Травматологія і Фармакологія

Методологія написання систематичного огляду та мета-аналізу

Зазірний І. М., Машталер Р. Т. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 3 (98) 2018

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК 614.253.5:070.41

МЕТОДОЛОГІЯ НАПИСАННЯ СИСТЕМАТИЧНОГО ОГЛЯДУ ТА МЕТА-АНАЛІЗУ
Зазірний І. М.1, Машталер Р. Т.2
1 - Клінічна лікарня “Феофанія” ДУС, м. Київ,
2 - Львівська залізнична клінічна лікарня, м. Львів

Резюме. Обґрунтування підстави для наукового пошуку і подальшого дослідження є надзвичайно важливим для науковця. Написання коректного огляду літератури є першим етапом наукового пошуку.

На жаль, у вітчизняній літературі відсутні систематичні огляди та мета-аналіз літератури в тому вигляді, як це прийнято в англомовній літературі.

Протягом останніх десяти років великі міжнародні журнали опублікували наступну кількість систематичних оглядів: International Orthopaedics – 472, Journal AAOS – 421, Clinical Orthopaedic and Related Recearch – 968, Arthroscopy – 1591, JBJS – 2415, KSSTA – 786, American Journal of Sports Medicine – 3360. Саме результати, опубліковані в систематичних оглядах та мета-аналізах, є результатами найвищого рівня доказовості (Level of Evidence 1). Метааналізи і систематичні огляди критично оцінюють і формально синтезують найкращу наявну доказову базу для надання констатованого висновку, який відповідає на специфічне клінічне питання. Саме ці висновки дають нам підставу говорити про доказову медицину.

У 2014 році в журналі The American Journal of Sports Medicine була опублікована стаття “How to Write a Systematic Review” (“Як писати систематичний огляд”) авторів J.D. Harris, C.E. Quatman, M.M. Manring, R.A. Siston and D.C. Flanigan (The American Journal of Sports Medicine, 2014, Vol. 42, No. 11, Р. 2761–2768). З люб’язної згоди головного редактора журналу пана Брюса Райдера ми переклали її та публікуємо для широкого ознайомлення українських фахівців.

“How to Write a Systematic Review”

(“Як писати систематичний огляд”)

Harris J.D., Quatman C.E., Manring M.M., Siston R.A., Flanigan D.C.

The American Journal of Sports Medicine, 2014, Vol. 42, No. 11, Р. 2761–2768

Резюме. Актуальність. Роль доказової медицини в спортивній медицині й ортопедичній хірургії швидко росте. Систематичні огляди і мета-аналізи також розвиваються у медичній літературі.

Мета. Забезпечити схемою, необхідною для практикуючого лікаря, щоб правильно розуміти і/або робити систематичний огляд для публікацій у журналі спортивної медицини.

Дизайн дослідження. Огляд.

Методи. Кроки успішного систематичного огляду включають: визначення питання, на яке не відповіли, але на яке можна відповісти; точне визначення учасників, втручань, порівнянь і результатів дослідження; використання інструкції PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses – бажані звітовані елементи для систематичних оглядів та мета-аналізів) і реєстрації PROSPERO; повне систематичне отримання даних; відповідна оцінка доказовості і сили рекомендацій.

Результати. Наведено схему для розуміння і проведення систематичного огляду та описано різницю між мета-аналізом і систематичним оглядом. Кроки для проведення систематичного огляду повністю пояснені, включаючи мету дослідження, методологію пошуку, отримання даних, звітування результатів, визначення упереджень і звітування про головні результати дослідження.

Висновки. Систематичні огляди або мета-аналізи критично оцінюють і формально синтезують кращі існуючі докази для забезпечення констатування висновку, який відповідає на специфічні клінічні питання. Хоча читачі та оглядачі мають розуміти, що якість і сила рекомендацій в огляді є лише настільки сильними, наскільки якісними є дослідження, які в ньому аналізуються. Тому потрібен дуже обережний підхід до інтерпретації упереджень, екстраполяції висновків огляду і запровадження у клінічну практику. Без спеціалізованого навчання по темі читач може наслідувати кроки, подані у статті, для проведення систематичного огляду.

Ключові слова: доказова медицина, мета-аналіз, системний огляд, PRISMA, PROSPERO.

Вступ

Доказова медицина використовує доступну медичну літературу для допомоги в ухваленні клінічних рішень і оцінці сили клінічних рекомендацій.

Під час проведення діагностики та лікування пацієнтів, практикуючі лікарі застосовують рекомендації, засновані на доказовості, щоб ухвалювати рішення за чи проти втручання. Мета-аналізи і систематичні огляди критично оцінюють і формально синтезують найкращу наявну доказову базу для надання констатованого висновку, який відповідає на специфічне клінічне питання. Виконання даного дослідження є прозорим, з чітким відбором, оцінкою та звітуванням про аналізовану доказову базу.

Такі огляди роблять спробу обмежити суб’єктивність окремих досліджень. Тому систематичні огляди та мета-аналізи є сильними у своїй можливості комбінувати результати у пацієнтів із різних, але подібних досліджень. Таким чином, вони мають потенціал забезпечити достатні кількості пацієнтів та узагальнену інформацію популяції для встановлення сильніших доказових висновків. Якість і сила рекомендацій в огляді є лише настільки сильними, наскільки якісними є дослідження, які в ньому аналізуются. [1, 5, 22, 24].

Навіть рандомізовані дослідження з високим рівнем доказовості не позбавлені суб’єктивних обмежень. Тому потрібно дуже обережно інтерпретувати цю суб’єктивність і екстраполяцію висновків для впровадження їх у клінічну практику.

Таким чином, систематичний огляд високоякісних рандомізованих контрольованих досліджень є високоякісним оглядом, так як ці дослідження є на вершині ієрархії доказової медицини (рис. 1).

Рис. 1. Ієрархія доказовості у медицині

Рис. 1. Ієрархія доказовості у медицині

Подібним чином систематичний огляд ретроспективного аналізу випадків із четвертим рівнем доказовості обмежений тим самим фактором суб’єктивності, через який окремі дослідження належать до четвертого рівня доказовості.

Оскільки останнім часом швидко розповсюджуються публікації в електронному та друкованому вигляді, систематичні огляди і мета-аналізи є дуже корисними тим, що синтезують і представляють велику доказову базу для перевантаженогоклініциста.

 

Мета роботи – надати схему практикуючому спеціалісту для правильного розуміння і/або виконання систематичного огляду чи мета-аналізу для публікації в ортопедичному журналі.

Мета-аналіз і систематичний огляд

Хоча ці поняття застосовуються як синоніми, систематичні огляди та мета-аналізи – це не одне і те саме.

Кохранівська співпраця визначає систематичний огляд як всебічний високого рівня підсумок первинних досліджень специфічного питання, яке пробує визначити, вибрати, синтезувати та оцінити всю високоякісну доказову базу первинних досліджень, пов’язаних із даним питанням для відповіді на нього. Далі систематичні огляди перевіряють усю доказову базу, релевантну до заздалегідь вибраного критерію, на рахунок спроможності оцінювати специфічне питання дослідження. Додатково вони виявляють і зводять до мінімуму системні похибки завдяки прозорій, ясній і систематичній методології.

Мета-аналіз використовує статистичні методи (на відміну від систематичних оглядів) для кількісної оцінки об’єднаних даних із конкретних досліджень. Індивідуальним дослідженням встановлюють вагомість на підставі розміру самого дослідження. Висновки подаються на підставі акуратності і точності (середній і достовірний інтервал (ДІ) у відношенні до “нульового ефекту” на лісовій діаграмі (чи форест-діаграмі в англомовній літературі) результатів окремих досліджень.

Ширина 95% ДІ окремих досліджень графічно зображає ступінь клінічної, статистичної та методологічної гетерогенності, яка неодмінно присутня у кожному клінічному дослідженні. Лісова діаграма виражає ключовий момент чи основне посилання (так звані “take-home messeges”) мета-аналізу на одному простому графіку. Вміння читати і трактувати лісову діаграму є необхідним для розуміння ефекту аналізованих методів лікування і їх впливу.

Мета-аналіз не обов’язково мусить включати всі дослідження, що стосуються даної проблеми (як у систематичному огляді), а лише тільки математичне порівняння досліджень.

Таким чином, не всі мета-аналізи є систематичними оглядами. І, так само, не всі систематичні огляди є мета-аналізами, хіба що усі дослідження знайдені, включені і проаналізовані (систематичний огляд) та кількісно прораховані (мета-аналіз).

Заява QUORUM (Quality of Reporting of Meta-analyses – Якість звітування мета-аналізів) була встановлена у 1996 році групою епідеміологів, біостатистиків, медичних редакторів і дослідників для покращення якості проведення і відображення систематичних оглядів та мета-аналізів [19]. Розвиток у проведенні і звітуванні оглядів привів до перегляду інструкцій та контрольних списків QUORUM та PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses – бажані звітовані елементи для систематичних оглядів та мета-аналізів) у 2009 році [17]. Метою контрольного списку з 27 пунктів було покращити якість огляду, а не створити систему оцінки якості огляду.

Інкорпорація інструкцій PRISMA дедалі більше виявляється у літературі зі спортивної медицини й ортопедичної хірургії завдяки підтримці і просуванню високоякісних публікацій [36]. Навіть більше, PRISMA була включена як інтегральний компонент міжнародної ініціативи EQUATOR (Покращення якості і прозорості досліджень в охороні здоров’я) для поліпшення публікованих досліджень.

Початок роботи

Інструкції PRISMA рекомендують відкриту реєстрацію усіх систематичних оглядів [20]. Зважаючи на щорічне збільшення кількості систематичних оглядів та мета-аналізів (рис. 2), це зменшує потенціал дублювання ресурсів, присвячених специфічній клінічній темі.

Рис. 2. Відповідно до бази даних PubMed, протягом останніх 20 років кількість систематичних оглядів і мета-аналізів збільшувалась

Рис. 2. Відповідно до бази даних PubMed, протягом останніх 20 років кількість систематичних оглядів і мета-аналізів збільшувалась

Журнали “Journal of Bone and Joint Surgery”, “Clinical Orthopaedics and Related Research” та “Journal of Pediatric Orthopaedics” нещодавно запропонували очікування від усіх авторів систематичних оглядів та мета-аналізів виявляти будь-які подібні огляди та обґрунтовувати унікальність нового дослідження і те, як воно ілюструє результати, що відрізняються від уже наявних [36]. Важливо, що реєстрація покращує якість проведення огляду і, як наслідок, звітування. Таким чином, 22 лютого 2011 року для всіх досліджень у сфері охорони здоров’я був запущений PROSPERO – онлайн-доступний, безкоштовний, проспективний міжнародний реєстр систематичних оглядів [2, 33]. Непублікація завершених систематичних оглядів так само, як і клінічних досліджень (упередження публікації), є проблемою, що може стати причиною перебільшення ефекту втручання, описаного у медичній літературі [29]. Очікується, що реєстрація оглядів знизить упередження, ніби переважно вибирають публікації тільки досліджень, які мають “позитивні” результати, шляхом публічного повідомлення перед початком дослідження. Більш того, було продемонстровано, що дослідження зі статистично значимими позитивними результатами більш вірогідно будуть опубліковані в англомовному журналі [7]. Таким чином, мова журналу публікації включених досліджень є неодмінним джерелом упередження, яке потрібно враховувати до чи після огляду.

Мета дослідження: визначення питання, на яке можна відповісти

Метою систематичного огляду має бути відповідь на важливе клінічне питання або виявлення клінічно значимих проблем, на теми яких недостатньо публікацій у медичній літературі [8, 21].

Питання має бути специфічним, але воно не має бути надто специфічним. Якщо поставлене питання занадто широке (напр. “Чи фізичні вправи – це добре?”), то оглядач не зможе правильно сфокусувати літературу до певної кількості досліджень, яку можна оглянути і проаналізувати. Якщо ж питання занадто вузьке (напр. “Чи фізичні навантаження 43 хвилини на день 3 рази на тиждень краще, ніж фізичні навантаження 38 хвилин на день 4 рази на тиждень?”), тоді не буде достатньо опублікованих досліджень, щоб відповісти на запитання. Правильне запитання має бути сфокусованим на точному визначенні учасників, втручань, порівнянь, результатів і дизайну дослідження (критерій PICOS).

Ретельний підхід до критерія PICOS – це те, що робить огляд “систематичним”, на відміну від “різновидного”. Інформація у PICOS встановлює критерії включення і виключення аналізованих досліджень.

Прийнятні дослідження: критерії включення і виключення

Після того як мета дослідження встановлена і поставлене запитання, на яке можна дати відповідь, оглядач має визначити критерії включення і виключення досліджень. Генерація схеми PRISMA (рис. 3), яке демонструє виявлення і скринінг потенціально прийнятних досліджень, визначає кінцеву кількість досліджень, включених в аналіз.

 

Рис. 3. хема PRISMA, яка крок за кроком показує процес застосування критеріїв включення і виключення для генерації кінцевої кількості публікацій

Рис. 3. Схема PRISMA, яка крок за кроком показує процес застосування критеріїв включення і виключення для генерації кінцевої кількості публікацій

Більша специфічність критерію включення (покращена внутрішня вагомість огляду) обмежує гетерогенність (зовнішня вагомість огляду) досліджень. Однак залежно від теми дослідження більша гомогенність досягається за рахунок меншої кількості аналізованих досліджень (і пацієнтів). Апріорі ці критерії мусять бути встановлені. Хоча інколи є потреба порушити критерії у процесі виконання дослідження. Наприклад, врахуйте такий сценарій: оглядач-новачок задає запитання “Яка частота вивиху після тотального ендопротезування кульшового суглобу?”.

Оригінальний критерій включення видав усі клінічні дослідження результатів із мінімум дворічним спостереженням після тотального ендопротезування кульшового суглобу. Починається пошук, і оглядач зіштовхується з дослідженнями із різними хірургічними доступами (задній, латеральний, передній). Дослідник тепер має прийняти рішення: 1) включати усі хірургічні доступи і комбінувати їх частоту; 2) включати всі хірургічні доступи, звітувати і порівнювати частоту по кожному окремому доступу; 3) включити тільки один доступ і звіт про його індивідуальну частоту вивихів.

Попередній пошук основи дослідження має дати достатню базу знань для встановлення правильного і повного списку критеріїв включення і виключення, таким чином, що немає необхідності у значних втручаннях під час дослідження, як показано у прикладі з тотальним ендопротезуванням кульшового суглобу.

Клінічна оцінка прийнятих досліджень також включає оцінку ступеня доказовості дослідження [35]. Мінімальний рівень доказовості може бути критерієм включення у систематичному огляді. Потрібно завжди шукати найвищий рівень доказовості. Однак важливі дослідження, що оцінюють клінічне питання, не завжди необхідно виключати задля досягнення “найвищого” рівня доказовості. Інколи краще проведене дослідження з більш точною інформацією може бути забезпечене у дослідженнях “нижчого” рівня. Виключаючи цю інформацію з метою включення досліджень тільки “рівня 1”, є ризик знизити ефективність добре проведеного систематичного огляду. Крім того, залежно від релевантної теми може бути виявлено, що проспективних рандомізованих досліджень не існує. У певних ситуаціях найкращою доказовою базою можуть бути дослідження з доказовістю III та IV рівнів. Наприклад, розгляньте такий сценарій: оглядач ставить запитання “Яка різниця у клінічних результатах лікування компартмент-синдрому гомілки при лікуванні методом 4-компартментної фасціотомії протягом 4 годин та протягом 24 годин?”. Зрозуміло, що ніякий дослідник ніколи б не рандомізував пацієнта у другу групу при оцінці протягом 4 годин від встановлення діагнозу. Для вивчення такого пацієнта буде доступним тільки ретроспективний огляд клінічного випадку. Таким чином, систематичний огляд цієї теми має той самий рівень доказовості, що і мінімальний рівень доказовості досліджень, які він аналізує. Тим не менше, “краща наявна доказова база” не завжди мусить бути рандомізованими контрольованими дослідженнями.

Первинні і досліджувані результати

Так само, як критерії включення і виключення встановлюються заздалегідь, первинні результати дослідження мусять бути з’ясовані до відбору та аналізу досліджень. Попередні очікувані результати систематичного огляду мають бути аналогічні з очікуваними результатами клінічного дослідження. Це вимір, на якому базується успіх чи невдача втручання (підтвердження чи відторгнення нульової гіпотези). Це основний ефект, який тестується статистично на різницю і чи ця різниця є клінічно значимою.

Крім оцінки вимірів первинних і вторинних результатів, кінцеві точки дослідження зазвичай оцінюються ретроспективно (post hoc).

Так само, як і з клінічними дослідженнями, в огляді наперед сплановане порівняння втручання на 2 групах учасників має вищий ступінь статистичної сили у порівнянні з ретроспективним аналізом.

Методологія пошуку

Стратегія пошуку має бути чітко сфокусована на критерії PICOS. Перед початком пошуку автори мусять усвідомлювати, що схема PRISMA (рис. 3 і додатки 1-3) має бути створена для ілюстрації визначення, скринінгу, відповідності, включення та аналізу дослідження.

Є кілька незмінно ексклюзивних електронних публічно доступних (безкоштовно) баз даних для отримання результатів досліджень, які мають бути включені в систематичний огляд. Платні бази даних також є доступними. Недостатньо використовувати тільки одну базу під час проведення дослідження.

PubMed – це безкоштовна база даних, що використовує базу даних MEDLINE, яка підтримується Національною бібліотекою медицини Національних інститутів здоров’я США. Станом на 31 грудня 2012 року є 22,4 мільйони цитувань у базі даних PubMed.

Embase – це база даних, основана на підписці, що підтримується Elsevier BV, з більш ніж 25,2 мільйонами цитувань (станом на 13 травня 2012 року). Embase містить усі записи MEDLINE, а також 5 мільйонів цитувань, не включених у MEDLINE (включаючи понад 2000 журналів, що індексуються виключно в Embase).

База даних Embase росте більш ніж на 1 мільйон цитувань щороку.

PEDro (Physiotherapy Evidence Database – База даних доказової фізіотерапії) – це безкоштовна база даних, яка підтримується Центром доказової фізіотерапії. Вона включає понад 23000 рандомізованих контрольованих досліджень, систематичних оглядів і клінічних протоколів.

Кохранівська бібліотека – це колекція 6 унікальних баз даних, що підтримується John Wiley & Sons Ltd. У Кохранівську бібліотеку включена Кохранівська база даних систематичних оглядів (CDSR), що містить 7626 систематичних оглядів (станом на 1 грудня 2012 року). Огляди в останній є чудовим прикладом для починаючого автора систематичних оглядів.

Кохранівський центральний реєстр контрольованих досліджень (CENTRAL) містить понад 680,000 контрольованих досліджень, більшість з яких одночасно знаходяться в MEDLINE, Embase, спеціальних реєстрах Кохранівських оглядових груп і результатах ручного пошуку.

SciVerse Scopus – це база даних на основі підписки, що містить 41 мільйон записів рецензованих журналів, книжок, конференцій і наукових веб-сторінок.

Інші бази даних, що зазвичай використовуються для виявлення досліджень, релевантних для дослідження в систематичних оглядах, включають CINAHL (Кумулятивний індекс медсестринства й об’єднаної літератури з охорони здоров’я), SPORTDiscus і Google Scholar.

Кілька публікацій задокументували необхідність використання як мінімум 2 баз даних і, за певних обставин, ручного пошуку у важливих обраних журналах [16, 27, 34]. Незважаючи на це, у відповідності до мета-аналізів зі спортивної медицини/ортопедичної хірургії частота згадувань (визначена як пропорція первинних досліджень, аналізована в ортопедичних мета-аналізах, яка індексована у MEDLINE та Embase) 90% і 81% для MEDLINE та Embase була отримана окремо для усіх первинних досліджень, включених у мета-аналізи, відповідно. Поєднання MEDLINE та Embase збільшило частоту згадування до 91%, і додавання Кохранівської бази збільшило частоту згадування до 97% [25].

Незважаючи на бази даних, що використовуються, специфічність первинного пошуку не має ставити під загрозу його чутливість. Іншими словами, краще вручну переглянути більше заголовків, резюме і повних текстів статей у журналах, ніж бути надто специфічним і опустити дослідження, які потенційно могли б бути включеними у дослідження.

Усе підсумування огляду (ключовий момент), його результати і висновки базуються на дослідженнях, які він аналізує. Таким чином, необхідно точно переконатись, що всі релевантні дослідження включені. Виконання ручного пошуку може зайняти більше часу, але це абсолютно необхідно.

На додаток до досліджень, знайдених у базах даних, потрібно проаналізувати всі списки літератури з цих досліджень для потенційного включення досліджень, пропущених під час первинного пошуку. Мінімум два оглядачі мають виконувати первинний пошук досліджень, вторинний скринінг досліджень і фінальне вирішення про відповідність і включення дослідження. Хоча включення резюме конференцій зменшує доказову силу публікації через відсутність формального ретельного рецензування (і часто присутні відмінності між резюме конференцій і фінальними публікаціями), однак може забезпечити виключення резюме з високоякісних систематичних оглядів.

Як тільки почався пошук в базі даних назв, резюме і повних статей, дослідники мають виключити всі популяції пацієнтів, що дублюються у різних дослідженнях. Це застосовується, коли автори публікують більш ніж одну статтю на ту ж саму групу пацієнтів, зазвичай із різними термінами спостереження або з поданням різних первинних чи вторинних результатів.

Найлегшим способом виявлення дублювання популяції пацієнтів є перегляд розділів “Методів дослідження”, у якій вказані дати включення пацієнтів. Якщо два окремих дослідження з тими ж авторами і тими ж втручаннями мають дати включення пацієнтів, що перетинаються, тоді тільки одне дослідження може бути включено. У цій ситуації оглядач має вибрати дослідження із найвищим рівнем доказовості, більшою кількістю пацієнтів, довшим періодом спостереження або з більш повною подачею первинних результатів.

Отримання і аналіз даних дослідження. Подання результатів

Як тільки застосовані всі критерії виключення і визначений кінцевий список досліджень для аналізу, є кілька ефективних методів отримання даних дослідження у зв’язану групу параметрів PICOS. Їх можна зібрати у формі паперових контрольних списків або електронних таблиць.

Хоча загальна шаблонна форма може бути використана для початку отримання даних із включених досліджень для систематичного огляду, кожен письмовий огляд вимагає індивідуалізації отриманих даних до теми зацікавлення.

Дані можуть бути введені у таблицю по типу Microsoft Excel (Microsoft Corp, Redmond, Washington) (таблиця 1 – приклад розшукуваних і отриманих параметрів). Багато різних контрольних списків публікувались різними академічними установами і приватними групами. Автори огляду мають знайти один, що найкраще підходить для їхнього стилю дослідження, досліджуваного питання і результатів.

Таблиця 1. Релевантна інформація, яку потрібно отримати з окремих досліджень

Деталі дослідження

Автор(и) дослідження

Журнал

Рік публікації

Роки включення пацієнтів

Присутність, відсутність або непредставлення фінансового конфлікту інтересів

Рівень доказовості

Дизайн дослідження (RCT, проспективне, ретроспективне та ін.)

Одно- чи мультицентрове

Країна виконання дослідження

Ключові ствердження дослідження

Первинна і вторинна мета

Гіпотеза(и)

Критерії включення і виключення досліджень Передбачувані виміри первинних і вторинних результатів

Оцінка методологічної якості дослідження

Оцінка методологічної якості Кохранівської групи травми кісток, суглобів і м’язів

CLEAR-NPT

Список Delphi

Шкала оцінки якості Detsky

Методологічна оцінка Coleman (і модифікована) Інструмент оцінки якості

Оцінка Jadad

CONSORT

Ствердження STROBE

Шкала оцінки якості Newcastle-Ottawa

Учасники

Кількість пацієнтів

Сліпе? Так/ні

Кількість пацієнтів чоловічої/жіночої статі

Кількість проаналізованих частин тіла (напр., колінних суглобів)

Кількість правих та лівих боків

Кількість домінантних та недомінантних

Кількість хірургічних втручань (напр. тотальних ендопротезувань колінного суглобу)

Вік пацієнтів, середній +/- SD

Клінічне спостереження, середнє +/- SD

% спостереження (напр., 80%)

Радіографічне спостереження (якщо доступне), середнє +/- SD

Тривалість симптомів, що викликають потребу у втручанні, середнє +/- SD

Тривалість лікування перед втручанням, середнє mean +/- SD

Кількість попередній хірургічних втручань, середнє +/- SD

Інші використані методи лікування

Втручання

Кількість втручань, виконаних у кожній групі, середнє +/= SD

Кількість виконавців втручання

Сліпо? Так/ні

Порівняння

Кількість пацієнтів у контрольній чи порівняльній групі

Опис “лікування” у контрольній чи порівняльній групі

Результати

Докладний опис усіх результатів і використаних оцінок

1-річна оцінка

2-річна оцінка 5-річна оцінка Та ін.

Кількість ускладнень

Кількість повторних втручань

Незалежний сліпий оцінювач?

Чи були висновки дослідження базовані на його результатах?

aCLEAR-NPT, Checklist to Evaluate and Report a Non-Pharmacologic

Trial – Контрольний список для оцінки та звітування нефармакологічного дослідження; CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials – Консолідовані стандарти оприлюднених досліджень; RCT, randomized controlled trial – рандомізоване контрольоване дослідження; SD, standard deviation – стандартне відхилення; STROBE, Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology – Підсилення звітування по обсерваційних дослідженнях в епідеміології.

Два контрольні списки, що зазвичай використовуються для допомоги в отриманні деталей дослідження, публічно доступні від Центру доказової медицини (CEBM) [31] і Кохранівської співпраці [4]. У 2005 році Spindler et al. [26] були першими, хто опублікував список для використання під час проведення та звітування систематичних оглядів в ортопедичній хірургії (4 письмових сторінки). Є припустимим продовження використання критерію виключення під час отримання даних.

Деталі дослідження, не зазначені у заголовку чи резюме, відкриваються під час перегляду повного тексту і можуть привести до виключення.

Статистичне порівняння даних (мета-аналіз)

Після отримання даних зі всіх досліджень може бути представлена коротка розповідь у вигляді таблиці про кожне дослідження для публікації у статті [12]. Дані у колонках зазвичай включають: 1) рік публікації; 2) головного автора; 3) кількість учасників дослідження; 4) групи учасників; 5) втручання; 6) період спостереження; 7) результати. Унікальні деталі дослідження можуть призводити до додавання подальших деталей дослідження у табличній/графічній формі [14]. Можуть бути створені додаткові таблиці для ілюстрації ускладнень, повторних операцій [14] та обмежень/ упереджень дослідження [13]. Після того як кожне дослідження критично оцінене, мусить бути – рішення кількісно згрупувати дані (мета-аналіз) [15].

Гомогенні дослідження дозволяють порівняти результати окремих досліджень і створити лісову діаграму, яка відображає відносну силу (розмір ефекту) результатів індивідуального дослідження, яке оцінює те ж втручання з тими ж показниками результату. Аналіз розміру ефекту дозволяє провести пряме порівняння у цифрах між різними дослідженнями. Виконання мета-аналізу не завжди можливе внаслідок гетерогенності досліджень. Гетерогенність можна оцінити одним із двох способів. Перший – це візуально за допомогою “тесту очного яблука”, опублікованому CEBM у 2005 році [31]. Цей тест використовує пошук перекривання довірчих інтервалів (CI) досліджень з оцінкою результатів на лісовійдіаграмі.

Другий метод включає кількісну оцінку статистичної гетерогенності за допомогою таких тестів, як Кохранівський Q (x2) тест, індекс тест (I2), чи t2 тест (або T2). Рекомендовано залучити на допомогу фахівця з біологічної статистики, досвідченого у мета-аналізах на початковій стадії дослідження [37]. На додаток важливо розуміти, визначати і прямо звітувати про різницю між статистичною значимістю і клінічним значенням у рамках результатів індивідуального дослідження.

Наприклад, різниця у післяопераційних результатах між двома новими хірургічними техніками відновлення хряща є статистично значимою відповідно до суб’єктивної оцінки Міжнародного комітету документації колінного суглобу – International Knee Documentation Committee (IKDC). Незважаючи на це, розмір ефекту цієї різниці настільки малий, що не перевищує поріг мінімальної виявляємої зміни чи мінімальної клінічно важливої різниці [10]. Таким чином, хоча різниця статистично значима, різниця не є клінічно достатньо велика, щоб пацієнт відчував її [18]. Ці відмінності є ключем у можливості звітувати, чи стан пацієнта покращився (відповідь на лікування), чи це покращення є “поверненням до норми” [18] і чи результат є прийнятним для пацієнта (симптоматичний стан, прийнятний для пацієнта – patient acceptable symptom state [PASS]) [30].

Оцінка методологічної якості дослідження

Якість систематичного огляду (таблиця 2) є настільки хорошою, наскільки якісними є дослідження, які в ньому проаналізовані. Таким чином, огляд тільки рандомізованих контрольованих досліджень з 1 рівнем доказовості є оглядом 1 рівня. Далі огляд багатьох рандомізованих досліджень 1 рівня і багатьох досліджень 3 рівня є оглядом 3 рівня. На додаток до рейтингу рівня доказовості (оновлено CEBM у 2011 році) [32] є доступними кілька різних оцінок методологічної якості дослідження для оцінки якості огляду в цифрах (таблиця 1).

Таблиця 2. “Перли” і “підводні камені” проведення високоякісного систематичного огляду

Таблиця 2. “Перли” і “підводні камені” проведення високоякісного систематичного огляду

aGRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation – Ранжування оцінки, розробки та аналізу рекомендацій; PICOS, Participants, Interventions, Comparisons/Controls, Outcomes, and Study Design – Учасники, втручання, порівняння/контроль, результати і дизайн дослідження; PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses – Бажані звітовані елементи для систематичних оглядів та мета-аналізів; SORT, Strength of Recommendation Taxonomy – Таксономія сили рекомендацій.

Деякі опитувальники розроблені як керівництва, щоб допомогти покращити виконання і звітування досліджень, і не мають на меті генерувати кількісний результат (напр., CONSORT). Коли є намір кількісно оцінити якість дослідження, ці рахунки просто оцінюють якість звітування дослідження, а не обов’язково якість проведення.

Важливо зауважити, що так само, як пошук та вибір досліджень для огляду робиться мінімум двома оглядачами, так і важливо, щоб оцінка якості дослідження також проводилась двома оглядачами.

Ці інструменти оцінки якості описують потенційні джерела суб’єктивних похибок у дослідженнях (напр., вибір, виконання, передача, виявлення, публікація, дизайн дослідження). Оглядач мусить усвідомлювати, що ці кроки є критичними для оцінки сили доказовості.

Таким чином, вони мусять бути точними, й оглядачі можуть відмітити, що цей крок у огляді займає досить багато часу залежно від того, наскільки багато досліджень аналізуються.

Інші схожі інструменти для оцінки доказовості включають SORT (Strength of Recommendation Taxonomy – Таксономія сили рекомендацій) [6] і GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation – Ранжування оцінки, розробки та аналізу рекомендацій) [9].

Окрім аналізу якості окремого дослідження, також існують опитувальники для оцінки якості систематичних оглядів і мета-аналізів. Таким чином, ці інструменти оцінки можуть використовуватись авторами оглядів для керування під час відповідних кроків виконання і звітування огляду.

Оцінка методологічної якості систематичного огляду за допомогою AMSTAR (Assessment of multiple systematic reviews – Оцінка багатьох систематичних оглядів) нещодавно була запроваджена для покращення проведення і звітування систематичних оглядів [23]. Кохранівська співпраця нещодавно запропонувала керівництво MECIR (Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews – Методологічні очікування від Кохранівських оглядів втручань), яке має список з 80 [3] і 108 [28] елементів для проведення [3] і звітування [28] системних оглядів, відповідно. Керівництво MECIR доповнює керівництво PRISMA. Вони відверто запитують,

Підсумок результатів

Фінальним і найважливішим кроком у систематичному огляді є формулювання підсумку (ключового моменту). Часто зайняті клініцисти мають час прочитати тільки резюме чи висновок дослідження. Ця обмежена кількість тексту – єдина можливість автора подати основні висновки дослідження. Таким чином, автори мають адресувати своє питання і заявити чи їхня гіпотеза (гіпотези) були підтверджені. Автори мають також визнавати обмеження, виявлені у проаналізованих дослідженнях, оскільки ці суб’єктивні похибки так само присутні в огляді.

Автори мають робити висновки на підставі результатів огляду.

У цьому розділі немає місця для спекуляцій чи дискусії, тільки для фактів.

Висновком огляду, по суті, має бути відповідь на наступне питання: “Якщо читач запам’ятає одну річ з мого огляду, що це буде?”.

Література

1. Bhandari M. Meta-analyses in orthopaedic surgery: a systematic review of their methodologies / M. Bhandari, F. Morrow, A.V. Kulkarni, P. Tornetta 3rd. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2001. – № 83 (1). – Р. 15–24.

2. Booth A. The nuts and bolts of PROSPERO: an international prospective register of systematic reviews / A. Booth, M. Clarke, G. Dooley [et al.] // Syst. Rev. – 2012. – № 1 (1). – Р.

3. Chandler J. Methodological standards for the conduct of new Cochrane Intervention Reviews. Version 2.2. / J. Chandler, R. Churchill, J. Higgins, T. Lasserson, D. Tovey [electronic resource]. — Access: http://www.editorial-unit.cochrane.org/sites/editorialunit.cochrane.org/ files/uploads/MECIR_conduct_standards%20 2.2%2017122012.pdf. Accessed December 22, 2012.

4. Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [electronic resource]. — Access: http://handbook.cochrane.org/. Accessed January 17, 2013.

5. Dijkman B.G. Twenty years of metaanalyses in orthopaedic surgery: has quality kept up with quantity? / B.G. Dijkman, J.A. Abouali, B.W. Kooistra [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. – 2010. – № 92 (1). – Р. 48–57.

6. Ebell M.H. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature / M.H. Ebell, J. Siwek, B.D. Weiss [et al.] // Am. Fam. Physician. – 2004. – № 69 (3). – Р. 548–556.

7. Egger M. Language bias in randomised controlled trials published in English and German / M. Egger, T. Zellweger-Zahner, M. Schneider, C. Junker, C. Lengeler, G. Antes // Lancet. – 1997. – № 350 (9074). – Р. 326–329.

8. Fazalare J.A. The use of continuous passive motion following knee cartilage defect surgery: a systematic review / J.A. Fazalare, M.J. Griesser, R.A. Siston, D.C. Flanigan // Orthopedics. – 2010. – № 33 (12). – Р. 878.

9. Grade Working Group. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation [electronic resource]. — Access: http://www.gradeworking-group.org/ Accessed January 20, 2013.

10. Greco N.J. Responsiveness of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form in comparison to the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, modified Cincinnati Knee Rating System, and Short Form

36 in patients with focal articular cartilage defects / N.J. Greco, A.F. Anderson, B.J. Mann [et al.] // Am. J. Sports Med. – 2010. – № 38 (5). – Р. 891–902.

11. Harms M. The EQUATOR network and the PRISMA statement for the reporting of systematic reviews and meta-analyses / M. Harms // Physiotherapy. – 2009. – № 95 (4). – Р. 237–240.

12. Harris J. Treatment of chondral defects in the athlete’s knee / J. Harris, R. Brophy, R. Siston, D. Flanigan //Arthroscopy. – 2010. – № 26 (6). – Р. 841–852.

13. Harris J.D. Biological knee reconstruction: a systematic review of combined meniscal allograft transplantation and cartilage repair or restoration / J.D. Harris, M. Cavo, R. Brophy, R. Siston, D. Flanigan // Arthroscopy. – 2011. – № 27 (3). – Р. 409–418.

14. Harris J.D. Failures, re-operations, and complications after autologous chondrocyte implantation: a systematic review / J.D. Harris, R.A. Siston, R.H. Brophy, C. Lattermann, J.L. Carey, D.C. Flanigan // Osteoarthritis Cartilage. – 2011. – № 19 (7). – Р. 779–791.

15. Harris J.D. Autologous chondrocyte implantation: a systematic review / J.D. Harris, R.A. Siston, X. Pan, D.C. Flanigan // J. Bone Joint Surg Am. – 2010. – № 92 (12). – Р. 2220–2233.

16. Hopewell S. Handsearching versus electronic searching to identify reports of randomized trials / S. Hopewell, M. Clarke, C. Lefebvre, R. Scherer // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – № 2. – MR000001.

17. Liberati A. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration / A. Liberati, D.G. Altman, J. Tetzlaff [et al.] // J. Clin Epidemiol. – 2009. – № 62 (10). – Р. e1–e34.

18. Mann B.J. Quantifying clinically significant change: a brief review of methods and presentation of a hybrid approach / B.J. Mann, T. Gosens, S. Lyman // Am. J. Sports Med. – 2012. – № 40 (10). – Р. 2385–2393.

19. Moher D. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta–analyses / D. Moher, D.J. Cook, S. Eastwood, I. Olkin, D. Rennie, D.F. Stroup // Lancet. – 1999. – № 354 (9193). – Р. 1896–1900.

20. Moher D. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement / D. Moher, A. Liberati, J. Tetzlaff, D.G. Altman // J. Clin. Epidemiol. – 2009. – № 62 (10). – Р. 1006–1012.

21. Quatman C.E. The clinical utility and diagnostic performance of MRI for identification and classification of knee osteochondritis dissecans / C.E. Quatman, C.C. Quatman-Yates, L.C. Schmitt, M.V. Paterno // J. Bone Joint Surg. Am. – 2012. – № 94 (11). – Р. 1036–1044.

22. Sharma R. Meta-analyses in joint arthroplasty: a review of quantity, quality, and impact / R. Sharma, C. Vannabouathong, S. Bains [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2011. – № 93 (24). – Р. 2304–2309.

23. Shea B.J. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews / B.J. Shea, C. Hamel, G.A. Wells [et al.] // J. Clin. Epidemiol. – 2009. – № 62 (10). – Р. 1013–1020.

24. Simunovic N. Methodological issues in systematic reviews and meta-analyses of observational studies in orthopaedic research / N. Simunovic, S. Sprague, M. Bhandari // J. Bone Joint Surg. Am. – 2009. – № 91, Suppl. 3. – Р. 87–94.

25. Slobogean G.P. MEDLINE, EMBASE, and Cochrane index most primary studies but notabstracts included in orthopedic meta-analyses / G.P. Slobogean, A. Verma, D. Giustini, B.L. Slobogean, K. Mulpuri // J. Clin. Epidemiol. – 2009. – № 62 (12). – Р. 1261–1267.

26. Spindler K.P. Reading and reviewing the orthopaedic literature: a systematic, evidence-based medicine approach / K.P. Spindler, J.E. Kuhn, W. Dunn, C.E. Matthews, F.E. Harrell Jr, R.S. Dittus // J. Am Acad Orthop. Surg. – 2005. – № 13 (4). – Р. 220–229.

27. Suarez-Almazor M.E. Identifying clinical trials in the medical literature with electronic databases: MEDLINE alone is not enough / M.E. Suarez-Almazor, E. Belseck, J. Homik, M. Dorgan, C. Ramos-Remus // Control Clin. Trials. – 2000. – № 21 (5). – Р. 476–487.

28. Tovey D. Standards for the reporting of new Cochrane Intervention Reviews. Version 1.1. / Tovey D. [electronic resource]. — Access: http:// www.editorial-unit.cochrane.org/ sites/editorialunit.cochrane.org/files/uploads/MECIR%20Reporting%20standards%201.1_1712201 2_1.pdf. Accessed December 22, 2012.

29. Tricco A.C. An international survey indicated that unpublished systematic reviews exist / A.C. Tricco, B. Pham, J. Brehaut [et al.] // J. Clin. Epidemiol. – 2009. – № 62 (6). – Р. 617–623. – e615.

Додаток 1. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності застосування імплантації аутологічних хондроцитів (ІАХ)

Додаток 1. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності застосування імплантації аутологічних хондроцитів (ІАХ)

Додаток 2. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності застосування імплантації аутологічних хондроцитів (ІАХ) за допомогою МРТ та клінічної оцінки за шкалою американської асоціації коліна (AKS)

Додаток 2. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності застосування імплантації аутологічних хондроцитів (ІАХ) за допомогою МРТ та клінічної оцінки за шкалою американської асоціації коліна (AKS)

Додаток 3. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності проведеної операції Банкарта

Додаток 3. Схема відбору публікацій з метою оцінки ефективності проведеної операції Банкарта


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини