Малоінвазивний остеосинтез переломів дистальних метаепіфізів кісток гомілки
Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.
Малоінвазивний остеосинтез переломів дистальних метаепіфізів кісток гомілки
Коваль О.А., Васюк В.Л.
Буковинський державний медичний університет, Чернівці
Вступ. Проблемі хірургічного лікування переломів дистальної гомілки (сегментів 43 і 44 за АО) присвячена низка наукових робіт, в яких висвітлено різні аспекти лікування переломів дистального метаепіфіза великогомілкової кістки – так званого пілона (Корж М.О., 2011, Романенко К.К.,2012, Побел А.Н.,2012., Стойко И.В., 2012., Кондратьєв І.П., 2014, Calory G.M.,2010, Gaulke R., 2017). Основними механізмами виникнення цих переломів є травма водіїв або пасажирів автомобіля під час дорожньо-транспортних пригод або падіння з висоти. Як правило, подібні переломи зустрічаються в осіб молодого і середнього віку. Для таких травм характерні фрагментація кістки зі значним зміщенням відламків і утворенням її дефектів в метаепіфізарній зоні з різного роду пошкодженнями суглобової поверхні, м’яких тканин і судинно-нервового пучка. Характерно, що переломи пілона досить часто є компонентом політравми.
Об’єм і характер пошкодження залежить від міцносних властивостей кісткової тканини, положення стопи під час травми, величини і точки прикладання травмуючої сили. Як наслідок, переломи пілона, особливо при політравмі, відрізняються великою різноманітністю, а лікування залишається однією з найбільш складних проблем (Корж М.О., 2011, Романенко К.К.,2012, Gaulke R., 2017).
Сучасна травматологія містить великий арсенал технологій остеосинтезу для виконання стабільної фіксації переломів дистального відділу кісток гомілки (Лоскутов О.Є.,2010, Львов С.Е., 2011, Побел А.Н., 2011, Hong J., 2011, Muller F.J., 2010, White T.O., 2010, Sohn O.J., 2011). Проте, переломи даної локалізації є лідерами за кількістю ускладнень (до 30%) та незадовільних наслідків. Деякі автори повідомляють про розвиток деформуючого артозу з переходом у фіброзний анкілоз у 16% випадків (Mauffrey C., et al., 2011, Porter K., 2010). Причинами такого становища є, в першу чергу, порушення кровопостачання в зоні перелому та технічні проблеми при виконанні оперативного втручання (Бэц Г.В., 2012; Meena UK, 2017, Cannada L,K., 2010, Meena U.K., 2017, Zhang X.Y.Ye, 2011).
За минулі п'ятдесят років змінилася філософія хірургічного лікування переломів АО. Уперше, у 1958 році, хірургічні принципи АО були сформульовані таким чином:
1. Анатомічна репозиція (була рекомендована репозиція «зубець в зубець»);
2. Жорстка стабільна фіксація, міжвідламкова компрессія;
3. Збереження кровопостачання;
4. Ранні активні рухи.
Принципи АО еволюціонували, періодично змінювались. Останні 10-15 років проходили і проходять під егідою все більшого усвідомлення верховенства біології, як найважливішого чинника гарного загоєння перелому і відновлення функції. Травматологія поступово стала рентген-асоційованою хірургією. На зміну великим доступам прийшли малі розрізи, покроковий рентгенівський контроль, хірургія малих доступів, мініінвазивний остеосинтез (шинування) пластинами, артроскопічно асоційована хірургія. Така технологічна модернізація призвела до зміни шкали пріоритетів і на сьогодні АО принципи мають наступну послідовність:
1. збереження кровопостачання;
2.функціональна (непряма) репозиція; 3. стабільна фіксація;
4. ранні активні рухи.
Виносячи турботу про кровопостачання кістки та м'яких тканини на перше місце, ще раз підкреслено, що біології, як першорядному чиннику гарного загоєння перелому, зараз приділяється найбільше значення.
Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування переломів дистального метаепіфізу кісток гомілки шляхом розробки, обґрунтування і впровадження удосконаленої технології малоінвазивного остеосинтезу.
Матеріал і методи. У процесі виконання роботи було використано класифікацію АО та класифікацію переломів пілона за Rüedi и Allgöver (табл. 1).
Нами була удосконалена технологія малоінвазивного остеосинтезу переломів дистального метаепіфізу кісток гомілки. Репозицію здійснюють під загальною або провідниковою анестезією під контролем електронно-оптичного перетворювача. При цьому використовують принцип лігаментотаксису, розтягуючи відламки за допомогою дистрактора. Якщо окремі кісткові фрагменти не репонуються, використовують шило, однозубий гачок, яким користуються через окремі проколи шкіри. Кожний крок контролюється рентгентелевізійною апаратурою. Після усунення підвивиху і досягнення репозиції, виконують трансартикулярну фіксацію відламків, проводячи 2-3 спиці діаметром 2 мм з підошви в напрямку середини великогомілкової кістки (рис.1).
Таблиця 1. Класифікації переломів дистальної гомілки
Рис. 1. Трансартикулярна фіксація після усунення підвивиха та закритий інтрамедулярний остеосинтез малогомілкової кістки
У разі імпресійного перелому виконують трепанаційний отвір на 5-6 см проксимальніше суглоба і через цей отвір за допомогою спеціального інструмента відновлюють суглобову поверхню, а в отвір вставляють ауто трансплантат (Рис. 2).
Рис. 2. Схема репозиції імпресійного перелому суглобової поверхні дистального епіфіза великогомілкової кістки
Після цього через окремі проколи шкіри проводять спиці у сагітальній площині на 3-4 мм проксимальніше гомілковостопного суглоба, фіксуючи фрагменти, що утворюють суглобову поверхню. В окремих випадках спиці замінюють на канюльовані або звичайні гвинти (рис. 3)
Рис 3. Малоінвазивний остеосинтез дистальної гомілки гвинтами, проведеними у сагітальній площині
У разі зміщення перелому зовнішньої кісточки, проводять її репозицію і закритий інтрамедулярний остеосинтез однією або двома спицями. Аналогічним чином фіксують внутрішню кісточку (рис.4). У ряді випадків спиці загинають у вигляді гачка і занурюють під шкіру. Це попереджає можливість інфікування тканин навколо спиць.
Рис. 4 Малоінвазивний остеосинтез внутрішньої та зовнішньої кісточок. Спиці загинають у вигляді гачка і занурюють під шкіру
При переломах, коли основні фрагменти хоча б частково контактують між собою (43 А і 43 В за класифікацією АО або тип 1 і тип 2 за класифікацією переломів пілона за Rüedi и Allgöver) іммобілізацію здійснюють за допомогою ортеза або гіпсової шини, яку через 7 днів замінюють на скотчкаст. При нестабільних переломах, коли відсутній контакт між основними фрагментами (43 С або тип 3 за Rüedi и Allgöver) іммобілізацію здійснювали за допомогою удосконаленого варіанту АЗФ (рис.5). Спиці видаляли через 6 тижнів. Термін іммобілізації 10-12 тижнів.
Рис. 5 Схема та фото пристрою для зовнішнього остеосинтезу переломів дистальної гомілки
На початку застосування даної технології показами до малоінвазивного остеосинтезу були: політравма, цукровий діабет, літній вік, важка супутня патологія, «економічні чинники». З часом, накопичений досвід призвів до розширення показів до застосування даного методу.
У клініці кафедри травматології та ортопедії Буковинського державного медичного університету на базі Лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці за період з 2007 по 2017 роки прооперовано 342 пацієнти з переломами дистального сегменту кісток гомілки. З них переломи дистального метаепіфізу великогомілкової/малогомілкової кістки (сегмент 43 за АО, табл. 1 A) спостерігались у 105 потерпілих, а переломи кісточок (кістковий сегмент 44 за АО, Табл. 1 B) – у 237 осіб. Чоловіків було 206 (60,23%), жінок – 136 (39,77%).
У процесі виконання роботи нами обстежено 265 пацієнтів. Середній вік пацієнтів складав 45,15±15,98 років (від 18 до 86 років). Серед них: пацієнти віком до 30 років – 52 особи (19,62%), від 30 до 40 років – 56 осіб (21,13%), від 40 до 50 років – 52 особи (19,62%), від 50 до 60 років – 47 (17,74%), більше 60 років – 58 (21,8%) (рис. 6).
Рис. 6. Розподіл пацієнтів за віком, осіб
Серед обстежених нами пацієнтів більшу частину складали чоловіки – 152 пацієнти (57,36%), жінок було відповідно – 113 (42,64%). Із відкритими переломами було зареєстровано 72 (27,17%) пацієнтів, із закритими – 184 (72,83%).
Остеосинтез було виконано 265 пацієнтам. Серед них пластини – лист «конюшини» - 63 пацієнти (23,77%), пластини L-подібні LCP (з кутовою стабільністю) – 21 пацієнт (7,92%), спиці – 57 пацієнтів (21,51%), АЗФ – 19 пацієнтів (7,17%), АЗФ + спиці – 14 пацієнтів (5,28%), АЗФ + пластини – 23 пацієнти (8,68%), АЗФ для малих сегментів – 68 пацієнтів (25,66%).
Вид травм було підтверджено у 265 пацієнтів. З них: 7 випадків виробничих травм (2,64%), 21 – ДТП (7,92%), 235 випадків побутової травми (88,68%), 1 випадок спортивної травми та 1 хуліганської (по 0,38%). Тобто, переважають різноманітні побутові травми (рис. 7). Слід зазначити, що насправді відсоток побутових травм не такий великий, оскільки в рубрику «побутові травми» увійшли власне побутові, а також вуличні і приховані виробничі, спортивні, внаслідок ДТП і т.п.
Рис. 7. Розподіл пацієнтів за видами травми, %
Одним із вагомих показників, які свідчать про ефективність наданих медичних маніпуляцій є показники ліжко-днів, які провів пацієнт до та після проведеного оперативного втручання. На цей показник суттєво впливає важкість травми, наявність чи відсутність ускладнень.
У загальній клінічній групі показник доопераційного періоду склав у середньому 4,95 діб (від однієї доби до місяця). Відповідно пацієнти розподілилися: менше 10 днів до операції – 210 пацієнтів (79,25 %), від 10 до 20 діб до оперативного втручання – 47 пацієнтів (17,73%), від 20 діб до 36 діб – 8 пацієнтів (3,02%) (рис. 8).
Рис. 8. Розподіл пацієнтів за доопераційним ліжко-днем, %
Післяопераційний період у загальній групі складав у середньому 18,69 діб (від 1 дня, коли оперативне втручання було проведено в день звернення, до 155 діб). До 10 діб – 69 пацієнтів (26,04%), від 10 до 20 діб – 131 пацієнт (49,43%), від 20 діб до 1 місяця – 35 пацієнтів (13,21%) та більше місяця – 30 пацієнтів (11,32%) (рис. 4). Хоча кількість пацієнтів з політравмою, інфекційними ускладненнями та травматичною хворобою, що затягнулась – невелика, проте вона суттєво збільшила середній ліжко-день. Ми порахували недоцільним виключати з вибірки цих людей (150,180 ліжко-днів). У той же час, не дивлячись на важкість пошкоджень, 75,47% пацієнтів мали післяопераційний ліжко-день до 20 діб.
Розподіл пацієнтів за клінічними групами, залежно від проведеного виду втручання. Надалі пацієнтів було розділено на клінічні групи, залежно від виду оперативного втручання.
До І клінічної групи ввійшли пацієнти, яким виконано малоінвазивний остеосинтез із використанням спиць та гвинтів (113 пацієнтів, 42,64% від загальної групи).
Рис. 9. Тривалість післяопераційного перебування, %
До ІІ клінічної групи, увійшли пацієнти, яким виконано остеосинтез АЗФ (36 пацієнтів, 13,58%) та до ІІІ клінічної групи увійшли пацієнти, яким виконано остеосинтез пластинами (116 пацієнтів, 43,77% від загальної групи, рис. 10).
Рис. 10. Розподіл пацієнтів за видами остеосинтезу на групи, чол.
У І клінічній групі пацієнтів, яким виконано малоінвазивний остеосинтез переважали пацієнти віком більше 60 років – 33 особи (29,20%). Наступними віковими групами були 30-40 років (22 особи, 19,47%), 50-60 років (21 особа, 18,58%). Менше було пацієнтів у віковій групі 40-50 років (20 осіб, 17,70%) та найменше – до 30 років (17 осіб, 15,04%). Серед пацієнтів була 51 жінка (45,13%) та 62 чоловіки (54,87%).
До даної групи входили 77 пацієнтів (68,14%) із закритими переломами та 36 пацієнтів (31,86%) із відкритими.
Таблиця 2. Розподіл пацієнтів за діагнозами (згідно шифрів АО)
Остеосинтез було виконано 113 пацієнтам. Серед них – 30 пацієнтів з первинною хірургічною обробкою рани (26,55%), закритий остеосинтез – 13 пацієнтів (11,50%), відкритий остеосинтез – 9 пацієнтів (7,96%) та 61 пацієнт з малоінвазивним остеосинтезом (53,98%) (рис. 11).
Рис. 11. Розподіл пацієнтів І клінічної групи за технологіями остеосинтезу %
За видами травм пацієнти в даній клінічній групі розподілялися наступним чином: побутова травма – 98 пацієнтів (86,72%), виробнича травма – 8 пацієнтів (7,09%) та 7 пацієнтів після ДТП (6,19%).
Доопераційний ліжко-день у пацієнтів даної клінічної групи склав у середньому 4,5 діб (від 1 дня до 4,5 місяців). Відповідно пацієнти розподілилися: менше 10 днів до операції – 89 хворих; від 10 до 20 діб до оперативного втручання – 17 пацієнтів; від 20 діб до одного місяця – 1 пацієнт; більше 1 місяця – 6 хворих .
Післяопераційний період (перебування пацієнта на лікарняному ліжку) в даній клінічній групі складав у середньому 17,32 доби (від 1 дня до 3-х місяців) – до 10 діб 35 пацієнтів (30,97%), від 10 до 20 діб – 51 пацієнт (45,13%), від 20 діб до 1 місяця – 17 пацієнтів (15,04%) та більше місяця – 10 пацієнтів (8,85%, рис. 12).
Рис. 12. Тривалість післяопераційного періоду у пацієнтів групи малоінвазивного синтезу, %
Загальний період перебування пацієнтів на лікарняному ліжку від моменту надходження до виписки складав у середньому 2,5 тижні (від 2 тижнів до 3,5 місяців).
Друга клінічна група пацієнтів за видом оперативного втручання - остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ) - 36 пацієнтів, 13,58% від загальної групи.
У групі пацієнтів з АЗФ переважали пацієнти віком від 40 до 50 років – 11 осіб (30,56%) із середнім показником по групі 48,20±16,59 років. Наступними віковими групами були 30-40 років (7 осіб, 19,44%), 50-60 років (6 осіб, 16,67%) та більше 60 років – 7 осіб, 19,44%. Менше було пацієнтів у віковій групі до 30 років (5 осіб, 13,89%, рис. 13).
Рис. 13. Розподіл пацієнтів за віком у групі з АЗФ, %
Середній вік пацієнтів – 46,05 років. Серед них було 14 жінок (38,89%) та 22 чоловіків (61,11%).
У даній клінічній групі пацієнтів із закритими переломами зареєстровано 7 пацієнтів (19,44%), з відкритими – 29 (80,56%).
Усього в даній клінічній групі остеосинтез було виконано 36 пацієнтам, серед яких – 18 пацієнтів з первинною хірургічною обробкою рани (50,0 %), закритий остеосинтез – 3 пацієнти (8,33 %), відкритий остеосинтез – 10 пацієнтів (27,78 %), 1 пацієнт із заміною методу лікування правої великогомілкової кістки АЗФ (2,78 %),ЧКДО апаратом Ілізарова – 4 пацієнти (11,11 %) (рис. 14).
Рис. 14. Розподіл пацієнтів групи АЗФ за видами остеосинтезу, %
Види травм, з приводу яких надавалася оперативна медична допомога пацієнтам, у даній клінічній групі розподілялися наступним чином: побутова травма – 26 пацієнтів (72,22%), виробнича травма – 6 пацієнтів (16,67%) та 4 пацієнтів після ДТП (11,11%).
Перебування пацієнтів у лікарні даної клінічної групи до моменту проведення оперативного втручання складала у середньому 5,19 діб (від 1 дня до місяця). Відповідно пацієнти розподілилися: менше 10 днів до операції – 23 (81,48%), від 10 до 20 діб до оперативного втручання – 4 пацієнти (14,82%) та більше 1 місяця доопераційного періоду – 1 пацієнт (3,70%, рис. 15).
Післяопераційний період (перебу-вання пацієнта на лікарняному ліжку) у даній клінічній групі складав у середньому 4 доби (від 1 дня до 36 діб): до 10 діб - 31 пацієнт (86,11%), від 10 до 20 діб – 4 пацієнти (11,11%), від 20 діб до 1 місяця – 1 пацієнт (2,78%).
Рис. 15. Розподіл пацієнтів групи АЗФ за періодом перебування в лікарні до початку операції, %
Третя клінічна група пацієнтів за видом оперативного втручання – остео-синтез пластинами - 116 пацієнтів, 43,77% від загальної групи.
У групі пацієнтів із застосуванням остеосинтезу пластинами середній вік пацієнтів склав 41,76±15,04 років. Переважали пацієнти віком від 18 до 30 років – 30 пацієнтів (25,86%). Наступні вікові групи: 30-40 років - 28 осіб (24,15%), 40-50 років (21 особа, 18,10%) та від 50 до 60 років - 21 постраждалий, 18,10%. Менше було пацієнтів у віковій групі більше 60 років – 16 осіб, 13,79%. (рис. 16).
Серед них було 49 жінок (42,24%) та 67 чоловіків (57,76%).
У дану клінічну групі пацієнтів із закритими переломами зареєстровано 109 пацієнтів (93,97%), з відкритими – 7 (6,03%).
Наступним показником, згідно якого розподілялися пацієнти у даній клінічній групі були види проведеного нами остеосинтезу.
Рис. 16. Розподіл пацієнтів за віком у групі з остеосинтезом пластинами, %
Всього процедуру остеосинтезу було надано 116 пацієнтам, серед яких – 2 пацієнти з первинною хірургічною обробкою рани (1,72%), закритий остеосинтез – 86 пацієнтів (74,14%), відкритий остеосинтез – 28 пацієнтів (24,14%, рис. 17).
Рис. 17. Розподіл пацієнтів третьої клінічної групи за видами остеосинтезу, %
Види травм, з приводу яких надавалася оперативна медична допомога пацієнтам, у даній клінічній групі розподілялися наступним чином: побутова травма – 84 пацієнтів (72,41%), виробнича травма – 9 пацієнтів (7,76%) та 21 пацієнт після ДТП (18,10%), 1 випадок спортивної травми та 1 хуліганської (по 0,86%).
Кількість часу перебування пацієнтів у лікарні даної клінічної групи до моменту проведення оперативного втручання складала у середньому 6,05 доби (від 1 дня до 1місяця). Відповідно пацієнти розподілилися: менше 10 днів до операції – 84 (72,41%), від 10 до 20 діб до оперативного втручання – 26 пацієнтів (22,41%) та більше 20 діб доопераційного періоду – 6 пацієнтів (5,17%).
Післяопераційний період (перебування пацієнта на лікарняному ліжку) у даній клінічній групі складав у середньому 16,75 доби (від 1 дня до 2 місяців) – до 10 діб 29 пацієнтів (25,00 %), від 10 до 20 діб – 60 пацієнтів (51,72%), від 20 діб до 1 місяця – 14 пацієнтів (12,07%) та більше місяця – 13 пацієнтів (11,21%).
Загальний період перебування пацієнтів на лікарняному ліжку від моменту надходження до виписки складав у середньому 2,5 тижнів (від 1,5 тижнів до 2 місяців).
Результати дослідження. Віддалені результати вивчені у 46 хворих.
І клінічна група. Із 26 хворих, яким виконано малоінвазивний остеосинтез переломів з фіксацією спицями, гвинтами та іммобілізацію АЗФ або гіпсовою пов’язкою, добрі результати лікування спостерігались у 21 (80,76%) хворого, у 2 (7,69%) хворих наступило вторинне зміщення відламків та в 3 (11,54%) хворих виникли згинально-розгинальні контрактури гомілковостопного суглоба.
ІІ клінічна група. Віддалені результати вивчені в 20 хворих, яким виконано остеосинтез АЗФ. У всіх були відкриті переломи. Добрі результати лікування спостерігались у 9 (45,0%) хворих, вони завершили лікування в апаратові зовнішньої фіксації, кінцівка опорна, дефіцит об’єму рухів менше 25%. У 7 хворих лікування АЗФ було першим етапом двоетапного протоколу, їм проведена зміна методу і малоінвазивний остеосинтез пластинами. У 2 (7,69%) хворих лікування ускладнилось хронічним остеомієлітом, з приводу чого виконано секвестрнекректомію і артродез гомілково-ступневого суглоба. У 2 (7,69%) хворих виникли стійкі згинально-розгинальні контрактури гомілковостопного суглоба.
Наводимо клінічний приклад. Хвора М., 1964 р. н., поступила в травматологічне відділення для дорослих 25.08.2015 року з діагнозом: відкритий гвинтоподібний скалковий перелом дистального метаепіфізу обох кісток правої гомілки зі зміщенням відламків 43-А3.2 (рис. 18).
Хвора прооперована: ПХО рани. Остеосинтез правої гомілки апаратом зовнішньої фіксації та спицями Ілізарова. Проводились перев’язки. Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом. Контроль через 1 рік після видадалення металоконстукції. Клінічно і рентгенологічно добрий результат.
Рис.18 Рентгенограми і фото хворої М.
A – у день травми;
Б – після остеосинтезу спицями та стрижньовим апароатом;
В – зовнішній вигляд кінцівки в апараті;
Г – віддалений результат
ІІІ клінічна група. Віддалені результати вивчені у 26 пацієнтів, яким виконано остеосинтез пластинами. Особливістю цієї групи є те, що, як не дивно, остеосинтез пластинами виконувався пацієнтам з найкращим станом м’яких тканин і, відповідно, кровопостачанням відламків у порівнянні з пацієнтами І-ї і, особливо, ІІ-ї клінічних груп.
Обговорення результатів. У часи емпіричного підходу до травматології як науки існував відомий постулат, що «гомілковостопний суглоб не любить великої кількості металевих імплантів» (на зразок того, що «ліктьовий суглоб не любить теплових процедур»). До цього додавали,
що кістка в дистальній третині гомілки оточена сухожилками, фасціями і шкірою, внаслідок чого кровопостачання кістки недостатнє.
Порівнявши віддалені результати малоінвазивного і традиційного відкритого накісткового остеосинтезу ми переконались у певних перевагах малоінвазивного варіанту, що співпадає з останньою редакцією принципів АО.
Накопичено досвід непрямої репозиції більшості переломів під покроковим рентгенконтролем з використанням тракційного стола, дистрактора, джойстиків, черезшкірного застосування шила та однозубого гачка. Подібні маніпуляції в нашій клініці виконуються з 1994 року. Під час операції все частіше виникало запитання: якщо відламки вже вправлені, анатомічна форма кістки відновлена, то чи варто робити відкритий доступ, який додатково порушує періостальне кровопостачання (рис. 19)
Рис.19. Візуальне порівняння закритого малоінвазивного остеосинтезу і найсучаснішої технології остеосинтезу анатомічно адаптованими пластинами
Чи варто проводити через дистальний епіфіз від 4 до 6 гвинтів та 3-4 гвинтів у діафіз, які додатково порушують внутрішньокісткове кровопостачання? Невже не можна обійтися без цих шкідливих для кровопостачання маніпуляцій? У пошуках відповіді на дані запитання ми зупинилися на вдосконаленні технологій малоінвазивного остеосинтезу з використанням спиць діаметром 2 мм у поєднанні з іммобілізацією АЗФ або гіпсовою пов’язкою. Наявність іммобілізації кінцівки в певній мірі позитивно впливає на загоєння пошкоджених тканин в ділянці перелому, що також позитивно впливає на відновлення кровопостачання відламків. Ці технології незамінні при поганому стані м’яких тканин у ділянці перелому – осаднень, фліктен, відшарування м’яких тканин, ділянок некрозу, інфікованих ран і т.п., які не дозволяють виконати внутрішній остеосинтез. При застосуванні малоінвазивних технологій лікування переломів дистальної гомілки в деякій мірі порушується четвертий принцип АО щодо ранньої функції оперованої кінцівки. А що можна сказати про навантаження? При остеосинтезі пластинами воно не дозволяється до настання консолідації. А при АЗФ – дозволяється. У цілому патогенез консолідації відламків і вплив на нього таких важливих факторів як збереження кровопостачання, функція, навантаження, жорсткість фіксації, іммобілізація кінцівки та їх взаємозв’язок вивчені недостатньо і потребують ґрунтовних наукових досліджень.
Економічні питання лікування для травмованих громадян набувають суттєвого значення в Україні, де поки що не існує страхової медицини і не фінансується з бюджету забезпечення пацієнтів імплантатами. Навіть без проведення обрахунку зрозуміло, що вартість лікування в першій
та другій клінічних групах у багато разів менша, ніж у третій. Нами планується визначення показників економічної ефективності малоінвазивного остеосинтезу. Протиріччя полягає в тому, що в існуючій системі координат постачальники медобладнання та лікарі медичних установ зацікавлені в застосуванні пластин для остеосинтезу більше, ніж пацієнти.
На завершення хочемо відмітити те, що ми не пропонуємо змінити протокол АО щодо лікування переломів дистальної гомілки. Усі удосконалення не виходять за рамки запропонованих АО технологій.
Висновки. Аналіз застосування удосконаленої технології малоінвазивного остеосинтезу переломів дистальної гомілки в порівнянні з традиційними технологіями лікування даних пошкоджень при хірургічному лікуванні 265 пацієнтів трьох клінічних груп показав, що застосування закритої репозиції та удосконаленої технології малоінвазивного остеосинтезу призводить до покращення результатів та суттєвого зменшення вартості лікування у порівнянні з традиційним остеосинтезом.
Література
1. Бэц Г.В. Предоперационное планирование и применение малотравматичной хирургической техники при переломах pilon / И. В. Стойко1, И. Г. Бэц // Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 4: 30–34
2. Корж Н.А. Переломы костей голени на уровне дистального эпимета-физа (переломы pilon’а) и их последствия, диагностика и лечение / Н.А.Корж, К.К.Романенко, Л.Д.Горидова, Д.В.Прозоровский // Травма. - 2011. - Т. 12, № 2. - С. 47-54.
3. Лоскутов О.А. Биомеханическое обоснование некоторых вариантов малоинвазивного остеосинтеза при надсиндесмозных переломах наружной лодыжки С.П. Панченко, В.Л. Красовский // «Ортопедия, травматология и протезирование» 2010, № 3: 64–71
4. Львов С.Е. / Алгоритм остеосинтеза внутрисуставных оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Джавад Али, А. А. Артемьев, В. В. Писарев, // «Гений ортопеди» 2011, №3: 30-34.
5. Побел А.Н. Особенности переломов pilon и выбор рациональной мето-дики лечения / А.Н.Побел, И.И.Труфанов, В.С.Гацак // Травма. - 2011. - Т. 12, № 4. - С. 234-238.
6. Романенко К.К. / Переломы костей голени на уровне дистального эпиметафиза (переломы pilon’a) и их последствия, диагностика и лечение // Український медичний альманах, 2011, Т.14. – №2. – С. 155-158.
7. Calori G.M.Tibial pilon fractures: Which method of treatment? / G.M.Calori, L.Tagliabuea, E.Mazza et al. // Injury. - 2010. - Vol. 41, is. 11. - P. 1183-1190.
8. Cannada L.K. The no-touch approach for operative treatment of pilon frac-tures to minimize soft tissue complications / L.K.Cannada // Orthopedics. - 2010. - Vol. 33, N 10. - P. 734.
9. Gaulke R., Krettek C. Tibial pilon fractures: Advoidance and therapy of complications // Unfallchirurg. 2017 Aug;120(8):658-666.
10. Hong J. Posteromedial anatomical plate for the treatment of distal tibial fractures with anterior soft tissue injury / J.Hong, R.Zeng, D. Lin et al. // Orthopedics. 2011. - Vol. 34, N 6. - P. 161-169.
11. Meena UK Evaluation of functional outcome of pilon fractures managed with limited internal fixation and external fixation: A prospective clinical study / Bansal MC, Behera P, Upadhyay R J // Clin Orthop Trauma. 2017 Nov;8(Suppl 2):S16-S20.
12. Müller F.J. Tibial pilon fractures / F.J.Müller, M.Nerlich // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Čechosl. - 2010. - Vol. 77. - P. 266-276.
13. Sohn O.J. Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO / O.J.Sohn, D.H.Kang // Clin. Orthop. Surg. - 2011. - N 3(1). - P. 69-76.
14. White T.O. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pilon fractures: A cohort study / T.O.White, P.Guy, C.J.Cooke et al. // J. Orthop. Trauma. - 2010. - Vol. 24. - P. 757- 763.
15. Zhang Z.D. Case-control study on minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixation for the treatment of type II and III pilon fractures / Z.D.Zhang, X.Y.Ye, L.Y.Shang et al. // Zhongguo Gu Shang. - 2011. - Vol. 24, N 12. - P. 1010-1012.
