Лікування переломів проксимального відділу великогомілкової кістки (літературний огляд)

Чіп Є. Е. - КНМП «Глобинська ЦРЛ», м. Глобино

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3 (17) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК: 616.718.51-001.5-089(048.8)

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ (ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД)

Чіп Є. Е.

КНМП «Глобинська ЦРЛ», м. Глобино

Переломи проксимального відділу великогомілкової кістки (ППВВК) відносяться до тяжких пошкоджень нижніх кінцівок і складають від 2 до 5% серед всіх переломів кісток скелета [18]. Даний вид ушкоджень часто супроводжується імпресією кісткової тканини з боку суглобової поверхні і пошкодженням важливих м`ягкотканних структур, що випливає з складності кінематики та особливостей будови колінного суглоба (відсутність значної м'язової маси, близьке розташування магістральних судин, нервів) [22, 29, 33]. При переломах виростків великогомілкової кістки пошкодження зв'язкового апарату виявляються в 60 % випадків, з них понад 50 % припадає на меніски; 6-43 % – на ізольоване пошкодження однієї з колатеральних зв'язок; передня хрестоподібна зв'язка може пошкоджуватися в 23 % [17, 65, 75]. Актуальність даної проблематики визначається тим, що для переломів ППВВК характерна висока частота несприятливих функціональних результатів: нерідко в віддаленому періоді після травми розвивається деформуючий остеоартроз, контрактури, нестабільність колінного суглоба. За даними ряду авторів, перераховані вище ускладнення зустрічаються від 5,8 % до 28 %, при цьому вихід на інвалідність досягає 5,9-9,1 % [1, 28, 66]. Для вибору оптимальної тактики лікування, профілактики розвитку післяопераційних ускладнень потрібна деталізація характеру перелому, визначення кількості і розмірів кісткових фрагментів, їх зміщення, виявлення ступеня імпресії тібіального плато і пошкодження м`ягкотканних структур, необхідні знання анатомії і біомеханіки колінного суглоба.

Механогенез травми обумовлений положенням, в якому знаходиться колінний суглоб в момент травми, і напрямом дії травмуючої сили. R.S. Robert, C.S. Scott, J.K. Steven поділяють переломи по силі дії – внаслідок високоенергетичної травми, при цьому падіння з висоти складають 20 %, дорожньо-транспортні пригоди – 50 %, і низькоенергетичними травми – навантаження по осі і ротація, а також падіння з висоти власного зросту – 30%, причому літні пацієнти з остеопорозом складають групу ризику [72].

Загальноприйняті три класифікації ППВВК. Класифікація Мюллера, прийнята Ортопедичною травматологічною асоціацією (ОТА), використовує алфавітно-цифрову систему згідно загальним принципам методу АО: переломи типу А є позасуглобовими, переломи типу В – часткові суглобові (частина суглобової поверхні залишається в контакті з діафізом) і переломи типу С мають повні суглобові переломи з відшарування фрагментів від діафіза. Кожна група руйнувань далі підрозділяється (1, 2 і 3), що описує ступінь фрагментації і більш детальні характеристики. Подальший підрозділ переломів типу С включає С1 (суглобовий і метафізарний простий), С2 (суглобовий простий і метафізарний мультифрагментарний) і С3 (суглобовий мультифрагментарний). Переломи C3 великогомілкового плато поділяються на C3.1 (латеральний мультифрагментарний), C3.2 (медіальний мультифрагментарний) і C3.3 (двобічний мультифрагментарний) [22] (Рис. 1).

Рис. 1. Класифікація переломів великогомілкового плато згідно АО (2)

В Північній Америці з 1979 року широко застосовується класифікація ППВВК за Schatzker et al. У своєму дослідженні автори 94 переломи великогомілкової кістки класифікували в 6 групах, групи визначали за схемою перелому і потім порівнювали з результатом (з все гіршим прогнозом). Тип I є простим переломом бічного відділу великогомілкової кістки, тип II є поєднанням перелому з депресією латерального плато великогомілкової кістки, тип III являє собою чисту центральну депресію латерального великогомілкового плато, IV тип – перелом медіального відділу великогомілкової кістки та плато, тип V – біконділярні переломи, що імітують перевернуту літеру Y і тип VI – переломи плато великогомілкової кістки з повною дисоціацією метафіза і діафіза [76] (Рис. 2). За даними автора, переломи I і IV типів частіше виникають при впливі високоенергетичної травмуючої сили, в той час як III тип пошкоджень відбувається при дії незначного за величиною зусилля у осіб похилого віку. Третій тип переломів виростків великогомілкової кістки виникає досить часто, в 31-42% випадків. У молодих людей частіше виникають переломи IV типу [78].

Рис. 2. Класифікація Шацкера (19)

В класифікації ППВВК за Муром виділяється 5 типів ушкоджень. Ця класифікація допомагає більш чітко зрозуміти ступінь нестабільності та пов'язаних з нею травм. I тип – простий перелом плато великогомілкової кістки, який зміщується дистально, II тип – перелом плато великогомілкової кістки, який поширюється на контралатеральну сторону, III тип – переломи вибухового ряду з високою частотою супутніх нервово-судинних травм, переломи типу IV – це переломи виростків, зміщені і роздавлені з частою супутньою колатеральною зв'язковою травмою., тип V являє собою чотирьохвідламковий перелом, де міжвиросткове підвищення великогомілкової кістки відокремлено від діафіза і обох виростків, часто пов'язано з судинними ушкодженнями [61] (Рис. 3)

Рис. 3. Класифікація перелому/зміщення коліна за Муром (14)

Залежно від особливостей анатомічної будови спостерігаються різні типи переломів ППВВК. Стегнова і великогомілкова кістки при зчленуванні утворюють невеликий кут, відкритий назовні – фізіологічний genu valgum, який формується в результаті різниці між вальгусним кутом 8,4° між виростками стегнової і варусним кутом 3,5° між виростками великогомілкової кісток (ВГК) і становить близько 5 °. Вальгусна установка в колінному суглобі сприяє тому, що при травмі відбувається зміщення гомілки назовні. При цьому латеральний виросток ВГК піддається стисненню між міцнішим латеральним виростків стегна і метадіафізу ВГК. За даними ряду авторів [17, 20, 44], переломи латерального виростка ВГК зустрічаються значно частіше переломів медіального виростка. Крім того, при зігнутому положенні гомілки частіше виникають імпресійні переломи, а при розігнутому положенні – переломи по типу відколу [39, 67].

При діагностиці ушкоджень в області колінного суглоба травматологи, на жаль, до сих пір обмежуються використанням таких традиційних методів як огляд, пальпація і виконання рентгено графії в двох стандартних проекціях. Однак, на думку Г. В. Дьячкова (2013) [17, 21], Y.L. Hu (2009) [81], A.O. Mustonen (2008) [62], традиційне обстеження не володіє достатньою інформативністю і часто призводить до діагностичних і тактичних помилок, не дозволяє отримати об'єктивну інформацію про кількість фрагментів, їх величині, формі і ступеня зміщення. На сьогоднішній день «золотим стандартом» діагностики та деталізації анатомії переломів ППВВК є комп'ютерна томографія (КТ), що дозволяє виявити більш тонкі структурні зміни всіх складових колінного суглоба, що значно розширює можливості лікувальних і реабілітаційних заходів [3, 63, 84]. Абсолютним показанням для проведення КТ-дослідження є складні двовиросткові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки [66].

Дуже актуальним в даний час стає питання про проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) при внутрішньосуглобовії травмі. B. K. Markhard (2009) [57], проводячи порівняльний аналіз результатів традиційної рентгенографії та магнітно-резонансної томографії при травматичних ушкодженнях колінного суглоба, виявив діагностичні помилки більш ніж в 54 % випадків. Так, у 47 пацієнтів при проведенні МРТ визначені імпресійні переломи, а при стандартному рентгенологічному дослідженні переломи діагностовано тільки у 19 з них. За даними A.O. Mustonen (2008) [62], при виконанні МРТ у 60 % хворих з діагнозом «забій колінного суглоба» діагностовані внутрішньосуглобові переломи, у 20 % постраждалих з діагнозом «гемартроз колінного суглоба» – переломи і остеохондральні пошкодження.

Метою лікування ППВВК є отримання хороших результатів – збереження функції суглоба, відновлення анатомічних і функціональних особливостей травмованої кінцівки. Точна репозиція, міцна фіксація уламків і ранній початок рухів в колінному суглобі – це ключ до розв’язання цих питань [13].

Прихильники консервативного лікування ППВВК пропонують застосовувати його у випадках зі стабільними підвиростковими і черезвиростковими переломами без зміщення уламків або з мінімальним зміщенням, а також у випадках з важкими супутніми соматичними захворюваннями, де оперативне лікування протипоказано [16]. Репозиція вважається задовільною, якщо зміщення уламків не перевищує 2 мм. Основним методом пропонованого лікування хворих є ручна репозиція з гіпсової іммобілізацією до 6-8 тижнів з наступним реабілітаційно-відновлювальних лікуванням. Недолік методу – наростання дегенеративних змін в гіаліновому хрящі при виключенні фізіологічної функції суглоба, що є наслідком тривалої іммобілізації.

За даними В.В. Ключевського (1991), Р.Р. Симона (1998), Ю.Г. Шапошникова (1997), показанням до лікування перелому скелетним витяжкою є підвиросткові переломи, Т- і V-подібні підчрезвиросткові переломи, а також переломи одного виростка [12]. Дана методика проста у виконанні, можливе спостереження за пошкодженою ділянкою при лікуванні, ранні функціональне лікування та фізіотерапія. Однак недоліком методу є неповне знерухомлення уламків, гіподинамія хворого, ймовірність інфікування шкірних покривів навколо спиці, а також трудомісткість обслуговування пацієнта [12].

За даними численних морфологічних досліджень, в області кісткової структури проксимального відділу ВГК через тонкий кортикальний шар і відсутність окістя остеорепарація протікає ендостально. Навіть при незначному зміщенні уламків відбувається лише фіброзне зрощення на тлі відсутності ендостального і периостального кісткоутворення. У разі діастаза між уламками зрощення не відбувається зовсім. Оптимальні умови для регенерації губчастої кісткової тканини виникають тільки при максимальному зближенні кісткових уламків. В цьому випадку загоєння перелому відбувається через утворення інтермедіарной мозолі, минаючи хрящову фазу [36, 67].

При вивченні регенерації суглобового хряща C. L. Kent з співавторами (2011) [36] встановили, що при наявності між уламками виростків діастаза більше 1 мм утворення гиалинового хряща на місці дефекту не відбувається. Дефект заповнюється фіброгіаліновой тканиною. Регенерація суглобового хряща виникає лише при щільному контакті уламків з відновленням конгруентності суглобових поверхонь. При цьому гиаліновий хрящ утворюється шляхом проліферації малодиференційованих клітин субхондрального кістковомозкового простору [30, 75]. Таким чином, особливості репаративного остеогенезу ППВВК, неможливість точної репозиції кісткових фрагментів і відтворення анатомії суглобової поверхні свідчать на користь активної хірургічної тактики.

Для лікування переломів проксимального відділів великогомілкової кістки запропоновано велика кількість оперативних методик. При аналізі літератури з приводу показань до оперативного лікування переломів проксимального відділу великогомілкової кістки виявляється відсутність єдиної думки щодо тактики і методики лікування цієї категорії хворих.

У 1973 р В.М. Сергєєвим був застосований трисекційний апарат Ілізарова в комбінації зі спицями з упорними майданчиками для T- і Y-образних переломів виростків великогомілкової і стегнової кісток. Для оптимізації лікування і досягнення повного анатомічного відновлення суглобових поверхонь з ранньої функціональної навантаженням часто використовувався апарат Волкова-Оганесяна з шарнірно-дистракційним пристроєм. Апарат дозволяє поступово і дозовано нарощувати пасивні руху в суглобі від щодо повного згинання до повного розгинання. У цих умовах поліпшується консолідація уламків завдяки розвантаженню суглоба [5, 8]. Фіксацію стегна в апараті зовнішньої фіксації можна виконувати, на думку авторів – прихильників апаратного лікування, за рахунок установки брейс-апарату. В цьому випадку до апарата зовнішньої фіксації, накладеного на гомілку, фіксується стегновий компонент шарнірного ортеза, що забезпечує можливість ранньої розробки рухів при розвантаженні пошкодженого виростка. Дана методика вимагає спеціалізованого лікування за пацієнтом і має ускладнення у вигляді інфікування тканин і прорізування шпиць.

На сьогоднішній день загальноприйнятим «золотим стандартом» при поза суглобових ППВВК є використання блокованого інтрамедулярного остеосинтеза, при внутрішньо суглобових ППВВК – використовують накладні пластини та гвинти [7, 22]. Інтрамедулярний остеосинтез має біологічні та біомеханічні переваги перед накістковим остеосинтезом, а також не призводить до розвитку контрактур суміжних суглобів і зниження якості життя [25, 68]. Тим часом суттєвим обмеженням даного методу є складність при досягненні і підтримці репозиції уламків. За даними літератури, частота консолідації в неправильному положенні досягає 84 %, тому автори рекомендують утриматися від даного методу при лікуванні переломів ППВВК. При цьому варто відзначити, що дані дослідження були проведено понад 20 років тому, а автори використовували техніки інтрамедулярного остеосинтезу і імплантати, розроблені для лікування діафізарних переломів [43, 53]. Мінімально інвазивна техніка, можливість початку ранньої реабілітації та розуміння специфічних анатомічних і біомеханічних особливостей проксимального відділу гомілки змусили травматологічне суспільство передивитись погляди на можливості інтрамедуллярного остеосинтезу при лікуванні поза суглобових ППВВК. Використання різних хірургічних прийомів і нових імплантатів дозволяє домогтися бажаної репозиції і стабільної фіксації, покращуючи результати лікування [25, 56].

Серед них варто виділити: вибір штифта відповідного дизайну, остеосинтез на полу розігнутому колінному суглобі, зміна точки введення штифта в кістковомозковий канал, застосування відхиляючих (полерних) гвинтів або шпиць, використання допоміжних пластин, серкляж, стягуючі гвинти, репозиційні пристрої, а також звичайні репозиційні щипці. Підтримка потрібної репозиції досягається наступними способами: використання не менше трьох блокуючих гвинтів в проксимальному відламку, залишення полерних гвинтів як блокующих поза штифта і установка допоміжних пластин в якості додаткової опори [2, 25, 35, 48, 68, 80, 82].

Позасуглобові ППВВК (41-А2, 41-А3, 42 за класифікацією АО) можуть бути фіксовані методом інтрамедулярного остеосинтезу, також описано успішне використання інтрамедулярного остеосінтеза при простих внутрішньосуглобових переломах (41-С1 і 41-С2 за класифікацією АО) [47, 52]. Досліджень, що визначають мінімальну відстань від суглобової поверхні до лінії перелому, при якому можливе використання інтрамедулярного остеосинтезу, немає; складні внутрішньосуглобові переломи з імпресією суглобової поверхні прийнято вважати показаннями до накісткового і остеосинтезу. За даними Garnavos C., 2017 [46], інтрамедулярний остеосинтез показав високу ефективність навіть при даному типі переломів.

В останні роки в зарубіжних літературних джерелах ведеться дискусія, щодо традиційного чи супрапателярного доступу до точки введення інтрамедулярного стрижня. Більшість авторів рекомендує введення штифта при зігнутому до 15° колінному суглобі, однак повної ясності щодо оптимального для репозиції кута згинання немає [34, 48]. Доведено, що при традиційному доступі при введенні стрижня кінцівку згинають під кутом більше 90 градусів у колінному суглобі, що в свою чергу в 80 % призводить до зміщення відламків при ППВВК [69], та не спостерігається при супрапателярному доступі. Дані експериментальної роботи на трупах теж підтверджують те, що супрапателярний доступ є більш мало травматичним в порівнянні із традиційним [42].

При внутришньосуглобових ППВВК операційні доступи повинні забезпечити можливість виконання точної репозиції, та залежать від локалізації ушкодження. У своїх роботах P. Lobenhoffer, T. Gerich (1997) описали постеромедіальний доступ при переломах внутрішнього виростка і трансфебулярний доступ до задньозовнішній частини плато. Постеромедіальний доступ дозволяє здійснити візуальний контроль в задній частині суглобової поверхні внутрішнього виростка і виконується за допомогою розрізу між внутрішньою бічною і зовнішньої косою зв'язками колінного суглоба.

Найбільший інтерес представляє зовнішній доступ з виділенням малогомілкової нерва і остеотомією малогомілкової кістки на рівні шийки, з розтином проксимального міжберцового синдесмоза. Цей доступ дозволяє розслабити зовнішню бічну зв'язку при відведенні головки малогомілкової кістки вгору, що в свою чергу дозволяє ротувати гомілку досередини і відкрити доступ до задньої частини суглоба. Перевага цього методу – значне зниження появи парезу малогомілкового нерва. Авторами застосовувалися два доступа одночасно при черезвиросткових переломах. Загальний недолік – травматичність доступу [27, 32].

В даний час для остеосинтезу переломів ППВВК широко застосовується накістковий остеосинтез металевими конструкціями АО, який забезпечує надійну, тривалу і стабільну фіксацію, що дозволяє приступити до ранньої розробці рухів в колінному суглобі [37, 60]. Однією з популярних серед травматологів, на сьогоднішній день, є концепція «біологічного остеосинтезу», що має на увазі максимальне збереження джерел кровообігу в області перелому і мінімізацію хірургічного доступу. Концепція дозволяє відмовитися від точного зіставлення відламків заради зменшення хірургічної травми при доступі. Однак при внутрішньосуглобових переломах необхідність точної анатомічної репозиції залишається актуальною. Багато хірургів бачать реалізацію цих принципів в застосуванні пластин LCP (Locking Compression Plate) з обмеженим або точковим контактом з кісткою [49, 64, 73]. Контактує з кісткою поверхню пластини LCP має рельєфну форму для обмеження контакту пластини з окістям і збереження періостальних судин. Додаткова жорсткість фіксації пластин LCP досягається за рахунок наявності з'єднання «гвинт-пластина». Половина отворів пластини призначена для проведення стандартних гвинтів, а інші отвори мають різьблення для гвинтів з аналогічною різьбою на головці (LHS), завдяки чому забезпечується не тільки кутова, але і аксіальна стабільність. Застосування таких пластин дозволяє зберегти окістя і зменшити зону контактного остеонекрозу [33, 52]. Для остеосинтезу переломів виростків великогомілкової кістки розроблені LCP-пластини певної форми для зовнішнього і внутрішнього виростків. При біомеханічному дослідженні на трупах, проведеному Т. Gosling et al. в 2004 році [33, 52], пластини LCP показали найбільшу стійкість до вертикальних навантажень в порівнянні з іншими фіксаторами, а методика їх імплантації – найменшу травматичність. Загальним недоліком даного методу є утруднення візуального контролю репозиції, що, в свою чергу, призводить до можливого виникнення ротаційних деформацій і осьових відхилень. В результаті неповного прилягання фіксатора до анатомічної поверхні кістки в деяких випадках відбувається загальна деформація перелому [70].

D. P. Barei і S.E. Nork (2006) при переломах обох виростків великогомілкової кістки запропонували використання короткої противосковзної пластини по медіальній поверхні. Остеосинтез виконується з передньолатерального і задньомедіального доступів. Використання двох пластин надає більшу стабільність, але супроводжується збільшенням частоти гнійних ускладнень у зв'язку зі збільшенням кількості хірургічних доступів і їх травматичністю [6; 45; 58]. Малотравматичним методом є закритий, малоінвазивний остеосинтез переломів гвинтами. Недолік при цьому способі – відсутність стабільної фіксації уламків, що призводить до використання гіпсової пов'язки для додаткової іммобілізації, а це в свою чергу призводить до пізньої реабілітації [5].

Подальший розвиток технологій малоінвазивної хірургічної стабілізації внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки призвело до появи системи LISS (Less Invasive Stabilization System) [29, 38]. Конструкція LISS реалізує сучасні підходи до лікування переломів і передбачає можливість максимального збереження джерел кровопостачання відламків, малу травматичність хірургічної техніки із застосуванням мінімально інвазивних доступів і високу стабільність фіксації. Контактна поверхня пластин LISS має рельєфну форму, що передбачає обмежений контакт пластини з кісткою і збереження окістя [71]. Гвинти системи LISS, що вводяться в метафізарний області, розташовані під кутом один до одного. Це дозволяє значно підвищити жорсткість фіксації пластини до кістки, що особливо важливо при остеопорозі. Крім того, в пластинах LISS передбачена можливість використовувати гвинти з кутовою стабільністю (LHS), які можуть бути встановлені, в разі необхідності, в режимі монокортікальної фіксації [63].

У 1997 р Г.Д. Лазілішвілі і співав. запропонували метод остеосинтезу під артроскопічним контролем при лікуванні внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки. Дана методика використовувалася авторами при імпресійних переломах виростків. У місці імпресії по артроскопічному направнику проводиться шпиця, по якій канюльованим свердлом розсвердлюється канал діаметром 6-7 мм. Спеціальним кондуктором усувається компресія виростка. По шпицям проводиться фіксація перелому за допомогою канюльованих гвинтів. Післяопераційна іммобілізація проводиться ортезами з бічними шарнірами. Даний спосіб має обмежені показання [15].

Імпресійні переломи плато великогомілкової кістки зустрічаються як ізольовано, так і в поєднанні з іншими типами переломів проксимального епіметафіза великогомілкової кістки. При піднятті виростка утворюється дефект кісткової тканини, який необхідно заповнити для збереження результатів репозиції [73, 74, 83]. Як зазначає N. Lasanianos (2008) [44], «золотим стандартом» остеопластики при оперативному лікуванні переломів ППВВК є аутопластика з гребеня клубової кістки. Аутокістка не тільки заповнює кістковий дефект, але і володіє остеоіндуктивними властивостями. Після імплантації аутокістки активізуються біологічно активні речовини, завдяки яким йде перебудова і диференціація мезенхімальних клітин в кісткові.

В останні роки при лікуванні переломів типу В2 і В3 за класифікацією АО багато авторів використовують алло-і аутотрансплантати, такі як препарати гідроксіапатіта, пориста кераміка, вуглецеві імплантати, власні меніски [11]. Застосовувані імплантати поділяються на остеоіндуктивні, або остеогенні, і остеокондуктивні імплантати. До остеоіндуктивних відносяться імплантати, що стимулюють остеогенез: аутокістка, кістковий морфогенний білок (BMP), демінералізована кісткова матриця (DBN) і рідше аллокістка. Остеокондуктивні імплантати не стимулюють зрощення, а тільки заповнюють дефект, при цьому поступово проростають кістковою тканиною, так як подібні з її мінеральним компонентом. У випадках переломів плато великогомілкової кістки застосовуються остеокондуктивні імплантати. Deijkers (1999), грунтуючись на своїх дослідженнях, вважає, що використання аллотрансплантатів може ускладнитися реакцією відторгнення, навіть якщо трансплантати заморожені і позбавлені кісткового мозку. Він називає аллотрансплантат «складом антигенів, що забезпечує безперервний імунну відповідь протягом кількох років» [41].

Особливий підхід до лікування відмічено у хворих із вогнепальними ППВВК. Незважаючи на досягнення сучасної науки, в тому числі, застосування антибіотиків останніх поколінь і нових медичних технологій, частота гнійних ускладнень вогнепальних ран залишається високою і становить 25 - 38 % після вогнепальних поранень [19]. Розглядаючи питання вибору оптимальної тактики лікування постраждалих з вогнепальними ППВВК слід зазначити, що, на думку багатьох дослідників, першочерговою умовою успішного лікування таких хворих є, й не так спосіб фіксації уламків, скільки правильне лікування пошкоджень м'яких тканин, яке визначається за класифікацією Gustillo-Anderson [7, 14, 50].

Так, було встановлено, що при подібних пошкодженнях саме характер травм м'яких тканин визначає частоту розвитку ранніх місцевих інфекційних ускладнень [4, 10]. Тому, одним з основних завдань лікування пацієнтів з важкими відкритими травмами кінцівок є забезпечення неускладненого перебігу ранового процесу [9, 24]. В останні роки, перш за все серед зарубіжних фахівців, широке поширення отримав метод лікування ран кінцівок у постраждалих з вогнепальними переломами кісток (ВПК) в умовах постійного негативного тиску (методика NPWT). Ця методика дозволяє постійно видаляти серозний або гнійний рановий ексудат, посилює місцевий кровообіг, зменшує локальний набряк безпосередньо пораненої поверхні і прилеглих до неї тканин. Вакуумна терапія ран покращує рівень такого показника, як мікробна забрудненість рани, прискорюється поява грануляцій та час загоєння рани, відбувається поліпшення перебігу всіх стадій процесу загоєння, постійно підтримується вологе середовище в рані, яке необхідне для процесу загоєння. Його численні позитивні властивості забезпечують зниження частоти розвитку інфекційних ускладнень, зменшення потреби в реконструктивно-пластичних операціях, спрямованих на закриття рани, а також скорочує терміни і вартість лікування [31, 40]. Для профілактики і лікування місцевих інфекційних ускладнень у постраждалих з важкими ВПК в даний час широко використовується методика тимчасового заповнення ран цементними кульками з антибіотиками, з'єднаними у вигляді бус [59, 85]. Використання цементних бус в поєднанні з фіксацією ВПК блокованими штифтами дозволяє в чотири рази скоротити частоту глибоких інфекційних ускладнень [51]. Для постраждалих з ВПК загальноприйнятою є двоетапна схема лікування, першим етапом якої є ПХО рани і хірургічна фіксація кінцівки зовнішніми апаратами з усуненням грубих зсувів уламків, а після загоєння рани – демонтаж апарату і внутрішній остеосинтез [23, 79]. При цьому строки заміни зовнішнього фіксатора на внутрішній на даний час не регламентовані та у рівній мірі визначаються як загальним станом хворого, так і станом травмованої кінцівки [26].

Таким чином проведений огляд літературних джерел довів, що не дивлячись на велику низку різних методик лікування дискусійними та не вирішеними залишаються ще велика кількість питань. До них відноситься етапність та диференційований підхід до вибору методик оперативного лікування хворих із ППВВК залежно від локалізації, стану оточуючих м`яких тканин та ін. Вирішення цих актуальних питань дозволить збільшити ефективність лікування цієї складної категорії хворих, зменшити кількість операційних ускладнень та негативних функціональних результатів.

Література

1. Ахтямов И. Ф. Послеоперационная реабилитация больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава и их последствиями (обзор литературы) / И. Ф. Ахтямов, Г. М. Кривошапко, С. В. Кривошапко // Гений ортопедии. – 2002, № 2. –C.150-155.

2. Бекреев Д.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами верхней трети большеберцовой кости и их последствиями / Д.А. Бекреев – Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа; 2012

3. Боймурадов Г. А. Спице-стержневое устройство для остеосинтеза при внутри- и околосуставных переломах коленного сустава / Г.А. Боймурадов., А.М. Дурсунов, Б.У. Шодиев // Гений ортопедии. – 2010, № 2. – C.79-80.

4. Бондаренко В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М. Бондаренко, В.Т. Петровская // Вестник РАМН. – 1997. – №3. – С. 7-10.

5. Воронкевич И.А. Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза / И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России. – 2004, № 1. – С. 68-75.

6. Гилев М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / М.В. Гилев // Гений ортопедии. – 2014, № 1. – С. 75-81.

7. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С. Г. Гиршин. – М: Азбука, 2004. – 543 с.

8. Еникеев М.Г. Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости/ М.Г. Еникеев: Дисс. ... кан. мед. наук. М., 2007. – С. 11, 16-17.

9. Ефименко Н.А. Пластика дефектов длинных трубчатых костей свободными кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / Н.А. Ефименко [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2001. – Т. 322, № 12. – С. 22-26.

10 Жадинский Н.В. Выяснение возможных причин нагноения ран / Н.В. Жадинский // Травма. – 2000. – Т. 1, № 1. – С. 63-67.

11. Жуков Б.Л. Способ пластики компрессионных переломов плато большеберцовой кости с помощью разрушенного собственного мениска коленного сустава / Б.Л. Жуков // Здравоохранение Таджикистана. –1989, № 2. – С. 97-98.

12. Здебский И.П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Дисс. ... кан. мед. наук: Курган, 2009. – С. 15-30.

13. Каллаев Н.О. Оперативное лечение внутрисуставных переломов коленного сустава / Н.О. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2006, № 3. – С. 47-51.

14. Кулик В.И. Комплексное лечение открытых диафизарных переломов костей голени: дис. … д-ра мед. наук в виде научного доклада. / В.И. Кулик. - СПб., 1992. - 52 с.

15. Лазишвили Г.Д. Преимущества артроскопического контролируемого остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости / Г.Д. Лазишвили, С.Г. Гришин, Е.В. Горбунова //Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава. Материалы городского семинара травматологов-ортопедов. – М. – 1999. – С. 25-27.

16. Лобанов Э.В. Малоинвазивный хирургический способ лечения больных с травмами и заболеваниями коленного сустава / Э.В. Лобанов, Н.Л. Кузнецова // Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Материалы. Высокие технологии в травматологии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. – Екатеринбург, 2005. – С. 138-139.

17. МРТ в изучении процесса перестройки костей коленного сустава после переломов / Г. В. Дьячкова, Л. В. Суходолова, Р. В. Степанов, К. А. Дьячков, А. Н. Бакарджиева, Е. А. Карасев // Медицинская визуализация. – 2008, №5. – С. 111-116.

18. Новые подходы к лечению внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / М. В. Гилев, Е. А. Волокитина, Ю. В. Антониади, Д. Н. Черницын // Уральский медицинский журнал. – 2012, № 6. – С. 121-127.

19. Овдиенко А.Г. Огнестрельный остеомиелит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение) // А.Г. Овдиенко. – автореферат дисс. ... доктора. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2004. – 32 с.

20. Резник Л. Б., Здебский И. П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Гений ортопедии. – 2009, № 1. – C.28-32.

21. Роль МРТ и УЗИ в оценке структур коленного сустава при внутрисуставных переломах / Г. В. Дьячкова, К. А. Дьячков, М. А. Корабельников, А. Н. Бакарджиева, Т. Ю. Карасева // Гений ортопедии. – 2013, № 2. – С.31-36.

22. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М. Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, X. М. Виллингер. М. : Медицина, 1996. – 750 с.

23. Соколов В.А. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой / В.А.Соколов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2007. – № 1. – С. 3-7.

23. Хоминец В.В. Первичная пластика дефектов мягких тканей при хирургической обработке огнестрельных и открытых переломов костей голени : дис. … канд. мед. наук. / В.В. Хоминец. – СПб., 1997. – 235 с

25. Челноков А.Н. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах верхней трети большеберцовой кости – техника на основе чрескостного остеосинтеза / А.Н. Челноков, Д.А. Бекреев // Гений ортопедии. – 2011. – №2. – С. 102-106.

26. Шаповалов, В.М. Возможности последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец // Гений ортопедии. – 2010. - №3. – С. 5-12.

27. A biomechanical analysis of internal fixation of complex tibial plateau fractures / D.S. Horwitz, K.N. Bachus, M.A. Craig, C.L. Peters / J. Orthop. Trauma. –1999. – Vol.13, № 8. – Р. 545-549.

28. A biomechanical study comparing a raft of 3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial plateau fractures / S. Patil, A. Mahon, S. Green, I. McMurtry, A. Port // Knee. – 2006. – Vol.13, № 3. – Р. 231-235.

29. A comparative study of Less Invasive Stabilization System (LISS) fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures / R. Jiang, C.F. Luo, M.C. Wang, T.Y. Yang, B.F. Zeng // Knee. – 2008. – Vol.15, №2. – Р.139- 143.

30. Acute articular fracture severity and chronic cartilage stress challenge as quantitative risk factors for post-traumatic osteoarthritis: illustrative cases / K.Z. Masrouha, D.D. Anderson, T.P. Thomas et al. / Iowa Orthop. J. –2010, №30. – Р. 47-54.

31. Andreassen G.S. A simple and cheap method for vacuum-assisted wound closure / G.S. Andreassen, J.E. Madsen // Acta Orthop. – 2006. – Vol. 77, № 5. – Р. 820-824.

32. Augmentation of tibial plateau fractures with Trabecular Metal: a biomechanical study / B. Benoit, Z. Fouad, G.H., Laflamme, D. Rouleau et al. // J. Orthop. Surg. Res. – 2009, №4. – Р. 37-42.

33. Biomechanical comparison of fixation of type-I fractures of the lateral tibial plateau. Is the antiglide screw effective? / P.J. Parker, K.B. Tepper, R.J. Brumback, V.P. Novak, S.M. Belkoff // J. Bone Joint Surg. Br. – 1999. – Vol.81, № 3. – Р. 478-480.

34. Brink O. Suprapatellar nailing of tibial fractures: surgical hints/ O. Brink // Curr. Orthop. Prac. – 2016. – Vol. 27, № 1. – Р. 107-112.

35. Buehler K.C. A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures / K.C. Buehler, J. Green , T.S. Woll // J. Orthop. Trauma. –1997. – Vol. 11, № 3. – Р. 218-223.

36. Cartilage viability and catabolism in the intact porcine knee following transarticular impact loading with and without articular fracture / J.D. Backus, B.D. Furman, T. Swimmer, C.L. Kent et al. // J. Orthop. Res. –2011. – Vol. 29, №4. – Р. 501-510.

37. Classification systems for tibial plateau fractures; does computed tomography scanning improve their reliability? / A. Brunner, M. Horisberger, B. Ulmar, A. Hoffmann et al. / Injury. –2010. – Vol.41, №2. – Р. 173–178.

38. Cole P.A. Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 77 fractures / P.A. Cole, M. Zlowodzki, P.J. Kregor // J. Orhop. Trauma. –2004. – Vol.18, №8. – Р. 528-535.

39. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial plateau fractures / S. Wicky, P.F. Blaser, C.H. Blanc, P.F. Leyvraz, P. Schnyder, R.A. Meuli // Eur. Radiol. – 2000. – Vol.10, № 8. – Р. 1227-1232.

40. Dedmond B.T. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures / B.T. Dedmond [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 2007. – Vol. 21, № 1. – Р. 11-17.

41. Deijkers R.L.M. Bone allografts can induce T-cell high affinity for donor antigens / R.L.M. Deijkers, G.J. Bouma // J Bone Joint Surg [Br]. – 1999, № 81-B. – Р. 538-544.

42. Eastman JG The retropatellar portal as an alternative site for tibial nail insertion: a cadaveric study / J.G. Eastman, S.S. Tseng, M.A. Lee, B.J. Yoo // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol. 24, №11. – Р. 659-664.

43. Freedman E.L. Radiographic analysis of tibial fracture malalignment following intramedullary nailing / E.L. Freedman, E.E. Johnson // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1995. – № 315. – Р.25-33.

44. Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns / D.P.Barei, T.J. O’Mara, L.A.Taitsman, R.P. Dunbar, S.E. Nork / J. Orthop. Trauma. –2008. – Vol.22, № 3. – Р. 176-182.

45. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates / D.P. Barei, S.E. Nork, W.J. Mills, C.P. Coles et al. // J. Bone Joint Surg. Am. –2006. – Vol.88, №8. – Р. 1713-1721.

46. Garnavos C. Intramedullary nailing with a suprapatellar approach and condylar bolts for the treatment of bicondylar fractures of the tibial plateau / C. Garnavos // JBJS Open Access. – 2017. – Vol. 2, № 2

47. Garnavos C. Proximal tibia fractures and intramedullary nailing: The impact of nail trajectory to varus/valgus deformity / C. Garnavos, N. Lasanianos // Injury. – 2011. – Vol 42, № 12. – Р.1499-1505.

48. Hak D.J. Intramedullary nailing of proximal third tibial fractures: techniques to improve reduction / D.J. Hak // Orthopedics. – 2011. – № 34. – Р. 532-535.

49. Jones C.B. Locked plates for proximal tibial fractures / C.B. Jones // Instr. Course Lect. – 2006, №55. – Р. 33-38.

50. Kakar S. Open fractures of the tibia treated by immediate intramedullary tibial nail insertion without reaming: a prospective study / S. Kakar, P. Tornetta // J. Orthop. Trauma – 2007. – Vol. 21, № 3. – Р. 153-157.

51. Keating J.F. Reamed nailing of open tibial fractures: does the antibiotic bead pouch reduce the deep infection rate? / J.F.Keating [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 1996. – Vol. 10, № 5. – Р. 298-303.

52. Kuhn S. Extending the indication of in tramedullary nailing of tibial fractures / S. Kuhn, M. Hansen, P.M. Rommers // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. – 2008. – Vol. 75, № 2. – Р.77-87.

53. Lang G.J. Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? / G.J. Lang , B.E. Cohen , M.J. Bosse Clin. // Orthop. Relat. Res. – 1995. – № 315. – Р. 64-74.

54. Lasanianos N. The use of freeze-dried cancellous allograft in the management of impacted tibial plateau fractures / N. Lasanianos, G. Mouzopoulos, C. Garnavos // Injury. –2008. – Vol. 39, №10. – Р. 1106-1112.

55. Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures: a biochemical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating / T. Gösling, P. Schandelmaier, A. Marti, T. Hufner et al. // J. Orthop. Trauma. –2004. – Vol.18, №8. – Р. 546-551.

56. Liporace F.A. Problems, tricks, and pearls in intramedullary nailing of proximal third tibial fractures / F.A. Liporace., C.M. Stadler , R.S. Yoon // J. Orthop. Trauma. – 2013. – Vol. 27, № 1. – Р. 56-62.

57. Markhardt B.K. Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment / B.K. Markhardt, J.M. Gross, J.U. Monu // Radiographics. – 2009. – Vol. 29, №2. – Р. 585–597.

58. Medial buttress versus lateral locked plating in a cadaver medial tibial plateau fracture model / J.R. Ratcliff, F.W. Werner, J.K. Green, B.J. Harley // J. Orthop. Trauma. –2007. – Vol. 21, №7. – Р. 444-448.

59. Melvin J.S. Open tibial shaft fractures: I. Evaluation and initial wound management / J.S. Melvin [et al.] // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2010. – Vol. 18, №1. – Р. 10-19.

60. Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study / O. Farouk, C. Krettek, T. Miclau, P. Schandelmaier et al. // Injury. – 1997. – Vol.28, №1. – Р. 7-12.

61. Moore T. M. Fracture-dislocation of the knee / T. M. Moore // Clin. Orthop.. – 1981, №156. – Р. 128-140.

62. MRI of acute meniscal injury associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location / A.O. Mustonen, M.P. Koivikko, J. Lindahl, S.K. Koskinen // AJR. Am. J. Roentgenol. – 2008. – Vol. 191, №4. – Р. 1002-1009.

63. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau / V. Musahl, I. Tarkin, P. Kobbe, C. Tzioupis, P.A. Siska, H.C. Pape // J. Bone Joint Surg. Br. – 2009. – Vol. 91, №4. – Р. 426-433.

64. Niemeyer P. Principles and clinical application of the locking compression plate (LCP) / P. Niemeyer, N.P. Südkamp // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2006. – Vol.73, №4. – Р. 221-228.

65. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five- to 27-year follow-up results / M.V. Rademakers, G.M. Kerkhoffs, I.N. Sierevelt, E.L. Raaymakers, R.K. Marti // J. Orthop. Trauma. – 2007. – Vol.21, №1. – Р. 5-10.

66. Outcome of complex tibial plateau fractures treated with external fixator / S.H. Mankar, A.V. Golhar, M. Shukla, P.S. Badwaik, M. Faizan, S. Kalkotwar/ Indian J. Orthop. – 2012. – Vol.46, № 5. – Р. 570-574.

67. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures / P. Lobenhoffer, T. Gerich, T. Bertram, C. Lattermann, T. Pohlemann, H. Tscheme // Unfallchirurg. – 1997. – Vol.100, №12. – Р. 957-967.

68. Provisional unicortical plating with reamed intramedullary nailing in segmental tibial fractures involving the high proximal metaphysis / Kim K.C., Lee J.K., Hwang D.S. et al. // Orthopedics. – 2007. – Vol. 30, № 3. – Р.189-192.

69.Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? / Lang G.J., Cohen B.E., Bosse M.J., Kellam J.F. // Clin. Orthop. Relat. Res, 1995, № 315. – Р.64-74.

70. Results of proximal tibial fractures managed with periarticular locking plates: A series of 34 cases / D. Jain, H.S. Selhi, P. Mahindra, S. Kohli et al. // Original Research Paper. IJRRMS. – 2012. – Vol.2, №4. – Р. 1-5.

71. Ricci W.M. Treatment of complex proximal tibia fractures with the less invasive skeletal stabilization system / W.M. Ricci, J.R. Rudzki, J.Jr. Borrelli // J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol.18, № 8. – Р.521-527.

72. Robert R.S. Emergency Orthopedics / R.S. Robert, C.S. Scott, J.K. Steven // Fifth Edition. – 2008, №15. – Р. 16.

73.Russel N. Tibial plateau fractures treated with plate fixation: To lock or not to lock / N. Russel, P. Tamblyn, R. Jaarsma // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. – 2009, №19. – Р.75-82.

74. Russel T.A. Alpha-BSM Tibial Plateau Fracture Study Group. Comparison of autogenous bone graft and endothermic calcium phosphate cement for defect augmentation in tibial plateau fractures. A multicenter, prospective, randomized study / T.A. Russel, R.K. Leighton // J. Bone Joint Surg. Am. –2008. – Vol. 90, № 10. – Р. 2057-2061.

75. Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: The rationale of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile. Berlin: Springer Verlag. 1996. – Р.419- 438.

76. Schatzker J. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975/ J. Schatzker, R. McBroom, D. Bruce //Clin. Orthop. – 1979, №138. – Р.94-104.

77. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures / T. Gösling, P. Schandelmaier, M. Muller, S. Hankemeier et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2005, № 439. – Р.207-214.

78. Split depression. tibial plateau fractures: a biomechanical study / M.A. Karunakar, K.A. Egol, R. Peindl, M.E. Harrow, M.J. Bosse, J.F. Kellam // J. Orthop. Trauma. –2002. – Vol. 16, №3. – Р.172-177.

79. Suzuki T. Safety and efficacy of conversion from external fixation to plate fixation in humeral shaft fractures / T. Suzuki [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol. 24, № 7. – Р. 414- 419.

80. The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails / Krettek C., Stephan C., Schandelmaier P. et al. // J. Bone Joint Surg. Br. –1999. – Vol. 81, № 6. – Р. 963-968.

81.Three-dimensional computed tomography imaging increases the reliability of classification systems for tibial plateau fractures. / Y.L. Hu, F.G. Ye, A.Y. Ji, G.X. Qiao, H.F. Liu // Injury. – 2009. – Vol. 40, №12. – Р.1282-1285.

82. Tornetta P. Semiextended position of in-tramedullary nailing of the proximal tibia / P. Tornetta, E. Collins // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1996. – № 328. – Р. 185-189.

83. Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate / B. Yu, K. Han, H. Ma, C. Zhang et al. // Int. Orthop. –2009. – Vol. 33, №4. – Р. 1127-1133.

84. Young A. Effects of joint pathology on muscle/ A. Young, M. Stokes, J.F. Iles // lin. Orthop. Relat. Res. –1987, № 21. – Р.921-927.

85. Zalavras C.G. Management of open fractures / C.G. Zalavras [et al.] // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 2005. – Vol. 19, № 4. – Р.915-929.

Інші матеріали