Травматологія і Фармакологія

Гематогенний остеомієліт хребта, реалії сьогодення

Шевчук А.В., Сташкевич А.Т., Улещенко Д.В., Мартиненко В.Г., Вітковський А.М. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 1 (100) 2019

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК 616.711-002-033.2-07/08

ГЕМАТОГЕННИЙ ОСТЕОМІЄЛІТ ХРЕБТА, РЕАЛІЇ СЬОГОДЕННЯ
Шевчук А.В., Сташкевич А.Т., Улещенко Д.В., Мартиненко В.Г., Вітковський А.М.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. Остеомієліт хребта (спондиліт, спондилодисцит) – відносно рідкісне захворювання, що важко та пізно діагностується, характеризується, як правило, тяжким перебігом із загрозою для життя пацієнта і потребує складного тривалого лікування. Сучасні методи досліджень дозволяють скоротити терміни встановлення діагнозу. Проте, незважаючи на антибактеріальну терапію, у ряді випадків доводиться застосовувати хірургічне лікування. Нові малоінвазивні підходи дозволяють скоротити час діагностики і поліпшити результати лікування.

Ключові слова: остеомієліт хребта, спондиліт, спондилодисцит, діагностика, хірургічне лікування.

Остеомієліт хребта (спондиліт, спондилодисцит) – інфекційне ураження кісткових елементів хребців мікроорганізмами з вторинним залученням до патологічного процесу міжхребцевого диску та оточуючих м’яких тканин, є захворюванням, що відносно рідко зустрічається та важко діагностується, характеризується зазвичай тяжким перебігом із загрозою для життя пацієнта та складним тривалим лікуванням.

До початку ХХ століття остеомієліт хребта залишався у переважній кількості випадків невиліковною смертельною хворобою. З появою антибіотиків у 30-х роках минулого сторіччя і вдосконаленням спінальної хірургії вдалося знизити смертність від спондиліту до 5-15%. При несвоєчасній діагностиці, неправильній тактиці лікування спінальна інфекція може руйнувати структури хребта, викликаючи сильний больовий синдром, деформацію та неврологічні ускладнення.

Механізми, за допомогою яких інфекція досягає хребта, не до кінця вивчені, проте шляхи зараження включають: гематогенний – поширюється за допомогою кровотоку з інших осередків інфекційного запалення (органи сечостатевої системи, шкіра, легені і т. ін.); місцевий – із сусідніх органів (черевної порожнини, тазу, заочеревинного простору і т. ін.); пряме потрапляння збудника (постопераційний, постдискографічний, проникаючі поранення) [7].

Гематогенний шлях зараження може бути пов’язаний як з артеріальним, так і з венозним кровотоком. Прихильники венозної теорії стверджують, що розповсюдження інфекції ідентичне розповсюдженню метастазування пухлин.

Остеомієліт хребта може бути викликаний широким спектром мікроорганізмів як специфічних, так і неспецифічних, в тому числі і поєднанням декількох збудників. Питання лікування специфічних туберкульозних спондилітів належать до фаху фтизіатрії. Найчастіше, у 48-83% випадків, збудником інфекції є S.aureus [3], серед наших спостережень цей показник склав 64%. Шлях зараження, як правило, гематогенний від наявного чи прихованого інфекційного осередку. Серед патології хребта запального характеру, включаючи туберкульоз, число хворих з хронічними формами остеомієліту складає від 10 до 45%.

У теперішній час на фоні широкого профілактичного та лікувального застосування антибактеріальних препаратів, на фоні певних змін біологічних властивостей збудників запалення в умовах сучасного патоморфозу, більш часто виявляються відносно доброякісні форми остеомієліту хребта, переважно з ураженням тіл хребців.

Складна анатомічна будова хребтового стовпа, розміщення в ньому спинного мозку, контакт з важливими органами шиї, заднього середостіння та заочеревинного простору, значний м’язовий масив, виражене кровопостачання, поширені рефлексогенні та шокогенні зони ускладнюють діагностику і лікування остеомієліту хребта, особливо його ускладнених форм: гнійних запливів, компресійного спінального синдрому, мієлопатії, нориць, тяжких неврологічних проявів та ін.

Згідно з анатомічним розташуванням первинну спінальну інфекцію можна охарактеризувати як: вертебральний остеомієліт, дисцит і спондилодисцит, інфекції хребтового каналу (епідуральний, субдуральний і інтрамедулярний абсцес) і параспінальну інфекцію м’яких тканин [12].

Складність діагностики остеомієліту хребта обумовлена поліморфізмом клінічних та рентгенологічних проявів. Багато авторів відзначали збільшення частоти випадків хронічної форми остеомієліту, відокремлюється самостійна клінічна форма: первинно-хронічний остеомієліт хребта, що також ускладнює діагностику даного захворювання [7, 8].

Незважаючи на застосування в практичній медицині новітніх методів променевої діагностики, таких як комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, має місце досить висока частота пізньої та помилкової діагностики. Діагностика гематогенного остеомієліту на ранніх термінах залишається практично нездійсненною, а в більш пізні строки все ще лишається важкою [10, 13].

Постійний пошук і вдосконалення клінічних та інструментальних методів діагностики гематогенного остеомієліту обумовлений високим відсотком діагностичних помилок, що досягають 30-85% на ранніх стадіях захворювання [3].

Рентгенологічні роботи, присвячені цьому захворюванню, малочисельні. Сукупність цих даних свідчить про те, що зміни клініки захворювання у бік зменшення гостроти і тяжкості процесу знаходять своє відображення при рентгенологічній діагностиці у вигляді переважання обмежених, малодеструктивних форм ураження хребців.

Комп’ютерна томографія (КТ) надає хорошу можливість для визначення деструктивних процесів у хребті. За допомогою КТ можна також визначити зміни в м’яких тканинах, розташованих паравертебрально, такі як псоасабсцеси. Проте при проведенні КТ існують обмеження щодо візуалізації дискових просторів і нервових структур хребта. КТ-мієлографія виправляє цей недолік, проте вимагає введення в епідуральний простір спеціального контрасту, що небажано за наявності інфекції. При необхідності візуалізації нервових структур переважає виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ).

МРТ є золотим стандартом діагностики остеомієліту хребта, і за цим методом можна виявити патологічні зміни не лише в кістковій тканині, а також у м’язах, дисках і зв’язках. Крім того, МРТ-сканування може виявити стиснення нервових структур або епідуральне поширення інфекції. Перевагою МРТ-дослідження при остеомієліті хребта є неінвазивність дослідження, висока специфічність (93%) і чутливість (96%). Для кращої візуалізації паравертебральних і епідуральних абсцесів при МРТ-дослідженні використовується введення контрастної речовини - гадолініума.

Радіоізотопні методи дослідження застосовують у діагностиці і диференціальній діагностиці остеомієліту. Проте деякі автори заперечують специфічність стандартного радіофармпрепарату Тс99m щодо вогнища запалення, тому останніми роками для диференціальної діагностики остеомієліту з іншими деструктивними захворюваннями значного поширення отримали методики з використанням 111In-biotin, який має чутливість і специфічність як при гематогенному, так і при ятрогенному остеомієліті.

Встановлена висока специфічність серологічних тестів для виявлення антитіл до S.aureus, S.pyogenes в сироватці крові хворих на гематогенний остеомієліт хребта, що дозволяє використовувати ці тести для діагностики, етіотропного лікування та диспансерного спостереження за активністю процесу хворих. У випадках підозри на специфічну інфекцію (Brucella або mycobacterial) застосовується молекулярна діагностика за допомогою полімеразної ланцюгової реакції [5]. Різні варіанти та ступені імунодефіциту виявлено в 77,8% спостережень [1] (тривале збереження імунної недостатності, високого рівня циркулюючих імунних комплексів та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів навіть на фоні позитивної клінічної картини) ускладнює лікувальний процес та є фактором ризику рецидивування гнійно-запального процесу.

Найчастіше диференціально-діагностичні труднощі спостерігаються при розмежуванні гематогенного остеомієліту хребта з вродженими та набутими дегенеративно-дистрофічними змінами хребта, первинними і метастатичними пухлинами та туберкульозним спондилітом. Для диференційної діагностики з туберкульозним спондилітом нами запропоновано диференційно-діагностичний алгоритм. Важливо підкреслити, що жодна із окремо взятих діагностичних ознак, крім бактеріологічного та гістологічного дослідження, не виявилася абсолютно достовірною, але їхня сумарна оцінка у переважній більшості випадків дозволила підтвердити або виключити туберкульозну, пухлинну або іншу етіологію захворювання.

Лікування остеомієліту хребта має наступні цілі: усунення мікробного агенту; збереження неврологічної функції; відновлення стабільності і співвідношень хребта; усунення компресії вмісту хребтового каналу у разі епідурального абсцесу; сприяння зрощенню кісткової тканини залучених сегментів [11].

Проблема вибору раціональної антибіотикотерапії при хірургічних інфекціях, і, зокрема, при остеомієліті має важливе значення. Літературні дані свідчать про те, що використання адекватної антибактеріальної терапії дозволяє досягти хорошого клінічного результату в 82-91%, але терміни лікування залишаються дискутабельними [6, 9]. Крім того, своєчасне застосування антибіотиків знижує ризик розвитку септичного стану при гнійно-запальних захворюваннях приблизно на 50% [5].

Як показало проведене нами дослідження, при плануванні антибактеріальної терапії необхідно враховувати і вирішувати тактичні та стратегічні завдання. До стратегічних належить профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень і розвитку резистентної внутрішньолікарняної мікрофлори, до тактичних завдань вибору антибактеріальної терапії – раціональний вибір препаратів для лікування остеомієліту хребта з найбільшим терапевтичним ефектом і найменшим токсичним впливом.

Таким чином, при виборі антибіотикотерапії у хворого з неверифікованим збудником слід, залежно від стану пацієнта, застосовувати ту або іншу комбінацію препаратів.

І рівень антибіотикотерапії застосовується на етапі інфекційного процесу невідомої локалізації і являє собою емпіричне лікування препаратами широкого спектру дії. Відповідно, рекомендоване лікування повинно включати ванкоміцин і цефалоспорин третього або четвертого покоління. У разі алергії або непереносимості альтернативні комбінації можуть включати даптоміцин і фторхінолони [4].

ІІ рівень антибіотикотерапії застосовується при встановленні діагнозу або підозрі на гематогенний остеомієліт хребта. На даному етапі виникає можливість провести серологічне дослідження, що дає змогу визначити імовірного збудника: S.aureus, стрептококова інфекція та, відповідно, інфекція, викликана іншими збудниками. Це дає можливість призначати антибіотикотерапію прицільно, проте слід враховувати можливість неточності результатів серологічного дослідження.

Результати залежать від своєчасності та адекватності лікування. Деякі автори переважно в 70-80-х роках дотримувалися тактики невідкладного хірургічного втручання, вважаючи, що операція повинна бути виконана при перших ознаках епідуриту і компресії спинного мозку. Проте в даний час більшість хірургів вважає, що вдаватися до хірургічного лікування необхідно в тих випадках, коли консервативне лікування малоефективне й остеомієліт має затяжний, хронічний перебіг [6].

Ми вважаємо показанням до хірургічного лікування гематогенного остеомієліту хребта його ускладнені форми [2]. Неускладнені форми гострого і первиннохронічного остеомієліту підлягають консервативному лікуванню, до комплексу якого включають антибіотикотерапію препаратами широкого спектру дії, імунотерапію, дезінтоксикаційну терапію на фоні загальногігієничних рекомендацій з наданням спокою для хребтового стовпа.

Серед ускладнень гематогенного остеомієліту хребта автори виділяють розвиток медіастиніту, гнійного плевриту, бронхіальних нориць, інших норицевих форм захворювання. Найбільш тяжким ускладненням гематогенного остеомієліту хребта вважається розвиток спинномозкових розладів, частота яких варіює від 10 до 64%. У публікаціях, що стосуються гнійного епідуриту, наголошується, що нерідко епідуральний запальний процес і явища парапарезів розвиваються раніше, ніж встановлено діагноз остеомієліту хребта.

Хірургічне лікування гематогенного остеомієліту хребта залишається методом, що широко застосовується, незважаючи на можливості сучасних антибактеріальних препаратів [11]. Мабуть, це пояснюється тим, що діагноз остеомієліту хребта встановлюється у пізні строки вже за наявності виражених патологічних змін, при цьому антибактеріальна терапія на ранніх етапах захворювання була або відсутньою, або неадекватною.

У клініці хірургії хребта за період 2007-2018 рр. була проведена операція 87 хворим на гематогенний остеомієліт. Хворих з гострим перебігом було 56, з хронічним – 29. Усі хворі до хірургічного лікування отримували консервативне лікування та антибіотикотерапію як поза клінікою, так і в підготовчий період.

Показаннями до хірургічного лікування остеомієліту хребта були:

- наявність гнійного вогнища в тілах хребців і міжхребцевих дисках (79 хворих);

- наявність абсцесів та інфільтратів (54 хворих);

- наявність секвестрів (9 хворих);

- прогресування неврологічних розладів навіть при затиханні запального процесу в хребті або при наслідках перенесеного спондиліту (6 хворих);

- ураження задніх структур тіл хребців (5 хворих);

- норицева форма остеомієліту хребта (5 хворих);

- неефективність консервативного лікування (62 хворих).

На нашу думку, терміни оперативного втручання повинні визначатися залежно від загального стану хворого і ступеня проявів септичного процесу (ендотоксемії і системної запальної відповіді), а також від ускладнень, пов’язаних з розповсюдженням гнійно-запального процесу в хребті (наявність абсцесу, ступінь деструкції тіл хребців, прогресування неврологічної симптоматики).

З метою уникнення загрози життю пацієнта та множинних операцій на хребті при тяжкому загальному стані (вираженому синдромі системної запальної відповіді, ендотоксемії) проводили передопераційну підготовку, яка включала раціональну антибіотикотерапію, інфузійну протизапальну та дезінтоксикаційну терапію, імуномоделюючу терапію (підготовчий етап), хоча загроза неврологічних ускладнень вимагала скорочення термінів підготовки.

За відсутності вираженої системної запальної відповіді, наприклад, при хронічних формах остеомієліту, операція проводилася без попередньої підготовки пацієнта.

Найчастіше, у 79,2% випадків, нами була застосована відкрита санація та дренування патологічного вогнища в шийному відділі хребта (у 3 хворих), в грудному (у 22 хворих) та в поперековому (у 43 хворих).

Як показали наші інтраопераційні спостереження, запальний процес займав всю площу суміжних поверхонь тіл хребців і чіткої межі між гнійним вогнищем і розповсюдженням запального процесу в кістковій тканині немає.

Раніше проведені дослідження цілого ряду авторів свідчать, що навіть у початковий період запальний процес поширюється практично на все тіло хребця, тому неможливо провести резекцію тіл в межах здорових тканин. Виходячи з цього, ми не ставили за мету вилучити всі тканини, залучені до запального процесу, а лише секвестри і проводили кюретаж порожнини.

При операціях і в шийному, і в грудному і в поперековому відділах хребта після видалення патологічних тканин та взяття матеріалу на дослідження встановлювалась система іригатор-дренаж для промивання вогнища розчинами антибактеріальних препаратів у післяопераційний період. Система виводилась через шкіру на віддалі 2-3 см від розрізу.

У 9 випадках при остеомієліті поперекового відділу хребта нами була виконана транскутанна пункційна біопсія та дренування. Дана методика показана при гострому та хронічному остеомієліті у фазі спондилодисциту та контактно-тіловій деструкції в межах тіл хребців за відсутності абсцесів та неврологічного дефіциту.

Перевагою методики є те, що вона дозволяє верифікувати діагноз остеомієліту хребта та виділити і встановити чутливість збудників до антибактеріальних препаратів, дозволяє проводити антибактеріальну терапію locus morbi через систему іригатор-дренаж. Обмеженням методики є можливість її використання лише в поперековому відділі хребта.

Декомпресивні операції виконувались при наявності неврологічного дефіциту у вигляді компресійного спінального синдрому за рахунок кістково-фіброзних деформацій чи за рахунок епідуральних абсцесів. Декомпресивна ламінектомія в грудному відділі хребта виконана у 5 хворих, як доповнення до стандартної операції санації та дренування.

Післяопераційний етап лікування включав раціональну антибактеріальну терапію (до 6-8 тижнів), протизапальну та дезінтоксикаційну терапію, проведення імуномоделюючої терапії. Цей етап найбільш був тривалий і включав не тільки стаціонарне лікування, але й адекватну терапію і клініко-лабораторний контроль стану пацієнта в амбулаторних умовах.

Результати лікування оцінювали в ранній (при виписці, в середньому 32,0±2,8 день) і віддалений періоди (не менше 1 року після лікування) за наступними показниками: ліквідація запального процесу, динаміка неврологічних порушень, динаміка стану уражених хребців (за даними спонділограм, КТ і МРТ), динаміка якості життя.

Нагадаємо, що оцінка результатів лікування проводилась у 77 хворих хірургічної групи та 30 хворих консервативної на момент виписки. Оцінка віддалених результатів проведена 64 хворим на гематогенний остеомієліт хребта, щодо яких застосовано хірургічне лікування, та 25 хворим, яким проводилась консервативна терапія.

Оцінка результатів лікування відбувалась окремо в групах консервативного та хірургічного лікування. При цьому обидві групи були стандартизовані за віком та статтю. За тривалістю захворювання групи відрізнялись, адже групу консервативного лікування складали переважно хворі з хронічним перебігом остеомієліту. Слід також зауважити, що група хворих, що лікувалися консервативно, апріорі є групою з хорошими результатами лікування, адже в іншому випадку хворим проводилось хірургічне лікування.

Обов’язковими критеріями для виписки хворих із стаціонару були: нормалізація загального стану, нормалізація температури тіла, відсутність негативної динаміки на контрольних рентгенограмах та позитивна динаміка серологічних даних та даних гемограми (ШОЕ, лейкоцити). Навіть через 2-3 місяці після лікування дані показники можуть лишатися підвищеними, і для оцінки перебігу процесу важливим є саме динаміка зниження показників запалення та відсутність високих показників лейкоцитів, ШОЕ та СРБ.

При проведені оцінки віддалених результатів у 61 (95,3%) хворого хірургічної групи та у 24 (93,0%) консервативної клінічно та рентгенологічно було досягнуто усунення запального процесу в хребті.

Один хворий (1,6%) помер через наростання симптомів поліорганної недостатності в післяопераційний період.

Рецидив захворювання розвинувся протягом першого року у 3 хворих (4,7%) хірургічної групи. Повторні курси антибіотикотерапії призначались 3 хворим консервативної групи. В основі цих рецидивів лежала висока стійкість мікрофлори до антибактеріальної терапії.

Аналіз великої кількості матеріалу (87 прооперованих хворих) щодо діагностики та лікування гематогенного остеомієліту хребта в клініці Інституту дозволив нам запровадити діагностично-лікувальний алгоритм, що дало можливість скоротити терміни діагностики та диференційованого підходу до терапії.

Так лікування гематогенного остеомієліту хребта повинно бути комплексним із застосуванням сучасних антибактеріальних препаратів відповідно до даних серологічних досліджень та активності інфекційного процесу протягом 6-8 тижнів. При відсутності позитивної динаміки або при прогресуванні захворювання слід застосовувати хірургічне лікування, яке було проведено близько 80% хворим з тяжкими формами остеомієліту.

Застосування операцій з відкритої санації та дренування патологічного вогнища дозволяє ліквідувати інфекційний запальний процес, досягти регресу неврологічних розладів, досягти спондилодезу та тим самим відновити статико-динамічну функцію хребта.

У випадках гострого та хронічного остеомієліту при деструкції в межах тіл хребців за відсутності абсцесів, інфільтратів та неврологічного дефіциту в поперековому відділі хребта методом вибору є пункційна транскутанна біопсія та дренування патологічного вогнища; процедура виявилась достатньо ефективною в діагностичному та лікувальному аспектах.

При збереженні симптомів нестабільності хребцево-рухового сегмента в віддалені терміни після ліквідації інфекційного процесу показані стабілізуючі операції, а саме транспедикулярна фіксація хребта, застосування якої в гострий період захворювання несе високі ризики нагноєння, поширення інфекційного процесу та нестабільної фіксації.

Запропоновані підходи дозволили отримати хороші і задовільні результати лікування у 85-95% випадків у віддалені терміни спостереження.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Дехтяренко Н.О. Динаміка імунологічних показників при гематогенному остеомієліті хребта / Н.О. Дехтяренко, А.Т. Сташкевич, А.В. Шевчук // Вісник ортопедії та травматології. – 2010. – № 3. – С. 32–35.

2. Сташкевич А.Т. Хірургічне лікування гематогенного остеомієліту поперекового відділу хребта / А.Т. Сташкевич, А.В. Шевчук // Літопис травматології та ортопедії. – 2012. – № 1-2. – С. 97–100.

3. Особливості променевої діагностики гематогенного остеомієліту хребта / В.Я. Фіщенко, А.Т. Сташкевич, Д.П. Радченко, А.В. Шевчук // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2009. – № 3. – С. 16–20.

4. Multiple weekly dalbavancin dosing for the treatment of native vertebral osteomyelitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A case report / T.A. Almangour, V. Fletcher, M. Alessa [et al.] // Am. J. Case Rep. – 2017. – Vo. 18. – P. 1315–1319.

5. 2015 infectious diseases society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults / E.F. Berbari, S.S. Kanj, T.J. Kowalski [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2015. – Vol. 61. – P. e26–46.

6. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: An open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial / L. Bernard, A. Dinh, I. Ghout [et al.] // Lancet. – 2015. – Vol. 385. – P. 875–882.

7. Treatment algorithm for spontaneous spinal infections: A review of the literature / F. Gregori, G. Grasso, G. Iaiani [et al.] // J. Craniovertebr Junction Spine. – 2019. – Vol. 10 (1). – P. 3–9.

8. Percutaneous CT guided bone biopsy for suspected osteomyelitis: Diagnostic yield and impact on patient’s treatment change and recovery / D. Hoang, S. Fisher, O.K. Oz [et al.] // Eur. J. Radiol. – 2019. – Vol. 114. – P. 85–91.

9. Hyttel T.E. Tubercular spondylodiscitis in a young woman with thoracic backpain / T.E. Hyttel, S. Rasmussen // Ugeskr Laeger. – 2015. – Vol. 177. – P. 42–43.

10. Diagnostic delay of pyogenic vertebral osteomyelitis and its associated factors / M. Jean, J.O. Irisson, G. Gras [et al.] // Scand. J. Rheumatol. – 2017. – Vol. 46. – P. 64–68.

11. Management of spinal infection: A review of the literature / S. Lener, S. Hartmann, G.M. Barbagallo [et al.] // Acta Neurochir. (Wien). – 2018. – Vol. 160. – P. 487–496.

12. Spontaneous spinal infections: Diagnostic and therapeutic management / N. Marotta, A. Di Bartolomeo, G. Iaiani [et al.] // The Experience of Neurosurgery Department of University of Rome Sapienza ; ed. A. Méndez-Vilas. – Badajoz, Spain : Formatex Research Center, 2015.

13. Multidisciplinary management of pyogenic spondylodiscitis: Epidemiological and clinical features, prognostic factors and long-term outcomes in 207 patients / E. Pola, F. Taccari, G. Autore [et al.] // Eur. Spine J. – 2018. – Vol. 27. – P. 229–236.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини