Частина 3. Травматичні ушкодження та захворювання менісків

Меніски колінного суглоба - це дві С-подібні внутрішньосуглобові хрящові пластинки, які виконують роль амортизаторів, стабілізаторів, захищають суглобовий хрящ від зношування та нерівномірного навантаження

Діагностика та лікування травматичних ушкоджень та захворювань колінного суглоба тренд 2026 року. Частина 3. Травматичні ушкодження та захворювання менісків. Розділ 1. Діагностика.

Щоб розуміти про що піде мова, потрібно в двох словах розібрати що таке меніск, чому він має таке велике значення і навіщо він потрібний у колінному суглобі.

Детально ми описували анатомію коліна в попередніх матеріалах, тому підемо коротким шляхом. І допоможе нам у цьому штучний інтелект та здоровий глузд )))

Меніски колінного суглоба - це дві С-подібні внутрішньосуглобові хрящові пластинки (латеральний та медіальний), які виконують роль амортизаторів, стабілізаторів суглоба, захищають суглобовий хрящ від зношування та нерівномірного навантаження через неконгруентність контактних поверхонь.

Меніски колінного суглоба вид зверху (схематично)

Вони розташовані між виростками стегнової кістки та суглобовою поверхнею великогомілкової кістки.

Анатомічна структура та види менісків

У кожному коліні є два меніски:

1. Медіальний (внутрішній) меніск:

• Має форму напівмісяця або видовженої літери «C».
• Він більший за діаметром, але менш рухливий, оскільки щільно зрощений із капсулою суглоба та внутрішньою бічною (медіальною) зв'язкою. Через цю фіксацію медіальний меніск травмується значно частіше.

1.  
2. Латеральний (зовнішній) меніск:

• Має більш округлу форму, що нагадує майже замкнене кільце або трохи деформовану літеру «O».
• Він ширший, покриває більшу частину суглобової поверхні і є мобільнішим, оскільки не так жорстко пов'язаний із бічними зв'язками та капсулою. Завдяки цьому він краще уникає травм під час критичних навантажень.

Кожен меніск має три основні частини: передній ріг, тіло (середня частина) та задній ріг. Вони прикріплюються своїми «рогами» до великогомілкової кістки за допомогою міцних фіброзних пучків.

Гістологічна будова менісків колінного суглоба

Меніски складаються з волокнистого хряща (фіброхряща). Це унікальна тканина, що поєднує властивості щільної сполучної тканини та гіалінового хряща:

• На 70 - 75% вони складаються з води.
• Сухий залишок утворений переважно колагеном I типу (понад 90%), який забезпечує колосальну міцність на розтягнення та стиснення.
• Орієнтація колагенових волокон переважно циркулярна (йде вздовж дуги меніска), що дозволяє трансформувати вертикальне навантаження від ваги тіла у горизонтальне напруження.

а – радіальні волокна, б – цикрулярні волокна (їх найбільше), в – перфорантні або «хаотичні» волокна

Кровопостачання та зони меніска («Червона» та «Біла»)

Для клінічної практики (лікування розривів та дегенеративних змін) критично важливою є анатомія кровопостачання менісків. Судини підходять до менісків тільки з боку капсули суглоба, тому їх ділять на три зони:

Основні функції менісків

• Амортизація ударів: розподіляють вертикальне навантаження, знижуючи тиск на суглобовий хрящ на 30 - 50%.
• Стабілізація: поглиблюють пласку поверхню великогомілкової кістки, роблячи посадку круглих виростків стегна ідеальною.
• Пропріоцепція (м'язове чуття): у рогах менісків є нервові закінчення, які передають у мозок інформацію про положення суглоба в просторі.
• Змащення суглоба: допомагають рівномірно розподіляти синовіальну рідину по хрящу під час рухів.

Меніски відіграють велику та незамінну роль у нормальному функціонуванні суглоба:

• по-перше, беруть участь у додатковій (на додачу до зв’язково-капсульного апарату) стабілізації (у першу чергу ротаційній) суглоба;
• по-друге, зменшують навантаження на суглобовий хрящ, забезпечуючи амортизацію та демпферування, тобто відіграють буферну роль, пом’якшуючи удари; 
• по-третє, компенсують крайню дисконгруентність суглобових поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кісток.

Також не можна знецінити роль менісків у розподілі синовіальної рідини як поживного середовища для суглобового хряща.

Потовщений периферійний край меніска (васкуляризована зона) кріпиться до суглобової капсули, яка у задніх відділах утворює глибокі кишені, а на рівні задньо-зовнішнього кута зовнішнього меніска переривається входом у канал сухожилка підколінного м’яза. Тонкий вільний край меніска (аваскулярна частина) повернутий у порожнину суглоба, і при дискоїдній будові зовнішнього меніска досягає міжвиросткової області. Обидва меніски міцно з’єднані зі зв’язками в області передніх та задніх рогів, а внутрішні – також з боковою зв’язкою на рівні його тіла. Менша рухливість внутрішнього меніска, порівняно з зовнішнім, обумовлює велику частотність його пошкоджень.

Скошена поверхня менісків у вигляді бар’єру не лише запобігає зміщенню великогомілкової кістки, але й сприяє розподілу вертикального навантаження по дотичному вектору на великогомілкову кістку, що значно зменшує стресовий силовий вплив на неї при екстремальних рухах (стрибки, біг, підняття важких предметів тощо).

Найбільш жорстко медіальний меніск кріпиться біля місця відходження задньої косої зв’язки. Меніски, головним чином, аваскулярні (васкулярність відмічається у їхній периферичній частині). Несудинні відділи менісків отримують живлення шляхом чергування компресії та декомпресії хряща меніска при циклічному русі. Це залишає центральну частину менісків аваскулярною, а також вільною від артикулюючої поверхні, де здійснюється живлення. Саме ця ділянка у більшій мірі схильна до дегенеративних змін.

Зв’язки Wrisberg та Humphrey, або так звані меніскофеморальні зв’язки  з’єднують задній ріг латерального меніска з медіальним виростком стегнової кістки. Зв’язка Humphrey проходить спереду задньої хрестоподібної зв’язки, а при артроскопії складається враження, що вона є її частиною на медіальному виростку стегнової кістки. Зв’язка Wrisberg розташована зазвичай позаду задньої хрестоподібної зв’язки. В деяких колінних суглобах такі зв’язки відсутні, і це є опосередкованим доказом того, що за їх відсутності можна знайти додаткові структури стабілізації, або що можливе зміцнення наявних структур, оскільки ці зв’язки надзвичайно важливі для стабілізації суглоба.

Таким чином, основна функція менісків полягає у забезпеченні стабільності суглоба, а також у перерозподілі навантаження на артикулюючі поверхні. 50% компресійного навантаження колінного суглоба переноситься через меніски при розгинанні, і 85%, відповідно, при 90° флексії в суглобі. Після видалення меніска площа контакту суглобової кістки зменшується на 50%. Навіть парціальна меніскектомія (резекція) призводить до значного збільшення тиску на одиницю площі суглобової поверхні.

На цьому з анатомією закінчуємо і почнемо основну частину – травми та захворювання менісків.

Усі патології менісків колінного суглоба в медицині чітко розділяють на дві великі групи: гострі травматичні ушкодження (характерні для молодих та активних людей) та хронічні дегенеративні зміни (пов'язані зі старінням тканини або постійним мікротравмуванням).

Нижче наведено повний перелік усіх відомих травм та дегенеративних захворювань менісків.

І. Травматичні ушкодження (Розриви менісків колінного суглоба)

Класифікуються залежно від напрямку, форми та локалізації лінії розриву:

• Повздовжній (вертикальний) розрив: Лінія розриву йде паралельно довгому краю меніска.
• Розрив «ручка лійки» (відерна ручка): Важка форма повздовжнього розриву, коли відірвана внутрішня частина меніска зміщується в центр суглоба і блокує рухи (коліно «заклинює»).
• Радіальний (поперечний) розрив: Розрив іде від внутрішнього вільного краю меніска перпендикулярно до капсули. Розділяє меніск на дві частини та повністю позбавляє його амортизаційних функцій.
• Горизонтальний розрив: Розшаровує меніск на верхню та нижню половини. Часто має змішану природу (травма на тлі дегенерації).
• Косий розрив («дзьоб папуги» або клаптевий): Лінія йде під кутом, утворюючи рухомий клапоть тканини, який може защемлятися під час ходьби.
• Розрив кореня меніска: Відрив меніска у місці його прикріплення (переднього або заднього рогу) до кістки. Призводить до повного вивиху меніска із суглобової щілини.
• Складні (комбіновані) розриви: Поєднання кількох типів розривів в одному меніску (найчастіше виникають при сильних високоенергетичних травмах).

ІІ. Дегенеративно-дистрофічні захворювання менісків колінного суглоба

• Меніскопатія (дегенерація меніска): Хронічний процес «старіння», розволокнення та втрати еластичності хрящової тканини без чіткого гострого розриву. Виникає через порушення обміну речовин, мікротравми або вік.
• Мукоїдна (міксоїдна) дегенерація: Внутрішнє переродження тканини меніска, коли всередині фіброхряща накопичується слизоподібна речовина (муцин). Тканина стає пухкою і легко рветься.
• Параменіскова кіста (кіста меніска): Формування порожнини з рідиною всередині або на периферії меніска (найчастіше латерального). Виникає як реакція на хронічне мікроушкодження або прихований горизонтальний розрив.
• Кальцифікація (оссифікація) меніска: Відкладення солей кальцію в тканині меніска. Робить його жорстким, крихким та призводить до постійного болю.

Є ще третя група, яка виходить за звичну класифікацію

ІІІ. Вроджені аномалії та специфічні стани менісків колінного суглоба

Ці стани не є класичними травмами чи дегенеративними змінами, але призводять до захворювань менісків:

• Дискоїдний меніск: Вроджена аномалія розвитку (найчастіше латерального меніска), коли він має форму не півмісяця, а суцільного товстого диска. Такі меніски значно частіше зазнають дегенерації та розривів ще в дитячому чи підлітковому віці.
• Гіпермобільність меніска (синдром рухливого меніска): Стан, при якому зв'язки, що фіксують меніск, занадто розтягнуті або пошкоджені, через що він надміру зміщується під час рухів, викликаючи хронічний біль та клацання.

Меніск в нормі / Дискоїдний меніск (схематично)

Почнемо з гострої травми, як самої розповсюдженої проблеми.

Коротко про механізми травмування менісків ми розповідали раніше у матеріалі «Коротко про механізм травмування менісків». Трішки оновимо інформацію для тих, хто не читав той матеріал.

Як писали раніше, через особливості анатомічної будови медіальний меніск травмується набагато частіше за латеральний, але є деякі нюанси.

За медичною статистикою, медіальний (внутрішній) меніск травмується у 2 - 3 рази частіше, ніж латеральний (зовнішній).

Якщо розглядати загальну частку ізольованих розривів менісків, то приблизно 65 - 75% усіх випадків припадає саме на медіальний меніск, тоді як на латеральний - 25 - 35%.

Проте існують важливі статистичні нюанси та винятки, які залежать від типу травми та віку:

1. Вікова залежність

• У старшому віці: Дегенеративні розриви (вікові зміни хряща) майже завжди відбуваються в медіальному меніску. Після 40 - 50 років він страждає у більшості пацієнтів через постійне осьове навантаження.
• У молодому віці (до 30 років): Під час занять спортом частота травм латерального меніска зростає. У молодих спортсменів співвідношення стає ближчим до 1,5:1 або навіть зрівнюється.

2. Залежність від супутніх травм (Виняток з правила «3:1»)

• При розриві передньої хрестоподібної зв'язки (ПХЗ): Коли людина отримує гостру важку травму коліна з розривом ПХЗ, статистика різко змінюється. В таких ситуаціях латеральний меніск травмується так само часто, як і медіальний (співвідношення приблизно 1:1), оскільки гостра ротація стегна зміщує зовнішню частину суглоба з величезною силою.
• При хронічній нестабільності: Якщо людина роками живе з порваною зв'язкою і коліно постійно «вилітає», то з часом починає перевантажуватися і рватися саме медіальний меніск (він виконує роль «гальма» (стабілізатора) для кістки).

Чому така різниця в цифрах?

Анатомічна причина банальна - рухливість. Латеральний меніск під час згинання чи скручування коліна може вільно зміщуватися назад майже на 10 - 12 міліметрів, успішно «втікаючи» від защемлення кістками. Медіальний меніск жорстко прикріплений до капсули суглоба та бокової зв'язки, його рухливість обмежена всього 2 – 4 міліметрами. Під час різкого повороту тіла він просто не встигає зміститися і опиняється «роздавленим» між виростками кісток.

Види ушкоджень менісків (схематично)

Класифікація Stoller (Stoller classification) - це загальноприйнята у світі медична система оцінки стану менісків за результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Її розробив американський професор радіології David Stoller. Головний принцип класифікації базується на тому, як змінюється інтенсивність МРТ-сигналу всередині меніска (в нормі здоровий меніск на МРТ виглядає повністю чорним, а будь-які зміни відображаються світлими плямами чи лініями).

Stoller виділив 4 ступені (від 0 до 3), де перші два - це дегенерація (старіння), а третій - це вже справжній розрив.

Детальний опис ступенів за Stoller

Чому критично важливо розуміти цю різницю?

Дуже часто пацієнти, побачивши у висновку МРТ словосполучення «Ушкодження меніска Stoller 1» або «Stoller 2», панікують і думають, що їм потрібна операція.

Насправді хірургічного лікування (артроскопії) найчастіше потребує лише Stoller 3, оскільки тільки при цьому ступені відірвана частина меніска фізично заважає суглобу рухатися, треться об суглобовий хрящ і руйнує його. Ступені 1 і 2 - це внутрішні терапевтичні процеси, які «ножем» не лікуються, або лікуються у дуже обмежених випадках при наявності супутніх пошкоджень - «за компанію», коли лікують артроскопічним методом, наприклад, розрив хрестоподібних зв'язок.

Діагностика. З чого починається?

Перша ознака розриву меніска - біль у коліні під час руху і пальпації, може виникнути як в перші хвилини після травми, так і через два-три дні. За ушкодження латерального меніска больові відчуття локалізуються з зовнішнього боку колінного суглоба. За травми медіального - болить коліно з внутрішнього боку. Інші симптоми розриву меніска:

• набряк коліна;
• почервоніння шкіри і локальне підвищення температури в зоні ураження;
• садни на коліні, пов'язані з ушкодженням шкіри та кровоносних судин;
• нестабільність коліна (відчуття, ніби воно вийшло із суглоба);
• клацання при згинанні та розгинанні суглоба.

Симптомом ушкодження меніска Stoller 3 є блокування (застрявання) коліна. Пацієнт може відчувати труднощі під час згинання або розгинання суглоба в коліні, а також під час ротаційних рухів у суглобі. Симптомом розриву меніска є нездатність людини піднятися по сходах або встати зі стільця. Клінічні ознаки розривів ідентичні до симптомів защемлення меніска та розтягнення зв'язок, тому для встановлення діагнозу необхідно звернутися до травматолога.

Огляд травматолога при підозрі на ушкодження меніска. Як це відбувається та на що звернути увагу щоб не пропустити супутні ушкодження?

Огляд у ортопеда-травматолога при підозрі на ушкодження меніска - це комплексний процес. Оскільки меніски рідко травмуються ізольовано, головне завдання лікаря - не лише підтвердити його ушкодження, а й виключити травми зв'язок, капсули та кісток.

Нижче детально описано, як саме проходить клінічний огляд у ортопеда-травматолога, та які «червоні прапорці» допомагають помітити супутні травми.

1. Як саме відбувається огляд травматолога?

Процес діагностики складається з кількох послідовних етапів:

• Детальний анамнез (опитування): Лікар ретельно з'ясовує біомеханіку травми. Для меніска характерне скручування гомілки під навантаженням (наприклад, різкий розворот на зафіксованій стопі під час футболу чи побутового руху, класична травма на лижах – зафіксована лижою стопа і різкий ротаційний рух у коліні). Також фіксуються скарги на клацання, «заклинювання» (блокаду) або неможливість повністю розігнути ногу.

Ліричний відступ. Антирейтинг видів спорту за ризиком травм коліна

• Футбол- абсолютний лідер за кількістю розривів менісків та передньої хрестоподібної зв'язки (ПХЗ). Постійні підкати, різке гальмування під час бігу, фінти зі зміною траєкторії та прямі удари в область коліна роблять цей вид спорту найбільш травмонебезпечним для колінних суглобів.

• Гірськолижний спорт - відрізняється специфічним механізмом травми. Високі гірськолижні черевики надійно фіксують гомілкостоп, тому під час падіння чи невдалого повороту на швидкості весь ротаційний момент припадає саме на колінний суглоб, буквально викручуючи меніски та внутрішні зв'язки.
• Баскетбол та волейбол - характеризуються великою кількістю високих стрибків. Основні травми відбуваються в момент приземлення на одну ногу або на стопу іншого гравця, коли коліно нестабільне або закручується всередину.
• Гандбол, регбі, американський футбол - поєднують в собі шалену динаміку баскетболу та жорсткий контакт футболу. Постійні різкі розвороти на опорній нозі призводять до миттєвих розривів внутрішнього хряща (медіального меніска).
• Контактні єдиноборства (боротьба, ММА, кікбоксинг) - травми тут частіше виникають через прямий механічний вплив: кидки, захвати суперника на ногу та больові прийоми, які вимушено вигинають коліно в анатомічно неправильну сторону.

• Великий теніс, падел-теніс  - вимагає швидких бічних переміщень на корті з миттєвим гальмуванням, що створює колосальне зсувне навантаження на зв'язковий апарат коліна.
• Найбезпечніші види спорту – покер, шашки, шахи )))

Візуальний огляд та пальпація: Травматолог оцінює наявність набряку (синовіту чи гемартрозу) та контури суглоба. Ключовий маркер - локальна болючість при натисканні на суглобову щілину (медіальну чи латеральну проекції менісків).

Спеціальні клінічні (провокаційні) тести: Для виявлення ушкодження менісків використовуються функціональні проби:

McMurray Test, Apley Compression Test, Thessaly Test

• Тест МакМюррея (McMurray Test): Лікар згинає ногу в коліні, обертає гомілку назовні чи всередину і повільно розгинає її. Поява болю чи відчутного клацання вказує на розрив хряща.
• Тест Аплі (Apley Compression Test): Пацієнт лягає на живіт, нога згинається під кутом 90°. Лікар тисне на п'яту вниз (компресія) і обертає гомілку. Біль при цьому свідчить про проблему з меніском.
• Тест Тессалі (Thessaly Test): Пацієнт стоїть на одній (травмованій) нозі, злегка згинає коліно (на 5° чи 20°) і виконує повороти корпусом. Біль або дискомфорт глибоко в суглобі підтверджують підозру.

2. На що звернути увагу, щоб не пропустити супутні ушкодження?

Колінний суглоб функціонує як єдина система, тому під час огляду травматолог обов'язково має перевірити суміжні структури за допомогою специфічних тестів.

Передня хрестоподібна зв'язка (ПХЗ): Розрив ПХЗ дуже часто супроводжує травму медіального меніска (так звана «нещаслива тріада»).

• Як перевіряють: Тест «передньої шухляди» та тест Лахмана (Lachman test). Лікар зміщує гомілку вперед відносно стегна. Якщо гомілка подається вперед без чіткого обмеження, зв'язка розірвана.

Задня хрестоподібна зв'язка (ЗХЗ):

• Як перевіряють: Тест «задньої шухляди» (зміщення гомілки назад).

Бокові (колатеральні) зв'язки: Відповідають за стабільність коліна від бічних зсувів.

• Як перевіряють: Варус- та вальгус-тести. Лікар здійснює бічне відхилення гомілки в положенні повного розгинання коліна та при згинанні на 30°. Біль чи надмірна рухливість з внутрішньої чи зовнішньої сторони суглоба сигналізують про розрив відповідної зв'язки.

Ушкодження суглобового хряща та виростків (хондромаляція, переломи):

• Як перевіряють: Тест Аплі з дистракцією (витягненням). Якщо при витягненні гомілки вгору та її обертанні біль зникає або зменшується, проблема в меніску; якщо з'являється чи посилюється - це може свідчити про ушкодження капсульно-зв'язкового апарату.

Кісткові травми: Для виключення прихованих переломів виростків або вивиху надколінка обов'язково оцінюють лінію кісток.

3. Золотий стандарт апаратної діагностики

Навіть найдосвідченіший лікар не може встановити 100% точний діагноз лише руками, оскільки гострий набряк і сильний біль під час первинного огляду можуть маскувати симптоми.

• Рентгенографія є обов'язковою для первинного скринінгу, але вона показує лише кісткові структури (переломи, вивихи) і «не бачить» м'які тканини.
• МРТ (магнітно-резонансна томографія) - це «золотий стандарт» діагностики. Вона дозволяє точно диференціювати ступінь розриву меніска та одночасно візуалізувати стан усіх зв'язок колінного суглоба, капсули та хрящів.

Комп’ютерна томографія (КТ) при травмі колінного суглоба призначається для детального вивчення кісткових структур, якщо звичайного рентгену недостатньо:

• Складні переломи: Для діагностики внутрішньосуглобових, осколкових або прихованих переломів та тріщин кісток (великогомілкової, стегнової або надколінка).
• Зміщення уламків: Щоб оцінити положення кісткових фрагментів перед операцією.
• Вивихи та підвивихи: Для точного визначення ступеня зміщення суглобових поверхонь.
• Неясні результати рентгену: Якщо на звичайному знімку картина неповна, а лікар підозрює серйозне пошкодження кістки.
• Контроль після операції: Для перевірки того, як зростаються кістки або як встановлені фіксатори та імпланти

Отже, зробимо невелике резюме і перейдемо до наступної частини – консервативне та хірургічне лікування травматичних ушкоджень та захворювань менісків колінного суглоба.

1. Діагностика починається з огляду пацієнта ортопедом-травматологом.
2. Золотим стандартом діагностики травматичних ушкоджень та дегенеративно-дистрофічних захворювань менісків була та залишається Магнітно Резонансна Томографія.
3. При підозрі на ушкодження кісток призначають рентгенографію та КТ.
4. Слід пам’ятати, що ізольована травма менісків буває не так часто, у більшості випадків вона супроводжується частковим або повним ушкодженням однієї або декількох колінних зв'язок – передньої хрестоподібної, задньої хрестоподібної, медіальної та латеральної колатеральних.

«Нещасна тріада» (Тріада О'Донохью): Важка комбінована травма коліна, яка включає одночасний розрив трьох структур:

1. Передньої хрестоподібної зв'язки
2. Медіальної колатеральної зв'язки
3. Медіального (внутрішнього) меніска

Ушкодження гіалінового (суглобового) хряща: Гострі травми можуть супроводжуватися відшаруванням або забиттям хряща на виростках стегнової чи великогомілкової кісток. При хронічних (дегенеративних) розривах меніска постійне тертя його відірваної частини призводить до прогресуючого руйнування хряща та розвитку остеоартрозу.

Гемартроз та синовіт: Розрив меніска в зоні його кріплення до капсули (де є кровоносні судини) супроводжується крововиливом у порожнину суглоба (гемартрозом), а дегенеративні розриви викликають хронічне запалення внутрішньої оболонки суглоба та надмірне накопичення рідини (синовіт).

Переломи та вивихи кісток: У разі важких високоенергетичних травм (наприклад, ДТП або падіння з висоти) розриви менісків поєднуються з переломами виростків стегнової чи великогомілкової кісток, а також вивихами наколінника.

У наступному матеріалі: Консервативне та хірургічне лікування травматичних ушкоджень та захворювань менісків колінного суглоба

Слідкуйте за публікаціями.

Інші матеріали