Тактика лікування постраждалих з септичними незрощеннями великогомілкової кістки після переломів з використанням оціночних шкал

Рушай А. К., Мартинчук О. О., Жагдаль А. А. - Кафедра хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені Богомольця, Київ, Міська клінічна лікарня №1, Київ

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 1-2 (15-16) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616.71 – 001.59. – 844

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З СЕПТИЧНИМИ НЕЗРОЩЕННЯМИ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ ПІСЛЯ ПЕРЕЛОМІВ З ВИКОРИСТАННЯМ ОЦІНОЧНИХ ШКАЛ
Рушай А.К.¹, Мартинчук О.О.², Жагдаль А. А.¹
1 - Кафедра хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені Богомольця, Київ;
2 - Міська клінічна лікарня №1, Київ

Ключові слова: септичні незрощення великогомілкової кістки, комплексне лікування, оціночні шкали.

Вступ. Проблема септичних незрощень великогомілкової кістки має медичні та соціальні аспекти. Не існує загальноприйнятих однозначних протоколів лікування. Септичні незрощення є неоднорідною патологією, яка вимагає індивідуальних втручань в кожному клінічному випадку. Невизначеність підходів і високий рівень незадовільних результатів лікування, працездатний вік постраждалих обумовлюють медичну і соціальну актуальність проблеми септичних незрощень кісток гомілки. Систематизація поглядів, вивчення порушень в ураженому сегменті і організмі постраждалих і формулювання на основі отриманих даних індивідуальних лікувальних комплексів є перспективним напрямком поліпшення результатів. Використання існуючих оціночних систем і створення нових є фундаментом узагальнення поглядів на вирішення проблеми і оцінки отриманих результатів різними авторами.

Мета. Поліпшити результати комплексного лікування септичних незрощень кісток гомілки після переломів на основі впровадження індивідуального хірургічного та консервативного лікування з застосуванням існуючих і запропонованих оціночних шкал.

Завдання. Вивчити безпеку та ефективність запропонованого комплексного лікування хворих з незрощеннями кісток гомілки після переломів.

Оцінити інформативність оціночних шкал.

Запропонувати оціночну шкалу при виборі реконструктивного обсягу хірургічного лікування при септичному незрощенні кісток гомілки.

Оцінити ефективність запропонованих принципів.

Матеріали та методи. Під наглядом перебувало 32 потерпілих з септичними незрощеннями кісток гомілки. Переважали чоловіки працездатного віку - 18 (75%). У 16 (50%) випадках порушення відновлення кісткової тканини розвинулися після високоенергетичних переломів. Терміни спостереження після травми склали від 3 до 9 місяців.

Рис. 1 Розподіл постраждалих за віком

Існує оцінна система Незрощення Non-Union Scoring System (NUSS), запропонована Calori G.M. et al., 2007, яка систематизує предиктори в залежності від їх значимості. Вона є найбільш визнаною і широко використовується дослідниками в даний час.

З одного боку, вона дає можливість оцінити причини, що ведуть до розвитку незрощень, а з іншого - характеризує перспективність і обсяг необхідного хірургічного втручання. З ростом кількості балів збільшуються вимоги до складності реконструкції кінцівки в кожному клінічному випадку, а при кількості балів більше 75 навіть існують рекомендації вивчення питання про проведення ампутації, тому що ймовірність відновлення кінцівки як органу вкрай сумнівна [1, 9, 10, 15].

Стосується це і оцінки наявності показань до вибору позаосередкового остеосинтезу (мала травматичність) в якості способу фіксації відламків в комплексному лікуванні, але конкретних вказівок автори не наводять.

Таблиця 1. Оціночна система незрощень Non-Union Scoring System

Non-Union Scoring System об'єднує в собі бальну оцінку як анатомічних змін в зоні незрощення, так і найбільш важливі показники гомеостазу, супутню патологію, шкідливі звички та інші обтяжливі чинники. Кожен з цих ознак оцінений авторами в балах. Потім отриманий результат подвоюється. З ростом кількості балів ризик розвитку ускладнень, підвищуються вимоги за обсягом реконструктивного лікування, падає ймовірність отримання хорошого результату.

Автори використаної шкали вважають, що сумарна кількість балів від 0 до 25 незначно впливає на вибір способів лікування, хворі цієї групи повинні добре реагувати на стандартні методи лікування. При оцінці від 26 до 50 збільшується потреба в більш спеціалізованих способах лікування [4, 9, 18]. Для пацієнтів оцінками від 51 до 75 балів вимагається надання складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги, ймовірність отримання позитивного результату незначна.

Фактори, що впливають на вибір характеру втручання при травматичному остеомієліті відображені в Табиці 2 [Рушай А.К. Значимість факторів у виборі лікувальної тактики в хворих з остеомієлітом кінцівок / Травма - 2016. - Т.17. - №3 - С.155-158 DOI: 10.22141 / 1608-1706.3.17.2016.75801].

Таблиця 2. Таблиця залежності обсягу резекції та способу кісткової пластики

Такий підхід хоч схематично, але сприяє об'єктивізації вибору тактики, хоча і не повністю вирішує всі існуючі питання і варіанти втручання. Тому нами запропонована оцінна система септичних незрощень, яка чітко визначає співвідношення предикторов і режими позаосередкового черезкісткового остеосинтезу кільцевими фіксаторами - ПЧКО КФ (Таб.3).

Таблиця 3. Оціночна система септичних незрощень при виборі режимів позаосередкової фіксації кільцевими фіксаторами кісток гомілки після переломів

Характер порушення репаративної регенерації кісткової тканини (незрощення атрофічні, нормотрофічні або гіпертрофічні) в сукупності з розміром дійсного дефекту детермінують режим ЧКО КФ. Так, атрофічні і нормотрофічні незрощення при розмірі дійсного дефекту ˂ 4 см вимагають проведення монолокального режиму, а при дефекті> 4 см - білокального ЧКО. Незрощення гіпертрофічне вимагає застосування монолокального ЧКО з можливістю дозованого виправлення кутових зсувів (Рис. 2)

Рис. 2 Види режимів позаосередкової фіксації кільцевими фіксаторами септичних незрощень кісток гомілки після переломів: А - монолокальний, Б - білокальний, В - монолокальний з можливістю дозованого виправлення кутових зсувів

Фіксацію незрощень великогомілкової кістки проводили кільцевими спице-стрижневими апаратами. Наявність активного септичного процесу робила показання до їх застосування абсолютними.

Обов'язковою ми вважали проведення адекватної консервативної терапії Вона здійснювалася з позиції розуміння процесу як варіанту синдрому системної запальної відповіді; за даними змін в кінцівці і організмі потерпілого. Периопераційне мультимодальне знеболювання проводилося проведенням спинномозкової або перидуральной анестезії (Маркаїн); застосовувався Дексалгін, інфлуган в передопераційному і післяопераційному періоді. Внутрішньовенно вводився пентоксифілін і розчин гідроетилкрохмалів (Рефортан) з метою ендотеліопротекціі. ВикоРистовували Цибор - низькомолекулярний гепарин з можливістю післяопераційного старту і транексамова кислота. Призначався препарат Са і вітаміну Д3 (СаД3Нікомед).

У ранньому періоді хворі отримували магнітотерапію і Пайлер-терапію, після демонтажу апарата - фонофорез ліотон і фастум-гелю на суглоби, пневмомассаж. Обов'язковою були кинезотерапия і рання функціональне навантаження.

Оцінка результатів лікування постраждалих з незрощеннями великогомілкової кістки після переломів є досить складною [13, 14, 18]. Оцінка окремих анатомічних і функціональних показників дуже громіздка, різні автори вибирають різні показники і їх трактування. Тому порівняти отримані результати вкрай важко. Основним принципом, за яким визначають ефективність лікування, є оціночні шкали функціональної оцінки, які детермінують чіткі функціональні і анатомічні показники, оцінені в балах. Найбільш поширеними системами в Європі і Америці є Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud [9, 10, 19, 20].

Таблиця 4. Модифікована система функціональної оцінки Karlstrom-Olerud

Кількість балів в межах шкали коливається від 21 до 33, де 21-23 значить погані (незадовільні) результати; 24-26 помірне порушення функції; 27-29 задовільний і 30-32 хороший функціональний статус, тоді як 33 пункту вказують на відмінний функціональний статус. Після спостереження за даними, аналіз охоплював методи опису функції і статистичну обробку.

Широко застосовується багатьма авторами і система по Любошице - Маттіс - Шварцберг в модифікації В.І.Шевцова [1, 4, 5, 6].

Ця система дозволяє враховувати анатомічні та функціональні результати реабілітації хворих, ознаки анатомічних і функціональних наслідків переломів і ступінь відновлення працездатності в травматологічних хворих (Таб. 5).

Таблиця 5. Система визначення анатомо-функціональних результатів лікування хворих з незрощеннями після переломів гомілки по Любошіца - Маттіс – Шварцберг

При зіставленні цих двох оціночних шкал кидається в очі їх схожість, а за багатьма параметрами (кути зсуву, вкорочення і т.д.) - повний збіг. Жодна з шкал не містить даних складних досліджень, які можна виконувати тільки в спеціалізованій установі. Але є і відмінності. Так, шкала Karlstrom-Olerud містила більше питань, які характеризують функціональний стан, особливо при виконанні адаптаційних соціально - пРистосувальних дій. Шкала менше за кількістю питань.

Шкала Любошице-Маттіс-Шварцберг в модифікації В.І. Шевцова мала більше питань, які анатомічно характеризували результати лікування. Динаміка працездатності була інформативною категорією, проте вимагала тривалого спостереження (група інвалідності може встановлюватися вже через 4 місяці строком на 1 рік).

Ми вважаємо, що оцінка отриманих результатів лікування септичних незрощень великогомілкової кістки повинна бути стандартизованою і враховувати прогностичні можливості отримання позитивних результатів (по Non-Union Scoring System).

Запропонований підхід дозволив конкретизувати досягнуті результати, дозволяв зіставити результати різних авторів і різних методів лікування.

Отримані результати. Обговорення. Сума предикторов в балах, при перевищенні критичного рівня (≥10 балів) свідчила про ситуацію, коли запропоновані фіксатори мали незаперечну перевагу перед іншими, погружними методами (Таб. 6).

Кількість балів від 0 до 25 вважається варіантом з високою ймовірністю отримання позитивного результату. У всіх випадках хворі цієї групи повинні добре реагувати на стандартні методи лікування. При оцінці від 26 до 50 збільшується потреба в більш спеціалізованих способах лікування [12, 15, 18].

Таблиця 6. Розподіл хворих за прогностичними можливостями отримання позитивних результатів і за обсягом та складністю необхідної хірургічної допомоги

Для пацієнтів оцінками від 51 до 75 балів вимагається надання складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги.

Зіставлення отриманих даних дозволило оцінити інформативність кожної шкали, їх схожість (Таб. 7).

Аналіз результатів оціночних систем свідчив про збіг. Статистично значущих відмінностей не виявлено. Таким чином, поєднання оціночних шкал дало дуже схожі результати; кожна з них може застосовуватися. Отримані результати можуть зіставлятися.

Оцінюючи результати лікування постраждалих з незрощеннями великогомілкової кістки, слід визнати хорошими (погані, незадовільні результати склали лише 3,1%; задовільні - 37,5% і 31,3%).

Таблиця 7. Зіставлення отриманих результатів з різними оціночними шкалами

Хороші результати були визнаними в 50% випадків, а відмінні - в 9,4% і 15,6%. Оцінка враховувала і структуру незрощень за шкалою NUSS. Розподіл хворих за сумарною бальною оцінкою NUSS свідчив про дуже складний контингент постраждалих з невисокою ймовірністю отримання хороших результатів. Хворих, які потребують стандартні методи лікування, з високою ймовірністю отримання позитивного результату, не було; 8 (25%) потребували спеціалізованих методів лікування з високою ймовірністю досягнення позитивного результату. У 20 випадках (62,5%) була необхідність проведення складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом. 4 спостереження (2,5%) свідчили про те, що навіть складна комплексна спеціалізована медична допомога не гарантувала позитивного результату; розглядалася можливість проведення ампутацій.

Таким чином, результати лікування 32 постраждалих з незрощеннями великогомілкової кістки, слід вважати хорошими.

Ускладнень, зумовлених запропонованим комплексним лікуванням, не спостерігалося. Обсяг лікувального комплексу і можливий прогноз отриманих результатів здійснювався із застосуванням предикторів оціночної шкали NUSS. За тими ж показниками був обраний і спосіб фіксації уламків КАЗФ. Отримані результати визначалися з викоРистанням оціночних анатомо-функціональних шкал Любошице - Маттіс - Шварцберг і Karlstrom-Olerud. Незадовільні результати склали лише 3,1% (1 спостереження); хороші і відмінні - 65,6% (21 пацієнт). Хорошим отриманий результат слід вважати враховуючи характеРистику основної маси постраждалих, які потребують (по NUSS) у всіх випадках спеціалізованих методів лікування, складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом; а в 4 випадках - навіть застосування складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги не гарантувало позитивних результатів. Розглядалася можливість і проведення ампутацій.

ВикоРистання оціночних шкал стандартизували оцінку отриманих результатів, дозволили зіставити ефективність різних методів лікування. Порівняння показників оціночних шкал Любошице - Маттіс - Шварцберг і Karlstrom-Olerud довело їх схожість, відсутність значущих відмінностей в оцінці. Це свідчить про можливість порівняння результатів лікування, здійснених за різними шкалами.

Висновки

1. Існуюча оцінююча система незрощень Non-Union Scoring System є ефективним інструментом уточнення обсягу лікувальних заходів.

2. Аналіз запропонованих показників об’екти візували вибір способу фіксації КАЗФ у хворих з септичними незрощен нями великогомілкової кістки після переломів.

3. Отримані результати були оцінені із застосуванням оціночних шкал Любошице - Маттіс - Шварцберг і Karlstrom-Olerud як хороші (з урахуванням показників NUSS).

4. Порівняння показників оціночних шкал Любошице - Маттіс - Шварцберг і Karlstrom-Olerud довело їх схожість, відсутність значимих відмінностей в оцінці; можливість порівняння результатів цих шкал.

Література

1. Іванов О. М. Застосування кріоконсервованого хоріона при розладах репаративного остеогенезу (експериментально-клінічне дослідження)//Дисер. … канд. мед. наук – Харків – 2016 – 123с.

2. Калашніков А.В. Розлади репаративного остеогенезу у хворих із переломами довгих кісток (діагностика, прогнозування, лікування, профілактика) – Авт.. дис… д-ра мед. наук — Київ - 2003. – 32 с.

3. Керимов А.А. Анализ причин дефектов оказания травматологической помощи пострадавшим с переломами конечностей/Керимов А.А., Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Лукашук И.А.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника» - М. - 2015. – С.53.

4. Куценко С. Н. Роль внутрикостного остеосинтеза в системе хирургического лечения переломов костей голени: международный опыт и собственные результаты /Куценко С. Н., Митюнин Д. А., Никифоров Р. Р.//Літопис травматиології та ортопедії – 2013 - №1-2 – С.25-26

5. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис. … докт. мед. наук .- 1985 - 30 с.

6. Рушай А.К. Значимость факторов в выборе лечебной тактики у больных с остеомиелитом конечностей/Травма – 2016. - Т.17. - №3 - С.155-158 DOI: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75801

7. Шварцберг И.В. Методика оценки результатов лечения переломов длинных трубчатых костей// Ортопед., травматол. — 1980. №3. - С. 52-55.

8. A cost analysis of treatment of tibial fracture nonunion by bone grafting or bone morphogenetic protein-7/Dahabreh Z., Calori G.M., Kanakaris N.K., Nikolaou V.S,. Giannoudis P.V. //Int Ortho - 2009 -№33 – Р.1407–1414.

9. Aalzubady I. A. Infected non-union of lower tibial fractures; Managed by biplaner compression external fixation//Kufa Med. Journal – 2009. - V.12. - №1. – Р.277 -284.

10. Abdeen М. Plate Fixation for Management of Non - United Tibial Fractures Previously Fixed with Locked Intramedullary Nail/ Abdeen М., Azim А.А. //Life Sci J - 2014. - №.11 – V.10 – P.21-23.

11. Bhandari M Variability in the definition and perceived causes of delayed unions and non-unions: a cross-sectional, multinational survey of orthopedic surgeons/ Bhandari M., Fong K., Sprague S.//J Bone Joint Surg Am. – 2012 – V.94 – №15 – P.1091-1096.

12. Calori G.M. Risk factors contributing to fracture non-unions/ Calori G.M., Albisetti W., Agus A.// Injury -2007- №38 – V.2 - p.1–18.

13. Delee J.C., Heckman J.D., Lewis A.G. Partial fibulectomy for u-united fractures of the tibia/Delee J.C., Heckman J.D., Lewis A.G. // J Bone Joint Surg 1981; 63-A:1390–1395.

14. Diagnosis and management of long-bone non-unions: a nationwide survey/Özkan S., Nolte P.A., van den Bekerom M.P., Bloemers F.W // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2018 – № 15. – Р9-12 . DOI: 10.1007/s00068-018-0905-z

15. Epidemiology of open tibia fractures in a population-based database: update on current risk factors and clinical implications/Weber C. D., Hildebrand F., Kobbe Ph., Lefering R., Sellei R. M.,Pape H.-Ch.//Eur J Trauma Emerg Surg- 2018. Р.1 – 9. doi.org/10.1007/s00068-018-0916-9

16. Exchange nailing for non-union of diaphyseal fractures of the tibia/Tsang S. T. J., Mills L. A., Frantzias J., Baren J. P., Keating J. F., Simpson A. H. R. W. //Bone Joint J – 2016 -№98-Р.534–541

17. Farmanullah M. S. K. Evaluation of management of Tibial non-union defect wit Ilizarov ring fixator/ Farmanullah M. S. K., Syed M. A. // Ayub. Med. Coll. Abbottabad.- 2007.- №19(3).- Р.33-36.

18. Ferreira N. The pathogenesis of tibial non-union/Ferreira N., Marais L.C., Aldous С.//SA Orthopaedic Journal Autumn - 2016 V.15 - №1 – P. 51 – 57

19. Results of a systematic approach to exchange nailing for the treatment of aseptic tibial non-unions/Swanson E.A., Garrard E.C,. O’Connor D.P., Brinker M.R. J //Orthop Trauma – 2015 -№29: - V.7- Р.407– 411.

20. Yeşil М. Reliability of the Radiographic Union Score for Tibial Fractures/ Yeşil М., Çекіс Е., Alici, Yesil M.// Acta Orthop Traumatol Turc. – 2014.-v.48. - №5. – Р.533-540 doi: 10.3944/AOTT.2014.14.0026

Інші матеріали