Травматологія і Фармакологія

Експериментальне порівняння ефективності різних способів опоненпластики

Страфун С. С., Оберемок М. П., Чкалов А. В., Юрченко В. Т., Тимошенко С. В. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія фахових видань

Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 4 (99) 2018

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК [617.576:616.74-018.38-089.844]-089.168:001.891.5

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ПОРІВНЯННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ СПОСОБІВ ОПОНЕНПЛАСТИКИ
Страфун С. С., Оберемок М. П., Чкалов А. В., Юрченко В. Т., Тимошенко С. В.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. Запропоновано понад 80 різних способів відновлення опозиції першого пальця кисті при наслідках травм верхньої кінцівки, їх ефективність потребує уточнення.

Мета. Кількісно визначити ступінь відновлення компонентів опозиції, який досягається різними методиками опоненпластики, виділити найбільш ефективні з них.

Матеріали і методи. Моделювання на 5 свіжих препаратах рук 11 варіантів опоненпластики, що відрізнялись вибором м’яза-двигуна, блок-шківу та місцем інсерції транспонованого сухожилка на структури першого пальця. Тяга за транспонований сухожилок здійснювалась через динамометр із зусиллям та екскурсією, що відповідали фізіологічним характеристикам м’яза-двигуна. Реєстрація параметрів відновлення компонентів опозиції першого пальця здійснювалась за стандартною гоніометричною системою, із відстеженням переміщення спиць-реперів, проведених взаємоперпендикулярно через перший палець.

Результати. Методики опоненпластики, які відрізняються вибором м’яза-двигуна із різним напрямком, місцем інсерції транспонованого сухожилка в структури в структури першого пальця, суттєво різняться між собою за ступенем відновлення компонентів опозиції, показники згинання досягаються в діапазоні від 12 до 36 градусів, відведення – від 2 до 24 градусів, а ротації – від 22 до 58 градусів. Метод Томпсона з варіантом подвійної інсерції до структур першого пальця виявився найбільш ефективним методом опоненпластики для відновлення пронації та згинання, а опоненпластика за Буннеллом у варіанті подвійної інсерції сухожилка – для відновлення компонента відведення. Помірна ефективність виявлена у методик Буркгалтера та Тейлора, найменш ефективні методики – Едгертона/Бранда та Губера. Висновки. Отримані амплітудні дані дозволяють підбирати методику ортопедичного відновлення протиставлення першого пальця залежно від ресурсів м’язів-двигунів та втрати того чи іншого компоненту опозиції.

Ключові слова: опозиція першого пальця, опоненпластика, транспозиції, експеримент.

Вступ

За останні 100 років запропонована велика кількість різноманітних ортопедичних втручань – опоненпластик, скерованих на ортопедичне лікування втраченого протиставлення першого пальця [1, 2]. Вони суттєво відрізняються вибором м’яза-двигуна, блок-шківу для зміни напрямку руху сухожилка та місцем інсерції транспонованого сухожилка на структури першого пальця. Вирішення науково-практичного завдання вибору оптимального метода має враховувати як ефективність методики, так і наявність придатного м’яза-двигуна на кисті та передпліччі.

Мета роботи – кількісно визначити ступінь відновлення компонентів опозиції, який досягається різ- ними методиками опоненпластики, виділити найбільш ефективні з них.

Матеріали і методи

Матеріалами експерименту стали 5 свіжих анатомічних препаратів верхніх кінцівок осіб віком 44, 47 та 65 років, усі чоловічої статі. Кінцівки не мали ознак ушкодження, час від моменту смерті – до 2 діб в умовах холодового зберігання. Перед проведенням експерименту явища трупного задубіння м’язів кисті і передпліччя були усунуті, і суглоби першого пальця кисті були повністю рухомі, без відчутного опору. Дослідження проводилось на базі міського бюро судово-медичної експертизи трупів міста Києва, з дотриманням біоетики та згідно зі статутно-правовими нормами діяльності установи.

Через багатокомпонентність і складність опозиційного руху першого пальця реалізація та інтерпретація результатів експерименту вимагає як певної підготовки анатомічного препарату, так і низки допущень і спрощень. На нашу думку, ці допущення не змінюють суттєвим чином інформативності експерименту щодо порівняння ефективності різних методик опоненпластики. В експерименті дистальний міжфаланговий суглоб першого пальця фіксувався спицею в нейтральному положенні; кистьовий суглоб фіксувався спицею Кіршнера в нейтральному положенні; передпліччя в с/3 фіксувалось до дерев’яної основи черезкістково спицями або у штативі лабораторному у положенні супінації; оцінку функції опозиції проводили, виходячи із класичної гоніометричної схеми, що складається із переносу кутових зміщень першого пальця на проекцію фронтальної сагітальної та поперечної (аксіальної) площини тіла [3] (рис. 1).

Рис. 1. Принципи визначення кутів: а) пронації (ротації) першого пальця; б) згинання (долонного відведення, або антепозиції); в) відведення (променевого відведення) першого пальця при оцінці функції опозиції

а) б) в)

Рис. 1. Принципи визначення кутів: а) пронації (ротації) першого пальця; б) згинання (долонного відведення, або антепозиції); в) відведення (променевого відведення) першого пальця при оцінці функції опозиції

 

При реєстрації кутових переміщень осі першого пальця (у вузькому розумінні – об’єднаного сегмента основна-нігтьова фаланги) для позначення переміщення відстежували зміни орієнтацій своєрідних реперів – спиць Кіршнера, проведених черезкістково крізь основну фалангу у взаємоперпендикулярних напрямках (рис. 2); за нульову вісь для реєстрації переміщень у сагітальній та фронтальній площинах приймалась вісь передпліччя, а у поперечній – умовна вісь, проведена поперечно долоні.

Рис. 2. Фотовідбиток препарату при максимальній фізіологічній тязі за м’яз-двигун за методикою опоненпластики за Томпсоном у варіанті фіксації тильно-латеральної поверхні 1-ї п’ясткової кістки

Рис. 2. Фотовідбиток препарату при максимальній фізіологічній тязі за м’яз-двигун за методикою опоненпластики за Томпсоном у варіанті фіксації тильно-латеральної поверхні 1-ї п’ясткової кістки

Переміщення визначались прямим визначенням кутоміром та додатково за фотовідбитками у трьох проекціях; бальна оцінка за Капанджі [4] на анатомічному препараті оцінювалась шляхом мануального довершення згинання пальця в п’яснофаланговому суглобі з позиції, яка встановлювалась при тому чи іншому методі опоненпластики без зміни позиції сідлоподібного суглоба.

Тяга за транспонований сухожилок здійснювалась через динамометр із зусиллям та екскурсією сухожилка, що відповідали фізіологічним характеристикам м’яза-двигуна. Проведено тестування ефективності 11 методик та їх модифікацій, у тому числі із моделюванням привідної контрактури в першому міжпальцевому проміжку. Особливості виконання кожної з методик та принципові схеми їх виконання подані нижче (рис. 3).

Рис. 3. Схеми, що тестувались в експерименті варіантів опоненпластики

Рис. 3. Схеми, що тестувались в експерименті варіантів опоненпластики

Методика Томпсона (Thompson [5]). М’яздвигун – m. flexor digitorum superficialis IV, блокшків — дистальний край карпального каналу. В експерименті протестовані три варіанти (рис. 4) інсерції транспонованого сухожилка: тильно-латеральний край дистальної третини п’ясткової кістки першого пальця, тильно-латеральний край проксимальної третини проксимальної фаланги та подвійна інсерція до двох вказаних місць (оригінальна методика інсерції).

Рис. 4. Різні варіанти інсерції транспонованого сухожилка: а) до п’ясткової кістки; б) до основної фаланги; в) до основної та середньої фаланги

а) б) в)

Рис. 4. Різні варіанти інсерції транспонованого сухожилка: а) до п’ясткової кістки; б) до основної фаланги; в) до основної та середньої фаланги

Методика Буннелла (Bunnell [6]). При опоненпластиці за цією методикою в якості м’яза- донора так, як і в методиці Томпсона, використовується сухожилок m. flexor digitorum superficialis IV, проте в якості блока – сформована у вигляді петлі дистальна частина ліктьового згинача кисті; так само було протестовано три різних варіанти інсерції.

Методика Губера (Huber [7]). За методикою Губера в якості м’яза-донора використовується m. abductor digiti minimi, а блок відсутній. Інсерція відбувається до проксимальної фаланги і технічно виконується шляхом сухожильного шва кінець у бік до сухожилка паралізованого m. abductor pollicis brevis.

Методики Буркгалтера та Тейлора (Taylor [8], Burkhalter [9]). Ми об’єднали ці дві методики транспозиції за схожістю більшості характеристик. За методиками Буркгалтера або Тейлора в якості м’язадонора використовується, відповідно, m. extensor indicis proprius або m. extensor digiti minimi, які схожі за амплітудно-силовими характеристиками та локалізацією м’язових черевець, а в якості блока для обох методик використовується ліктьовий край зап’ястку. Вектор дії обох транспонованих сухожилків – однаковий.

Методика Едгертона та Бранда (Edgerton and Brand [10]). У ролі м’яза-донора застосовується m. abductor pollicis longus, блок – сухожилок m. palmaris longus. Інсерція проводиться до основи першої п’ясткової кістки. Техніка операції полягає у відсіченні сухожилка м’яза-двигуна від місця прикріплення, виведення його на рівень передпліччя, після чого – перепроведення його довкола сухожилка m. palmaris longus, з поверненням і реінсерцією до природного місця природного кріплення.

Моделювання контрактури. Низка хворих, що потребує опоненпластики, має привідну контрактуру першого пальця. Для моделювання цієї контрактури використовувалась гумова стрічка, що встановлювалась між першим пальцем та основою другого, використовувалась методика Томпсона, а інсерція – перша п’ясткова кістка.

Методика Стендлера (Steindler [11]) – своєрідна гемітранспозиція, дистальна частина сухожилка розщеплюється вздовж навпіл, і променева його смуга відсікається від місця прикріплення та переводиться на бокову поверхню основи основної фаланги, після чого фіксується до неї з дещо більшим натягом, ніж інтактна ліктьова частина сухожилка. При скороченні довгого згинача першого пальця останній починає набувати положення опозиції, після чого продовжується згинання у п’яснофаланговому та міжфаланговому суглобах, довершуючи захват. Відповідно в цій методиці в якості м’яза-двигуна використовується m. flexor pollicis longus, у якості блоку – край його ж каналу. Інсерція до тилу основної фаланги.

Результати та їх обговорення

У таблиці 1 представлені визначені експериментально параметри, кількісна та бальна оцінка компонентів опозиції першого пальця.

Таблиця 1

Таблиця 1

*Параметри методики із урахуванням фізіологічно можливої амплітуди сухожилка

** Параметри методики із урахуванням фізіологічно можливої сили сухожилка

Як випливає з отриманих в експерименті даних, різні методики опоненпластики дають несхожі результати відновлення компонентів опозиції. Ключові складники руху для завершення захвату протиставлення першого пальця – це згинання та осьова ротація (пронація), розподіл яких при застосуванні протестованих методик наведено у гістограмі на рис. 5.

Рис. 5. Гістограма параметрів згинання та пронації першого пальця за різними методиками опоненпластики в експерименті

* Параметри методики із урахуванням фізіологічно можливої амплітуди сухожилка

* * Параметри методики із урахуванням фізіологічно можливої сили сухожилка

Рис. 5. Гістограма параметрів згинання та пронації першого пальця за різними методиками опоненпластики в експерименті

Найбільш повно відновлюється опозиція при відтворенні в експерименті опоненпластики за Томпсоном у варіанті подвійної інсерції, а найменші показники демонструє методика Едгертона та Бранда. Враховуючи різні можливості кожної з методик, опираючись на вихідні порушення функції першого пальця, вбачається можливим диференційовано відновлювати/покращувати той чи інший компонент опозиції, наприклад, згинання з методиками Буннелла, Стендлера, Томпсона, а ротацію – Губера, Буркгалтера та Тейлора. Можна також дещо коригувати ефективність методик, змінюючи точки інсерції транспонованого сухожилка (проте віддаючи перевагу подвійній інсерції до основної фаланги та п’ясткової кістки).

Висновки

Методики опоненпластики, які відрізняються вибором м’яза-двигуна із різним напрямком, блокомшківом, місцем інсерції транспонованого сухожилка в структури першого пальця, суттєво різняться поміж собою за ступенем відновлення різних компонентів опозиції. В експерименті з використанням різних методик опоненпластики відновлення показників згинання досягаються в діапазоні від 12 до 36 градусів, відведення – від 2 до 24 градусів, а ротації – від 22 до 58 градусів. Метод Томпсона з варіантом подвійної інсерції до структур першого пальця виявився найбільш ефективним методом опоненпластики для відновлення пронації та згинання, а опоненпластика за Буннеллом у варіанті подвійної інсерції сухожилка – для відновлення компонента відведення. Найменш ефективні методики – Едгертона/Бранда та Губера. Звісно, вибір метода має ґрунтуватись і на наявності добре функціонуючого м’яза-двигуна, але при інших рівних умовах перевагу слід віддавати найбільш ефективним методикам.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Cheng J.C. Clinical determinants of the out come of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants / J.C. Cheng, M.W. Wong, S.P. Tang [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2001. – Vol. 83. – P. 679–887. PMID: 11379737.

2. Do T.T. Congenital muscular torticollis: current concepts

and review of treatment / T.T. Do // Curr. Opin. Pediatr. – 2006. – Vol. 18 (1). – P. 26–29. PMID: 16470158. DOI: 10.1097/01. mop.0000192520.48411.fa.

3. Lin J.N. Ultrasonographic study of the sternocleidomastoid muscle in the management of congenital muscular torticollis / J.N. Lin, M.L. Chou // J. Pediatr. Surg. – 1997. – Vol. 32 (11). – P. 1648–1651. PMID: 9396548.

4. Congenital muscular torticollis in children / K. Sönmez, Z. Türkyilmaz, B. Demiroğullari [et al.] // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. – 2005. – Vol. 67 (6). – P. 344–347. Epub. 2005 Dec. PMID: 16327275. DOI: 10.1159/000090046.

5. Lei W. The value of high-frequency and color Doppler ultrasonography in diagnosing congenital muscular torticollis / W. Lei, Z. Lingyan, T. Yuanjiao, Q. Li // BMC Musculoskelet. Disord. – 2012. – Vol. 13. – P. 209. PMID: 23102117. DOI: [10.1186/1471- 2474-13-209].

6. Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей / Наказ МОЗ України МОЗ України № 521 від 26.07.2006 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20060726_521.html.

7. Патент581187 UA. МПК (2011.01). Спосіб кількісної оцінки щільності ультрасонографічного зображенням м’язів кінцівок / Гайко О.Г. (UA), Вовченко Г.Я. (UA), Сергієнко Р.О. (UA); заявник та патентовласник ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (UA). – № 201009401; заявл. 27.07.2010; опубл. 11.04.2011, Бюл. 7.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини