Сучасні тенденції у лікуванні вертлюгових переломів стегнової кістки: стержні, пластини, ендопротезування

Частина перша. Інтрамедулярний остеосинтез вертлюгових переломів стегнової кістки. Проблема лікування постраждалих з вертлюговими переломами стегнової кістки є актуальною, що зумовлено високоенергетичною травмою у молодих працездатних пацієнтів, а також високою частотою переломів серед пацієнтів літнього віку...

Сучасні тенденції у лікуванні вертлюгових переломів стегнової кістки: стержні, пластини, ендопротезування

Частина перша. Інтрамедулярний остеосинтез вертлюгових переломів стегнової кістки

Проблема лікування постраждалих з вертлюговими переломами стегнової кістки є актуальною, що зумовлено високоенергетичною травмою у молодих працездатних пацієнтів (ДТП, падіння з висоти, бойова травма тощо), а також високою частотою переломів серед пацієнтів літнього віку, що зумовлено збільшення тривалості життя поряд з остеопорозом та проблемою з вибором тактики лікування.

Згідно даних ООН від 2009 року у 1970 середній термін життя людини складав 56 років; у 2000 році він зріс до 65 років, і до 2050 року очікується зростання середнього терміну життя до 75,5 років (73,3 для чоловіків і 77,9 для жінок). За інформацією деяких епідеміологічних досліджень, у 1990 році в світі відбулося 1,66 мільйонів переломів в ділянці кульшового суглоба. Епідеміологічні прогнози передбачають підвищення даного річного показника в 2050 році до 6,25 мільйонів.

Інше епідеміологічне дослідження називає 1,26 мільйонів переломів в ділянці кульшового суглоба на 1990; прогнозується, що цей показник збільшиться до 2,6 мільйонів у 2025 році і до 4,5 мільйонів у 2050. (Джерело: Європейська асоціація травматології та невідкладної хірургії. Рекомендації при лікуванні переломів проксимального відділу стегна. Klaus Wendt, Dominik Heim, Christoph Josten, Richard Kdolsky, Hans-Jörg Oestern, Henrik Palm, Jan Bernard Sintenie, Radko Komadina, Cem Copuroglu)

Черезвертлюгові переломи. Проксимальне стегно, за класифікацією АО. Стабільні переломи (Типи А.1 та А.2.1 за АО/ОТА). Нестабільні переломи (Типи А.2.2, А.2.3 та А.3).

За даними дослідників, переломи стегнової кістки є одними з найскладніших і найпоширеніших переломів у травматології, пов'язані вони з високим соціальним навантаженням (тривалий час лікування, складна реабілітація, часті ускладнення) та смертністю, що оцінюється приблизно у 22% на рік.

Відповідно до класифікації Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Асоціації ортопедів і травматологів (AO/OTA) вертлюгові переломи стегнової кістки визначаються як переломи, що виникають від екстракапсулярної області шийки стегнової кістки до межі малого вертлюга,  проксимальніше кістковомозкового каналу, і становлять приблизно 50% переломів проксимального відділу стегнової кістки.

Класифікація переломів проксимального відділу стегнової кістки за АО/ОТА

Вертлюгові переломи стегнової кістки (ВПСК), особливо нестабільні, пов'язані з високим відсотком смертності та ускладнень і залишаються найбільш актуальною проблемою для травматологів-ортопедів.

На думку дослідників, ВПСК частіше зустрічаються в осіб похилого та старечого віку, які страждають на остеопороз. Хірургічне лікування (остеосинтез, ендопротезування) у пацієнтів із ВПСК застосовують для ранньої мобілізації пацієнтів. Консервативне лікування призначається для амбулаторних хворих з тяжкою деменцією з контрольованим болем або хворих з тяжкою соматичною патологією.

Незважаючи на задовільне кровопостачання вертлюгової ділянки стегна, наявності окістя та інші сприятливі умови незадовільні результати лікування ВПСК та відсоток летальності при консервативному лікуванні залишаються високими (від 33,7% до 70%).

В даний час для оперативного лікування ВПСК використовуються конструкцій як для екстрамедулярного (накісткового), так і інтрамедулярного остеосинтезу, а також ендопротезування кульшового суглоба. У переважному відсотку випадків результат операції залежить від правильного підбору конструкцій та післяопераційної реабілітації.

Вертлюгові та універсальні стержні, DHS та проксимальні пластини від польського виробника імплатнтатів та інструментів ChM представник в Україні ТОВ «ХМ»

Сучасні системи інтрамедулярної фіксації та системами накісткового остеосинтезу переломів визнані високоефективними методами лікування, включаючи нестабільні вертлюгові і підвертлюгові переломи стегнової кістки, забезпечують високу стабільність конструкцій, долає «Z» ефект, медіальну міграцію шийочного гвинта та забезпечує малоінвазивність втручання, сприяють ранній реабілітації та соціальній адаптацію пацієнтів. Але, невдалий вибір фіксатора призводить не тільки до складнощів встановлення його під час остеосинтезу та репозиції уламків, але й до нестабільної фіксації зони перелому. Хірург, з урахуванням характеру перелому, ступеня стабільності кісткових уламків та антропометричних даних пацієнта повинен вибирати оптимальний для пацієнта фіксатор. На думку Lu Y. et al., (2019) вибір конструкцій для фіксації перелому багато в чому залежить від стабільності перелому, що визначається бічною кортикальною стінкою.

N. B. Варто звернути увагу, що кістозна перебудова та остеонекроз у зоні перелому та/або фіксації може бути абсолютним протипоказанням до остеосинтезу, а вік понад 65-70 років, постменопаузальний остеопороз, та рентгенологічно визначений коксартроз 2+ стадії – відносними протипоказаннями до остеосинтезу. Складні переломи з негативним та сумнівним прогнозом – теж. Як показала практика, більшість спроб остеосинтезу у таких пацієнтів закінчуються вторинним зміщенням та ендопротезуванням. Тому відразу слід розглядати варіант ТЕП кульшового суглоба і ранньої реабілітації під наглядом досвідченого реабілітолога.

Ліворуч - Уламковий перелом верхньої третини стегна, остеосинтез проксимальною пластиною ефективний, верхні спонгіозні гвинти проходять через два кортикали. Праворуч - підвертельний перелом, остеосинтез проксимальною пластиною, раннє навантаження та перелом фіксатора (джерело https://ortopedika.org/vydannya-dlya-profesionaliv-almanah)

Черезвертлюговий перелом, неправильний вибір фіксатора привів до подальшого зміщення, введення гвинтів по верхньому краю з пошкодженням кортикалу призводить до їх міграції (джерело https://ortopedika.org/vydannya-dlya-profesionaliv-almanah) Єдиний вихід з ситуації що склалася  – ендопротезування кульшового суглоба.

Частина перша – інтрамедулярний остеосинтез

Метод інтрамедулярного остеосинтезу активно почав впроваджуватись у практичну охорону здоров'я ще у 80-ті роки минулого століття та за останні роки спостерігається значне зростання використання інтрамедулярних стержнів з 3% до 67% у розвинених країнах.

В кінці 30-х років минулого століття молодий лікар Герхард Кюнчер опублікував свою першу роботу з остеосинтезу переломів шийки стегна інтрамедулярним стержнем. Роки досліджень, проб і помилок перетворили стержень Герхарда Кюнчера на високотехнологічний продукт сучасної ортопедії-травматології, який став невід'ємною частиною лікування переломів довгих трубчастих кісток різної локалізації.

Дослідниками було запропоновано велику кількість інтрамедулярних стержнів для лікування вертлюгових переломів та найпопулярнішим з них э «гама»-стержень, вперше запропонований R.E. Zickel  та проксимальний стегновий стержень PFN. 

ChFN2 вертлюговий стержень (ліворуч) ChFN вертлюговий стержень (праворуч)

В даний час інтрамедулярна система фіксації проксимальним стержнем, включаючи Gamma стержень першого і другого покоління (Stryker), PFN (Stryker), PFNA (Synthes), InterTAN (Smith & Nephew), ChFN2 та ChFN (ChM), Gamma-3 TFN (Synthes) частіше використовується порівняно з екстрамедулярними імплантатами. Перевагою цієї системи фіксації є незначна хірургічна травма, стабільна фіксація фрагментів, мінімальна крововтрата під час операції, скорочення часу операції та раннє післяопераційне навантаження. У зв'язку з цим, деякі дослідники вважають систему інтрамедулярної фіксації переломів високоефективним методом, особливо при нестабільних вертлюгових і підвертлюгових переломах стегнової кістки.

За повідомленням багатьох авторів, при нестабільних вертлюгових переломах стегнової кістки інтрамедулярні стержні забезпечують кращі результати  у порівнянні з екстрамедулярними фіксаторами. У той же час при стабільних вертлюгових переломах досі точаться суперечки про перевагу інтрамедулярних стержнів у порівнянні з пластинами DHS.

Інтрамедулярні стержні діляться на довгі та короткі. Короткі стержні, зазвичай, використовуються при через/міжвертлюгових переломах, у той час як довгі - при підвертлюгових переломах та при деяких нестабільних міжвертлюгових переломах або, коли потрібно захист діафізу стегнової кістки (остеопороз, патологічне ожиріння, метастатичні ураження, підозра на патологію стегнової кістки (аневризмальна або кістозна перебудова)), хоча, у багатьох авторів не було виявлено переваги жодної моделі стержня за однакових умов (локалізації перелому, стану кісткової тканини).

CHARFIX2 анатомічний стегновий стержень

Рекомендації щодо показань до використання довгих або коротких стержнів при лікуванні міжвертлюгових переломів дуже мізерні і зводяться до вибору з урахуванням особливостей травми та стану кісткової тканини пошкодженого сегмента.

Ранні конструкції коротких стержнів були пов'язані з більш високим ризиком периімплантних переломів, але з новим поколінням стержнів цей ризик був мінімалізований за рахунок розуміння біомеханіки навантаження на імплантати.

Комп`ютерні моделювання напружень на фіксатори при виконанні остеосинтезу з приводу черезвертлюгових переломів різних типів за класифікацією АО, яке неодноразово проводилося з появою різних типів фіксаторів, дає можливість оцінити сильні та слабкі сторони різних фіксаторів - Визначено, що найбільш біомеханічно обґрунтованим при черезвертлюгових переломах типу А1 є застосування моделі PFN стержня в варіанті з застосуванням без гвинтів, при типі А2 – модель PFN стержня з застосуванням 2 гвинтів, при типі А3 – модель PFN стержня з 1 блокуючим гвинтом, про що свідчить мінімальне напруження на металевий фіксатор та наявність оптимальної мікрорухливості між кістковими уламками.
Проведені дослідження дозволяють визначити диференційований підхід у лікуванні хворих із черезвертлюговими переломами стегнової кістки різних типів, покращить ефективність надання медичної допомоги цієї тяжкої категорії хворих. Фактично, ці дослідження є науковим обґрунтуванням вибору імплантатів та типу їх фіксації для досягнення оптимального середовища зрощення переломів такого типу. Джерело: Математичне моделювання остеосинтезу черезвертлюгових переломів типу А1 із застосуванням різних металевих фіксаторів)

Багато авторів рекомендують використовувати довгі стержні при нестабільних та зміщених переломах через передбачуваний захисний ефект довгих стержнів у профілактиці переломів у цієї категорії пацієнтів, у яких зазвичай остеопороз кісток та вищий ризик падіння.

Практично, довгі стержні були рекомендовані для зниження ризику майбутніх периімплантних переломів стегнової кістки. Результати попередніх досліджень не змогли виявити відмінностей у частоті периімплантних переломів між довгими та короткими стержнями, але вони продемонстрували скорочення часу операції та крововтрати при коротких стержнях.

За даними Sadeghi C. et al. (2020) використання довгих стержнів призвело до збільшення часу операції на 18,80 хвилин (95% ДІ = 17,33 - 20,27 хвилин), збільшення передбачуваної крововтрати на 41,10 мл (95% ДІ = 31,71 - 50,48 мл) і більш тривалої госпіталізації (8,4 годин; β = 0,35, 95% ДІ = 0,12 - 0,58  годин). Вони не спостерігали різниці в ризиках периімплантного перелому незалежно від використання довгих або коротких стержнів.

Короткі стержні призвели до скорочення часу операції та зниження передбачуваної крововтрати. Автори дійшли висновку, що широке використання коротких стержнів є безпечним і ефективним при лікуванні міжвертлюгових переломів.

З урахуванням недоліків Гамма стержня першого та другого покоління була розроблена модель Gamma 3 nail (Stryker, Німеччина) з U-подібним лезом для контролю ротації та покращення результатів при лікуванні пацієнтів з нестабільними переломами проксимального відділу стегнової кістки. Yoo J. та ін. (2019) повідомили, що використання U-подібних стержнів Gamma 3 nail знижує частоту ускладнень при лікуванні міжвертлюгових переломів (наприклад, проксимальна міграція гвинта шийки) за рахунок забезпечення стабільної фіксації.

Gamma3 Hip Fracture Nailing System, Gamma3 Trochanteric Nail, Gamma3 Long Nail, Gamma3 RC Lag Screw

У той самий час Lang N.W. та ін. (2016) припустили, що U-подібний стержень Gamma3 неефективний у зниженні ускладнень або досягненні кращих клінічних результатів у порівнянні зі звичайним стержнем Gamma, особливо з урахуванням додаткових витрат та збільшеного часу роботи під час використання U-подібного фіксатора.

Сьогодні проксимальний стегновий стержень (PFN) стає одним з найпопулярніших методів оперативного лікування вертлюгових та підвертлюгових переломів. Принципова відмінність його від Гами стержня полягає у введенні в шийку двох компресійних гвинтів різного діаметру та блокуванні середньої частини фіксатора. Розріз м'яких тканин та точка входу в канал не відрізняються від антеградної методики остеосинтезу UFN. Напрямок свердління каналу 6° назовні від вертикальної осі.

Dhamangaonkar A.C. et al. (2015) застосував PFN у 395 пацієнтів з вертлюговими переломами, з них 75% жінки, середній вік 80 років. У 59% випадків переломи були типу А2. Доопераційну здатність ходьби було відновлено у 71% оперованих.

В 2003 році групою AO/ASIF був розроблений та впроваджений проксимальний стегновий антиротаційний стержень PFNA (Synthes, Швейцарія), що забезпечує антиротаційну стабільність.

Черезвертлюговий перелом стегнової кістки 31А2.1. Інтрамедулярний стержень PFNA

За повідомленням дослідників, PFNA дозволяє виконати малоінвазивне втручання, забезпечити стабільність фрагментів навіть при вираженому остеопорозі, за рахунок особливості гвинтів шийки, що викликає імпакцію губчастої кістки головки і шийки стегна, чим досягається міцна фіксація фрагментів і антиротаційна стабільність. Шийковий гвинт у формі спірального фіксатора збільшує площу контакту між гвинтом та губчастою кісткою головки та шийки стегна, дозволяє уникнути «Z ефекта» і запобігає прорізуванню головки стегна, що викликане обертанням. Біомеханічними дослідженнями авторів доведено високу антиротаційну стабільність конструкцій PFNA.

У 2005 році компанією Smith & Nephew (США) був розроблений інтрамедулярний стрижень InterTAN – проксимальний стегновий стрижень нового покоління.

Конструктивні особливості фіксатора:

• проксимальний стрижень має квадратний поперечний переріз, що дозволяє уникнути тиску на бічну стінку стегнової кістки;
• основний стрижень з вальгусним кутом 4° мінімально інвазивний для великого рожна;
• комбінований стрижень долає “Z” ефект;
• має стопорний гвинт діаметром 11 мм і компресійний гвинт діаметром 7 мм, і коли два гвинти щільно фіксуються, вони можуть створювати вирівнюючий притискний ефект всередині перелому.

TRIGEN INTERTAN Intertrochanteric Antegrade Nail, Stability - Compression actively maintained to help stability and union, Return function - Preservation of femoral offset to aid a return to function, Biomechanics - Anti-rotation to help preserve normal anatomy and biomechanics, Strength - Optimisation of implant design to have strength where forces are highest

З 2010 року автори оприлюднюють результати застосування InterTAN. Зокрема, у 2013 році повідомили віддалені результати операції у 35 (77,8%) хворих старшої вікової групи з переломом вертлюгової області стегнової кістки типів 31-А1, А2 та А3 за класифікацією АO/ASIF. Всім пацієнтам було виконано інтрамедулярний остеосинтез перелому фіксатором InterTAN фірми Smith&Nephew.

Автори відзначили відмінний результат у 12 (34,3%), добрий – у 14 (40%) та задовільний – у 9 (25,7%). Незадовільних результатів автори не спостерігали. Середній вік хворих становив 87,6 року. Автори рекомендують використовувати інтрамедулярний стержень InterTAN для лікування хворих з переломом вертлюгової ділянки стегнової кістки, особливо пацієнтів старшої вікової групи із супутнім остеопорозом.

Можливі ускладнення при хірургічному лікуванні вертлюгових переломів стегнової кістки

Для остеосинтезу найбільш звичними ускладненнями є перелом металоконструкцій, нагноєння післяопераційної рани, остеомієліт, крайовий некроз рани та міграція металоконструкцій. Кожне з цих ускладнень відбувається по-різному. Так, зламана конструкція видаляється з наступною заміною і, у більшості випадків, «протікає без особливостей», в ускладненому варіанті металоконструкція може мігрувати та перфорувати внутрішні органи, великі судини по ходу руху.

За даними Bojan AJ. та ін. (2017) медіальна міграція шийного гвинта є найпоширенішим ускладненням Gamma 3 фіксатора та спостерігається у 6% – 4,3% випадках. Причинами є порушення хірургічної техніки остеосинтезу перелому, у тому числі нерепонований перелом, порушення точки введення фіксатора та неоптимальне положення гвинта шийки. Це ускладнення є найбільш характерним ускладненням для таких фіксаторів. У відомих публікаціях описано кілька випадків такого ускладнення.

У хворих нерідко спостерігаються ускладнення, пов'язані з дистальним блокуванням інтрамедулярного стержня, такі як подразнення широкої фасції, вторинні переломи стегна, біль у стегні та ерозія кортикального шару стегна, гіпертрофія кортикального шару стегна та пошкодження стегнової артерії. Через цю проблему дослідники активно вивчають корисність використання дистальних блокуючих гвинтів у біомеханічних дослідженнях, демонструючи, що дистальне блокування не потрібне при стабільних і деяких нестабільних міжвертлюгових переломах.

Підбиваючи підсумки

При нестабільних вертлюгових переломах тип А1.3, а також всіх підтипів А2 найбільш ефективним є інтрамедулярний остеосинтез з використанням PFN або Gamma та їх модифікації від різних виробників, т. я. значно знижує ступень інвазії, рівень інтраопераційної крововтрати, забезпечує надійну та стабільну фіксацію. Консолідація таких переломів, як стверджують науковці,  відбувається в 99,8 % випадків. Також, пацієнти всіх груп, котрим проводили інтрамедулярний остеосинтез, мали кращий функціональний результат через рік, що пов’язано з можливістю проведення ранньої реабілітації з дозованими навантаженнями на прооперовану кінцівку.

Застосування критеріїв інтраопераційної рентгенологічної оцінки якості відновлення анатомії проксимального відділу стегнової кістки дозволило зробити висновок про те, що при переломах типів 31A2 та 31A3 необхідно приділяти особливу увагу якості досягнутої репозиції, вибору імплантату та технічним особливостям його встановлення. Поряд із удосконаленням алгоритмів передопераційного планування це дозволить досягти більш високих результатів хірургічного лікування.

Таким чином, на підставі доступних публікацій про проблему хірургічного лікування переломів вертлюгової ділянки стегнової кістки можна зробити висновок, що застосування інтрамедулярного стержня дає можливість позбавити хворих від болю, повернути опороздатність і повністю відновити функцію оперованої кінцівки. При переломах вертлюгової області стегнової кістки оперативне втручання слід проводити в екстреному порядку та створювати стабільний остеосинтез кісткових уламків в анатомічно правильному положенні. Застосування інтрамедулярного остеосинтезу при вертлюгових переломах стегнової кістки дозволяє отримати у більшості хворих (>74,3%) відмінні та хороші результати при неухильному дотриманні методики операції, адекватного та обґрунтованого вибору імплантату та проведенні своєчасної реабілітації. Використання сучасних малотравматичних фіксаторів скорочує час операції та стаціонарного лікування, а розроблена реабілітологами спеціальна програма фізичних вправ, спрямована на прискорену реабілітацію пацієнтів після застосування інтрамедулярних імплантатів, дозволила скоротити терміни відновлення, покращити їхню якість життя у післяопераційному періоді та повернути до колишньої життєдіяльності.

Сучасна система інтрамедулярні фіксації переломів є високоефективним методом, особливо при нестабільних вертлюгових та підвертлюгових переломах стегнової кістки, вона забезпечує високу антиротаційну стабільність конструкцій, долає «Z» ефект, медіальну міграцію шийного гвинта та малоінвазивність втручання.

Результати дослідження дозволяють рекомендувати сучасні інтрамедулярні фіксатори для лікування пацієнтів з переломом вертлюгової ділянки стегнової кістки, особливо пацієнтів старшої вікової групи із супутнім остеопорозом.

Подальше дослідження дозволяє відзначити перспективні напрямки оперативного методу лікування хворих із вертлюговими переломами стегнової кістки. Оптимізація імплантатів для остеосинтезу цих переломів є перспективним напрямом у травматології – ортопедії, займаючи заслужене місце і є конкурентним способом лікування замість раннього ендопротезування, особливо у пацієнтів середнього віку із збереженою кістковою тканиною та здоровим кульшовим суглобом.

З питань діагностики та лікування травматичних пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату звертатися:

Адреса:

вул. Бульварно-Кудрявська,27, м. Київ, Україна, 01601, 3 поверх клінічного корпусу (ліве крило) відділ пошкоджень опорно-рухового апарату та проблем остеосинтезу ДУ «ІТО НАМНУ»

E-mail:

Litun_yurii@ukr.net

+380636933140 моб.

https://ortho-trauma.com.ua

Графік роботи:

Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30

Консультаційні дні:

Понеділок, середа, п'ятниця з 9.00 до 14.00
Вівторок, четверг 13.00 до 16.00

Інші матеріали