Номер № 1-2 (15-16) 2019 - наш досвід закритого інтрамедуллярного остеосинтезу метадіафізарних переломів дистальних відділів великогомілкової кістки

Яцун Є. В., Івченко Д. В., Кожум'яка М. А., Трашков В. Д. - Запорізький державний медичний університет; Кафедра травматології і ортопедії Запорізька міська лікарня екстремальної медицини і швидкої медичної допомоги

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 1-2 (15-16) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616.718.5-001.5-089.2

НАШ ОПЫТ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА МЕТАДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Яцун Е. В.^1,2, Ивченко Д.В.¹, Кожемяка М. А.¹, Трашков В. Д. ²
1 - Запорожский государственный медицинский университет; Кафедра травматологии и ортопедии;
2 - Запорожская городская больница экстремальной медицины и скорой медицинской помощи

Ключевые слова: перелом, метадиафиз, большеберцовая кость, закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез.

Введение. Переломы дистального метадиафиза большеберцовой кости встречаются преимущественно у лиц трудоспособной возрастной группы, что предъявляет жесткие требования к выбору методики лечения пациентов. По данным литературы, подобные повреждения составляют от 20 до 37 % повреждений опорно-двигательного аппарата. Неудовлетворительные результаты лечения достигают 40–60 % и являются причиной инвалидизации в 4,3–17,8 % [1]. Улучшение результатов лечения при данных повреждениях является актуальной медицинской и социальной задачей [2, 3].

Показания и техника оперативных вмешательств при диафизарных переломах большеберцовой кости в настоящее время не вызывает серьезных дискуссий. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) является наиболее биомеханически и биологически оправданным методом сТабилизации отломков и признан «золотым стандартом» при диафизарных переломах костей голени. [4, 5].

Однако методы остеосинтеза больных с переломами дистального метадиафиза большеберцовой кости по-прежнему остаются темой горячих дискуссий среди травматологов. Наличие короткого отломка с малым количеством компактной костной ткани, близость сустава, большие нагрузки на соединение металл-кость на коротком отломке при движениях, и, как следствие этого, отсутствие прочной фиксации и точности репозиции, вынуждают многих травматологов применять методики чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО) и накостного остеосинтеза, при лечении данного типа переломов.

Однако открытая репозиция с выполнением хирургического доступа и выделением фрагментов перелома сопряжена с опасностью деваскуляризации костных фрагментов, ликвидацией первичной гематомы, с последующим нарушением консолидации перелома, частыми инфекционными осложнениями, особенно при сложных многооскольчатых переломах [6]. При использовании ЧКДО, спицами «прошиваются» мышцы и сухожилия, что обусловливает: развитие контрактур; необходимость фиксации соседнего сегмента с исключением движений в суставе; воспаления мягких тканей, как результат их смещения относительно спиц; длительный дорогостоящий уход за аппаратом в течение всего времени сращения.

Поэтому актуальным вопросом является оптимизация техники БИОС, способствующая снижению потребности в травматичных открытых манипуляциях в зоне перелома и не требующая иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

Цель работы. Апробация и внедрение метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при метадиафизарных переломах большеберцо- вой кости в условиях отделения травма тологии с койками политравмы КУ ГКБЕ и СМП г.Запорожье.

Материалы и методы. В отделении травматологии с койками политравмы КУ ГБЕ И СМП г. Запорожье в 2017-2018 гг. методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием, было прооперировано 39 больных с метадиафизарными переломами большеберцовой кости.По классификации АО/ASIF, переломы распределились следующим образом: 43А1 – 12/39, 43А2 – 15/39, 43А3 – 6/39. 43В1.2 – 6/39. У 6 пациентов были открытые переломы, что составило 15 % от общего количества пациентов. Операции выполнялись в сроках от 2-х до 21 дня после травмы. Всем пострадавшим проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, коррекция лечения сопутствующих повреждений и их осложнений. Во всех случаях, операции при переломах метадиафизарной зоны большеберцовой кости, выполнялись под спинальной анестезией. В качестве фиксаторов использовались канюлированные интрамедуллярные стержни диаметром 9, 10 мм, длиной от 280 до 400 мм.У всех пациентов за основу был взят метод закрытой репозиции и ассистирующего остеосинтеза с использованием спицевого дистрактора, собранного из компонентов аппарата Илизарова. (Рис. 1).Схема дистрактора была предложена Челноковым А.Н. и соавт. [7]. Операции выполнялись по оригинальной методике, разработанной в клинике УНИИТО [7, 8].

Рис. 1 Внешний вид спицевого дистрактора, смонтированного на травмированной конечности

Применение спицевого дистрактора позволяет приложить более значительные усилия при тракции конечности, полностью устранить смещение по длине и управлять положением коротких фрагментов без применения открытой репозици (Рис. 2).

Рис. 2 Итраоперационные рентгенограммы конечности в спицевом дистракторе после выполнения тракции

При необходимости выполнялось рассверливание костномозгового канала. Мануально, в канал заводился стержень. Аккуратное применения молотка возможно только при внедрении стержня в метафизарный отдел кости. Обязательное позиционирование стержня в латеральном отделе дистального метаэпифиза большеберцовой кости с помощью полерных спиц и использование чрезкожных костных щипцов позволяет добиться максимального восстановления анатомической формы большеберцовой кости (Рис. 3).

Сопутствующие переломы заднего отдела большеберцовой кости фиксировали винтами, а переломы лодыжек и диафиза малоберцовой кости – накостными пластинами и гладкими стержнями диаметром 2,4 мм.

Рис. 3 Интраоперационные рентгенограммы конечности при закрытой репозиции с использованием полерных спиц и чрезкожных костных щипцов

Больные активизировались на 2-е - 3-и сутки (ходьба на костылях). Назначалась активная лечебная физкультура оперированной конечности. Всем больным рекомендовали упражнения с напольными весами с соответствующими инди видуальными рекомендациями по осевой нагрузке. Пациенты контролировались рентгенологически каждые 2, 4, 6 и 10 месяцев.

Результаты и обсуждение. Среднее время операции – 2 часа. Сюда входит время, затраченное на монтаж и демонтаж спицевого дистрактора и интраоперационный рентгенконтроль. Кровопотеря – 150-200 мл. Среднее время пребывания больного в стационаре – 8-9 дней. Инфекционных осложнений не было. У всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Швы снимались на 11–12-е сутки с момента операции. У 34 больных, в сроках от 10 до 16 недель, выполнено удаление проксимального блокирующего винта, с целью динамизации. Замедление консолидации на сроках от 2 до 6 месяцев отмечалось в 12 случаях (31% больных.) У 2 пациентов (6%) наблюдались переломы блокирующих винтов. У 2 пациентов, оперированных на начальном этапе освоения методики, отмечена: вальгусная деформация после вертикальной нагрузки на травмированную конечность.

Для оценки результатов лечения больных использовались стандарты оценки качества лечения повреждений органов опорно-двигательного аппарата, изложенные в Приказе МЗ Украины № 41 от 30.03.1994 г. "О регламентации ортопедо-травматологической службы в Украине" с изменениями, предложенными Калашниковым А.В. В данной системе учтены такие критерии, как субъективное ощущение больных, наличие сращения отломков костей и наличие биомеханических нарушений, относительная длина конечностей, объем движений в суставах, восстановление работоспособности.

Результат признан хорошим у 23 больных, у 16 пациентов удовлетворительным.

Выводы

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез может быть методом выбора для внесуставных метадиафизарных переломов большеберцовой кости типа 43А1, А2, А3, 43В1.2. Техника закрытого БИОСметадиафизарных переломов большеберцевой кости доступна для практического применения, но требует обязательного наличия ЭОП, владения хирургом методикой ассистирующего остеосинтеза АВФ и методикой позиционирования стержня полерными спицами. Данный метод позволяет получить хороший анатомо-рентгенологический, косметический и функциональный результаты лечения. Сохраняя все преимущества малоинвазивной хирургии, метод обеспечивает раннюю функцию поврежденной конечности и смежных суставов, раннюю вертикализацию пациента, возможность принимать душ и самостоятельно управлять автомобилем, значительно снижает время нетрудоспособности, исключает необходимость внешней иммобилизации.

Клинические примеры:

Рис. 4 Пациент А., 50 лет. АО/ASIF 43А3

Рис. 5 Пациент А., 50 лет. АО/ASIF 43А3 контрольная Рг-грамма спустя 2 мес. с момента операции

Рис. 6 Пациентка А., 35 лет. АО/ASIF 43В1.2

Рис. 7 Пациентка А., 35 лет. АО/ASIF 43В1.2 контрольная Рг-грамма спустя 4 мес. с момента операции

Рис. 8 Пациентка А., 70 лет. АО/ASIF 43А3

Рис. 9 Пациентка А., 71 лет. 43А3 контрольная Рг-грамма

Література

1. Селицкий А.В., Кезля О.П. Выбор оптимальной тактики лечения больных со сложными сегментарными(С2) и сложными неправильными (С3) переломами большеберцовой кости // Аrs. Меdіса. — 2010. —№ 7(27). — Р. 87-90.

2. Бурьянов А.А., Кваша В.П., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн. Оптимизация способов лечения переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости // Травма. — 2008. — Т. 9, № 4.

3. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. —2006. — № 1.

4. Lefaivre K.A., Guy P., Chan H., Blachut P.A. Long-term follow-up of tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop Trauma. Sep 2008; 22 (8): 525-9.

5. Busse J.W., Morton E., Lacchetti C., Guyatt G.H., Bhandari M. Current management of tibial shaft fractures: a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons. Acta Orthop. Oct 2008; 79 (5): 689-94.

6.Корж Н. А., Горидова Л. Д., Романенко К. К. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Локальные факторы, влияющие на заживление перелома // Ортопедия, травматология и протезирование.-2006.- № 3.- С. 99 – 105.

7. Пат. 2350295 Российская Федерация, МПК А 61 B 17/58. Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости № 2007133789/14; заявл. 10.09.2007; опубл.27.03.2009, Бюл. № 9. – 2 с.

8. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей с применением спицевых дистракторов: пособие для врачей / ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина; сост.: А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский. – Екатеринбург, 2004. – 27 с.