Лікування відкритого вогнепального перелому проксимального відділу великогомілкової кістки (клінічний випадок)

Чіп Є. Е., Калашніков А. В. - КНМП «Глобинська ЦРЛ», м. Глобино, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 1-2 (15-16) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

616.718.51-001.515-089

ЛІКУВАННЯ ВІДКРИТОГО ВОГНЕПАЛЬНОГО ПЕРЕЛОМУ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК)
Чіп Є. Е.¹, Калашніков А. В.²
1 - КНМП «Глобинська ЦРЛ», м. Глобино;
2 - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

Вступ. Наслідки відкритих вогнепальних переломів кінцівок залишаються нагальною та важливою медико-соціальною проблемою. Особливо відчутна ця проблема в зв`язку з подіями на сході нашої держави. За даними військово-медичного Департаменту Міністерства оборони, за весь час проведення антитерористичної операції на сході поранено більше 5000 українських військовослужбовців, з них понад половина має серйозні поранення кінцівок [5]. Аналіз санітарних втрат хірургічного профілю в війнах та військових конфліктах свідчить про перевагу вогнепальних поранень кінцівок серед інших локалізацій: 54-70 %, а з переломами трубчатих кісток 35-40 %, серед вогнепальних переломів переважають переломи кісток гомілки – 42,1 % [7].

Актуальність проблеми лікування хворих з переломами проксимального відділу великогомілкової кістки визначається не тільки високою поширеністю переломів даної локалізації, а й великою частотою незадовільних результатів (від 10 до 54 %) [4]. Незважаючи на досягнення сучасної науки, в тому числі, застосування антибіотиків останніх поколінь і нових медичних технологій, частота гнійних ускладнень вогнепальних ран залишається високою і становить 25 - 38 % після вогнепальних поранень [8]. На жаль, це призводить високу частку пацієнтів – від 5,9 до 9,1 % – до стійкої інвалідності [4; 9].

Розглядаючи питання вибору оптимальної тактики лікування постраждалих з вогнепальними переломами кісток (ВПК), слід зазначити, що, на думку багатьох дослідників, першочерговою умовою успішного лікування таких хворих є не стільки спосіб фіксації уламків, скільки правильне лікування пошкоджень м'яких тканин [6, 16]. Так, було встановлено, що при подібних пошкодженнях саме характер травм м'яких тканин визначає частоту розвитку ранніх місцевих інфекційних ускладнень [1, 3]. Тому одним з основних завдань лікування пацієнтів з важкими відкритими травмами кінцівок є забезпечення неускладненого перебігу ранового процесу [2, 12]. В останні роки, перш за все серед зарубіжних фахівців, широке поширення отримав метод лікування ран кінцівок у постраждалих з ВПК в умовах постійного негативного тиску (методика NPWT). Ця методика дозволяє постійно видаляти серозний або гнійний рановий ексудат, посилює місцевий кровообіг, зменшує локальний набряк безпосередньо пораненої поверхні і прилеглих до неї тканин. Вакуумна терапія ран покращує рівень такого показника, як мікробна забрудненість рани, прискорює появу грануляцій та час загоєння рани, сприяє поліпшенню перебігу всіх стадій процесу загоєння, постійно підтримує вологе середовище в рані, необхідне для процесу загоєння. Його численні позитивні властивості забезпечують зниження частоти розвитку інфекційних ускладнень, зменшення потреби в реконструктивно-пластичних операціях, спрямованих на закриття рани, а також скорочення термінів і вартості лікування [14, 15]. Для профілактики та лікування місцевих інфекційних ускладнень у постраждалих з важкими ВПК в даний час широко використовується методика тимчасового заповнення ран цементними кульками з антибіотиками, з'єднаними у вигляді намистин [18, 20]. Використання цементних намистин у поєднанні з фіксацією ВПК блокованими штифтами дозволяє вчетверо скоротити частоту глибоких інфекційних ускладнень [17]. Для постраждалих з ВПК загальноприйнятою є двоетапна схема лікування, першим етапом якої є ПХО рани і хірургічна фіксація кінцівки зовнішніми апаратами з усуненням грубих зсувів уламків, а після загоєння рани – демонтаж апарату і внутрішній остеосинтез [11, 19]. При цьому строки заміни зовнішнього фіксатора на внутрішній у рівній мірі визначаються як загальним станом хворого, так і станом травмованої кінцівки [13].

Зважаючи на велику медико-соціальну значимість даної проблеми, неоднозначність в виборі оперативної тактики, вважали цікавим з наукової та практичної точки зору представити випадок лікування тяжкого вогнепального перелому проксимального відділу великогомілкової кістки в умовах травматологічного стаціонару районної лікарні.

Клінічний випадок:

Хворий Ш, 50 років доставлений в травматологічне відділення ЦРБ з діагнозом:вогнепальний скалковий перелом проксимального відділу лівої великогомілкової кістки та лівої малогомілкової кістки зі зміщенням відламків, значним дефектом кісткової тканини (С3) (6х1,5 см) та м’яких тканин гомілки (Gustillo-Anderson – III B) [10]. Сторонні тіла(свинцевий дріб) у верхній третині лівої гомілки. Загальний вигляд рани представлений на Рис. 1

Рис.1 Загальний вид рани лівої гомілки хворого Ш, під час надходження до стаціонару

В умовах ургенції хворому виконано: ПХО рани лівої гомілки, фасціотомія, позавогнищевий остеосинтез АЗФ типу АО (стегно-гомілка).

Для закриття ранової поверхні використана вакуумна пов'язка NPWT, контрольна рентгенографія (Рис. 2).

На третю добу після ПХО рани хворому Ш. виконано second look, debritement рани та заповнення кісткового дефекту цементними «намистинами», насиченими ванкоміцином (Рис.3); продовжено лікування за допомогою пов’язки NPWT.

Рис. 2 Вигляд рани хворого Ш. після виконання ПХО (А), накладення АЗФ (Б) і вакуумної пов'язки NPWT (Д) та контрольна рентгенограма (В)

Рис. 3 Вигляд рани хворого Ш. після проведення дебритменту (а) та заповнення кісткових дефектів цементними «бусами» насиченими антибіотиком (б). 3 доба після ПХО

Контрольна рентгенографія лівої гомілки та загальний вигляд хворого на 10 добу після ПХО представлено на Рис. 4

На 46 добу після проведення ПХО хворому виконана шкірна пластика дефекту вільним шкірним клаптем, продовжено лікування в пов’язці NPWT. Вигляд рани після шкірної пластики станом на 51 добу після ПХО, при виписці зі стаціонару, представлено на Рис. 5

Рис. 4 Контрольна рентгенографія пряма (А) і бокова (Б) проекції лівої гомілки та загальний вигляд хворого Ш. 10 доба після ПХО (В)

Рис. 5 Вигляд операційної рани хворого Ш. після проведення шкірної пластики. 51 доба після ПХО

Повторна госпіталізація в травматологічний стаціонар хворого Ш. на 107 добу після ПХО. Загальний стан хворого задовільний, гнійних виділень з післяопераційної рани немає.

Результати КТ та 3D реконструкції лівої гомілки представлені на Рис. 6.

Рис.6 КТ томографія (А) та 3D реконструкція (Б) лівої гомілки хворого Ш. (перелом проксимального відділу лівої в/гомілкової кістки який невірно консолідується; наявність цементних бус). 105 доба після ПХО

На 108 добу після проведення ПХО хворому Ш. виконано: забір кісткового аутотрансплантата з крила правої та лівої здухвинної кістки, демонтаж АЗФ, МОС внутрішнього виростка лівої великогомілкової кістки LCP пластинкою, видалення цементних намистин з дефекту лівої великогомілкової кістки, МОС зовнішнього виростка та проксимального метафізу лівої великогомілкової кістки пластиною LCP з кістковою аутопластикою (Рис. 7), вакуумна пов'язка NPWT.

Рис.7 Рентгенографія лівої гомілки хворого Ш. пряма (А) та бокова (б) проекції до операції (невірно консолідований перелом проксимального відділу лівої великогомілкової кістки, наявність цементних «намистин») та після оперативного втручання – пряма (г) та бокова (в) проекції (МОС внутрішнього та зовнішнього виростку та проксимального метафізу лівої великогомілкової кістки двома LCP пластинами з кістковою аутопластикою)

На 14 добу після виконання оперативного втручання (122 доба після ПХО) хворий Ш. перебуває у задовільному стані, без ознак запалення післяопераційної рани виписаний із стаціонара.

Контрольний огляд та рентгенографія лівої гомілки хворого Ш. через 3 місяці з моменту виписки зі стаціонару (212 доба після ПХО). На контрольних рентгенограмах лівої гомілки консолідовані переломи обох виростків та метафізу великогомілкої кістки, наявність металевих конструкцій, післяопераційна рана без ознак запалення (Рис. 8).

Рис. 8 Загальний вид п/операційної рани (А) та контрольна рентгенографія (Б) хворого Ш. (консолідовані переломи обох виростків та метафізу лівої великогомілкої кістки, наявність металевих конструкцій). 212 доба після ПХО

Металеві фіксатори видалені через 1 рік після контрольної рентгенографії. Віддалений огляд та контрольна рентгенографія лівої гомілки хворого Ш.: пряма (а) та бокова (б) проекції (Рис. 9) через 24 місяці після видалення фіксаторів (консолідовані переломи обох виростків та метафізу лівої великогомілкої кістки. Післятравматичний деформівний артроз лівого колінного суглоба 3 ст. Наявність дробу в м’яких тканинах гомілки). Ознак запалення післяопераційного рубця немає.

Віддалений огляд та КТ лівої гомілки (Рис. 10) хворого Ш. через 36 місяців після видалення фіксаторів.

Рис. 9 Контрольна рентгенографія лівої гомілки хворого Ш. пряма (Б) та бокова (А) проекції (консолідовані переломи обох виростків та метафізу лівої великогомілкої кістки. Післятравматичний деформівний артроз лівого колінного суглоба 3 ст. Наявність дробу в м’яких тканинах гомілки). 24 місяці після видалення фіксаторів

Рис. 10 КТ обстеження лівої гомілки хворого Ш: консолідовані переломи обох виростків та метафізу лівої велико- та малогомілкової кістки. Наявність сторонніх тіл м’яких тканин гомілки. Посттравматичний деформівний артроз лівого колінного суглоба 3 ст.

На Рис. 11 представлений функціональний результат проведеного оперативного лікування хворого Ш. Відновлена опірність лівої нижньої кінцівки; згинання в лівому колінному суглобі в межах 15 градусів, розгинання повне. Хворий задоволений отриманим функціональним результатом. Від подальших реконструктивних операцій по збільшенню діапазону рухів в колінному суглобі відмовляється.

Рис. 11 Функціональний результат оперативного лікування хворого Ш. Відновлена опороздатність лівої нижньої кінцівки – А, згинання в лівому колінному суглобі в межах 15 градусів – Б

Таким чином, використання сучасних методик ведення вогнепальних поранень (вакуумна пов'язка NPWT, кісткові «намистини», насичені антибіотиком, двоетапне оперативне лікування) дозволило запобігти розвитку ранніх та пізніх інфекційних ускладнень, досягти консолідації кісткових уламків та функціонального результату, що задовольняє даного пацієнта.

Висновки

1. Авторами представлений випадок хірургічного лікування тяжкого вогнепального перелому проксимального відділу великогомілкової кістки. Використання сучасних методик оперативного втручання та ведення вогнепальних ран дозволило досягти гарного функціонального результату, консолідації кісткових уламків та запобігти інфекційним післяопераційним ускладненням.

2. Даний клінічний випадок може бути прикладом для впровадження методу в заклади ургентної допомоги хворим із вогнепальними пораненнями кінцівок на теренах нашої держави.

Література

1. Бондаренко В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М. Бондаренко, В.Т. Петровская // Вестник РАМН. – 1997. – №3. – С. 7-10.

2. Ефименко Н.А. Пластика дефектов длинных трубчатых костей свободными кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / Н.А. Ефименко [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2001. – Т. 322, № 12. – С. 22-26.

3. Жадинский Н.В. Выяснение возможных причин нагноения ран / Н.В. Жадинский // Травма. – 2000. – Т. 1, № 1. – С. 63-67.

4. Здебский И.П. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / И.П. Здебский. – Дисс. ... кан. мед. наук. – Курган, 2009. – С. 15-30.

5. Іванов О.С.Попередження фантомного болю з використанням концепції сомато-сенсорної пам’яті // О.С. Іванов / «Хист», Всеукраїнський журнал молодих вчених. – 2012. – №14. – С.251.

6. Кулик В.И. Комплексное лечение открытых диафизарных переломов костей голени: дис. … д-ра мед. наук в виде научного доклада. / В.И.Кулик. – СПб., 1992. – 52 с.

7. Методична розробка заняття для підготовки студентів на тему: «Вогнепальні поранення верхніх та нижніх кінцівок» / О. А. Бур’янов, М. П. Комаров, В. В. Лиходій, В. П. Кваша та ін. // Літопис травматології та ортопедії. – 2015. – №12. – С. 31-32.

8. Овдиенко А.Г. Огнестрельный остеомиелит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение) // А.Г. Овдиенко. – автореферат дисс. ... доктора. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2004. – 32 с.

9. Оганесян О.В. Профилактика развития ослонений при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / О.В. Оганесян // Медицинская технология. – 2008. – № 1. – С. 3-4.

10. Руководство по внутреннему остеосинтезу / Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнейдер Р. [и др.]. – Springer-Verlag, Ad Marginem, 1996. – 750 с.

11. Соколов В.А. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой / В.А.Соколов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова – 2007. – № 1. – С. 3-7.

12. Хоминец В.В. Первичная пластика дефектов мягких тканей при хирургической обработке огнестрельных и открытых переломов костей голени : дис. … канд. мед. наук. / В.В. Хоминец. – СПб., 1997. – 235 с.

13. Шаповалов, В.М. Возможности последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М.Шаповалов, В.В.Хоминец // Гений ортопедии. - 2010. - №3. – С. 5-12.

14. Andreassen G.S. A simple and cheap method for vacuum-assisted wound closure / G.S.Andreassen, J.E.Madsen // Acta Orthop. – 2006. – Vol. 77, № 5. – Р. 820-824.

15. Dedmond B.T. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures / B.T.Dedmond [et al.] // J. Orthop. Trauma. – 2007. – Vol. 21, № 1. – Р. 11-17.

16. Kakar S. Open fractures of the tibia treated by immediate intramedullary tibial nail insertion without reaming: a prospective study / S.Kakar, P. Tornetta // J. Orthop. Trauma – 2007. – Vol. 21, № 3. – Р. 153-157.

17. Keating J.F. Reamed nailing of open tibial fractures: does the antibiotic bead pouch reduce the deep infection rate? / J.F.Keating [et al.] // J. Orthop. Trauma – 1996. – Vol. 10, № 5. – Р. 298-303.

18. Melvin J.S. Open tibial shaft fractures: I. Evaluation and initial wound management / J.S.Melvin [et al.] // J.Am. Acad. Orthop. Surg. – 2010. – Vol. 18, №1. – Р. 10-19.

19. Suzuki T. Safety and efficacy of conversion from external fixation to plate fixation in humeral shaft fractures / T.Suzuki [et al.] // J.Orthop. Trauma. – 2010. – Vol. 24, № 7. –Р. 414- 419.

20. Zalavras C.G. Management of open fractures / C.G.Zalavras [et al.] // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 2005. – Vol. 19, № 4. – Р. 915-929.

Інші матеріали