Травматологія і Фармакологія

Еволюція наукових досліджень і лікування хірургічної інфекції кісток та суглобів в Україні

Грицай М.П. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 1 (100) 2019

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК [617-001+617.3]:061.62(477):616.71/72-002-089:001.891](091)

ЕВОЛЮЦІЯ НАУКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ І ЛІКУВАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ В УКРАЇНІ
Грицай М.П.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. У повідомленні акцентується увага на проблемі хірургічної інфекції кісток та суглобів не лише в Україні, але й в усьому світі. Відмічається необхідність і важливість функціонування спеціалізованих центрів з лікування пацієнтів з хірургічною інфекцією кісток та суглобів. Наголошується на пріоритетності відкриття, практичної роботи і наукових досліджень відділення кістково-гнійної хірургії в Інституті травматології та ортопедії. При цьому в роботі наводяться основні наукові напрямки дисертаційних досліджень, роботи як клінічного підрозділу Інституту, так і його лабораторій. Теперішня науково-практична діяльність Центру кістково-гнійної хірургії за рівнем роботи, результатами надання хірургічної допомоги пацієнтам є однією з провідних не лише на теренах нашої держави.

Ключові слова: хірургічна інфекція кісток, наукові дослідження, історичні аспекти досліджень.

Проблема хірургічної інфекції кісток та суглобів є складною, актуальною і не вирішеною не тільки в нашій державі, але й в усьому світі. Про це можуть свідчити щорічні (вже 38 років!) зібрання Європейської Асоціації хірургів інфекції кісток та суглобів ( EBJIS), де обговорюються найактуальніші проблемні питання фахівцями з понад 50 країн світу. Важливість цієї проблеми визначається не лише медичним аспектом, але й соціальним, психологічним, фінансовим. Не так давно (листопад 2014 року) в Ріо-де-Жанейро на засіданні

Міжнародного товариства ортопедичної хірургії та травматології SICOT була ухвалена Декларація про міжнародну кампанію проти кісткових та суглобових інфекцій, у якій сказано, що інфекції кісток і суглобів, як і раніше, є головною загрозою в ортопедичній хірургії. Далі наводиться переклад цього документу:

“Незважаючи на безперервний розвиток медицини, спостерігається тривале зростання кістково-м’язових інфекцій у всьому світі, що призводить до ампутації, довічної інвалідності або навіть смерті в мільйонах випадків щороку. Відповідне лікування вважається нескінченним і дорогим, а в країнах, що розвиваються, його вартість часто недоступна. Інфекції у всьому світі є істотним економічним тягарем для пацієнтів, лікарів, лікарень, системи охорони здоров’я і всього суспільства.

Зіткнувшись з проблемами, пов’язаними з м’язово-скелетною інфекцією (MSI), Міжнародне товариство ортопедичної хірургії та травматології (SICOT) створило свій власний Комітет інфекції, до якого входять представники країн всього світу і який діє за підтримки наукових асоціацій, таких як Європейська асоціація інфекції кісток і суглобів (EBJIS), найбільшого товариства в цій галузі. Спеціалізовані ортопедичні хірурги доклали великих зусиль для реалізації стратегій, які можуть мінімізувати катастрофічні наслідки MSI. Лікування MSI розвинулося у складну дисципліну, яка вимагає спеціальної підготовки фахівців і набуття навичок, а також міцної інфраструктури. В ході фундаментального аналізу було проведено оцінку ситуації в різних країнах та виявлено шляхи можливого поліпшення. У багатьох країнах справжня поширеність MSI не відома, оскільки система звітності не існує або вона перебуває у зародку. Навчання щодо запобігання, діагностики та лікування MSI практично відсутнє в більшості країн, бо переважно немає стандартизованих процедур і часто – необхідних інструментів. Концентрація навичок і ресурсів в спеціалізованих центрах передового досвіду представляється доцільною для підвищення якості надання допомоги і скорочення витрат, проте така система була організована у небагатьох країнах.

Міжнародне товариство ортопедичної хірургії та травматології (SICOT) закликає міжнародні організації та національні органи влади вживати всі необхідні заходи для поліпшення умов профілактики, діагностики та лікування ортопедичних інфекцій у своїх країнах. Пропозиції щодо подальшого вдосконалення можуть включати підтримку національних дослідницьких груп, організацію освіти та навчальних курсів, а також надання адекватних інструментів. Органам охорони здоров’я рекомендується створювати спеціалізовані центри передового досвіду, тоді як SICOT готова за потреби надавати відповідні пропозиції або сертифікати”.

Тут хочеться відмітити прозорливість, обізнаність, відповідальність, державницьку позицію і пріоритет наших попередників-вчителів, які ще за багато років до визнання та рішення Міжнародної фахової спільноти щодо важливості та складності хірургічної інфекції кісток і суглобів ініціювали створення в нашій державі спеціалізованого Центру. Так, наказом МОЗ України № 665 від 26 листопада 1976 р. на базі лікарні № 1 м. Києва було відкрито Республіканський остеомієлітний центр, до складу якого в 1977 році ввійшла клініка кістково-гнійної хірургії Інституту. Засновниками та ініціаторами відкриття першого в країні остеомієлітного Центру були директор Українського НДІ травматології та ортопедії професор Іван Володимирович Шумада та професор Михайло Карпович Панченко, який керував Центром до 1988 р.

З відкриттям остеомієлітного Центру розпочалась практична лікувальна робота з тяжкими “запущеними” хворими на остеомієліт, яким вже неодноразово проводились з метою санації малоефективні хірургічні втручання. На той час лікуванням хворих з хірургічною інфекцією кісток та суглобів займались як “загальні” хірурги, так і травматологи; була відсутня системність, комплексність вирішення цієї проблеми; із принципів лікування були лише виконання некректомії (часто неефективної) та призначення антибіотикотерапії, переважно без врахування виду мікрофлори, її чутливості до антибактеріальних препаратів; тривалість лікування також не була регламентована. Слід відмітити, що перші кроки лікування пацієнтів у новоствореному Центрі також супроводжувались досить часто рецидивами інфекційного процесу, а в подальшому, навпаки – суперрадикальністю некректомії, що теж мало свої негативні наслідки.

З відкриттям в Інституті спеціалізованого відділення кістково-гнійної хірургії розпочались глибокі наукові дослідження, спрямовані на вивчення як етіології інфекційного процесу, так і патофізіологічних змін в організмі пацієнтів з остеомієлітом та гнійними артритами. Високому рівню мікробіологічних досліджень сприяло відкриття в 1978 році лабораторії мікробіології, де цією проблемою опікувались професор О.Б. Чорномордік, Н.М. Озерянська, які перейшли на роботу до нас з Науково-дослідного інституту інфекційних хвороб, а пізніше когорту висококваліфікованих мікробіологів поповнили професор С.І. Бідненко та кандидат медичних наук О.Б. Лютко. Ольга Борисівна при цьому захистила кандидатську дисертацію “Етіологічна характеристика післятравматичної кістково-гнійної інфекції та експериментальна розробка специфічних імунотерапевтичних препаратів при нагноєннях, обумовлених бактеріями роду Proteus”, що було важливим і актуальним (1997 р.). У той час відбувався пошук ефективних антибактеріальних та антисептичних препаратів. Так, у 1995 році була захищена кандидатська дисертація Ю.В. Поляченком “Экспериментально-клиническое обоснование целесообразности применения декаметоксина в комплексном лечении больных посттравматическим остеомиелитом”. У подальшому був створений і на сьогодні широко застосовується в клінічний практиці нашої держави антисептичний препарат “Декасан”, де основною діючою речовиною є декаметоксин.

Одночасно проблемою патогенезу хірургічної інфекції кісток та суглобів почали займатись у відділі патоморфології з експериментально-біологічною клінікою Інституту. Професор В.І. Стецула – провідний фахівець з морфології та фізіології опорно-рухового апарату в нормі і патології, розробник системного підходу в наукових дослідженнях у травматології та ортопедії. Провідну роль у патогенезі захворювань, ускладнень і наслідків травм кісток та суглобів Володимир Іванович вбачав у порушеннях мікроциркуляції. Була запланована та виконана в Інституті фундаментальна науково-дослідна робота “Роль травматичних місцевих порушень кровопостачання в патогенезі гнійних ускладнень та обґрунтування методів їх профілактики і лікування”. Після цього було захищено дві кандидатські дисертації: В.В. Григоровський “Особенности гематогенного остеомиелита длинных костей в период роста (экспериментально-морфологическое исследование)” (1982 р.) та Ю.Г. Гунько “Условия возникновения и динамика посттравматического остеомиелита” (1989 р.), а також докторська дисертація Я.С. Лєзвінського “Профилактика и раннее лечение травматического остеомиелита (клиникоэкспериментальное исследование)” (1989 р.). У цих роботах було підтверджено провідну роль місцевих порушень мікроциркуляції в розвитку як посттравматичної, так і гематогенної хірургічної інфекції.

Патофізіологічні клінічні дослідження на високому рівні проводились під керівництвом Тетяни Андріївни Куценко – кандидата медичних наук, яка з групою співробітників (кандидат медичних наук А.Є. Шамрай, І.В. Соловйов та Т.М. Скородід) прийшла на роботу до Інституту з Науково-дослідного інституту гематології та трансфузіології. Важливими на той час були дослідження інгібіторів протеолізу амбена та галаскорбіна, їх вплив на перебіг репарації в умовах інфекційного запального процесу. В Інституті були захищені кандидатські дисертації О.С. Мовчаном “Амбен и галаскорбин в комплексном лечении инфицированных ран травматологических больных” (1979 р.) та Г.П. Диким “Несвободная кожная пластика в комплексном лечении хронического травматического остеомиелита” (1982 р.). У 1983 році кандидатську дисертацію захистив М.П. Грицай “Хирургическое лечение больных хроническим свищевым остеомиелитом бедра с применением метода гемодилюции”. При цьому в роботі були представлені важливі оригінальні патофізіологічні аспекти впливу інфекційного процесу на організм: розлади мікроциркуляції, що зумовлені дисбалансом білкового складу плазми крові, зниженням заряду еритроцитів крові, гіперкоагуляцією, дефіцитом об’єму циркулюючої крові, інтоксикацією та порушеннями імунного стану організму хворого на остеомієліт, та шляхи корекції цих порушень. Ці дослідження, важливі для розуміння суті остеомієліту та гнійних артритів, як загальноорганної патології, виконувались під керівництвом та за сприяння Т.А. Куценко.

У 1978 році в Інституті відкрилась лабораторія імунології, де керівником була професор Л.М. Окунєва, а імунологічною проблемою хірургічної інфекції опікувалась кандидат медичних наук Г.М. Дізик; в 1984 році лабораторію очолила доктор медичних наук Е.Г. Ісаєва, а після неї – професор В.С. Астахова та кандидат медичних наук Л.М. Панченко. При цьому вивчались роль тканинної та мікробної сенсибілізації в патогенезі остеомієліту, стан клітинного та гуморального імунітету хворих на остеомієліт, методи імунотерапії кістково-гнійної інфекції. Працюючи з 1982 року в лабораторії та фахово опікуючись пацієнтами з кістково-гнійною інфекцією, Н.О. Дехтяренко захистила кандидатську дисертацію “Імунний стан та імунокорекція в комплексному лікуванні хворих на посттравматичний остеомієліт” (1996 р.).

Інші лабораторні підрозділи Інституту теж не стояли осторонь проблеми інфекційних процесів в кістках та суглобах. Так, співробітник лабораторії консервування тканин П.О. Скрипнюк захистив кандидатську дисертацію “Заполнение инфицированных дефектов костей трансплантатами, насыщенными лекарственными препаратами (экспериментально-клиническое исследование)” (1984 р.); науковий співробітник лабораторії біохімії С. Магомедов захистив докторську дисертацію на тему “Катаболизм коллагена, эластина, гликозаминогликанов на разных стадиях остеомиелита (клинико-экспериментальное исследование)” (1991 р.).

Окрім вищезгаданих, з проблем кістково-гнійної інфекції в Інституті були захищені такі докторські дисертації: Г.В. Гайко “Ортопедические осложнения и последствия гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей и подростков” (1984 р.); М.П. Грицай “Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом (клиникоэкспериментальное исследование)” (1992 р.); О.О. Коструб “Профилактика и лечение посттравматических гнойных поражений крупных суставов нижних конечностей” (1993 р.); В.С. Сулима “Кістково-пластичне лікування хворих на хронічний остеомієліт” (2003 р.) – та кандидатські дисертації: В.П. Прокопчук “Костная аутопластика большеберцовой кости при хроническом травматическом остеомиелите, оценка и прогнозирование ее исходов” (1989 р.); О.М. Ліненко “Особливості перебігу та лікування хворих на післятравматичний остеомієліт, що потерпіли внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС” (2000 р.); Д.В. Івченко “Перебіг та лікування хронічного остеомієліту довгих кісток верхньої кінцівки” (2003 р.); О.М. Чичирко “Хронічний остеомієліт довгих кісток у дітей та підлітків” (2003 р.); Г.Б. Колов “Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів” (2008 р.); В.М. Цокало “Діагностика та хірургічне лікування туберкульозного остеомієліту кісток кінцівок у дітей раннього віку” (2010).

Лише один перелік назв дисертаційних робіт науковців Інституту свідчить про актуальність, різноплановість, комплексність досліджень, які сприяли розумінню проблеми хірургічної інфекції кісток та суглобів. При цьому вивчались як етіопатогенез процесу, так і його вплив на організм хворого; концентрація антибактеріального препарату в плазмі крові, м’яких тканинах та ураженій інфекційним процесом кістці при внутрішньом’язовому, внутрішньовенно- му, внутрішньоартеріальному, ендолімфатичному та внутрішньокістковому його введенні. Досліджувались порушення гомеостатичних функцій, зокрема біохімічні та імунологічні зміни в організмі пацієнта, ступінь інтоксикації та порушень мікроциркуляції. Відпрацьовувались техніка та технологія сануючих хірургічних втручань, показання та протипоказання до виконання кістково-пластичних хірургічних втручань у хворих з інфекційними процесами, можливість та доцільність застосування алогенних та синтетичних замінників кістки. Важливо нагадати, що перші кроки виконання кісткової пластики у досліджуваних хворих супроводжувались частими (до 25%) рецидивами гнійного процесу. Суттєвими були пошуки особливостей застосування компресійно-дистракційних апаратних технологій, термінів та темпів дистракції тощо.

Звісно, отримані в результаті наукових досліджень важливі патофізіологічні дані відносно суті, особливостей перебігу різнопланових варіантів хірургічної інфекції кісток та суглобів, а також набуті практичні навички та особливості хірургічних втручань, принципів застосування консервативних методів впливу на мікрофлору осередку інфекції та порушені гомеостатичні функції організму пацієнта впроваджувались в роботу інших спеціалізованих відділень кістково-гнійної хірургії; пропагувались знання, важливість та можливість високопрофесіональної допомоги малозабезпеченій категорії хворих, повертаючи їх до повноцінного життя та соціального статусу. У цьому вбачається важлива провідна роль відділення кістково-гнійної хірургії та Інституту в цілому, який створив в нашій державі систему надання спеціалізованої високопрофесійної високоефективної допомоги пацієнтам з хірургічною інфекцією кісток та суглобів. Спрямована науково-практична діяльність Центру дала можливість на сьогоднішній день досягти кращих світових результатів лікування пацієнтів з хірургічною інфекцією кісток та суглобів, з невеликими показниками ампутацій кінцівок та рецидивів інфекційного процесу, а також суттєво скоротити в Україні загальну кількість хворих на остеомієліт та зменшити їх інвалідизацію.

Повертаючись до проблемних питань лікування хворих на остеомієліт та гнійні артрити у 70-80-х роках минулого століття в Україні, необхідно нагадати, що це була велика “армія” (більше 30 тисяч) пацієнтів. Враховуючи вищезазначене, в областях почали відкриватись спеціалізовані Центри кістково-гнійної хірургії. Найбільш плідними в цьому напрямку були вісімдесяті роки минулого століття; так, уже наприкінці 80-х років в нашій державі функціонувало 15 спеціалізованих відділень. Лікарі цих відділень проходили практичне навчання в інститутській спеціалізованій клініці кістково-гнійної хірургії, спілкувались з фахівцями лабораторій Інституту, що опікувались проблемами хірургічної інфекції. Хочеться добрим словом згадати ентузіастів, фахівців високого ґатунку та людяності, непростої, малопрестижної, але такої необхідної і важливої справи – лікування хворих з кістково-гнійною інфекцією в нашій країні: професор А.К. Рушай (Донецьк), професор Л.Д. Горідова (Харків), кандидат медичних наук О.К. Чверкалюк (Кривий Ріг), кандидат медичних наук Б.І. Яськів (Львів), кандидат медичних наук М.В. Бурін (Хмельницький), О.М. Литвиненко (Київ), В.С. Шуваєв (Сімферополь), Б.П. Контуш (Житомир), С.М. Тесля (Луганськ, Ювілейний), В.С. Висоцький (Херсон), О.О. Кругляк (Луцьк), М.М. Шаров (Кіровоград-Кропивницький) та інших.

У подальшому через економічну скруту та окупацію частини території нашої країни кількість спеціалізованих відділень скоротилась майже вдвічі. Слід відмітити, на жаль, недостатню увагу, фінансування та матеріально-технічне забезпечення цих складних, фінансово-затратних спеціалізованих відділень як з боку загальнодержавних, так і місцевих органів охорони здоров’я. Доцільно відмітити, що споглядаючи проблему хірургічної інфекції кісток та суглобів понад сорок років, можна відзначити суттєвий прогрес як наукових фахових надбань, так і практичних лікувальних заходів, а також певні зміни категорій хворих, що перебувають нині на лікуванні в спеціалізованих відділеннях. Так, через повсякденне використання в ортопедо-травматологічній практиці масивних накісткових та внутрішньокісткових фіксаторів, а також суттєве збільшення кількості ендопротезування крупних суглобів нині основну проблему сучасної хірургічної інфекції складає імплант-асоційована інфекція з її етіологічною особливістю, біоплівкоутворюючими властивостями, антибіотикорезистентністю та індивідуалізованою тактикою оперативного лікування. У хірургічну практику лікування цієї категорії хворих обґрунтовано і виправдано широко ввійшло застосування різноманітних спейсерів, як правило, з антибактеріальним впливом на залишкову мікрофлору осередку інфекції; протокольна тривалість загальної антибіотикотерапії зросла з 6-8 до 12 тижнів. Важливим в хірургічному етапі санування інфекційного вогнища є застосування ультразвукового компонента санації, що суттєво підвищує вірогідність радикального сануючого ефекту, особливо в умовах імплант-асоційованої інфекції. В лікуванні ранових дефектів м’яких тканин повсякденним є застосування технології VAC-терапії; різноманітних ранових покриттів вітчизняного та закордонного виробництва. При значних кісткових дефектах (сегментарних, крайових та внутрішньокісткових) часто використовується двоетапна кістковопластична методика Masqelet, утримує свою популярність ефективна методика черезкісткового дистракційного остеосинтезу, особливо на кістках гомілки. У той же час доцільно відмітити певний скептицизм у фахівців світу щодо широкого використання черезкісткового остеосинтезу на стегні з переходом у більшості випадків (за можливості) до блокуючого внутрішньокісткового остеоситезу з антибактеріальним покриттям фіксатора. Широке застосування в лікуванні інфекції кісток та суглобів, зокрема на етапі реконструкції, мають методики кісткової аутопластики; останнім часом отримала своє друге життя методика використання алокістки в поєднанні з сучасними регенераторними технологіями та антибактеріальними властивостями, а також різноманітні синтетичні замінники кістки.

Слід зазначити, що, на відміну від неінфекційної ортопедо-травматологічної патології, при хірургічній інфекції кісток та суглобів практично не існує чітких протоколів лікування пацієнтів, є лише загальні принципи лікувальної тактики. Тому найбільш доцільним та ефективним лікування хворих з кістково-суглобовою інфекцією може бути в спеціалізованих відділеннях, де хотілось би мати необхідне матеріально-технічне забезпечення, а найбільш важливе – багаторічний клінічний досвід як лікарів, так і середнього та молодшого медичного персоналу – ми вже маємо, і це є суттєвою запорукою успіху. У нашій країні, як і в провідних державах світу, є всі передумови бути в авангарді адекватного вирішення проблем хірургічної інфекції кісток та суглобів; в цьому ми переконуємось, беручи безпосередню участь у роботі щорічних засідань EBJIS – зібранні кращих фахівців світу з проблемних питань хірургічної інфекції кісток та суглобів.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини