска між суглобовими поверхнями, не викликають ні клацання, ні відчуття перекочування, ні блокування суглоба. Такі розриви зазвичай виникають у стабільних суглобах.

Консервативне (безопераційне) лікування розривів менісків колінного суглоба

Лікування полягає у тимчасовому зниженні навантажень на колінний суглоб.

На жаль, часто можна зустріти ситуацію, коли через розрив меніска накладають циркулярні гіпсові або полімерні пов’язки, які повністю виключають рухи в колінному суглобі. Якщо в колінному суглобі немає інших пошкоджень (переломів суглобових поверхонь, розривів зв’язок тощо), а є лише незначний розрив меніска, таке лікування зовсім неправильне. Справа в тому, що великі розриви менісків все одно не зростуться, незважаючи на повну нерухомість колінного суглоба. А дрібні розриви менісків можна лікувати більш щадним способом, використовуючи у гострому періоді спеціальні знімні ортези на колінний суглоб.

Повне знерухомлення колінного суглоба циркулярними пов’язками не лише неприйнятно для пацієнта, а й негативно впливає на сам колінний суглоб. Часто повна нерухомість може призвести до контрактури суглоба, тобто стійкого обмеження амплітуди рухів за рахунок того, що хрящові поверхні, які не рухаються, «склеюються» між собою (що особливо часто буває при вираженому гемартрозі), і, на жаль, рухи в коліні після такого лікування не завжди вдається відновити у повному обсязі. Ще гірше, коли лікування циркулярними фіксуючими пов’язками застосовується у випадках, коли розрив меніска досить великий, і після кількох тижнів страждань у пов’язці все одно доводиться робити операцію. Тому настільки важливо при травмуванні колінного суглоба відразу звертатись до фахівця, ортопеда-травматолога або хірурга, який добре обізнаний у лікуванні розривів менісків та зв’язок колінного суглоба, а також може призначити грамотну діагностику.

Якщо пацієнт займається спортом, при консервативному лікуванні треба виключити ситуації, які можуть додатково травмувати суглоб. Наприклад, тимчасово припиняються тренування з великими навантаженнями на пошкоджений суглоб (особливо з поворотами та рухи, в яких одна нога залишається на місці, адже вони можуть пошкодити стан).

Крім того, потрібні спеціальні вправи, які укріплюють чотириголовий м’яз стегна та задню групу м’язів стегна. Справа в тому, що сильні м’язи додатково стабілізують колінний суглоб, що знижує імовірність таких зсувів стегнової та великогомілкової кісток відносно одна одної, які травмують меніск.

Нерідко консервативне лікування ефективніше у літніх людей, оскільки у них причиною описаних симптомів найчастіше є артроз, а не розрив меніска. Невелика (менше 10 мм) стабільні поздовжні розриви, часткові розриви верхньої або нижньої поверхонь, які не проникають на всю товщину меніска, а також невеликі (менше 3 мм) поперечні розриви можуть загоїтись самостійно або ніяк не проявлятись.

Останніми роками при консервативному лікуванні травматичних пошкоджень меніска та в післяопераційний період реабілітації часто застосовують кінезіологічне тейпування.

кінезіологічне тейпування колінного суглоба

Лікування в гострому періоді пошкодження менісків, як правило, консервативне та ситуаційне. Показані: пункція (при гемартрозі 2-3 ступеня), усунення блокади суглоба, іммобілізація кінцівки шиною або спеціальним ортезом в розігнутому положенні на 10-14 днів, десенсибілізуюча терапія, протинабрякова фізіотерапія, ЛФК м’язів стегна в ізометричному режимі. За наявності блокади, яка не усувається, рекомендована термінова операція. Більшість авторів вважають, що паракапсулярні розриви менісків у прикапсулярній зоні при первинній травмі можуть зростись міцним рубцем за наявності відповідний умов внаслідок доброго кровопостачання в цій області, в той час як розриви у хрящовій зоні не зростаються.

При повторних травмах та рецидивах методом вибору є хірургічне лікування. Виконувати меніскектомію (резекцію) слід не пізніше 3-4 місяця після травми, доки не розвинулись вторинні дистрофічні зміни суглоба.

Хірургічне (оперативне) лікування травм та захворювань менісків колінного суглоба

В наш час «золотим стандартом» у світі вважаються артроскопічні методи хірургічного лікування травматичних пошкоджень та захворювань меніска колінного суглоба:

  •  артроскопічна меніскектомія (резекція);
  •  артроскопічний шов меніска;
  •  артроскопічне лікування кили меніска.

У цьому огляді ми поговоримо про артроскопічну меніскектомію (резекцію)

Видалення меніска або артроскопічна меніскектомія через великий розріз довжиною 5-7 сантиметрів спочатку вважалось незначним втручанням, і повне видалення меніска проводили досить часто. Проте віддалені результати виявились невтішними. Одужання або помітне покращення відмічалось у 75% чоловіків і менш ніж у 50% жінок. Скарги зникли у менш ніж 50% чоловіків та менш ніж 10% жінок. У молодих людей результати операції були гіршими, ніж у літніх. Крім того, у 75% прооперованих розвивався артрит (порівняно з 6% в контрольній групі того ж віку). У віддалений період, через 15 та більше років після операції часто виникав артроз. Дегенеративні зміни швидше розвивались після латеральної меніскектомії. Коли нарешті стала зрозуміла роль менісків, змінилась хірургічна техніка та були створені нові інструменти, що дозволяють відновлювати часткові пошкодження менісків або видаляти лише їх нежиттєздатну частину. З кінця 1980-х років артротомічне повне видалення меніска було визнане неефективною операцією, на зміну якій прийшла можливість проведення артроскопічної операції (артроскопічний шов меніска), що дає змогу зберегти неушкоджену частину меніска з мінімальним травмуванням тканин колінного суглоба.

В сучасні ортопедо-травматологічній практиці меніск не видаляють повністю  (крім рідкісних випадків коли через масштабну травму меніска іншої альтернативи немає), оскільки виявилась його важлива роль в колінному суглобі, натомість виконують часткову (парціальну) меніскектомію (резекцію). Це означає, що видаляють не весь меніск, а лише його пошкоджену частину, яка не лише припинила виконувати свою функцію, але й травмує (або блокує) колінний суглоб.

Артроскопічна меніскектомія – це закрита операція, для проведення якої не потрібно робити відкритий доступ та великі розрізи. Метою процедури є часткове (або повне) видалення пошкодженої ділянки меніска колінного суглоба. Часткова меніскектомія полягає не лише в тому, щоб видалити відірвану частину меніска, яка порушує функцію колінного суглоба, але і в тому, щоб зробити внутрішній край меніска рівним.

Ортопед-травматолог або хірург працюють через два невеликих розрізи-проколи діаметром 5 мм. Через один прокол всередину суглобової порожнини вводиться артроскоп, оснащений оптичною системою, яка виводить зображення на монітор та дає змогу встановити масштаби та точну локалізацію пошкодження. По каналу артроскопа у порожнину суглоба вводиться фізрозчин, який допомагає виконати старанний огляд. Через другий прокол здійснюються маніпуляції хірургічними інструментами.

Хірургічне (оперативне) лікування травм та захворювань менісків колінного суглоба

Повне видалення меніска – меніскектомія – показане при тотальному розриві, розчавленні або переродженні його та неможливості виправити ситуацію в інший спосіб (наприклад, артроскопічний шов меніска). Меніскектомія за допомогою артроскопа виконується під місцевим внутрішньокістковим або епідуральним знеболенням. Тривалість операції (за відсутності супутніх пошкоджень) – 20-30 хвилин. Перебування в стаціонарі – до 3 діб.

Після меніскектомії здійснюють санацію суглоба: видаляють сторонні тіла, оглядають зв’язки, суглобовий хрящ, жирові тіла, та обов’язково другий меніск. Потім суглоб промивають антисептиком та зашивають наглухо. Антибіотики, як правило, не вводять. Накладають давлячу пов’язку, кінцівку вкладають на шину Белера або спеціальну подушку, щоб надати підвищене положення кінцівці для зменшення набряку.

Іммобілізація гіпсовою або полімерною шиною, або спеціальним ортезом на 5-7 день вимагається при згинальних контрактурах суглоба після тривалої блокади (для її усунення), а також при видаленні 2 менісків.

Показання для артроскопічної меніскектомії

Операція проводиться за наступними показаннями:  

  •  біль в колінному суглобі, пов’язана з пошкодженням меніска, яка не піддається лікуванню консервативними методами;
  •  блокади суглоба, що повторюються – неможливість повноцінних рухів у суглобі (може бути наслідком травми або особливостей розвитку меніска, так званого дискоїдного меніска);
  •  повний розрив меніска в його безсудинній частині – білій зоні;
  •  кила меніска.  

Протипоказання для артроскопічної меніскектомії

Перелік протипоказань до меніскектомії дуже короткий:

  •  інфекційні захворювання;
  •  інфіковані рани на шкірі в області хірургічного доступу, трофічні виразки;
  •  загальні термінальні стани, політравма;
  •  онкологічне захворювання (за показами);
  •  тяжкі порушення згортання крові, сепсис.

Ці показання та протипоказання не є абсолютними, і питання про операцію в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально.

Ускладнення після артроскопічної меніскектомії

Наслідки меніскектомії залежать від обсягу проведеного втручання. При видаленні частини меніска функція колінного суглоба відновлюється повністю. Якщо меніск видалено повністю, у віддаленому періоді високий ризик розвитку деформівного артрозу.

З ранніх ускладнень меніскектомії найчастіше зустрічається гемартроз – крововилив у порожнину суглоба. Лікується він за допомогою пункції і при ранній діагностиці не становить небезпеки. Рідко відмічаються гнійні ускладнення меніскектомії.

Реабілітація після артроскопічної меніскектомії

В післяопераційний період проводять симптоматичне лікування, вживають заходів для швидкого відновлення динамічного статусу колінного суглоба (ранні активні рухи без навантаження в оперованому суглобі з 2-3 дня, ізотермічні у перший день, потім додаються пасивні рухи в колінному суглобі у безболісному діапазоні, згинання на 20-30 градусів та повне розгинання в суглобі).

Шви знімають на 8-9 день, призначають лімфодренажний та лікувальний масаж (за допомогою масажу стимулюють місцевий та регіонарний крово- та лімфообіг, знижують напругу переповненої рідиною колінної капсули, звільняють затиснені нервові закінчення, зменшують больову симптоматику), комплекс фізіотерапевтичних процедур – електростимуляція м’язів, вправи у воді,в окремих випадках – УВЧ та магнітотерапію (за відсутності протипоказань). Комплекс фізіотерапевничних процедур сприяє покращенню мікроциркуляції та прискоренню регенеративних процесів, розсмоктуванню патологічного ексудату та зняттю набряку, зменшенню болю і підвищенню здатності ослаблених м’язів до скорочення. Ходіння на милицях з дозованим навантаженням може бути показане до 1-2 тижня (залежно від тяжкості та супутніх пошкоджень колінного суглоба) для уникнення післяопераційних ускладнень у формі гемартрозу. Через 2-3 тижні зазвичай обсяг рухів у суглобі повний. Загальна працездатність відновлюється через 4-6 тижнів, спортивна – через 2-3 місяці. Чим менший видалений фрагмент, тим скоріше відбувається відновлення і тим менше ускладнень в майбутньому. Лікувальну фізкультуру (спеціальні вправи) краще виконувати під контролем досвідченого фахівця-реабілітолога.

SVF терапія після артроскопічної меніскектомії

Застосування збагаченого аутоплазмою комплексу стовбурових клітин жирової тканини пацієнта прискорює регенерацію хряща та відновлює втрачені функції внутрішньосуглобової системи. Завдяки SVF-терапії можливим стало закриття невеликого дефекту тканини меніска, зменшення запалення, усунення болючості та відновлення функції нервово-м’язового апарату.

PRP терапія після артроскопічної меніскектомії

Терапія тромбоцитарними факторами росту успішно застосовується при відновлювальній ортопедії та травматології. Білки-стимулятори, які містяться в обробленій плазмі крові пацієнта, безпечно та ефективно впливають на суглобовий хрящ, м’язи, зв’язки та сухожилки. В ході комплексного лікування покращується кровообіг в ушкодженій області, усувається м’язовий спазм, збільшується амплітуда рухів, нормалізується склад внутрішньосуглобової рідини, прискорюється регенерація пошкодженого хряща.

Внутрішньосуглобове введення препаратів розчину гіалуронової кислоти після артроскопічної меніскектомії

Сучасні препарати гіалуронової кислоти допомагають стримати руйнування хряща та сприяють його відновленню. Після введення цього «рідкого імплантату» внутрішньосуглобова рідина стає більш щільною та в’язкою, завдяки чому:

  •  забезпечує кращий захист хрящової тканини від зношування;
  •  зменшує навантаження на хрящові поверхні суглоба;
  •  знімає запалення;
  •  стримує розвиток дегенеративних змін;
  •  живить хрящову тканину;
  •  прискорює та підтримує її відновлення.

Докладніше про застосування препаратів розчину гіалуронової кислоти можна прочитати в матеріалі «Застосування препаратів розчину гіалуронової кислоти при лікуванні дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів на початкових стадіях» д.м.н. Долгополов Олексій Вікторович

При ізольованому пошкодженні меніска невеликої площі, та за відсутності вікових дегенеративних процесів суглобового апарату та болю, через тиждень можна повертатись до звичайного ритму життя. Пацієнти зрілого та похилого віку продовжують звичне життя через 2-3 тижні.

Віддалені результати часткової (парціальної) меніскектомії за відсутності інших пошкоджених структур колінного суглоба – сприятливі. Пацієнти, як правило, повертаються до попередньої роботи та занять спортом. При артроскопічній парціальній меніскектомії усі терміни післяопераційного періоду та відновлення працездатності скорочуються у 2-3 рази порівняно з відкритими методами лікування.

Сучасна правильна діагностика та хірургічне лікування у досвідченого ортопеда-травматолога дозволяють попередити розвиток дегенеративно-дистрофічних змін в суглобі при артроскопічних меніскектоміях.

Дослідження доводять, що від 77% до 88% пацієнтів після операції з часткового видалення меніска відзначили зменшення або повне зникнення неприємних симптомів та повернулись до звичного життя.

артроскопічна меніскектомія


Інші матеріали