Аналіз віддалених результатів малоінвазивного остеосинтезу переломів дистального метаепіфізу кісток гомілки за шкалою aofas ankle-hindfoot scale

Васюк В.Л., Коваль О.А., Васюк С.В. - Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», кафедра травматології та ортопедії, м. Чернівці

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3-4 (13-14) 2018

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616.71-006:616-089.873.4+616.71-089.843/844::616.71-77:[615.464/465+667.637.4:620.193.8::621.315.612.6]

АНАЛІЗ ВІДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ МАЛОІНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМІВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЕПІФІЗУ КІСТОК ГОМІЛКИ ЗА ШКАЛОЮ AOFAS ANKLE-HINDFOOT SCALE

Васюк В.Л., Коваль О.А., Васюк С.В.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет»,
кафедра травматології та ортопедії, м. Чернівці

Вступ. Актуальність клінічних досліджень присвячених хірургічному лікуванню переломів дистального епіметафіза кісток гомілки, у тому числі і пілона не викликає сумнівів, оскільки частота ускладнень та незадовільних результатів складає до 30% [1, 2, 4]. Основними проблемами в лікуванні епіметафізарних внутрішньосуглобових переломів є утворення контрактур, деформацій, остеоартрозу, лімфостазу [5, 6,8]. За даними дослідників, вивчення віддалених результатів лікування внутрішньосуглобових епіметафізарних переломів великогомілкової кістки з термінами після травми понад 5 років показало, що тільки 35% хворих задоволені результатами лікування [3, 7]. Серед «незадоволених» – негативні наслідки (з точки зору пацієнтів) відмічені у 72% пацієнтів лікованих оперативно та у 38% – консервативними методами.

На сучасному рівні корисним є вивчення віддалених результатів хірургічного лікування переломів з позицій доказової медицини (evidence-based medicine). Цей термін, запропонований у 1990 p. канадськими вченими (університет Мак Мастера, Торонто, Канада), визначає розділ практичної медицини, який базується на доказах і включає пошук, порівняння, підсумок та використання отриманих доказів в інтересах хворих [5, 6].Сам термін «доказова медицина» для значної категорії людей є надалі незрозумілим. Часто його асоціюють із судмедекспертизою, встановленням батьківства тощо, чи запитують: «Що тут доказують?». В умовах відсутності достатнього контролю на ринку медичних послуг, впровадження принципу доказовості в медицині, захистить з одного боку пацієнта від «експерименту» над ним, з іншого – практикуючого лікаря від безпідставних претензій чи необґрунтованих судових позивів. Застосування доказової медицини передбачає використання точних наук, зокрема використанням параметричних методів статистичного аналізу [9, 10].

Метою роботи є клінічне обґрунтування ефективності малоінвазивного остеосинтезу переломів дистального епіметафізу кісток гомілки шляхом статистичного аналізу показників віддалених результатів за шкалою AOFAS Ankle-Hindfoot Scale в трьох клінічних групах пацієнтів.

Матеріали та методи. У клініці кафедри травматології та ортопедії Буковинського державного медичного університету на базі Лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці за період з 2007 по 2017 роки прооперовано 342 пацієнти з переломами дистального сегменту кісток гомілки. З них переломи дистального метаепіфізу великогомілкової/ малогомілкової кістки (сегмент 43 за АО, табл. 1 A) спостерігались у 105 потерпілих, а переломи кісточок (сегмент 44 за АО) – у 237 осіб. Чоловіків було 206 (60,23%), жінок – 136 (39,77%).

У процесі виконання роботи нами обстежено 265 пацієнтів. Середній вік пацієнтів складав 45,15±15,98 років (від 18 до 86 років). Серед них: пацієнти віком до 30 років – 52 особи (19,62%), від 30 до 40 років –56 осіб (21,13%), від 40 до 50 років – 52 особи (19,62%), від 50 до 60 років – 47 (17,74%), більше 60 років – 58 (21,8%).

До І клінічної групи увійшли пацієнти, яким виконано малоінвазивний остеосинтез із використанням спиць та гвинтів (113 пацієнтів, 42,64% від загальної групи). До ІІ клінічної групи, увійшли пацієнти, яким виконано остеосинтез АЗФ (36 пацієнтів, 13,58%) та до ІІІ клінічної групи увійшли пацієнти, яким виконано остеосинтез пластинами (116 пацієнтів, 43,77%).

Оцінювання віддалених наслідків проводилося з визначенням наступних параметрів за шкалою AOFAS Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total): рівень болю (відсутній, легкий, середній, сильний); обмеження в активності (немає обмежень, є обмеження, потреба в додатковій опорі, важкі обмеження); максимальна відстань, яку може пройти пішки (кількість кварталів від 1 до більше 6); хода по пересіченій місцевості, рельєфу (немає складнощів, деякі складнощі на нерівній місцевості, значні складнощі на нерівній місцевості); зміни у ході (немає, очевидні, сильно виражені); сагітальний рух (нормальний, помірне обмеження, різке обмеження); рухи в задньому відділі стопи (нормальні, помірне обмеження, різке обмеження); стабільність в гомілковостопному суглобі та задньому відділі стопи (стабільно, нестабільно); осьовий баланс (добрий, задовільний, незадовільний та сумарний показник у балах (сумарно 100 балів).

Після проведення оцінювання віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі за Ankle - Hindfoot Scale нами було проведено комплексну статистичну обробку отриманих результатів із використанням параметричних методів статистичного аналізу. Використано програмне забезпечення Microsoft Office 2016 – Excel 2016 та програму для статистичної обробки даних BioStat 2007 (v. 5.9.8.5).

Результати дослідження та їх обговорення. Порівняння отриманих результатів окремих показників та суми балів у цілому виявило статистично вірогідну різницю між окремим показниками по клінічним групам прооперованих нами пацієнтів (таблиця 1).

Як видно із таблиці 1, у пацієнтів 1 клінічної групи рівень болю був згідно Ankle-Hindfoot Scale на рівні легкого, водночас як у пацієнтів 2 групи знаходився між помірним та легким рівнем. Також у пацієнтів 2 клінічної групи виявлено певні обмеження в побуті, вони можуть пройти значно меншу відстань пішки та важче пересуваються по пересіченій місцевості. У них присутні очевидні зміни ходи, виражене більш помірне обмеження сагітальних рухів стопи поруч із майже 50% обмеження її рухливості у задньому відділі. Це призводить до зниження стабільності у гомілковостопному суглобі в цілому та задньому відділі стопи із порушенням осьового балансу на 11,60%. Ці зміни виявляються вірогідно нижчими від показників пацієнтів 1 клінічної групи відповідно.

Що стосується пацієнтів 3 клінічної групи, то у них вірогідні зміни спостерігаються переважно відносно пацієнтів 2-ої групи, і лише часткового 1 клінічної групи. Зокрема, у пацієнтів 3 клінічної групи практично аналогічні показники рівня болю, функціональності прооперованого гомілковостопного суглобу вцілому. Проте, спостерігаються вірогідно нижчі показники рівня рухливості у задньому відділі стопи та осьового балансу стопи порівняно з пацієнтами 1 групи.

Таблиця 1. Показники оцінювання віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі за Ankle-Hindfoot Scale на віддалені результати (x ± Sx)

p – ступінь вірогідності різниці показників між 1 та 2 клінічними групами

p1 – ступінь вірогідності різниці показників між 1 та 3 клінічними групами

p2 – ступінь вірогідності різниці показників між 2 та 3 клінічними групами

p3 – ступінь вірогідності різниці показників між 2 групою та усією вибіркою

Порівняно з пацієнтами 2-ої групи в 3 клінічній групі якісно кращі та вірогідно вищі показники активності, здатності пересуватися на відстані та по пересіченій місцевості із суттєво кращою стабільністю в гомілковостопному суглобі та задньому відділі стопи поруч із кращими показниками як осьового балансу прооперованої стопи, так і сумарного показника вцілому. Аналогічні вірогідні відмінності стостерігалися при порівняння показників віддалених наслідків у пацієнтів 2-ої клінічної групи та сумарної вибірки пацієтнів.

Як свідчать дані, наведені у таблиці, між сумарним показником оцінювання стану гомілковостопного суглоба та заднього відділу стопи за Ankle-Hindfoot Scale між окремими показниками, які були використані для оцінки віддалених результатів операцій на цьому суглобі, може існувати певна кореляційно-регресійна залежність. Останнє може свідчити про вплив окремих факторів якості життя пацієнтів після проведеної операції на сумарний показник, тобто якість проведеного оперативного втручання в цілому.

Так при застосуванні різних методик оперативного втручання на гомілковостопному суглобі із використанням спиць, пластин та АЗФ окремі показники у 1 клінічній групі більш якісно кращими, ніж у 2 та 3 групах, що підтверджувалося статистично вірогідною різницею між відповідними показниками.

Тому, для подальшої оцінки впливу окремих показників на суму балів оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі було проведено кореляційний аналіз, а при наявності позитивних кореляційних залежностей розраховано регресійну залежність цих пар показників між собою (лінійна регресія).

Результати проведеного кореля ційного аналізу показали наступне (таблиця 2).

Таблиця 2. Матриця кореляційних зв’язків впливу показників оцінювання результатів операцій на гомілковостопному суглобі за Ankle-Hindfoot Scale на суму балів (r)

Проведення кореляційного аналізу між окремими показниками та сумою балів у 1 клінічній групі показало чітку залежність між такими показниками, як рівень болю, обмеження активності, максимальна пройдена відстань, наявність зміни ходи, сагітальні рухи, рухи в задньому відділі стопи на сумарний показник.

Зокрема у цій групі пацієнтів аналіз показав статистично вірогідну залежність між рівнем болю та сумою балів – r=0,938452 (p<0,001; n=26), що виражалося рівнянням лінійної регресії вигляду x =-7,2671 + 0,4665 * y, де x – сума балів; y – показник рівня болю (рис. 1).

Рис. 1. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 1 групи.

У пацієнтів 2 клінічної групи показники залежності рівня болю та суми балів були значно нижчими та вірогідно залежними – r=0,84733 (p<0,05; n=25). Це виражалося рівняннями лінійної регресії типу х=-5,5308 + 0,4168 * y, де x – сума балів; y – показник рівня болю (рис. 2).

Рис. 2. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 2 групи.

У пацієнтів 3 клінічної групи показники залежності рівня болю та суми балів також були значно нижчими та вірогідно залежними – r=0,909735 (p<0,001; n=23), що виражалося рівняннями лінійної регресії типу х =- 6,9211 + 0,4550 * y, де x – сума балів; y – показник рівня болю (рис. 3).

Рис. 3. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 3 групи

Наступний показник, який може суттєво впливати на сумарний показник віддалених результатів перенесеної операції на гомілковостопному суглобі є обмеження активності з потребою додаткої опори при ходьбі. Так, у 1 групі пацієнтів яким було проведен оперативне втручання із використанням спиць спостерігався вірогідний кореляційни зв’язок між цими показниками (r=0,722169, p<0,01), що виражалося рівнянням лінійної регресії вигляду – x =- 3,1538 + 0,1273 * y, де де x – сума балів; y – обмеження активності (рис. 4).

Рис. 4. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 1 групи

У 2 групі аналогічна кореляційна залежність мала показник кореляції r=0,88792 зі ступенем вірогідності p<0,05, що описувалося рівнянням лінійної регресії - x =- 1,9808 + 0,1129 * y, де x – сума балів; y – обмеження активності (рис. 5).

Рис. 5. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 2 групи.

Вплив на суму балів показників оцінки віддалених результатів операцій такого складового, як використання додаткової опори також виявилося вірогідним і в 3 групі пацієнтів – r=0,663515 (p<0,05), проте суттєво нижчим. Останнє описувалося рівнянням регресії типу - x =- 0,8976 + 0,1044 * y (рис. 6).

Наступними показниками, які можуть суттєво впливати на суму балів та безпосередньо залежати від якості наданого оперативного втручання є максимальна відстань, яку може пройти пацієнт пішки (кількість кварталів), ходьба по рельєфній місцевості, а також зміни ходи (від незначних до суттєвих). Проведення нами статистичної обробки показало, що у 1 групі пацієнтів вивчені вищевказані показники впливають на сумарний показник якості стану пацієнта при вивченні віддалених результатів, хоча й не суттєво: r=0,652548 (p<0,05), r=0,737782 (p<0,01) та r=0,734969 (p<0,01) для залежності з відстанню, ходьбою по рельєфу та зміною ходи відповідно.

Рис. 6. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 3 групи.

Ці кореляційні залежності описувалися відповідними рівняннями лінійної регресії: сума балів = 1,6014 + 0,0345 * максимальна відстань, сума балів = 0,6223 + 0,0430 * ходьба по рельєфній місцевості та сума балів =- 3,9233 + 0,1158 * зміни ходи.

У 2 групі пацієнтів після вивчення аналогічних показників із застосуванням оперативного втручання з використанням АЗФ аналогічні показники практично на впливали на сумарний показник якості життя пацієнта з відповідними коефіцієнтами кореляції: r=0,87427 (p<0,05), r=0,66309 та r=0,6159.

І відповідно у 3 групі пацієнтів, яким було проведено операцію на гомілковостопному суглобі із застосуванням пластин ці ж показники також впливали на сумарний показник, хоча і з меншими коефіцієнтами кореляції: 0,575132 (p<0,05), 0,792127 (p<0,01) та 0,652435 (p<0,05) відповідно.

Іншим важливим показником, що вносить якісний вклад в загальний сумарний показник стану пацієнта є здатність до згинання та розгинання суглоба (сагітальні рухи), які забезпечуються рухливість пацієнта в цілому. Так, у 1 групі пацієнтів цей показник вірогідно корелював із сумарним з коефіцієнтом кореляції r=0,734969 (p<0,01) та рівнянням регресії - сума балів = 0,0375 + 0,0838 * сагітальні рухи (рис. 7).

У 2 групі пацієнтів залежність між цими двома показниками була вірогідно нижчою (r=0,80591, p<0,05) та описувалася відповідним рівнянням лінійної регресії виду: x =- 0,5226 + 0,0987 * y, де х – сума балів за шкалою, y – сагітальна рухливість (рис. 8).

Рис. 7. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 1 групи.

Рис. 8. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 2 групи.

В 3 групі пацієнтів показник згинання-розгинання також вірогідно корелював із сумою балів за шкалою Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total) із значно нижчим, ніж у попередніх групах хворих, коефіцієнтом кореляції (r=0,675548, p<0,05). Ця залежність також була виражена у рівнянні лінійної регресії типу – сума балів =- 1,0671 + 0,0964 * сагітальні рухи (рис. 9).

Рис. 9. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 3 групи.

Наступними показниками, які могли вплинути на якість віддалених наслідків проведених нами оперативних втручань в різних групах пацієнтів були: рухи в задньому відділі стопи (наявність чи відсутність обмежень), стабільність в гомілковостопному суглобі та задньому відділі стопи (стабільно, нестабільно) та осьовий баланс стопи (від доброго до незадовільного).

Як свідчать отримані нами дані у пацієнтів 1 клінічної групи із використанням спиць при проведенні операції на гомілковостопному суглобі найбільше на сумарний показник із вище перерахованих показників впливав осьовий баланс (r=0,765907, p<0,01). Суттєво менше – рухливість в задньому відділі стопи та стабільність у гомілковостопному суглобі (r=0,691151, p<0,05 та r=0,527724, p<0,05, відповідно). При цьому залежність між осьовим балансом та сумою балів виражалася рівнянням лінійної регресії виду: сума балів = 6,1844 + 0,0408 * осьовий баланс (рис. 10.

Рис. 10. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 1 групи.

У пацієнтів 2 клінічної групи аналогічні показники значно менше впливали на інтегральний сумарний показник – r=0, r=0,75466 (p<0,05), r=0,81279 (p<0,05) відповідно для рухливості в задньому відділі стопи, стабільності в гомілковостопному суглобі і задньому відділі стопи та осьового балансу стопи відповідно. Залежність між осьовим балансом та сумою балів при цьому описувалася рівнянням лінійної регресії виду – х = 4,6197 + 0,0574 * y, де х – сума балів, y – осьовий баланс стопи (рис. 11).

Рис. 11. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 2 групи.

І, відповідно, для пацієнтів 3-ої клінічної групи залежність між показником суми балів за шкалою Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total) і рухами в задньому відділі стопи (наявність чи відсутність обмежень), стабільністю в гомілковостопному суглобі та задньому відділі стопи (стабільно, нестабільно) та осьовим балансом стопи (від доброго до незадовільного) виражалася коефіцієнтами кореляції: r=0,613296 (p<0,05), r=0,647072 (p<0,05) та r=0,651471 (p<0,05). У пацієнтів цієї групи залежність суми балів від осьового балансу виражалася рівнянням лінійної регресії з відповідним виразом – сума балів = 6,4662 + 0,0367 * осьовий баланс (рис. 12)

Рис. 12. Регресійна залежність показників оцінки віддалених результатів операцій на гомілковостопному суглобі у пацієнтів 3 групи.

Як видно із отриманого цифрового та статистичного матеріалу, найбільш суттєвий вплив на якісний стан пацієнта чинять досліджувані показники за шкалою Ankle-Hindfoot Scale (100 Points Total) у пацієнтів 1 клінічнї групи, яким нами було проведене оперативне втручання на гомілковостопному суглобі із використанням спиць. У цих пацієнтів суттєво вища рухливість як самого суглобу, так і здатність до пересування по пересіченій місцевості, значно нижчий показникі рівня болю через 14-21 днів після проведеного оперативного втручання, краща стабільність самого суглобу та якісно кращий осьовий баланс стопи.

Водночас дещо гірші аналогічні показники спостерігалися у пацієнтів 3-ої клінічної групи і, відповідно набагато гірші – у пацієнтів 2-ої клінічної групи.

Висновки

1. Проведений нами статистичний аналіз отриманих даних у пацієнтів трьох груп з приводу оперативного втручання на гомілковостопному суглобі показав вірогідно кращі результати у 1-ої клінічної групи. Відповідно це виражалося у суттєво нижчому рівні болю (нижче від показника шкали Ankle-Hindfoot Scale на 17,7%), вірогідно кращій функціональній активності пацієнтів (нижче від показника шкали Ankle-Hindfoot Scale лише на 10,84%) при якісному осьовому балансі (нижче від показника шкали Ankle-Hindfoot Scale лише на 3,8%).

2. Аналогічні показники у пацієнтів 2-ої клінічної групи були суттєво гіршими, як від показників 1, так і 3 прооперованих нами груп. Зокрема, рівень болю у цих пацієнтів удвічі був більш виражений (на 34,38%), функціональний стан гомілковостопного суглоба після оперативного втручання був нижчим від показника шкали Ankle-Hindfoot Scale на 28,90%, і відповідно осьовий баланс був знижений на 11,60%.

3. Пацієнти 3-ої клінічної групи мали практично аналогічні з 1 групою окремі показники функціонування гомілковостопного суглоба, проте вірогідно значно нижчі показники осьового балансу (на 8,7%), а також зниженою рухливістю у задньому відділі стопи (на 16,17%).

4. Проведений кореляційно-регресійний аналіз окремих досліджуваних показників віддалених наслідків прооперованого гомілковостопного суглобу та заднього відділу стопи за шкалою Ankle-Hindfoot Scale показників показав чіткий та вірогідний кореляційно-регресійний зв’язок між сумарним показником якості життя пацієнтів та окремими складовими – рівнем болю, обмеженням активності, можливістю пересуватися, змінами ходи, осьовим балансом. Особливо чітко це проявлялося у пацієнтів 1 клінічної групи, дещо нижче – у пацієнтів 3 групи, і набагато гірше відповідно у пацієнтів 2ої клінічної групи.

5. Внесок цих показників у сумарний показник згідно проведеного нами статистичного аналізу розподілилися наступним чином (від 100% згідно шкали Ankle-Hindfoot Scale): 1 клінічна група – 87,12%, 2 клінічна група – 70,34% та 3 клінічна група – 84,92%.

Література

1. Стойко І. В. Фізіологічна технологія лікування пацієнтів з переломами дистальних метаепіфізів кісток гомілки (переломами pilon): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21 / І. В. Стойко; НАМН України, Ін-т патології хребта та суглобів ім. М.І. Ситенка. - Харків, 2015. - 20 c.

2. Advantages of minimally-invasive reposition, retention, and Ilizarov-(hybrid)fixation for pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures / Endres T., Grass R., Biewener A, et al. // Der unfallchirurg. – 2004. – 107(4). – S. 273‐284.

3. Collinge C., Protzman R. Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures // J. of orthop. Trauma. – 2010. – 24(1). – P. 24‐29.

4. Comparison between Intramedullary Nailing (IMN) & Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) technique in distal tibia fractures in term of union. / Imran M., Ishaq M., Kakar L.M.K. // Pakistan journal of medical and health sciences. – 2016. – 10(4). – P. 1441-1443.

5. Comparison of 3 minimally invasive methods for distal tibia fractures / Fang J.H., Wu Y.S., Guo X.S., et al. // Orthopedics. – 2016. – 39 (4). – P. e627-e633.

6. Comparison of two-staged ORIF and limited internal fixation with external fixator for closed tibial plafond fractures / Wang C., Li Y., Huang L., Wang M. // Archives of orthopaedic and trauma surgery. – 2010. – 130(10). – 1289‐1297.

7. Factors influencing functional outcomes after distal tibia shaft fractures / Vallier H.A., Cureton B.A., Patterson B.M. // J. of orthopaedic trauma. – 2012. – 26(3). – P. 178‐183.

8. Intramedullary nail fixation versus locking plate fixation for adults with a fracture of the distal tibia: the UK fixDT RCT / Costa M.L., Achten J., Hennings S., et al. // Health technology assessment. – 2018. – 22(25). – P. 1‐147.

9. Open reduction internal fixation versus external fixation with limited internal fixation for displaced comminuted closed pilon fractures: a randomised prospective study / Rayan A., Kotb A., Elmoatasem E.M., et al. // J. of orthop., trauma and rehab. – 2018. – 24. – P. 84‐89.

10. Prospective Randomized Comparison of Locked Plates Versus Nonlocked Plates for the Treatment of High-Energy Pilon Fractures / dʼHeurle A., Kazemi N., Connelly C., et al. // J. of orthopaedic trauma. – 2015. – 29(9). – P. 420‐423.

Інші матеріали