Порівняльний аналіз функціональних результатів хірургічного лікування переломів кісточок гомілки

Сулима В.С., Чужак А.В. - Івано-Франківський національний медичний університет, кафедра травматології та ортопедії, м. Івано-Франківськ

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 1-2 (15-16) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616-089+616.71-001.5-089.2+616.718.5

ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОЧОК ГОМІЛКИ
Сулима В.С., Чужак А.В.
Івано-Франківський національний медичний університет, кафедра травматології та ортопедії, м. Івано-Франківськ

Ключові слова: переломи щиколоток гомілки, синдесмоз, інтрамедулярний остеосинтез, еластична фіксація.

Вступ. Переломи кісточок гомілки за кількісними показниками посідають друге місце після переломів променевої кістки в «класичному місці» та складають 20-28% від усіх переломів кісток кістяку людини, 35-60% усіх внутрішньосуглобових переломів нижньої кінцівки та 38-80% усіх переломів кісток гомілки [1]. Більшість пошкоджень, особливо у осіб молодого та середнього віку, виникає підчас активного заняття різними видами спорту [16]. Частота переломів кісток ділянки надп’ятково-гомілкового суглоба (НГС) та дистального відділу обох кісток гомілки від усіх переломів нижньої кінцівки сягає 35-38 % у осіб 25-60 років та 30% у віці понад 60 років [13].

Питома вага незадовільних результатів лікування хворих з пошкодженнями кісточок залишається високою і коливається від 7,6 до 36,8%. Погіршена трофіка м’яких тканин дистальних відділів нижньої кінцівки, наявність коморбідної патології, остеопорозу у осіб літнього віку (60-90 років) зумовлюють ризики гнійних ускладнень, порушень консолідації, дестабілізацію фіксаторів [17]. Серед причин незадовільних результатів лікування хворих з переломами кісток ділянки надп’ятково-гомілкового суглоба (НГС) головним є раннє та швидке виникнення післятравматичного остеоартриту (ОА), що зумовлює первинну інвалідизацію хворих від 8,8% до 46% [19].

До переломів кісточок гомілки належать переломи зовнішньої кісточки на різних рівнях, переломи внутрішньої кісточки з/без пошкодження дельтоподібної зв’язки, які виникають в залежності від механогенезу травми [2], та можуть поєднуватися в різних комбінаціях з переломами заднього чи переднього краю великогомілкової кістки. Найчастіше ізольовано ламається зовнішня кісточка [19]. Переломи обох кісточок гомілки спостерігаються в 20-25% випадків, а в 5-10% – поєднуються з переломом переднього або заднього краю дистального метаепіфізу великогомілкової кістки [19]. Превалює непрямий механізм травми – зовнішнє або внутрішнє підвертання стопи.

Для вибору оптимальної тактики лікування частіше застосовують класифікацію – АО/ASIF в основу якої покладена класифікація Danis-Weber, та класифікацію за Lauge-Hansen [2].

Дискусійними залишаються питання консервативного та оперативного лікування, можливості їх етапного проведення, питання стабільності та нестабільності пошкодження [9]. Причинами серйозних ускладнень консервативного та оперативного лікування можуть бути відтермінування закритого чи відкритого усунення зміщення через незадовільний стан м’яких тканин, його адекватність та вторинні зміщення, нестабільність фіксації, виникнення компартмент-синдрому [3]. Сукупність різноманітних екзогенних та ендогенних факторів можуть перешкоджати проведенню заходів з дотриманням стандартів лікування у хворих з переломами кісточок та спричинити неправильне зрощення переломів, виникнення несправжніх суглобів, післятравматичні контрактури [2].

Консервативне лікування залишається загальновизнаним способом лікування закритих стабільних переломів кісточок [13].

Використання накісткового фіксатора-пластини з жорсткою тимчасовою фіксацією дистального міжгомілкового синдесмозу позиційним гвинтом є найбільш частою методикою отеосинтезу перелому зовнішньої кісточки з розривом синдесмозу. Різноманітні способи накісткового [10] та зовнішнього остеосинтезу апаратами [11] в лікуванні хворих з ушкодженнями НГС мають низку недоліків. Виконання накісткового остеосинтезу передбачає значне оголення (скелетування) зони перелому, що погіршує процес репаративного остеогенезу. Зруйноване окістя погіршує кровопостачання кісткових уламків, в результаті чого зростає ймовірність виникнення післяопераційних гнійних ускладнень. Основними недоліками використання фіксації зовнішніми пристроями є: необхідність постійного кваліфікованого лікарського моніторингу протягом всього періоду лікування; небезпека інфікування та нагноєння м’яких тканин в ділянках проведених черезкісткових елементів; значна ймовірність виникнення контрактур внаслідок проведення цих елементів через м’які тканини та виключення рухомості у фіксованому суглобі; незручність, габаритність зовнішніх конструкцій.

Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез (ІБС) переломів діафізів і метаепіфізів довгих кісток є одним з стандартних методів лікування (АО принципи).

Відома методика стабільної фіксації малогомілкової кістки та еластичної - дистального синдесмозу поєднаним використанням накісткового фіксатора (пластини) та стягуючої плетеної нитки- стяжки, стрічки (Tightrope, Іnvisiknot) на «ендобатонах», введених в сформований черезкістковий канал між кістками гомілки [4, 5].

Добре зарекомендував себе також і етапний спосіб лікування нестабільних переломів НГС, коли здійснюють перехід з жорсткої фіксації позиційним гвинтом (після його видалення) на еластичну фіксацію синдесмозу ниткою-стяжкою (Tightrope) на «ендобатонах» [14].

Відомий також спосіб лікування переломів НГС інтрамедулярним блокуючим цвяхом (наприклад: Acumed^®) введеним в малогомілкову кістку в поєднанні з черезкістковою фіксацією синдесмозу позиційним шурупом, введеним в отвір стержня через синдесмоз (Fibula Rod System) [14].

Чисельність травм, яка припадає на кісточки гомілки, складність анатомічної будови кістково-м’якотканинних структур НГС, несприятливі функціональні наслідки лікування, кількість ускладнень і зумовлюють актуальність наукового пошуку оптимальної тактики лікування хворих з переломами кісточок гомілки з через- та надсиндесмозними переломами малогомілкової кістки (ПКГ з ЧНСПМГК).

Мета дослідження. Проаналізувати функціональні результати хірургічного лікування нестабільних переломів кісточок гомілки малоінвазивним методом інтрамедулярної блокуючої фіксації через- або надсиндесмозних переломів малогомілкової кістки з еластичною фіксацією синдесмозу в порівнянні з методом остеосинтезу накістковою пластиною і позиційним гвинтом.

Матеріали і методи. Обстежено 26 хворих з переломами кісточок гомілки та частковим або повним пошкодженням синдесмозу. З них - І (основну) групу склали 11 хворих (8 осіб жіночої статі та 3 - чоловічої), прооперованих методом інтрамедулярного остеосинтезу з еластичною фіксацією синдесмозу; ІІ (контрольну) група склали 15 пацієнтів (11 осіб жіночої статі, 4 - чоловічої), яким проведено остеосинтез накістковою пластиною і позиційним гвинтом. Вік пацієнтів коливався від 20 до 60 років, середній вік - 42,25±8,09 років.

Критеріями включення у дослідження були нестабільні переломи кісточок гомілки: через- або надсиндесмозні переломи малогомілкової кістки, (перелом, внутрішньої кісточки, розрив заднього краю великогомілкової кістки з розривом синдесмозу) класифікація за АО/ОТА – 44А3.2-А3.3, 44В2.1-В2,3 та С1.1-С3.3.

У пацієнтів І (основної) групи оперативне лікування здійснювали за іноваційною, розробленою авторами методикою (патент на корисну модель): фіксацію перелому малогомілкової кістки виконали за допомогою інтрамедулярно введеного цвяха (CHARFIXsystem®) діаметром 4 мм, з додатково виготовленим наскрізним каналом в поперечному напрямку до осі цвяха під кутом 30⁰ до фронтальної площини, через який у визначеному напрямку та визначеній відстані через створений черезкістковий канал вводили еластичну нитку-стяжку / стрічку (ARTREX® FiberWire®) №5, яку після зовнішнього стискання синдесмозу затягували на «ендобатонах» з прорізями.

Блокування цвяха виконували тільки в проксимльних отворах двома гвинтами 2,7 мм визначеної довжини. У випадках перелому медіальної кісточки її фіксували транскутанно малоінвазивно при вдалій репозиції та інтраопераційному рентгенконтролі малеолярними гвинтами 3,5 мм, або з розрізу після співставлення за Вебером. За потреби переломів заднього чи переднього краю великогомілкової кістки його фіксували кортикальним або малеолярним гвинтом.

У пацієнтів ІІ (контрольної) групи оперативне лікування здійснювали за традиційною методикою з фіксацією пластиною (XRbest®) з блокуючими та неблокуючими гвинтами 3,5 мм, позиційними гвинтами 3,5 мм для синдесмозу, кортикальними гвинтами 3,5 мм для перелому медіальної кісточки, або фіксація за Вебером, та кортикальними гвинтами (за потребою) для переломів заднього або переднього краю великогомілкової кістки.

У післяопераційному періоді пацієнти профілактично отримували антибіотикотерапію та знеболюючі за потребою. Протягом першого тижня після операції пацієнти І групи починали ходити на милицях без навантаження на кінцівку зі знімною гіпсовою лонгетою. Хворі виконувавли вправи на ізометричні скорочення м’язів стегна та гомілки. На другий-третій тиждень хворому на милицях дозволяли ходьбу в спеціальному ортопедичному взутті з дозованим фізичним навантаженням до 30 % на оперовану кінцівку, активні і пасивні рухи в НГС. Четвертий тиждень – ходьба в спеціальному ортопедичному взутті з дозованим фізичним навантаженням до 60 % на оперовану кінцівку. Протягом п’ятого тижня хворому дозволяли повне навантаження з ходьбою у повсякденному взутті.

Комплекс реабілітаційних заходів для функціонального відновлення оперованої нижньої кінцівки у хворих ІІ (контрольної групи) відрізнявся більш тривалим (приблизно на 2-4 тижні) періодом, що було пов’язане з забороною осьового навантаження нижньої кінцівки через можливість зламу позиційного шурупа жорстко фіксуючого дистальне міжгомілкове з’єднання, який видаляли не раніше ніж 6-8 тижнів після операції. Загалом обидві (основна та контрольна) групи хворих не відрізнялись за гендерними, віковими та антропометричними даними, показаннями та протипоказаннями до оперативного лікування.

Ранні післяопераційні результати оцінювали за функціональними показниками шкали АОFAS (The American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot score).

Динаміку спостереження за хворими обидвох груп в дослідженні оцінювали через 3, 6 місяців.

Результати та їх обговорення. Аналіз отриманих даних показав (Таб. 1), що у хворих І (основної) групи дослідження через 3 місяці після операції отримали відмінні (27,27%) та добрі (45,46%) функціональні результати лікування. Лише у третини пацієнтів (18,18%) виявлено задовільні результати. Натомість у 20% хворих ІІ (контрольної) групи за функціональною шкалою АОFAS встановили незадовільні результати, що у 3,5 рази переважає порівняльні результати контрольної групи дослідження. Кількість задовільних результатів у хворих групи порівняння встановлено майже у половини (53,33%).

Таблиця 1. Функціональні результати лікування основної (І) та контрольної (ІІ) груп хворих (n=26) за шкалою АОFAS через 3 та 6 місяців після операції (M±m)

У шестимісячний термін спостереження в І (основній) групі кожен четвертий хворий мав відмінний результат, що у 2,74 рази краще а ніж у групі порівняння. Натомість задовільний результат і через пів року після оперативного втручання утримувався у 33% пацієнтів ІІ групи порівняння.

Інтенсивний біль (24,28±2,09 бали) утримувався у перші 3 місяці у пацієнтів групи порівняння (Табл. 2).

Таблиця 2.Детальна оцінка післяопераційніих результатиів через 3 та 6 місяців після остеосинтезу за параметрами функціональноюї шкали АОFAS у хворих (n=26) основної (І) та контрольної (ІІ) груп (M±m)

Примітка: * – достовірність відмінностей (р≤0,05) показників І (основної) групи від ІІ (контрольної) групи.

Тоді як у пацієнтів основної групи спостереження больовий синдром був достовірно (р≤0,05) менш вираженим (33,56±1,04 бали). Функціональний результат у хворих ІІ (контрольної) групи до 6 місяців був менш задовільний за результатами оцінки обмеження активності (5,51±0,49 бали), кульгавості (4,11±0,23 бали), дистанційного обмеженнями (3,32±0,25 бали), зменшення амплітуди згинально-розгинальних рухів в НГС, та еверсії-інверсії стопи, (6,76±0,56 балів). На відміну від пацієнтів контрольної групи дослідження функціональних результатів у хворих І (основної) групи виявили суттєве покращення активності і мінімальну необхідність додаткової опори (8,12±0,85) балів, малу залежність від характеру поверхні при ходьбі (3,69±0,2). За шкалою кульгавості пацієнти основної групи дослідження показали добрі результати у 5,22±0,46 бали. Схожа тенденція (більша кількість балів) упродовж 6 місяців у пацієнтів основної групи. Загалом середній бал за функціональною оцінкою АОFAS через 6 місяців становив у ІІ групі дослідження (80,90±4,44 бали) та у хворих І групи - (90,88±3,84) балів.

При остеосинтезі блокуючою пластиною з жорсткою фіксацією синдесмозу не було досягнуто консолідації у 1 хворого. Натомість у пацієнтів зі стабільною фіксацією інтрамедулярним блокуючим цвяхом малогомілкової кістки з еластичною фіксацією синдесмозу зрощення відбулось в усіх хворих (Таб. 3).

Таблиця 3.

В обох групах дослідження спостерігали поодинокі ускладнення гвинтів (Таб. 4).

Таблиця 4. Структура ускладнень у хворих (n=6) основної (І) та контрольної ( дослідження після остеосинтезу

У 2 (10%) пацієнтів після остеосинтезу пластиною з жорсткою фіксацією синдесмозу відбувся зламу позиційного гвинта. У 2 хворих в групі порівняння спостерігали порушення загоєння післяопераційної рани (1) та вторинне зміщення (1). Таких ускладнень у хворих основної групи дослідження не спостерігалось.

Комплексний регіональний больовий синдром (КРБС) у 3 рази частіше відмічали у хворих ІІ (контрольної) групи. Загалом перераховані ускладнення спостерігались у 1 (9,09%) хворого основної групи та у 5 (33,3%) хворих контрольної групи.

Висновки

1. Застосування стабільного інтрамедулярного блокуючого цвяха (CHARFIXsystem®) для остеосинтезу через- та надсиндесмозних переломів малогомілкової кістки з еластичною фіксацією синдесмозу нитку-стяжку/стрічку (ARTREX® FiberWire®) №5 дозволяє досягти більш раннього післяопераційного функціонального відновлення пацієнтів в порівняно з хворими після накісткового остеосинтезу пластиною з жорсткою фіксацією синдесмозу позиційним шурупом.

2. При використанні малоінвазивної стабільної фіксації перелому малогомілкової кістки цвяхом з еластичною фіксацією синдесмозу спостерігали меншу (9,09%) кількість післяопераційних ускладнень на відміну від 33,3% у 5 хворих контрольної групи.

В подальшому планується провести аналіз відділених (12 місяців) результатів лікування хворих після різних видів остеосинтезу переломів кісточок гомілки.

Література

1. Уніфіковані клінічні протоколи первинної, вторинної та третинної медичної допомоги, 2018, Комаров М.П., Гайко Г.В., Ліщишина О.М., Лябах А.П. та ін.

2. Correlation of AO and Lauge-Hansen Classification Systems for Ankle Fractures to the Mechanism of Injury, 2013, Edward K. Rodriguez, MD; PhD, John Y. Kwon; MD, Lindsay M. Herder

3. Epidemiology of Foot and Ankle Fractures in the United States: An Analysis of the National Trauma Data Bank, 2014, NaohiroShibuyaDPM, MS, FACFAS

4. http://www.southfloridasportsmedicine.com/high-ankle-sprain.html

5. tps://www.smithnephew.com/global/surgicaltechniques/sports%20med/invisiknot_

syndesmosis_st_06082v3.pdf

6. Intramedullary Nail Fixation of the Fibula as a Treatment Alternative of Ankle Fractures in a High Risk Patient Population, 2017, Christian Moody; Brian Weatherby

7. Is surgery effective for deep posterior compartment syndrome of the leg? A systematic review, 2014, Michiel B Winkes, Adwin R Hoogeveen, Marc R Scheltinga

8. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis of the Distal Fibula With the Locking Compression Plate: First Experience of 20 Cases, 2011, Hess, Florian MD; Sommer, Christoph MD

9. Post-Traumatic Ankle Arthritis, 2013, Justin M. Weatherall, M.D.; Kenneth Mroczek, M.D.; Toni McLaurin

10. Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures, 2017, Lucas Lopes da Fonseca, Icaro Gusmão Nunes; Rodrigo Reis Nogueira,

11. Results of open tibial fracture treatment using external fixation, 2015, Ivan Golubović; Branko Ristić; Predrag StojiljkovićIntramedullary Nail Fixation of the Fibula as a Treatment Alternative of Ankle Fractures in a High Risk Patient Population, 2017, Christian Moody; Brian Weatherby

12. Safe surgical technique: intramedullary nail fixation of tibial shaft fractures, 2015, Boris A. Zelle; Guilherme Boni

13. Short- and long-term outcome following operative intervention type C tibial fracture, 2016, AD Duckworth et al.

14. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults, 2012, Donken, C.C.M.A.; Al-Khateeb, H.; Verhofstad, M.H.J.

Інші матеріали