Відновлення передньої хрестоподібної зв’язки з використанням технології Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR)

Відновлення передньої хрестоподібної зв’язки Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR) — це експериментальна хірургічна техніка, у якій використовується спеціальна губчаста опора-міст (Bridge) для стимулювання загоєння пошкодженої ПХЗ.

Відновлення передньої хрестоподібної зв’язки з використанням технології Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR)

Огляд матеріалів з відкритих джерел, спеціально для сайту “Травматологія та фармакологія: точки дотику”

Спойлер - на сьогодні такі операції в Україні не виконують

Анатомію та біомеханіку коліна, а також механізми травмування коліна ми неодноразово розглядали у наших попередніх матеріалах, тому відразу перейдемо до розгляду технології Bridge-Enhanced ACL Repair

Декілька слів про статистику на особливості лікування пошкоджень ПХЗ сьогодні.

По статистике, одной из самых распространенных травм колена, особенно у пациентов молодого возраста и спортсменов, является разрыв передней крестообразной связки (ПХС), например, в США ежегодно случается примерно 400 000 травм ПХС. Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у спортсменов и пациентов ведущих активный образ жизни. Боль, отек и нестабильность возникают у 56-89% пациентов с разрывами передней крестообразной связи после консервативного лечения. В результате чего хирургическая реконструкция является одной из самых распространенных ортопедических процедур на коленном суставе.

В настоящее время "золотым стандартом" лечения разрывов связок коленного сустава является артроскопия - малотравматическая операция, выполняемая через два-три разреза длиной 1-3 см.

Ранее считалось, что сшить разорванную переднюю крестообразную связку невозможно – для ее восстановления используются трансплантаты, то есть другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантат) или синтетические протезы.

A) Трансплантат из сухожилий полусухожильной мышцы (т. semitendinosus) без костных блоков, B) Трансплантат из собственной связки надколенника с двумя костными блоками, C) Трансплантат из сухожилия четырехголовой мышцы (Musculus quadriceps femoris)

Методы фиксации сухожильного трансплантата «новой» крестообразной связки к бедренной и большеберцовой костям.

Однако, несмотря на многолетнюю практику и постоянное усовершенствование тактики лечения, процедура имеет потенциальные недостатки. Один из них – необходимость дополнительных хирургических вмешательств для взятия аутотрансплантата.

Следующий недостаток – цена аллотрансплантатов (от доноров) и синтетических заменителей ПХЗ, которая может достигать 50 тысяч грн.

Возможные осложнения

Одне з найчастіших - обмеження рухливості колінного суглоба (контрактура). Для профілактики відриву сухожилка суглоб повністю розгинають відразу після операції та підтримують у розігнутому стані за допомогою ортезів, полімерних або гіпсових пово’зок. Якомога раніше починають вправи, що збільшують амплітуду рухів, намагаючись досягти 90° за тиждень. Крім того, важливо зберегти рухливість надколінка, щоб по можливості зменшити рубцювання зв’язок, що з’єднують його зі стегновою кісткою. Інше нерідке ускладнення – біль у передньому відділі колінного суглоба. Походження цього болю не зовсім ясне, але припускають, що головну роль тут відіграє процедура забору трансплантату з сухожилля надколінка. Менш часті ускладнення (рідше 1%) включають перелом надколінка, розрив зв’язки надколінка або сухожилля чотириголового м’яза, залежно від місця забору трансплантата, ранній артроз, інфікування місця забору трансплантата. У рідкісних випадках при використанні синтетичних або алотрансплантатів можуть розвинутися аутоімунні реакції на імплант.

Чому пошкоджену ПХЗ потрібно відновляти?

Розрив хрестоподібної зв'язки необхідно лікувати вчасно. В іншому випадку протягом кількох років у Вас з'являться інші пошкодження колінного суглоба. На суглобові поверхні та меніски буде надмірне незбалансоване навантаження, що може призвести до передчасного зносу менісків та пошкоджень суглобового хряща, а через 10-15 років до артрозу колінного суглоба. Найчастіше, внаслідок наявної нестабільності хрестоподібної зв'язки, рветься і меніск, що ще більше прискорює розвиток артрозу колінного суглоба.

У 80% випадків розрив хрестоподібної зв'язки є причиною пошкодження інших структур колінного суглоба:

• Розрив внутрішнього меніска (ймовірність 69%)
• Розрив зовнішнього меніска (ймовірність 49%)
• Травми суглобового хряща (ймовірність 20-50%)
• Вторинний артроз колінного суглоба внаслідок обмеженої функціональності меніска
• Травми внутрішніх зв'язок
• Ушкодження зовнішніх зв'язок
• Розрив суглобової капсули колінного суглоба

Чому раніше неможливо було досягти зрощення ПХЗ без повної її заміни – пластики?

Причина цього феномену – синовіальна рідина колінного суглобу. Синовіальна рідина присутня у всіх суглобах. Найбільший її об’єм саме у колінному суглобі. Вона виконує цілу низку надзвичайно важливих та незамінних функцій. В нормі синовіальна рідина рівномірно заповнює всю порожнині суглоба, та контактує з усіма внутрішньосуглобовими структурами. Її компоненти частково проникають в суглоб із плазми через „гемато-синовіальний бар'єр”, а деякі (гіалуронова кислота і любрицин) синтезуються синовіоцитами (синовіальна оболонка). Завданням синовіальної рідини є забезпечення правильного функціонування та живлення менісків та суглобового хряща шляхом транспортування до них поживних речовин та забезпечення метаболічного обміну. Окрім цього рідина забезпечує ковзання суглобових поверхонь хрящів,  виконуючи функцію «змазки» та виконує роль рідинного амортизатора.

При розриві ПХЗ синовіальна рідина утворює захисну плівку на куксах пошкодженої зв’язки, що унеможливлює утворення тромбів та запуску механізмів регенерації (зрощення). Утворюється щось на кшталт хибного суглоба на кістках, функцію хибних суглобових поверхонь у даному випадку бере на себе синовіальна рідина, що рівномірно омиває пошкоджені частини ПХЗ.   

Що таке Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR)?

Відновлення передньої хрестоподібної зв’язки Bridge-Enhanced ACL Repair (BEAR) — це експериментальна хірургічна техніка, у якій використовується спеціальна губчаста опора-міст (Bridge) для стимулювання загоєння пошкодженої ПХЗ. Ця процедура вважається доповненням до первинного відновлення (зшивання) ПХЗ. Техніка BEAR передбачає розміщення каркаса, отриманого з коров’ячої (бичачої) тканини, на розірваних кінцях ушкодженої ПХЗ. Каркас накладається на місце за допомогою швів і діє як регенеративний міст, у той час як розірвані кінці зв’язки намагаються знову зростись.

Ця методика є першою інновацією в лікуванні розривів ПХС за більш ніж 30 років. Це перша схвалена FDA (США) медична технологія, яка дозволяє загоїти розірвану ПХС без її повної заміни. Цей новий підхід є відходом від поточного стандарту лікування, реконструкції, яка замінює розірвану ПХС трансплантатом.

Відновлення зв’язки замість її заміни має низку переваг, і ця інноваційна медична технологія є першою, яка дає змогу організму загоювати власну розірвану зв’язку, зберігаючи природну анатомію.

Що передбачає процедура?

Про імплантат BEAR®

Імплант Bridge-Enhanced® Restoration ACL (BEAR®) – це запатентований біоінженерний імплантат, який використовується для полегшення загоєння розірваної ПХЗ. На відміну від реконструкції, яка на даний момент є світовим стандартом лікування, імплантат BEAR не вимагає другої хірургічної рани для видалення здорового сухожилля з іншої частини ноги або використання донорського сухожилка. Імплантат BEAR діє як міст між двома кінцями розірваної ПХЗ. Хірург вводить невелику кількість власної крові пацієнта в імплантат і вставляє його між відірваними кінцями ПХЗ під час мінімальноінвазивної (артроскопічної) процедури. Комбінація імплантату BEAR і крові пацієнта дозволяє тілу загоїти розірвані кінці ПХЗ, зберігаючи оригінальні прикріплення ACL до стегнової та великогомілкової кісток. Імплантат BEAR поглинається організмом під час загоєння ПХЗ та не потребує подальшого видалення та повторної операції.

Схема техніки встановлення імплантату BEAR. 1. Шов (фіолетовий) накладається через куксу з боку великогомілкової кістки за допомогою хлистового шва та закріплюється 2 вільними швами (зелений) до екстракортикальної кнопки. 2. Після того, як кортикальна кнопка з вільними швами (зелена) проходить через стегновий тунель, імплантат BEAR імплантується на них і просочується до 10 мл аутологічної крові. 3. Вільні кінці шва (зелені) на кінці з боку великогомілкової кістки імплантату BEAR (який був розташований між 2 кінцями розірваної ACL) пропускають через тунель великогомілкової кістки, щоб прив’язати його до другої екстракортикальної кнопки. 4. Шви та екстракортикальні кнопки закріплені. ACL, передня хрестоподібна зв'язка.

Відновлення ПХЗ Bridge-Enhanced® Restoration

Імплантат BEAR отримав схвалення De Novo від Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США в грудні 2020 року. Він показаний пацієнтам зі зрілим скелетом віком від 14 років із повним розривом ПХЗ, підтвердженим МРТ. Пацієнти повинні мати куксу ПХЗ, прикріплену до великогомілкової кістки, щоб полегшити відновлення.

Як писали вище, на відміну від реконструкції, відновлення ПХЗ за допомогою BEAR не вимагає другої хірургічної рани для видалення здорового сухожилка з іншої частини ноги або використання сухожилка померлого донора. Замість цього імплантат діє як міст, який допомагає кінцям розірваної ПХЗ зростатися.

BEAR Implant Procedure | Step-by-Step Animation | Miach Orthopaedics

• Технологія BEAR - це перший медичний прогрес у лікуванні повних розривів ПХЗ, який дозволяє вашому тілу самостійно відновлювати пошкодження.
• Це значний прорив у лікуванні з застосуванням органозберігаючої технології, тому що досі пошкоджену ПХЗ замінювали або на трансплантат з вашого тіла, або на донорський трансплантат, чи синтетичний полімерний матеріал.
• Імплантат BEAR відрізняється тим, що працює з власною кров’ю пацієнта, щоб загоїти розірвані кінці ПХЗ, що у багато разів зменшує ризик імунних реакцій та потрапляння в організм інфекції.
• Імплантат BEAR призначений для утримання та захисту крові пацієнта в проміжку між куксами ПХЗ, щоб забезпечити утворення тромбу та запустити регенеративні процеси.

Поетапна демонстрація техніки BEAR з використанням позаклітинного матриксу

В чому переваги BEAR ?

• Одне місце хірургічної рани для загоєння
• Частини пошкодженої ПХЗ зберігаються, і ваша зв’язка відновлюється

Для кого призначена процедура?

Ви можете бути кандидатом на BEAR Implant, якщо відповідаєте цим критеріям:

• Вік пацієнта від 14 років і мають зрілий скелет,
• Вік пацієнта до 60 років (після 60 регенеративні функції сповільнюються і розірвана ПХЗ може не зростися)
• Мати повний розрив ПХЗ, підтверджений МРТ або діагностичною артроскопією (в ідеалі пошкодження в межах середньої третини та без відривів кісткових фрагментів в місці прикріплення ПХЗ до стегнової та великогомілкової кістки),
• Збережена ЗХЗ та бокові зв’язки
• Масивні пошкодження менісків можуть викликати додаткові труднощі у проведенні операції,
• Відсутність стандартних протипоказань до хірургічного втручання.

Переваги імплантату BEAR

Близько половини людей, яким трансплантують сухожилля надколінка, відчувають біль під час стояння на колінах, а ті, кому трансплантують сухожилля підколінного м'яза, можуть мати постійну слабкість – до 50% дефіциту через два роки. Оскільки цей новий метод не включає трансплантат, таких ускладнень не існує.

Крім того, обидва підходи до реконструкції ПХЗ мають частоту повторного розриву ПХЗ до 20% для підлітків і до 9% для дорослих. Якщо ПХЗ повторно пошкоджено, перегляд традиційної реконструкції може бути складним і може вимагати кількох операцій.

На відміну від реконструкції (пластики), відновлення ПХЗ за допомогою моста не вимагає другої хірургічної рани для видалення здорового сухожилка з іншої частини ноги або використання сухожилка донора.

Реконструкція ПХЗ з удосконаленим мостом має такі ж потенційні медичні та хірургічні ускладнення, як і інші ортопедичні хірургічні процедури, включаючи реконструкцію ПХЗ. Вони включають ризик повторного розриву, інфекції,, гемартроз, болю в коліні, пошкодження меніска та обмеження рухливості. Ви повинні обговорити свої індивідуальні симптоми, діагноз і лікування з хірургом.

• Допомагає вашій власній ПХЗ відновитися
• Відновлює розірвану ПХЗ за якістю та розміром, максимально подібною до вашої неушкодженї ПХЗ
• Малоінвазивна (артроскопічна) процедура
• Немає другої ділянки рани, яка потребує загоєння
• Ніяких хвилювань щодо якості донорського трансплантата або ризику захворювання
• Швидше відновлення м'язової сили
• Вища задоволеність пацієнтів з готовністю повернутися до спорту, менший больовий синдром через відсутність додаткових ран
• Важливо дотримуватися програми фізіотерапії BEAR Implant та реабілітації. Ваш хірург може пояснити деталі програми.

Як відновити об’єм рухів та силу м’язів коліна після розриву ПХЗ?

Багато пацієнтів, які мають лікування розриву зв'язок колінного суглоба, цікавляться, як розробляти коліно після операції. Сьогодні є величезна кількість вправ, які підвищують тонус м'язів та відновлюють рухи у суглобі. Однак у цій справі не можна сподіватися лише на свої сили та розпочинати розробку суглоба без консультації фахівця. Адже кожен випадок унікальний і самовпевненість у тонкій справі реабілітації може тільки нашкодити. Більше 70% повторних розривів припадають на вину пацієнта: порушення режиму реабілітації та навантаження, відмова від використання ортезів на ранніх етапах відновлення і т. д. У післяопераційному періоді під контролем спеціаліста в клініці ортопедії пацієнти виконують статичні вправи на відновлення сили м’язів колінного суглоба, вправи на згинання та розгинання коліна, вправи на збереження сили в м'язах гомілки та стопи, тренуються ходити на милицях. У цей час потрібно обов'язково використовувати ортез із фіксованим кутом згинання, не перевантажувати прооперовану ногу та прислухатися до рекомендацій лікарів.

Скільки часу триває відновлення після розриву зв'язок коліна?

Відновлення після розриву зв'язок коліна загалом займає від 3 до 6 місяців. Терміни реабілітації залежать: від ступеня супутніх ушкоджень, віку пацієнта, загального стану організму. В більшості випадків ці терміни не змінні та не залежать від способу відновлення пошкодженого сухожилка.

Інші матеріали