Екстрена медична допомога постраждалим з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі

Гур’єв С. О., Танасієнко П. В., Балясевич С. Я. - ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», Київ

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3 (17) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК: 616-001.514:616-08-039.75

ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПОСТРАЖДАЛИМ З АБДОМІНО-ВЕРТЕБРАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ В РЕЗУЛЬТАТІ ДТП НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Гур’єв С. О., Танасієнко П. В., Балясевич С. Я.

ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», Київ

Вступ. Проблема травматичних пошкоджень людини в останні роки є однією з найпріоритетніших у всьому світі. Це викликано гігантськими масштабами травматизму і постійним збільшенням економічних втрат від нього [2]. Сьогодні у світі обговорюється питання визнання травматизму глобальною пандемією, яка має тенденцію до розширення за рахунок збільшення показників інвалідизації та летальності [3]. За даними Nolan B. та ін. (2014) по епідеміологічним прогнозам до 2020 року, очікується до 8,4 мільйонів смертей на рік від травм [7].

Одним з основних факторів збільшення смертності від травм і пошкоджень є дорожньо-транспортний травматизм. Цей вид травматизму, поряд з побутовим та виробничим, є найбільш розповсюджений у високо розвинутих країнах [1,6]. За даними ВООЗ щорічно в світі в результаті ДТП гинуть до 2 млн. чоловік, 20 - 50 млн. отримують травми, стають інвалідами. Це складає більше 2,1% всіх смертельних випадків в світі і порівняно з числом смертей, викликаних такими головними «вбивцями» людства, як малярія і туберкульоз [4,5].

Дослідження відкритих для огляду та аналізу світових джерел наукової інформації довело, що незважаючи на велику кількість наукових праць присвячених медико-санітарним наслідкам ДТП, зокрема поєднаної травми живота і хребта, залишаються невизначеними основні клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики, включно механізм травми, ризики виникнення летального результату перебігу травматичного процесу, відсутні науково обґрунтовані протокольовані лікувально-діагностичні заходи лікування на етапах надання медичної допомоги (зокрема догоспітальному та ранньому госпітальному етапах).

Вищевикладене обумовило актуальність, доцільність та напрямок нашого дослідження.

Матеріали і методи. Для вирішення задач дослідження ми ретроспективно проаналізували 173 медичні карти стаціонарного хворого з абдоміно-вертебральною травмою отриманою в результаті ДТП. З метою якісного аналізу фактичного матеріалу дослідження нами було проведено розподіл масиву вивчення на групи відповідно до результату перебігу травматичної хвороби, а саме: перша група – ті, що одужали (постраждалі, лікування яких закінчилось одужанням), друга група померлі (постраждалі, лікування яких закінчилось летальним випадком). До першої групи були віднесені 114 постраждалий, які були виписані із стаціонару. До другої – 59 постраждалих, які померли. У загальному масиві вивчення чоловіків було 118 (68,2%), жінок відповідно 55 (31,8%). Серед тих, які одужали чоловіків було 80 (70,2%), жінок – 34 (29,8%). У групі померлих чоловіків було 38 ( 64,4%), жінок – 21 (35,6%). Середній вік в першій групі становив 37,5±1,8 років, в другій групі 40,6±2,0 років.

Результати та їх обговорення. Лікування пошкоджень, що виникають в результаті політравми є досить складним та різноплановим завданням, з яким лікарі хірургії пошкоджень зустрічаються щоденно. Наявність великої кількості пошкоджень, значної поліваріабельності клінічних проявів викликає різноманітні функціональні порушення у організмі травмованого. Травма хребта при ДТП є тяжким багатокомпонентним пошкодженням високоенергетичного характеру, яке досить часто включає механізми взаємного обтяження. Поєднанні травми, порушення правил транспортування, помилки в діагностиці на догоспітальному та госпітальному етапах, складності рентгенографічного обстеження хребта при абдоміно-вертебральній травмі нерідко призводять до несвоєчасної діагностики та неправильній тактиці лікування. Аналіз можливостей різних методик лікування пошкоджень хребта, особливо у сполученні з іншими пошкодженнями в результаті ДТП, дозволить максимально покращити результати та зменшити інвалідізацію внаслідок цих травм. Пошкодження хребта при ДТП нерідко поєднуються з черепно-мозковою, торакальною або скелетною травмою і часто супроводжуються вираженим неврологічним дефіцитом, що обумовлює необхідність екстреної діагностики та своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування.

Лікування постраждалих з пошкодженнями хребта при політравмі не є одномоментним, воно носить поетапний, комплексний характер. Тому, не правильно вважати, що лікування розпочинається з моменту госпіталізації постраждалого у медичний стаціонар, воно повинно розпочинатись ще на місці ДТП. Від того, наскільки своєчасним та правильним воно буде, залежить життя постраждалої людини.Для надання кваліфікованої допомоги на догоспітальному етапі постраждалим з підозрою на травму хребта необхідно кожній бригаді «швидкої медичної допомоги» мати як мінімум жорсткий головотримач і жорсткі або вакуумні носилки. Будь-який пацієнт з підозрою на травму хребта, в тому числі постраждалі в стані порушеної свідомості, після дорожньо-транспортної пригоди повинен бути іммобілізований на місці виявлення і під час транспортування.

На догоспітальному етапі бригади швидкої медичної допомоги доставили 158 постраждалих з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП, що становило 91,3% масиву дослідження. 8 (4,6%) постраждалих було доставлено попутним транспортом. Варто зауважити, що цим постраждалим медична допомога на догоспітальному етапі не надавалась взагалі. Самозвернення було зареєстроване у 4,1% постраждалих. Серед тих, які одужали бригадами швидкої медичної допомоги було доставлено 78,7%, попутним транспортом 5,8% і 15,5% звернулись у лікарню самостійно. У групі померлих 94,6% постраждалих було доставлено швидкою медичною допомогою та 5,4% - попутним транспортом. Самозвернення серед померлих постраждалих не було.

Відомо, що застосування знеболюючих препаратів на етапі транспортування у стаціонар, постраждалих з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП запобігає розвитку шоку. Аналіз використання знеболюючих препаратів на догоспітальному етапі лікування вказав, що в загальному масиві знеболення було проведене лише у 58,4% постраждалих. Серед тих, які одужали постраждалих з пошкодженнями хребта знеболення проведене у 63,9% масиву, а у групі померлих – у 96,0% масиву.

Проведення інфузійної терапії постраждалим з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП було вкрай неадекватним. Так серед постраждалих, що вижили інфузійна терапія була проведена у 41,9% випадків. В групі померлих інфузійна терапія проведена у 68,4% випадків. Варто зауважити, що навіть у тих постраждалих де інфузійна терапія була проведена, її адекватність була досить низькою, так як у 75,4% випадків використаний фізіологічний розчин у дозі 100-200 мл. У жодного хворого не була катетеризована центральна вена.

Серед постраждалих з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП, які були госпіталізовані у стаціонар бригадами ШМД, на догоспітальному етапі діагноз шоку було встановлено лише у 14,3% спостережень, тобто лише у майже кожного 5-го з загального числа постраждалих з шоком (67,9%).

Після аналізу наведених даних, щодо недоліків надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженнями хребта та політравмою в результаті ДТП - нами розроблені рекомендації бригадам швидкої медичної допомоги. Основні положення рекомендацій:

- Для надання кваліфікованої допомоги на догоспітальному етапі постраждалим з підозрою на травму хребта бригадам швидкої допомоги необхідно мати жорст кий головотримач, повний об’єм протишокової терапії і жорсткі або вакуумні носилки.

- Будь-пацієнт з підозрою на травму хребта, в тому числі постраждалі в стані порушеної свідомості, після дорожньо-транспортної пригоди повинен бути іммобілізований на місці виявлення і під час транспортування.

- Найбільш ефективною вважається комбінація жорсткого головотримача і жорсткого щита під спиною з перев’язкою пацієнта ременями. Пацієнт вважається з пошкодженим хребтом, поки не буде доведено протилежне.

- У разі виявлення грубих неврологічних порушень показано болюсне введення 30 мг/кг метилпреднізолону у вену з подальшим його введенням (вже в стаціонарі) протягом 23 годин в дозуванні 5,4 мг/кг/год.

У перші хвилини і години після травми спинного мозку метилпреднізолон стабілізує клітинні мембрани, зменшує ступінь вторинного ушкодження, набряк і запалення нервових структур. Початок лікування метилпреднізолоном протягом перших 8 годин після пошкодження спинного мозку рекомендується, але з урахуванням великої ймовірності побічних ефектів.

- Проведення протишокової терапії з катетеризацією периферичної вени та проведення адекватної інфузійної терапії до стабілізації показників АТ.

Для підтримки гемодинаміки при нестабільних показниках АТ показано внутрішньовенне введення вазопресорів:

допаміну в дозі 5-10 мкг/кг/хв або впоєднанні з адреналіном у дозі 0,05-0,1 мкг/кг/хв в ізотонічному розчині NaCl. При значній гіпотензії – дексаметазон в дозі 8-20 мг або преднізолон 90-150 мг внутрішньовенно.

Проведення знеболюючої терапії з введенням наркотичних анальгетиків з урахуванням часу на транспортування;

- Обережне і швидке транспортування пацієнта з підозрою на абдоміно-вертебральну травму в результаті ДТП в найближчий профільний стаціонар, що володіє можливостями цілодобово приймати і лікувати постраждалих з важкої поєднаної травмою, має нейрохірургічне або спинальне (вертебрологічне) відділення в найбільш стислі строки, з терміном доїзду – до 30 хвилин.

Опираючись на проведені дослідження нами була запропонована уніфікована схема надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженнями хребта та політравмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі, яка представлена на Рис. 1.

Впроваджена науково обґрунтована уніфікована протокольна схема екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженнями хребта та політравмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі дала змогу знизити летальність на догоспітальному етапі на 3,5% та підвищити виживаємість на 6,2%.

Після вжиття невідкладних заходів з екстреної медичної допомоги, постраждалі доставлялись у приймальне відділення спеціалізованого стаціонару. В масиві дослідження постраждалі з травмою хребта та політравмою в результаті ДТП були доставлені часовий проміжок від 40 хвилин до 7 доби після одержання травми. У проміжок часу від 40 хвилин до 2 годин у стаціонар доставлено 81,5% постражда лих.

У проміжку часу від 2 до 4 годин – 6,9% постраждалих. На протязі 4-24 години після травмування 8,6% постраждалих. На протязі від 1 до 7 доби від початку травмування у стаціонар доставлено лише 3,0%. Таким чином варто зауважити, що у масиві дослідження у 1 добу після отримання травми доставлено 97,0% постраждалих.

Рис. 1. Уніфікована протокольна схема надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженнями хребта та політравмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі

Висновки:

1. Одним з основних чинників, що впливають на летальність постраждалих з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП - є неадекватна екстрена медична допомога на догоспітальному етапі;

2. Розроблені науково обґрунтовані заходи щодо покращення сучасної концепції лікування постраждалих з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі надання медичної допомоги дозволили знизити смертність та летальність таких пацієнтів, що дає для держави досить вагомий економічний ефект;

3. Сформульована науково обґрунтована протокольна схема надання екстреної медичної допомоги постраждалим з абдоміно-вертебральною травмою в результаті ДТП на догоспітальному етапі може лягти в основу сучасного протоколу надання екстреної допомоги постраждалим з цією патологією.

Література

1. Агаджанян В. В. Якушин О. А., Шаталин А. В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в комплексном лечении пострадавших с позвоночно-спиномозговой травмой в остром периоде. Политравма. 2015. №2. С. 14-21

2. Гайко Г. В., Деркач Р. В. Аналіз причин і факторів, що зумовлюють смертність постраждалих із травмами опорно-рухового апарату, отриманими під час ДТП. Наука і практика: міжвідомчий медичний журнал. 2014. № 1. С. 82-86.

3. Гур’єв С. О., Танасієнко П. В., Палагнюк К. В. Травмогенез пошкоджень хребта в результаті ДТП. Вісник морфології. 2017. №1 (Т23). С.94-97;

4. Организация и оказание помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе в результате дорожно-транспортных происшествий / А. Н. Волошенюк, С. Ю. Грачов, С. В. Филинов и др. // Экстренная медицина. 2012. № 2. С. 43-48.

5. Bliemel C., Lefering R., Buecking B. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the Trauma Registry of DGU: Treatment of spine injuries in polytrauma patients J. Trauma Acute Care Surg. 2014. Vol. 76. P. 366-373.

6. Garcia A, Liu T.H., Victorino G.P. Cost-utility analysis of prehospital spine immobilization recommendations for penetrating trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(2): 534-541.

7. Nolan B., Zakirova R., Bridge R., Nathens A.B. Barriers to implementing the World Health Organization’s Trauma Care Checklist: A Canadian single-center experience. J. Trauma and Acute Care Surgery. 2014. Vol. 77. P. 679-683.

Інші матеріали