Сучасні тенденції у лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Частина 1

Переломи проксимального відділу плечової кістки становлять приблизно 5% всіх переломів і є, таким чином, одними з найчастіших пошкоджень скелета

Сучасні тенденції у лікування переломів проксимального відділу плечової кістки

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Частина перша. Механізми травми та класифікація, діагностика та особливості консервативного лікування, реабілітація та прогноз

Перелом проксимального відділу плечової кістки

Анатомію плечового суглоба ми неодноразово та детально розглядали у попередніх публікаціях, тому згадаємо найважливіші моменти, від яких залежить метод та результат лікування, а далі перейдемо до самої проблеми – діагностика та лікування переломів проксимального відділу плечової кістки.

Кістки, що формують плечовий суглоб, та його кровопостачання

Безпосередньо у формуванні плечового суглоба беруть участь: 1. плечова кістка (точніше, 2. голівка плечової кістки) 3. ключиця (її акроміальна частина) та лопатка, 4. суглобова западина та 5. акроміальний відросток лопатки. Пахвова артерія та її відгалуження постачають кров’ю плечовий суглоб та всю верхню кінцівку.

  Анатомія (кістки, зв’язки, ротаторна манжета)  та кровопостачання проксимального відділу плечової кістки (схематично)

Найважливішими утвореннями проксимального відділу плечової кістки є суглобова поверхня, а також великий та малий горбки, що є місцем прикріплення ротаторної манжети плеча. Тяга м'язів ротаторної манжети визначає переважні зміщення уламків, що виникають при переломах. Між великим і малим горбками проходить сухожилля довгої головки біцепса, що є важливим орієнтиром під час оперативних втручань у разі перелому проксимального відділу плеча зі зміщенням уламків. Медіальніше по відношенню до сухожилля біцепса розташовуються підлопатковий м'яз і малий горбок, тоді як латеральніше - великий горбок і прикріплені до нього сухожилля надостного та підостного м'язів.

Також, незаперечно, важливий вплив на результати лікування та вибір методу має судинна анатомія проксимального відділу плечової кістки. Основним джерелом кровопостачання головки є a. сircumflexa humeri, яка віддає гілку - a. arcuata, що проходить в області міжгорбкової борозни і входить в головку. Ця артерія забезпечує кровопостачання 2/3 епіфіза плеча. Через такий тип артеріального кровопостачання переломи, що проходять по лінії анатомічної шийки, можуть призводити до деваскуляризації фрагмента головки, що містить суглобову поверхню та його аваскулярному некрозу.

В області головки плечової кістки проходять пахвовий та м'язово-шкірний нерви. N. axillaris іннервує дельтовидний і малий круглий м'язи, і його рухову та чутливу функції (чутливість по зовнішній поверхні плеча) слід перевіряти до виконання будь-яких спроб маніпуляцій при переломах головки плечової кістки. Він огинає шийку плечової кістки і проходить у товщі дельтоподібного м'яза на відстані 4-5 см від акроміону. Нерв натягується при внутрішній ротації і послаблюється при зовнішній ротації.

Навіщо ми згадали про анатомію? У значній мірі від місця перелому та віку пацієнта залежать результати лікування, вибір методів лікування та імплантів, а також показання до ендопротезування, як єдиного адекватного способу лікування, що дозволить повернути рухи у плечовому суглобі, можливість навантаження кінцівки та уникнути ускладнень. Чим вища лінія перелому (ближче до суглобової поверхні) тим більше шансів отримати ускладнення у вигляді асептичного некрозу уламків, і, тим більше показів до первинного ендопротезування.

Механізми травми та класифікація

Переломи проксимального відділу плечової кістки становлять приблизно 5% всіх переломів і є, таким чином, одними з найчастіших пошкоджень скелета.

Частота таких переломів досягає 75-100 випадків на 100000 населення на рік, при цьому за останні 30 років відмічене збільшення захворюваності, це пов'язано зі збільшенням тривалості життя та збільшенням кількості переломів через остеопороз у пацієнтів похилого віку, та через ДТП у молодих пацієнтів.

Якщо у молодих пацієнтів пошкодження відбуваються, як правило, в результаті високоенергетичної травми (ДТП, падіння з висоти, ігрові види спорту) і представлені частіше багатофрагментарними переломами з пошкодженням м'яких тканин (ротаторна манжета, сухожилля біцепса), то у літніх вони виникають внаслідок непрямої травми при незначних впливах зовнішніх сил на фоні вираженого остеопорозу.

Приблизно 75% переломів проксимального відділу плечової кістки виникають у пацієнтів старше 60 років, при цьому у жінок вони зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків.

Вищесказане пояснює зростаючу увагу травматологів до даної патології, розробку нових методів хірургічного лікування, імплантатів, ендопротезів, та способів ранньої реабілітації.

Декілька слів про класифікацію переломів

У наукових колах існує кілька класифікацій переломів, одна з них (найпоширеніша) класифікація від АО/ASIF

Класифікація переломів проксимального відділу плечової кістки від АО/ASIF

Переломи класифікують за кількістю фрагментів, що утворюються; фрагментом називають ключову анатомічну структуру, що виявляється зміщеною (> 1 см) або поверненою (> 45 °) по відношенню до її нормальної анатомічної позиції.

Чотири ключові анатомічні структури проксимального відділу плечової кістки:

• Анатомічна шийка
• Хірургічна шийка
• Великий горбик
• Малий горбик

Наприклад, якщо структури не зміщені та не повернуті, перелом має один фрагмент. Якщо повернута або зміщена одна анатомічна структура, перелом має 2 фрагменти (див. малюнок Переломи проксимального відділу плечової кістки з 1 або 2 фрагментами). Майже 80% проксимальних переломів плечової кістки мають лише один фрагмент. Вони, як правило, стабільні, і фіксовані суглобовою капсулою, ротаторною манжетою та/або окістям. Переломи із ≥ 3 фрагментами зустрічаються рідко.

Діагностика переломів проксимального відділу плечової кістки

Діагностика, як завжди, починається з огляду та анамнезу (якщо пацієнт притомний та може відповісти на запитання). Лікар з’ясовує вік пацієнта, причини та механізм травми, можливі супутні пошкодження та патології. У більшості випадків пацієнт може чітко відповісти на питання про час та обставити травмування. У деяких випадках, при патологічних переломах або переломах, що пов’язані з остеопорозом, пацієнт може сказати, що травмуючих факторів не було, а перелом стався під час звичайного навантаження у побуті.

Клінічна картина пацієнта з ізольованим переломом проксимального відділу плечової кістки, зазвичай, стандартна. Після отримання травми пацієнти інстинктивно притискають ушкоджену кінцівку до грудної клітки, тим самим зменшуючи рухливість у суміжних суглобах та безпосередньо у місці перелому. Скарги пацієнтів типові: біль, припухлість, крововилив у проекції верхньої третини плеча та плечового суглоба. При русі верхньої кінцівки больовий синдром посилюється, іноді пацієнти відчувають крепітацію у місці перелому. Механізм травми у пацієнтів у старшій віковій групі зазвичай падіння на бік з опорою на верхню кінцівку. Пацієнти точно повідомляють місце, час та механізм травми. Обов'язковим критерієм екстреності при зверненні пацієнта за медичною допомогою є визначення пульсації, моторної та чутливої ​​функції на периферії пошкодженої кінцівки. У разі відсутності (пульсації) кровопостачання на периферичних артеріях необхідно розцінювати як артеріальну кровотечу (пошкодження артерії в місці перелому), що триває, і приймати екстрене рішення на користь відновлення прохідності. Як правило, причиною пошкодження судинно-нервового пучка є гострий край фрагмента плечової кістки. У зв'язку з цим будь-яка маніпуляція з ушкодженою верхньою кінцівкою повинна бути гранично акуратна, дбайлива і після закінчення процедур обстеження обов'язково фіксована до грудної клітини бинтом типу Дезо і повторне визначення пульсації, моторної та чутливої ​​функції.

Золотим стандартом діагностики переломів проксимального відділу плечової кістки є старе, добре перевірене роками рентгенологічне дослідження. Рентгенографію плечового суглоба виконують у двох взаємно перпендикулярних проекціях – прямій та бічній. У ряді випадків при необхідності ці знімки доповнюють знімками в косих, а також в деяких атипових проекціях, метою яких є виведення ураженої ділянки в положення краєтворення. Іноді знімки роблять в умовах виконання функціональних проб, при згинанні та розгинанні досліджуваного суглоба, а також при навантаженні на кінцівку.

Як доповнення до рентгенографії для більш точного визначення проходження лінії перелому, кількості уламків та їх зміщення допустиме застосування комп'ютерної томографії (КТ). Це дослідження забезпечує відмінну візуалізацію перелому плечової кістки у всіх проекціях. Особливо полегшує діагностику та просторове положення фрагментів при багатоуламкових внутрішньосуглобових переломовивихах плечової кістки. За наявності 3-D скана плечової кістки, оперуючому хірургу, легше спланувати обсяг хірургічного втручання та метод фіксації.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має високу інформативність при оцінці патології зв'язок, капсули та хрящового компонента суглоба. Застосування МРТ дослідження при переломі проксимального відділу плечової кістки дозволяє оцінити поєднане пошкодження зв'язкового апарату плечового суглоба. Особливо при високоенергетичній силі травми даний вид дослідження допоможе оцінити цілісність сухожилків ротаторної манжети плеча, суглобової губи, акроміально-ключичного зчленування. Поєднане пошкодження сухожилків ротаторної манжети плеча при переломі проксимального відділу плечової кістки зустрічалося у 25,8% пацієнтів. Таким чином, основним критерієм застосування додаткових методів діагностики є клінічний огляд пацієнта. При підозрі на поєднане пошкодження, або багатоуламкові переломовивихи плечовий кістки необхідно використовувати сучасні методи діагностики – КТ та МРТ.

При підозрі на пошкодження судин та нервів призначають УЗД  та ЕНМГ

Переломи проксимального відділу плечової кістки

Особливості лікування переломів проксимального відділу плечової кістки

Як і в більшості випадків існують 2 основні способи лікування переломів проксимального відділу плечової кістки – безопераційний (консервативний) спосіб та хірургічний. Основне завдання і консервативного і оперативного лікування – відновлення (збереження) функції плечового суглоба та об’єму рухів у ньому. Додатково: у молодих пацієнтів максимальна рання реабілітація та активні рухи, збереження суглоба; у пацієнтів старшої вікової групи – максимально можливе збереження функції та позбавлення болю.

Консервативне лікування доцільне при простих (неускладнених) стабільних переломах без зміщення або з мінімальним зміщенням уламків – зміщення менше 1 сантиметра, кут до 45⁰. Крім того, консервативне лікування показане в тих випадках, коли з різних причин рука пацієнта не функціонувала до травми (після інсульту, наприклад). А також при ускладнених соматичних станах, психічних захворюваннях та ін. Протипоказання: нестабільні ускладнені переломи, при політравмі, при ожирінні.

Руку фіксують за допомогою спеціальних лонгет з полімерних матеріалів, які використовують на заміну гіпсу. Існують і набагато зручніші порівняно із звичайною лонгетою сучасні ортези. Конкретний варіант відповідного ортезу чи пов'язки визначається характером перелому. Строки іммобілізації також визначаються характером перелому - від 4 до 8 тижнів з можливою заміною пов’язки (ортеза) на більш функціональні. Зазвичай при консервативному лікуванні тривалість знерухомлення більше, ніж при оперативному.

Для фіксації перелому плеча у проксимальному відділі часто використовують ортези з подушкою. Це необхідно для того, щоб забезпечити стабільність кінцівки у фізіологічному положенні з відведенням. Така фіксація допомагає запобігти подальшому зміщенню уламків та сприяє більш комфортному положенню під час сну та відпочинку.

Приклад ортеза з подушкою для фіксації перелома плечової кістки у фізіологічному положенні

Ускладнення при консервативних методах лікування.

Крім побутових незручностей існують такі ускладнення:

• Хибні суглоби та асептичний (аваскулярний) некроз уламків 36-38%
• Порушення функцій та значні контрактури до 60%

Пацієнти віком > 65 рокі у 80%-85% випадків продовжують отримувати консервативне лікування при стабільних та неускладнених переломах проксимального відділу плечової кістки. 

За статистикою, пацієнти віком > 65 рокі у 80%-85% випадків продовжують отримувати консервативне лікування при стабільних та неускладнених переломах проксимального відділу плечової кістки. 

Разом з тим приблизно на 20% збільшилась кількість ендопротезувань у пацієнтів тієї ж вікової групи.

Реабілітація та прогноз

Реабілітація починається з перших днів перебування пацієнта у стаціонарі. Всі реабілітаційні заходи направлені на відновлення рухів у суглобах та профілактиці контрактури - рефлексотерація, ЛФК, масаж, фізметоди. Після зрощення перелому для найшвидшого відновлення рухів у суглобах рекомендовані заняття з інструктором у профільних закладах з реабілітації.

Прогноз

Прогноз неоднозначний. Все залежить від складності перелому, віку пацієнта, супутніх захворювань. У деяких випадках, навіть при повному зрощенні перелому, повністю відновити рухи у плечовому суглобі не вдається. Тоді можуть бути задіяні хірургічні методи лікування.

У наступному матеріалі мова піде про хірургічні методи лікування переломів проксимального відділу плечової кістки – МОС пластинами, стержнями та ендопротезування. Слідкуйте за нашими публікаціями.

Інші матеріали