Травматологія і Фармакологія

Хірургічне лікування передньо-латеральної нестабільності гомілковостопного суглоба

Омельченко Т. М., Турчин О. А., Лазаренко Г. М., Пятковський В. М., Лябах А. П. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 3 (98) 2018

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК 617.585.2-089.844

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕДНЬО-ЛАТЕРАЛЬНОЇ НЕСТАБІЛЬНОСТІ ГОМІЛКОВОСТОПНОГО СУГЛОБА
Омельченко Т.М.2, Турчин О.А.1, Лазаренко Г.М.1, Пятковський В.М.1, Лябах А.П.1
1 - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ
2 - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Резюме. Актуальність. Проведено аналіз результатів хірургічного лікування передньо-латеральної нестабільності гомілковостопного суглоба із застосуванням технік анатомічного відновлення у 80 пацієнтів (42 чоловіки та 38 жінок) у віці від 18 до 43 років. Тривалість симптомів нестабільності склала 5-36 місяців. Були застосовані дві базові методики: за Broström (36 випадків) та за Broström-Gould (44 випадки). Застосували анкерну фіксацію з посиленими нитками (60 випадків) та трансосальний шов (20 випадків). Результати лікування оцінювали за схемою AOFAS, шкалою Sefton, рівнем болю за ВАШ. Строки спостереження склали від 6 місяців у 78 пацієнтів до одного року і більше у 72 пацієнтів.

Результати. Відмінний результат за шкалою Sefton відмічений у 87,2% випадків через 6 місяців та у 93,1% випадків через рік і більше після операції. Динаміка функції стопи за схемою AOFAS була представлена 64,2±0,8 балами до операції, 91,5±6,9 та 96,7±4,3 балами через 6 місяців та один рік і більше після операції, відповідно (p<0,01). Рівень болю зменшився з 3,5±0,4 перед операцією до 1,1±0,3 після операції, але різниці між рівнем болю через 6 місяців та через рік і більше після операції не відмічено (1,3±0,8 проти 1,1±0,3; p=0,54).

Висновок. Анатомічне відновлення зв’язок латеральної зони гомілковостопного суглоба у пацієнтів із передньо-латеральною нестабільністю є простою та ефективною операцією, що забезпечує відмінні результати у 93,1% випадків.

Ключові слова: передньо-латеральна нестабільність, передня таранно-малогомілкова зв’язка, Broström, Broström-Gould.

Вступ

Передньо-латеральна нестабільність гомілковостопного суглоба (ПЛНГС) виникає через ушкодження латеральної зони ГС, найчастіше – lig. talofibulare anterior (LTFA) і зустрічається, за даними різних авторів, більш ніж у 20% пацієнтів, що перенесли інверсійну травму стопи [7, 8]. За даними G. Berlet та ін. [5], у США пацієнти з ушкодженням зв’язок ГС становлять 10% від усіх ургентних звернень, що обумовлює частоту 30 000 на день. Приблизно три чверті усіх ушкоджень припадає на латеральну зону, гендерний розподіл приблизно однаковий [9].

ПЛНГС спричиняє ранні дегенеративні зміни через посилення навантаження на медіальний відділ ГС, що було показано у класичній роботі K.D. Harrington [12]. Клінічна картина ПЛНГС достатньо характерна і полягає у епізодах нестабільності, наявності симптому “висувної шухляди”, надмірної варусної рухливості стопи, епізодах болю та набряку. Інструментальне дослідження (стрес-рентгенографія, МРТ) дозволяє встановити наявність зміщення у ГС, деталізувати характер та поширеність ушкодження капсулярно-зв’язкових структур та виявити можливі трансхондральні ушкодження.

Методики хірургічного лікування ПЛНГС передбачають анатомічне відновлення (операція Broström та її модифікації), неанатомічну реконструкцію (операція Watson–Jones, модифікації операції Elmslie), анатомічну реконструкцію (операція Colwille). Більшість авторів вважає, що за умови дотримання показань анатомічне відновлення зв’язок латеральної зони забезпечує найкращий анатомо-функціональний результат [4, 5, 7, 11]. Мета робо ти – аналіз результа тів лікування пацієнтів із передньо-латеральною нестабільністю із застосуванням анатомічного відновлення зв’язок латеральної зони гомілковостопного суглоба, висвітлення показань та особливостей хірургічної техніки.

Матеріали і методи

Матеріалом для роботи стали результати хірургічно- го лікування 80 пацієнтів із ПЛНГС, які були оперовані в клініці ДУ “ІТО НАМН України” з 2008 по 2017 рр. Використання да них з історій хвороби було проведене згідно з рекомендаціями локального комітету з біоетики.

Чоловіків було 42, жінок – 38. Вік пацієнтів становив від 18 до 43 років, (28,4±2,5 років). В усіх випадках ПЛНГС виникла після інверсійної травми ГС, тривалість анамнезу становила 5-36 місяців.

Пацієнтів піддавали повному ортопедичному обстеженню, рентгенобстеження полягало у рентгенографії при навантаженні (обидва ГС у прямій проекції, симптоматична стопа у боковій проекції). Досліджували спеціальні тести: “висувної шухляди”, варусної гіпермобільності. Для уточнення топографії ушкодження зв’язково-капсулярних структур, можливих трансхондральних та інших ушкоджень виконували МРТ.

Протипоказаннями до анатомічного відновлення латеральної зони є: варус заднього відділу стопи, гіпермобільність суглобів, м’язова недостатність, трансхондральні ушкодження або асептичний некроз таранної кістки. Гіпермобільність суглобів встановлювали на основі критеріїв P. Beighton [3]. Відносним и протипоказаннями вважали надмірну вагу, анамнез попередніх втручань із приводу даного ушкодження, системні захворювання сполучної тканини.

Були застосовані дві методики анатомічного відновлення латеральної зони: за Bröstrom (36 випадків) та за Bröstrom-Gould (44 випадки). Анкерна фіксація була застосована у 60 випадках, у 20 випадках використали трансосальну фіксацію.

Методика операції. Доступ – вигнутий, спереду від латеральної кісточки, завдовжки приблизно 6-8 см. У дистальній частині розрізу можна зустріти n.suralis. Ідентифікують та мобілізують проксимальний край retinaculum extensor inferior. Ідентифікують та розтинають капсулу гомілковостопного суглоба вздовж залишків LTFA. Lig. calcaneofibulare (LCF) ідентифікують біля верхівки латеральної кісточки після відтягування сухожилків малогомілкових м’язів донизу. Капсулу гомілковостопного суглоба відтинають від латеральної кісточки, утворюючи таким чином зв’язково-капсулярний клапоть. Проводять ревізію латеральної частини гомілковостопного суглоба на предмет вільних тіл та остеохондральних ушкоджень. Проводять щадну декортикацію дистальної частини латеральної кісточки для кращого приростання капсулярного клаптя. У місцях прикріплення зв’язок готують отвори для введення анкерних гвинтів відповідно до їх розмірів. Ми застосовуємо систему анкерної фіксації Artrex із посиленими нитками. Зазвичай для відновлення LCF потрібен анкер 2,8 або 3,5 мм з однією ниткою, для відновлення LTFA доцільно застосовувати анкер 5,5 мм із подвійною ниткою. Подвійна нитка дає можливість відновити разом із LTFA і ділянку капсули між зв’язками. Після введення анкерних гвинтів відповідними нитками прошивають зв’язки та капсулу на відстані 5 мм від краю зв’язково-капсулярного клаптя у послідовності: LCF, капсула, LTFA. Стопу встановлюють у положення 00 розгинання та 100 еверсії і зав’язують нитки, щільно притягуючи капсулярний клапоть до декортикованої поверхні латеральної кісточки (рис. 1).

Рис. 1. Відновлення латеральної зони ГС за допомогою анкерних гвинтів (Artrex 5,5 мм із подвійною посиленою ниткою): а) прошивання зв’язково-капсулярного клаптя; б) вигляд операційної рани перед зашиванням

а) б)

Рис. 1. Відновлення латеральної зони ГС за допомогою анкерних гвинтів (Artrex 5,5 мм із подвійною посиленою ниткою): а) прошивання зв’язково-капсулярного клаптя; б) вигляд операційної рани перед зашиванням

Кінці нитки, зав’язаної на LCF, перетинають; нитками у ділянці LTFA зшивають між собою проксимальний край retinaculum extensor inferior та дистальний край (модифікація за Gould). Перевіряють, наскільки зменшилась нестабільність. Проводять гемостаз, шкіру зашивають монофіламентною ниткою 3/0 із встановленням гумового або пластикового дренажа-випускника. Накладають товсту м’яку пов’язку, кінцівку іммобілізують циркулярною гіпсовою пов’язкою в положенні стопи 00 розгинання та 100 еверсії. Пов’язку зразу розтинають уздовж. Першу перев’язку роблять через 24 години, під час якої видаляють дренаж. Шви знімають через 14 діб. Іммобілізацію продовжують до п’яти тижнів від моменту операції, після чого розпочинають навантаження в ортезі, яке триває два-три тижні. У пацієнтів-неспортсменів обов’язкове лікування на цьому закінчується. У професійних спортсменів та фізично активних людей іммобілізація триває чотири тижні. Після цього розпочинають навантаження в ортезі, паралельно – заняття у басейні. Через два тижні приступають до бігу у м’якому ортезі, вправ на пропріоцепцію, а ще через два тижні – до спеціальних тренувань.

Оцінку результатів лікування проводили за схемою AOFAS (сегмент для заднього відділу стопи та гомілковостопного суглоба) та шкалою G.K. Sefton [14] (табл. 1).

Таблиця 1 Шкала G. K. Sefton для оцінки результативності відновлення латеральної зони гомілковостопного суглоба

Шкала G. K. Sefton для оцінки результативності відновлення латеральної зони гомілковостопного суглоба

Результати та їх обговорення

У всіх випадках об’єктивне дослідження дозволяло виявити болючість під латеральною кісточкою, локалізація якої певною мірою залежала від ділянки переважного ушкодження: спереду – LTFA, знизу під верхівкою – LCF. Якщо епізод нестабільності був відносно недавно перед обстеженням, можна було зафіксувати реактивні явища з боку ГС або теноперонеального каналу у вигляді помірного синовіїту. Симптом “висувної шухляди” був позитивним у 63 випадках, з яких у 46 він супроводжув ався відчутним зісковзуванням таранної кістки з вилки ГС. Надмірна варусна рухливість стопи відмічена у 33 пацієнтів, у інших 47 варусна рухливість стопи була обмеженою та/або викликала біль.

За даними МРТ ушкодження структур латеральної зони ГС встановлено в усіх випадках, у 39 відмічено синовіїт ГС, у 14 – синовіїт теноперонеального каналу.

Перед розрізом шкіри після настання анестезії та перед зашиванням рани досліджували симптом “висувної шухляди”; мануальна ознака нестабільності внаслідок операції повинна бути відсутня.

Макроскопічно при ревізії були виявлені такі зміни: розрив LTFA (28 випадків), розрив LTFA з наявністю os subfibulare (2 випадки), розрив LTFA + LCF (14 випадків), елонгація LTFA з потоншенням (14 випадків), потовщення рубцевої тканини латеральної зони без диференціації LTFA та LCF (22 випадки).

Загоєння післяопераційних ран сталось per primam у 76 випадках. У двох випадках відмічено утворення підшкірної гематоми, що потребувало часткового зняття швів та дренування гумовими смужками; в одному – поверхневою інфекцією, в одному – крайовим некрозом шкірного клаптя. У строки до одного міся ця лігатурні нориці спостерігали у 3 випадках, КРБС І типу – у 4 випадках (до 6 місяців – 3 випадки, після 6 місяців – 1 випадок).

Результати простежені у 78 пацієнтів в строки від 6 місяців до 5 років. Рецидив нестабільності відмічено у 2 випадках через 6 місяців після операції; в подальшому один із цих пацієнтів випав із нашого поля зору, один отримував періодичне консервативне лікування. Від повторного хірургічного втручання утримався.

За даними шкали G.K. Sefton, відмінний результат зареєстровано у 87,2% спостережених у строки через 6 місяців, та у 93,1% – через рік і більше після операції. Також відмічений достовірний приріст функції стопи за шкалою AOFAS від 6 місяців після операції і більше (табл. 2). Наші результати співпадають із результатами інших авторів, що підтверджує високу ефективність методики відновлення латеральної зони гомілковостопного суглоба за Broström-Gould.

Таблиця 2. Результати анатомічного відновлення латеральної зони гомілковостопного суглоба

Результати

Висновки

Операція Broström-Gould є нетравматичною та високоефективною операцією у пацієнтів із передньо-латеральною нестабільністю гомілковостопного суглоба, що дозволяє відновити статико-динамічний стереотип та суттєво зменшити больові відчуття, пов’язані з нестабільністю. Анатомічне відновлення латеральної зони у пацієнтів із передньо-латеральною нестабільністю ГС за допомогою операції Broström- Gould забезпечує відмінний результат у 87,2% випадків в строки через 6 місяців, та у 93,1% – через рік і більше після операції. Функціональний результат (за схемою AOFAS) cтановить 91,5±6,9 бали через 6 місяців та 96,7±4,3 бали через рік і більше після операції (р<0,01).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Ahlgren O. Reconstruction for lateral ligament injuries of the ankle / O. Ahlgren, S. Larsson // J. Bone Joint Surg Br.1989. – № 71. – Р. 300–303.

2. Aydogan U. Extensor retinaculum augmentation reinforces anterior talofibular ligament repair / U. Aydogan, R.R. Glisson, J.A. Nunley // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2006. – № 442. – Р. 210–215.

3. Beighton P. Articular mobility in an African population / P. Beighton, L. Solomon, C.L. Soskolne // Ann. Rheum. Dis. – 1973. – № 32. – Р. 413–418. 4. Bell S.J. Twenty-six-year results after Brostrom procedure for chronic lateral ankle instability / S.J. Bell, T.S. Mologne, D.F. Sitler [et al.] // Am. J. Sports Med. –2006. – № 34 (6). – Р. 975–978.

5. Berlet G. Chronic lateral ankle instability / G. Berlet, R.B. Anderson, W. Davis // Foot Ankle Clin. – 1999. – № 4. – Р. 713–728.

6. Broström L. Sprained ankles, VI: surgical treatment of ‘‘chronic’’ ligament ruptures / L. Broström // Acta Chir. Scand. – 1966. – № 243. – Р. 551–565.

7. Chan K.W.. Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete / K.W. Chan, B.C. Ding, K.J. Mroczek // Bull. NYU Hosp. Joint Dis. – 2011. – № 69 (1). – Р. 17–26.

8. Colville M. Surgical treatment of the unstable ankle / M. Colville // Journal of American Academy Orthopaedic Surgery. –1998. – № 6. – Р. 368–377.

9. Garrick J.G. The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains / J.G. Garrick // Am. J. Sports Med. – 1977. – № 5 (6). – Р. 241-242.

10. Gould N. Early and late repair of lateral ligament of the a nkle / N. Gould, D. Seligson, J. Gassman // Foot & Ankle International. – 1980. – № 1 (2). – Р. 84–89.

11. Hamilton W.G. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability / W.G. Hamilton, F.M. Thompson, S.W. Snow // Foot Ankle. – 1993. – № 14. – Р. 1–7.

12. Harrington K.D. Degenerative arthritis of the ankle secondary to long-standing lateral ligament instab ility / K.D. Harrington // J. Bone Joint Surg Am. –1979. – № 61 (3). – Р. 354–361.

13. Karlsson J. Surgical treatment of chronic lateral instability of the ank le joint: a new procedure / J. Karlsson, T. Bergsten, O. Lansinger, L. Peterson // Am. J. Sports Med.1989. – № 17. – Р. 268–273.

14. Sefton G.K. Reconstruction of the anterior talofibular ligament for the treat ment of the unstable ankle / G.K. Sefton, J. George, J.M. Fitton, H. McMullen // J. Bone Joint Surg. Br. – 1979. – № 61-B. – Р. 352–354.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини