Сучасні тенденції у лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Частина 2 - МОС пластинами

Незважаючи на те, що консервативне лікування стабільних неускладнених переломів проксимального відділу плечової кістки у пацієнтів віком від 65 років залишається на першому місці, хірургічне лікування пацієнтів молодшого (працездатного) віку поступово збільшується...

Сучасні тенденції у лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Частина друга - МОС пластинами: показання, протипоказання, ускладнення, реабілітація та прогноз

Огляд матеріалів з відкритих джерел

В першій частині ми розглядали питання анатомії проксимального відділу плечової кістки, механізм травмування та класифікацію переломів, особливості діагностики та консервативного лікування. У другій частині мова піде про сучасні тенденції хірургічного лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Плюси та мінуси пластин як найрозповсюдженіших методів МОС, а також можливі ускладнення та прогноз лікування переломів проксимального відділу плечової кістки з використанням МОС сучасними пластинами.

Почнемо з показань та протипоказань до МОС.

Згадаємо показання до консервативного методу лікування, як самого розповсюдженого при лікуванні неускладнених стабільних переломів проксимального відділу плечової кістки:

• Позасуглобові стабільні неускладнені переломи зі зміщенням менше 1 см та кутом до 45⁰
• Пацієнти похилого віку з соматичними захворюваннями (цукровий діабет, захворювання крові, інфекційні захворювання тощо)

Показання до оперативного лікування – МОС:

• переломовивихи,
• незадовільна (неможлива) закрита репозиція,
• нестабільні переломи,
• багатоуламкові переломи,
• ускладнені (пошкодження сухожилків біцепса, судин, нервів, ротаторної манжети) переломи зі зміщенням більше 1 см та кутом більше 45⁰,
• при політравмі,
• відкриті переломи,
• при ожирінні.

А також, у пацієнтів з підвищеними запитами до швидкого відновлення.

Як і у більшості випадків МОС поділяють на:

• Зовнішній - використовують при відкритих переломах,
• Накістковий - МОС пластинами, серкляжем
• Внутрішньокістковий - МОС стержнями, гвинтами

В окрему групу виділяють ендопротезування (повна заміна ліктьового суглоба (артропластика)), про нього ми поговоримо в наступній публікації.

Отже 1. Апарати зовнішньої фіксації при лікування відкритих переломів проксимального відділу плечової кістки

Апарат зовнішньої фіксації є ефективним, а ,іноді, і єдино можливим методом лікування відкритих переломів плечової кістки, особливо при значних пошкодженнях кісток та м'яких тканин, а також у випадках, коли застосування гіпсових чи полімерних пов'язок (ортезів) неможливе або недоцільне. Цей метод дозволяє стабілізувати уламки кістки поза осередком ушкодження за допомогою стержнів або спиць, що проходять через кісткову тканину і закріплені в спеціальному апараті зовні.

АЗФ у лікуванні відкритих переломів проксимального відділу плечової кістки

Застосування апарата зовнішньої фіксації при відкритому переломі проксимального відділу плечової кістки.

Суть методу. Введення через кісткову тканину стержнів або спиць, що фіксуються зовні спеціальним апаратом, забезпечуючи стабільне положення уламків.

Переваги методу: дозволяє репозиціонувати та надійно фіксувати кісткові уламки, не оголюючи область перелому, та не травмуючи і без того травмовані м’які тканини.

Використовується при високоенергетичних травмах (наприклад, вогнепальних або мінно-вибухових пошкодженнях, ДТП, падіння з висоти), коли пошкоджено не лише кістки, а й м'які тканини. Забезпечує стабільність та вирівнювання кісток для правильного загоєння, особливо важливо при пошкодженні шкіри в місці перелому.

Типи апаратів: існують монолатеральні, циркулярні, секторні, напівциркулярні, білатеральні та комбіновані апарати. Перевага часто віддається стрижневим моделям з однією або двома площинами фіксації.

Показання: відкриті переломи плечової кістки, особливо при наявності великих пошкоджень м'яких тканин, протипоказання для внутрішнього остеосинтезу або коли потрібна стабілізація стану пацієнта при політравмі з мінімальною втратою крові під час операції.

Установка та догляд: апарат встановлюється хірургом або ортопедом-травматологом. Після встановлення важливо дотримуватися рекомендацій щодо догляду та реабілітації. Особливо це стосується гігієни рани та режиму навантажень.

Невеликий спойлер.

Маємо відразу відмітити той факт, що жорстких, статистично обумовлених, рекомендацій що до вибору фіксаторів при хірургічному лікування закритих переломів проксимального відділу плечової кістки й досі не снує. До уваги беруть: вік пацієнта, складність перелому (пошкодження ротаторної манжети та інших структур плечового суглобу, кількість уламків та ступінь їх зміщення тощо). Але, у більшості випадків, вибір залежить від кваліфікації хірургів.

Передопераційне планування та оцінка ризиків.

Оцінка щільності кісткової тканини

Важливою є оцінка якості кісткової тканини перед операцією, визначається не лише за ком пацієнта, що корелює з його фізіологічним станом, але й на аналізі рентгенограм, зокрема на товщині кортикального шару кістки пацієнта. Tingart et al. запропонували зручний та відтворюваний метод оцінки мінеральної щільності кісткової тканини в проксимальному відділі плечової кістки. Вони зазначили, що товщина кортикального шару кістки менше ніж 4 мм є маркером її низької мінеральної щільності. Товщина кортикального шару вимірювалася при цьому на двох рівнях. Рівень 1 визначається як найбільш проксимальний ділянку діафіза плечової кістки, в якому межі ендосту медіального та латерального кортикальних шарів паралельні один одному. Рівень 2 знаходиться на 2 см дистальніше рівня 1. Загальна товщина кортикального шару вимірювалася з урахуванням ступеня збільшення зображення. Потім середні значення товщини кортикального шару на кожному з двох рівнів підсумовувалися. Таким чином, товщина кортикального шару, або індекс кортикального шару (ІКШ) - це середня арифметична товщина чотирьох кортикальних шарів на двох рівнях. ІКШ більше 4 мм означає нормальну, а ІКШ менше 4 мм – знижену мінеральну щільність кістки, гіпотрофію м'язової системи та зниження життєвої активності.

Ризики васкуляризації уламків

При переломах головки плечової кістки можуть виникнути порушення васкуляризації, дислокація та пошкодження хряща з наступним некрозом головки, який, за даними деяких досліджень, зустрічається у 30–100% випадків після багатоуламкових переломів, що складаються з 3 та 4 фрагментів. При складних пошкодженнях проксимального відділу плечової кістки, таких як три- і більш фрагментарні переломи головки та хірургічної шийки плечової кістки, результати остеосинтезу не завжди задовільні, оскільки на тлі вікових змін кровопостачання головки плечової кістки та порушення кровообігу в результаті травми розвивається аваскулярний некроз.

Іншим важливим параметром для оцінки перелому проксимального відділу плечової кістки є кровопостачання головки. Аваскулярний некроз головки плечової кістки (як ускладнення перелому проксимального відділу плечової кістки) спостерігається у 21-75% випадків. Незрощення переломів та резорбція горбків плечової кістки також можуть бути пов'язані з порушенням кровопостачання.

Hertel et al запропонували низку критеріїв, які є маркерами ішемії головки плечової кістки при переломах її проксимального відділу. Дані автори бачать горбки плечової кістки як проміжний сегмент між голівкою і діафізом плечової кістки, у той час як у стандартних класифікаціях горбки вважають виступами метаепіфіза. Для визначення ступеня зниження кровопостачання головки при переломах необхідно відповісти на 5 основних та 7 додаткових питань. Основні питання стосуються локалізації перелому, додаткові спрямовані на те, щоб диференціювати протяжність задньомедіального метафізарного уламку, ступінь зміщення, наявність або відсутність вивиху та розколювання головки.

Час виконання оперативного втручання

При виборі оперативного методу лікування важливу роль відіграє час виконання операції з моменту травми. Відкладання остеосинтезу проксимального відділу плечової кістки більш ніж на 5 днів з моменту травми призводить до значного збільшення числа ускладнень, таких як аваскулярний некроз головки та вторинне зміщення уламків. У випадках з розколюванням головки плечової кістки та переломів у поєднанні з вивихом анатомічна репозиція має бути виконана не пізніше 48 годин з моменту травми, що знижує ризик аваскулярного некрозу головки плечової кістки.

Вибір імплантів

Невирішеним залишається питання вибору між пластиною та стержнем для фіксації переломів проксимального відділу плечової кістки. За даними багатьох досліджень, при порівнянні остеосинтезу навіть трьох-і чотирифрагментарних переломів проксимального відділу плечової кістки блокованою пластиною та блокованим стержнем істотних відмінностей у стабільності фіксації та результатах лікування не виявлено, проте остеосинтез стержнем може бути виконаний менш інвазивно. В той же час, остеосинтез пластиною з відкритою репозицією дозволяє більш точно відновити анатомію та зафіксувати уламки.  Основним критерієм вибору майже всі автори, які робили дослідження на цю тему, вважають професійність хірурга, терміни виконання втручання, а також своєчасна та правильна реабілітація

2. МОС переломів проксимального відділу плечової кістки пластинами – накістковий остеосинтез

Незважаючи на те, що консервативне лікування стабільних неускладнених  переломів проксимального відділу плечової кістки у пацієнтів віком від 65 років залишається на першому місці, хірургічне лікування пацієнтів молодшого (працездатного) віку поступово збільшується. У більшості випадків це пов’язано з підвищеними вимогами раннього повернення до активного способу життя молодих пацієнтів, а також через більший відсоток нестабільних ускладнених багатоуламкових переломів через високоенергетичний механізм травмування, у порівнянні з пацієнтами старшої вікової групи. Саме це дозволяє частіше використовувати МОС сучасними імплантами, а також проводити постійне удосконалення фіксаторів, хірургічних технік, ранньої реабілітації та поглибленого вивчення самого поняття біомеханіки плечового суглоба.

Розглянемо декілька варіацій пластин від різних виробників, які найчастіше використовуються при лікування нестабільних багатоуламкових переломів проксимального відділу плечової кістки з та без пошкодження ротаторної манжети.

Випадок з практики: Багатоуламковий перелом проксимального відділу лівої плечової кістки зі зміщенням уламків, МОС  блокованою пластиною. Пластина призначена для лікування: переломів проксимального відділу плечової кістки та значних переломів до діафізу плечової кістки, переломів з вивихом, переломів остеопенічної кістки, остеотомії, неправильних зрощень та за відсутності зрощення як зміна методу фіксації

МОС перелому проксимального відділу плечової кіски пластиною PHILOS

Випадок 71-річної пацієнтки з 3-х уламковим переломом проксимального відділу плечової кістки з вколоченим суглобовим фрагментом (a, b). Через значну метафізарну втрату трабекулярної кісткової матриці, для підтримки конструкції фіксуючої пластини було використано алотрансплантат малогомілкової кістки (пунктирний контур) (c).

Етапи хірургічного лікування перелому проксимального відділу плечової кістки за допомогою накісткового остеосинтезу пластиною. Результат через 3 місяці.

Ще один різновид пластин для лікування переломів проксимального відділу плечової кістки - Система пластин PANTERA®. Вона розроблена, щоб допомогти хірургам відновити стабільність перелому навіть у випадках, коли кістки мають виражений остеопороз. Слабка щільність кісткової тканини може збільшити ризик переломів плеча внаслідок травми. Система Pantera має широке застосування. Вона показана при переломах проксимального відділу плечової кістки різної локалізації, переломовивихах, багатоуламкових переломах, ускладнених переломах з пошкодженням ротаторної манжети, переломах з низькою щільністю кісткової тканини, остеотоміях та незрощених переломах при консервативному лікуванні. 

• Шовні затискачі для легкого відновлення ротаторної манжети.
• Розширені можливості перехресної гвинтової фіксації для запобігання колапсу головки плечової кістки.
• Різні варіанти фіксації малого горбика.

PANTERA® – Система пластин для лікування переломів проксимального відділу плечової кістки

Варіант остеосинтезу перелому проксимального відділу плечової кістки з фіксацією пошкодженої ротаторної манжети плеча. Як видно на схематичному зображенні, отвори для тимчасової фіксації пластини спицями можуть бути використані для фіксації пошкоджених елементів ротаторної манжети. Це зменшує травматизм при операції та вирішує проблему нестабільності суглоба при пошкодженні сухожилків ротаторної манжети.

LCP пластини для плечової кістки (Випадок з практики: Багатоуламковий перелом проксимального відділу лівої плечової кістки зі зміщенням уламків)

5.0 Пластина для плечової кістки

Блокована пластина для плечової кістки призначена для лікування переломів проксимального відділу плечової кістки. Пластина входить до складу системи блокованих пластин ChLP, розробленої фірмою ChM. Представлений асортимент імлантатів виготовлений з титану та його сплавів відповідно до стандарту ISO 5832.

Гарантією виготовлення високої якості імплантатів є Системи Управління Якістю та відповідність вимогам Директиви 93/42/EEC.

До складу набору для лікування проксимального відділу плечової кістки входять:

• імплантати (пластина для плечової кістки, блокуючі гвинти та стандартні кортикальні гвинти),
• набір інструментів, до складу якого входять інструменти проведення операції,
• інструкції.

Призначення:

Головною метою хірургічного лікування переломів плечової кістки за допомогою пластини є реконструкція її анатомічної будови, стабільної фіксації уламків та забезпечення хворому швидкого повернення до нормальної повсякденної активності та професійної діяльності. Стабілізація даним методом відрізняється можливістю точної репозиції перелому, стабільною кутовою іммобілізацією кісткових уламків за збереження кровопостачання.

Пластина призначена для лікування:

• переломів проксимального відділу плечової кістки та значних переломів до діафіза плечової кістки,
• переломів з вивихом,
• переломів остеопенічної кістки,
• остеотомії,
• неправильних зрощень та за відсутності зрощення

Протипоказання:

• інфекції,
• діти на стадії зростання

Докладніше. Техніка операції, імпланти та інструменти: https://chm.eu/en/product/5-0chlp-humerus-plate/

Про ціну та умови придбання запитайте у менеджера: +380(44)200-01-17, Офіційний представник ChM Implants & Instruments в Україні ТОВ «ХМ»

Ускладнення, реабілітація та прогноз

Ускладнення

Крім того, що операція дозволяє усунути та зафіксувати зміщення кісткових уламків, їй властиві й недоліки. Зокрема, основними ускладненнями хірургічного лікування є:

• Остеоліз (розсмоктування) головки. Таке ускладнення обумовлено недостатнім кровопостачанням головки плечової кістки, яка, будучи позбавленою живлення, поступово розсмоктується. Зазвичай, це ускладнення виникає тоді, коли замість рекомендованого первинного ендопротезування виконують остеосинтез. Однак і такий вибір не позбавлений сенсу, оскільки остеосинтез – це спроба врятувати суглоб. У будь-якому разі ризик остеолізу слід оцінювати у кожного пацієнта індивідуально і на підставі цієї оцінки планувати оперативне втручання. Таке ускладнення може виникнути як після операції, так і після консервативного лікування.
• Перфорація головки гвинтами. Якщо в ході остеосинтезу використані занадто довгі гвинти, то вони перфорують суглобову поверхню головки. Таке ускладнення буде не тільки заважати рухам у суглобі, а й може призвести до повного руйнування суглобових поверхонь. Це технічна помилка, уникнути її можна лише ретельно дотримуючись правил планування та виконання операції. Зокрема, операційна повинна бути обов'язково обладнана електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП), який дозволяє хірургу виконати рентгенограми у кількох проекціях та переконатися у правильному положенні гвинтів.
• Перелом пластини, міграція гвинтів. Ускладнення, що виникає через неадекватне введення гвинтів при операції, ранньому післяопераційному навантаженні та активних рухах до моменту зрощення перелому. Також може виникати при остеопорозу у пацієнтів старшої вікової групи. При повторних травмах.
• Повторне зміщення уламків. Виникає через неадекватну фіксацію або вибір імпланту. Вирішується правильним передопераційним плануванням.
• Імпінджмент - синдром. Це синдром зіткнення, коли механічна перешкода заважає рухам у суглобі. Найчастіше імпінджмент - синдром плечового суглоба обумовлений зіткненням зміщеного великого горбика або верхнього краю неправильно спозиціонованої пластини (гвинта) по відношенню до акроміального відростка лопатки.
• Заморожене плече. Іноді це ускладнення ще називають адгезивним капсулітом, хоча ці поняття не зовсім синонімічні. Таке ускладнення може виникнути після операції, і після консервативного лікування. Ускладнення проявляється різким обмеженням рухів.
• Контрактура. Обмеження рухів у суглобі через тривалу іммобілізацію. Зазвичай таке ускладнення виникає при консервативному лікуванні, але, при значній травмі, може виникнути й при оперативному лікуванні, особливо у пацієнтів старшої вікової групи.
• Інфекційні ускладнення, остеомієліт. Для профілактики цього ускладнення необхідно дотримуватись вимог асептики, а пацієнт повинен отримувати антибіотики з профілактичною метою (призначають внутрішньовенно за 30 хвилин до операції). Частота розвитку цього ускладнення не перевищує 1%.
• Переімплантні переломи. У випадку наявності вираженого остеопорозу може виникнути перелом по лінії імпланту. Вирішується лікуванням остеопорозу, реабілітацією під контролем спеціаліста на використанням ортезів на всю довжину плечової кістки на час повного зрощення перелому та видалення імплантів. Також може виникнути у пацієнтів без остеопорозу при повторних травмах (падіння, удари тощо)

Реабілітація та прогноз

Надзвичайно велике значення у відновленні функції суглобу відіграє рання та адекватна реабілітація. Фактично період відновлення починається с перших днів лікування пацієнта у стаціонарі. На післяопераційному етапі або після зняття гіпсу, показаний масаж, ЛФК, фізіотерапія під контролем досвідченого спеціаліста з реабілітації або ортопеда-травматолога. Всі заходи направлені на швидке відновлення рухів у суглобі, сили м’язів та кровопостачання.

Зазвичай реабілітація включає кілька етапів: іммобілізацію, ранній відновлювальний період і етап активних тренувань. Процес реабілітації може тривати від кількох тижнів до кількох місяців, залежно від складності перелому, способу лікування та віку пацієнта.

Повне повернення до звичного способу життя та занять спортом можливе не раніше ніж за 2-3 місяці після операції. У складних випадках при нестабільних багатоуламкових переломах з пошкодженням ротаторної манжети відновлення може відбуватися протягом 5-6 місяців і навіть більше. А у деяких випадках повернення до заняття активними видами спорту не відбудуться ніколи.

Важливо: звертатися до лікаря з метою оцінки ступеня відновлення та отримання індивідуальних рекомендацій. Уважно стежити за станом пошкодженої кінцівки та при виникненні болю чи дискомфорту повідомляти лікаря.

Прогноз

Прогнози залежать від характеру перелому, віку пацієнта, наявності супутніх захворювань, ступеня пошкодження кісток та м'яких тканин та інших факторів. Стабільний перелом проксимального відділу плечової кістки у молодих пацієнтів без ускладнень, якщо немає пошкодження м'яких тканин, зазвичай зростається без проблем та значних наслідків. Відкриті, внутрішньосуглобові, багатоуламкові переломи, переломи із значним зміщенням, пошкодженням судин і нервів, остеопенічні (остеопорозні) переломи, переломовивихи відрізняються не таким однозначним прогнозом. У поодиноких випадках при поєднанні кількох несприятливих факторів такі переломи можуть закінчитися інвалідизацією пацієнта та частковою втратою працездатності. В особливо складних випадках при високоенергетичній травмі або мінно-вибухових пораненнях для порятунку життя пацієнта можна використовувати високу ампутацію.

Які питання варто обговорити із лікарем?

• Які я маю індивідуальні ризики ускладнень при хірургічному та консервативному лікуванні?
• Який метод лікування у моєму випадку дозволить розраховувати на максимальний успіх?
• Як ця травма позначиться на функції руки надалі?
• Чи можуть якісь мої індивідуальні фактори вплинути на результат лікування (супутні захворювання, такі як цукровий діабет та ін., шкідливі звички)?
• Який імплант для остеосинтезу оптимальний при такому характері перелому?
• Наскільки повноцінно зможу обслуговувати себе після операції?
• Коли я зможу повернутись на роботу, якщо моя робота пов'язана з … ?
• Коли потрібно проводити контрольні огляди та рентгенологічні дослідження?

Інші матеріали