Інтраопераційна візуалізація проксимального відділу плеча

Флюороскопічна візуалізація анатомічної репозиції перелому та правильності позиціонування імплантату проксимального відділу плеча

Інтраопераційна візуалізація проксимального відділу плеча

Джерело: АО Травма Україна

1. Вступ

Флюороскопічна візуалізація анатомічної репозиції перелому та правильності позиціонування імплантату проксимального відділу плеча значно покращується завдяки застосуванню наступних проєкцій:

• Фронтальної проєкції плечової кістки
• Латеральної (осьової) проєкції проксимального відділу плечової кістки
• Лопаткової Y-подібної проєкції (проєкції Неєра) (особливо для інтрамедулярного остеосинтезу)

Осьова проєкція, зазвичай, не є необхідною для лікування переломів плечової кістки у проксимальному відділі.

На зображенні представлено ідеальний варіант візуалізації, коли пацієнт лежить на спині або у кріслі, спинка якого відхиляється під різними кутами.

Орієнтацію С-дуги потрібно відрегулювати.

2. Фронтальна (пряма) проєкція

Положення для оптимальної візуалізації

Дуга перебуває в нейтральному положенні.

Промінь відцентровано над голівкою плечової кістки.

Він має проходити під кутом 20°–30° до середини в осьовій проєкції, паралельно поверхні западини суглоба. (рис. 1)

Ріс. 1

Нейтральне положення

Анатомічні контрольні точки та лінії

Можна спостерігати наступні контрольні точки та лінії:

1. 1. Суглобова западина (glenoid fossa)
2. 2. Голівка плечовой кістки
3. 3. Анатомічна шийка
4. 4. Плечова шпора
5. 5. Велика горбистість
6. 6. Міжгорбкова борозна
7. 7. Мала горбистість
8. 8. Хірургічна шийка
9. 9. Латеральна лінія
10. 10. Медіальна лінія
11. 11. Акроміон
12. 12. Дзьобоподібний відросток

Таку візуалізацію виконують, коли пацієнт лежить на спині. У пацієнта, який лежить на кріслі з регульованою спинкою, зображення мати аналогічний вигляд. (ріс. 2)

Ріс. 2

Перевірка оптимальності проєкції

Умови для отримання оптимальної проєкції:

• Мінімальне перекриття голівки та суглобової западини
• Голівка знаходиться в центрі западини (залежно від перелому)
• Видно велику горбистість
• Видно голівку та діафіз

Що можна спостерігати

Ця проєкція особливо корисна для визначення:

• Суглобозападинно-плечовий вивих та підвивих
• Варусне та вальгусне зміщення голівки
• Положення пластини
• Положення внутрішньосуглобового гвинта

(Ріс. 3)

Ріс. 3

3. Латеральна (бічна) проєкція

Для отримання латеральної (бічної) проєкції необхідно розвернути руку назовні з відведенням. Це можливо лише після попередньої або остаточної фіксації перелому.

В інших випадках потрібно обертати С-дугу (див.опис Y-подібної проєкції).

Положення для оптимальної візуалізації

Встановивши промінь в те ж положення, що й для прямої проєкції, поверніть руку назовні (або всередину) на 90° відносно нейтрального положення. (рік. 4)

Ріс. 4

Анатомічні контрольні точки та лінії проксимального відділу плечової кістки в бічній проєкції

Видно такі лінії та орієнтири::

1. 1. Суглобова западина (glenoid fossa)
2. 2. Голівка плечовой кістки
3. 3. Анатомічна шийка
4. 4. Мала горбистість
5. 5. Двоголова борозна
6. 6. Передня лінія
7. 7. Велика горбистість
8. 8. Задня лінія

Для цього знімку пацієнта було розміщено в кріслі з регульованою спинкою. Знімки пацієнта в положенні лежачи на спиці матимуть аналогічний вигляд. (ріс. 5)

Ріс. 5

Перевірка оптимальності проєкції

Умови для отримання оптимальної проєкції:

• Мінімальне перекриття голівки та суглобової западини
• Голівка знаходиться в центрі западини (залежно від перелому)
• Видно велику і малу горбистості
• Вісь голівки та шийки плечової кістки співпадають з віссю діафіза

Що можна спостерігати

Ця проєкція особливо корисна для визначення:

• Зміщення голівки плечової кістки назад
• Неправильного положення пластини

На даному зображенні видно залишкове зміщення голівки плечової кістки назад. (ріс. 6)

Ріс. 6

4. Підсилення динамічного зображення

Встановивши промінь у положення для прямої проєкції, надайте пацієнту положення, в якому можливо обертати руку.

Поступово обертайте руку від нейтрального положення до 90° зовнішньої ротації, щоб отримати діапазон проєкцій від правильної прямої до латеральної (осьової). (ріс. 7)

Ріс. 7

Що можна спостерігати

• Внутрішньосуглобовий гвинт (як на зображенні)
• Положення пластини відносно діафізу

(Ріс. 8)

Ріс. 8

5. Лопаткова Y-подібна проєкція (проєкція Неєра)

Положення для оптимальної візуалізації

Y-подібна проєкція перпендикулярна до фронтальної і не потребує маніпуляцій зі зламаною рукою. Для неї необхідно змінити положення С-дуги.

Положення пацієнта та пучка – як для фронтальної проєкції. Поверніть С-дугу на 90° навколо плеча, що отримати проєкцію, перпендикулярну суглобовій западині.

Перед початком хірургічних процедур переконайтесь, що положення С-дуги їм не перешкоджатиме. Необхідно застосовувати підставку для плеча (рентген-прозору). (ріс. 9)

Ріс. 9

Зображення зліва: положення С-дуги для фронтальної проєкції

Зображення справа: положення С-дуги для Y-подібної проєкції

Примітка: Ні поза пацієнта, ні положення руки не змінюються. (ріс. 10)

Ріс. 10

Анатомічні лінії та контрольні точки

Можна спостерігати наступні лінії та контрольні точки:

1. 1. Дзьобоподібний відросток
2. 2. Хребет в області лопатки
3. 3. Тіло лопатки
4. 4. Акроміон
5. 5. Латеральний відділ ключиці
6. 6. Суглобову западину
7. 7. Діафіз плечової кістки
8. 8. Малу горбистість
9. 9. Голівку плечової кістки

(ріс. 11)

Ріс. 11

Перевірка оптимальності проєкції

Умови для отримання оптимальної проєкції:

• Тіло лопатки, дзьобоподібний відросток та хребет утворюють літеру «Y»
• Діафіз плечової кістки проектуються на суглобову западину та тіло лопатки

Що можна спостерігати

Ця проєкція особливо корисна для визначення:

• Узгодженості голівки та діафізу плечової кістки
• Ознак переднього або заднього підвивиху / Суглобозападинно-плечового зміщення
• Правильності положення імплантата
• Правильності точки введення для інтрамедулярного остеосинтезу

На цьому зображенні у фронтальній проєкції видно спицю-провідник для стержня, що вказує точку дещо латеральніше верхівки голівки для зігнутого стержня. (ріс. 12)

Ріс. 12

Це – зображення того ж випадку в Y-подібній проєкції. Положення спиці-провідника на зображенні показано як зміщене назад. На правому зображенні це було виправлено, спиця на одній лінії з інтрамедулярним каналом. (ріс. 13)

Ріс. 13

Остаточні інтраопераційні зображення вищенаведеного випадку

Фронтальна проєкція попереднього випадку, стержень введено та зафіксовано гвинтами в голівці плечової кістки, рукоятка для введення імплантату досі на місці. (ріс. 14)

Ріс. 14

Остаточний знімок у латеральній (осьовій) проєкції після інтрамедулярного остеосинтезу (ріс. 15)

Ріс. 15

Остаточний вигляд в Y-подібній проєкції (ріс. 16)

Ріс. 16

Інші матеріали