Місцева інфільтраційна аналгезія як компонент мультимодального знеболення після тотального ендопротезування кульшового суглоба

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

Місцева інфільтраційна аналгезія як компонент мультимодального знеболення після тотального ендопротезування кульшового суглоба

Луцишин В.Г.¹, Калашніков А.В. ², Майко В.М.¹

1. Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова

2. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»

Вступ.

Коксартроз – одна з найбільш актуальних проблем сучасної медичної науки і практики в Україні, оскільки протягом багатьох років залишається лідером у рейтингу захворювань кісток і суглобів ВООЗ, котрі мають провідне медико-соціальне значення. Ще однією з провідних причин погіршення якості життя, інвалідності та смертності працездатного населення є перелом шийки стегнової кістки. У зв’язку з цим ендопротезування кульшового суглоба поступово стало рутинним оперативним втручанням у багатьох медичних центрах України і всього світу. На сьогодні щорічно в світі проводить більше 1,5 млн. оперативних втручань у хворих із захворюваннями або пошкодженнями кульшових суглобів [11]. Число таких оперативних втручань зростає і така тенденція буде зберігатися в зв’язку з розширенням показів для ендопротезування та потребою в ревізійних втручаннях [3].

Аналіз якості післяопераційного знеболювання в клініках Німеччини показав, що після тотального ендопротезування кульшових суглобів біль середньої та високої інтенсивності в спокої відчували 29,5% пацієнтів, а при мобілізації – більше 50%, при цьому 55% усіх хворих були не задоволені якістю аналгезії [5, 10]. Згідно з даними чисельних епідеміологічних досліджень, у післяопераційному періоді від вираженого больового синдрому страждає 30-75% пацієнтів [2, 6, 9]. Тому на теперішній час постає питання пошуку адекватних методів знеболювання в післяопераційному періоді, оскільки функціональна активність оперованого суглоба зменшується внаслідок болю, оберігання суглоба від руху та м’язової слабкості [1]. Зважаючи на це, у світі здійснюється вивчення ефективності та безпеки низки як окремих, так й комбінованих методів знеболювання, що відповідає принципу мультимодальності та дозволяє забезпечити максимально ранню активізацію хворих цієї категорії. У відповідності з сучасною концепцією мультимодальності для периопераційного знеболення передбачається використання кількох препаратів або методик із вибірковим впливом на різні фізіологічні процеси, що беруть участь у ноцицепції (трансдукцію, трансмісію, модуляцію, перцепцію). Мультимодальна аналгезія після операції ендопротезування кульшового суглоба, як правило, включає анальгетики, у тому числі наркотичні, габапентин, нестероїдні протизапальні засоби, ацетамінофен, глюкокортикоїди та локальну інфільтрацію. Зокрема, залишається контроверсійним питання ефективність використання місцевої інфільтраційної аналгезії: одні дослідження показали, що її застосування дозволяє знизити потребу в опіоїдах [7, 14] та скоротити перебування пацієнта в стаціонарі [13], інші не підтвердили доцільність включення локальної інфільтрації до програми контролю болю в післяопераційному періоді [4, 8, 12].

Мета роботи – оцінити ефективність використання місцевої інфільтраційної аналгезії з використанням місцевого анестетика, кеторола та адреналина як технології знеболення після операції ендопротезування кульшового суглоба.

Матеріали та методи. Проспективне дослідження було виконане на базі травматологічного відділення Вінницької обласної лікарні імені М. І. Пирогова в 2013–2015 роках. У дослідження було включено 60 хворих (31 чоловік, 29 жінок) віком від 46 до 72 років (у середньому – 57,24±9,73 років), яким було виконано безцементне ендопротезування кульшового суглоба в умовах спінальної анестезії з внутрішньовенною седацією пропофолом. Для нейроаксіальної анестезії використовували анестетики амідної групи з отриманням зони шкірної анестезії до рівня сегментів ThХ-ХІ.

Показами до оперативного втручання слугували переломом шийки стегнової кістки (n=18) та коксартроз ІІІ-IV стадії (n=42). Тривалість операції в середньому – 73,21±10,62 хв., крововтрата під час операції – в середньому 267±127 мл.

Дослідження виконані відповідно до принципів Гельсінської Декларації. Протокол дослідження ухвалений комісією з питань біомедичної етики Вінницької обласної клінічної лікарні імені М. І. Пирогова. Від усіх пацієнтів було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.

У залежності від застосованого післяопераційного знеболення було виділено дві групи. Пацієнтам першої (контрольної) групи (n=28) планово призначали системне знеболення ацетамінофеном та іншими НПЗП,, наркотичними анальгетиками (за показами). У схему післяопераційного знеболення в другій (основній) групі, котре проводилося за схемою,описаною для І групи, було включено місцеве інфільтраційне знеболення – в операційну рану через епідуральний катетер розміром 18G вводили суміш із місцевого анестетика ропівакаїна 0,2 % розчин (10–15 мг), кеторолак трометаміну (Кеторол) 30 мг, адреналіну 10 пг/мл, 0,9% розчину натрію хлориду до сумарної дози 200 мл (рис. 1).

Цей об’єм суміші був використаний для пошарової інфільтрації післяопераційної рани та болісного введення через катетер по 20 мл 2-3 рази на добу.

Рис. 1. Етапи введення епідурального катетеру в операційну рану інтраопераційно

Основними критеріями оцінки результатів дослідження були інтенсивність післяопераційного болю за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ), терміни мобілізації, доза і кратність використання наркотичних анальгетиків.

Статистичну обробку даних виконували в статистичному пакеті SPSS 20 (©SPSS Inc.). Кількісні параметри в таблицях представлені у вигляді M±σ (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення). Порівняння між групами кількісних показників проводили з використанням критерію Манна – Уітні, якісних – із використанням двостороннього критерію Фішера. Статистично значущими вважали відмінності при ймовірності похибки 1-го роду менше 5% (р<0,05).

Результати та їх обговорення. Досліджувані групи пацієнтів були співставними за віком, статтю, індексом маситіла, показами до оперативного втручанням (р>0,05). Деякі клініко-демографічні характеристики пацієнтів наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Окремі характеристики пацієнтів

При дослідженні загальної суб’єктивної оцінки якості ранньої післяопераційної аналгезії за ВАШ встановлено, що тяжкість післяопераційного больового синдрому в контрольній групі, де викориline-height:115%; стовували парентеральну аналгезію, була достовірно більшою (р<0,05) в порівнянні з групою, де використовували місцеве інфільтраційне знеболення (основна група). Результати оцінки вираженості післяопераційного больового синдрому наведені на рисунку 2.

При дослідженні загальної суб’єктивної оцінки якості ранньої післяопераційної аналгезії за ВАШ виявлено, що в основній групі: 78,1% пацієнтів відзначали незначний біль, 15,6% – помірний; в контрольній групі – 14,3% та 60,7% відповідно, а частота розвитку вираженого больового синдрому (ВАШ ≥ 7 балів) була значно меншою в групі, де після оперативного втручання використовувалася місцеве інфільтраційне знеболення, ніж в контрольній групі (6,3% проти 25% відповідно; р=0,042) (рис. 3).

Рис. 2. Динаміка змін інтенсивності больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою в основній та контрольній групах.

Рис. 3. Порівняння частоти розвитку вираженого післяопераційного больового синдрому в пацієнтів основної та контрольної групи. 1 – біль відсутня або незначна (ВАШ 0-3 бали); 2 – помірно виражений больовий синдром (ВАШ 4-6 балів); 3 – виражений больовий синдром (ВАШ ≥ 7 балів)

З’ясовано, що в контрольній групі впродовж 1-ої доби після операції наркотичні анальгетики додатково до введення за потребою НПЗЗ отримували 22 (78,6%) з 28 хворих, на відміну від основної групи, де лише 10 (31,3%) з 32 пацієнтів потребували введення опіоїдів, що вірогідно краще, ніж у групі порівняння (р<0,001). Звертає увагу, що після 1-ої доби в групі контролю 21,4% пацієнтів потребували введення наркотичного анальгетика через наявність сильного больового синдрому, тоді як в основній групі після 1-ої доби опіоїди не використовувалися (табл. 2).

Достовірно менша тривалість післяопераційного больового синдрому в основній групі (2,56±0,27 проти 5,63±2,84 діб у контрольній групі, р<0,05) була ймовірно визначальною для більш ранніх термінів мобілізації у хворих, яким застосовувалася місцева інфільтративна анестезія (табл. 3).

При проведенні дослідження у хворих основної групи ускладнень не спостерігали.

Таблиця 2. Відмінності щодо використання наркотичних анальгетиків у перші 48 годин післяопераційного періоду між групами порівняння

Таблиця 3. Відмінності щодо використання термінів мобілізації між групами порівняння

Висновки

1. Застосування в складі мультимодальної аналгезії в післяопераційному періоді після тотального ендопротезування кульшового суглоба місцевого інфільтраційного знеболення з використанням суміші місцевого анестетика ропівакаїн 0,2 % розчин (10–15 мг), кеторола 30 мг, адреналіна 10 пг/мл дозволяє досягти більш якісного знеболювання порівняно з аналгезією наркотичними чи ненаркотичними анальгетиками за потребою.

2. Застосування місцевого інфільтраційного знеболювання достовірно знижує частоту виникнення вираженого больового синдрому в 4 рази, а інтенсивність болю – в 2,5 рази (р<0,05), сприяє зниженню потреби в наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді (з 78,6% до 31,3%; р<0,001), більш раннім термінів мобілізації

Література

1.Оцінка якості раннього післяопераційного знеболювання у хворих з ендопротезуванням кульшового суглоба / А. І. Семененко, Ю. В. Сурсаєв, Д. В. Дмитрієв, О. І. Дацюк // Медицина неотложных состояний. – 2016. – № 3 (74). – С. 97-100.

2. Baratta J. L. Clinical consequences of inadequate pain relief: barriers to optimal pain management / J. L. Baratta, E. S. Schwenk, E. R. Viscusi // Plast. Reconstr. Surg. – 2014. – Vol. 134, № 4. – С. 15-21.

3. Incidence and prevalence of total joint replacements due to osteoarthritis in the elderly: risk factors and factors associated with late life prevalence in the AGES-Reykjavik Study / H. Jonsson, S. Olafsdottir, S. Sigurdardottir [et al.] // BMC Musculoskelet Disord. – 2016. – Vol. 17. – С. 14.

4. Local infiltration analgesia followed by continuous infusion of local anesthetic solution for total hip arthroplasty: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study O.Solovyova, C. G. Lewis, J. H. Abrams [et al.] // J Bone Joint Surg Am. – 2013. – Vol. 95, № 21. – С. 1935-1941

5. Maier C. The quality of postoperative pain management in German hospitals / C. Maier, N. Nestler, H. Richter // Dtsch. Ärztebl. Int. – 2010. – Vol. 107, № 36. – С. 607-614.

6. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American PainSociety, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council / R. Chou, D. Gordon O. , de Leon-Casasola [et al.] // J Pain. – 2016. – Vol. 17, № 2. – С 131-157.

7. Peri-articular injection of an analgesic mixture in primary total hip arthroplasty: an effective strategy for pain control during the first post-operative day / M. Bautista, M. Muskus, A. Llinás [et al.] //Int Orthop. – 2018. [Epub ahead of print].

8. Perioperative local infiltration anesthesia with ropivacaine has no effect on postoperative pain after total hip arthroplasty. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial with 116 patients / J. K. Hofstad, S. B. Winther, T. Rian [et al.] // Acta Orthop. – 2015. – Vol. 86, № 6. – С. 654-658.

9. Perioperative Pain Management in Hip and Knee Arthroplasty / C. J. Gaffney, C. E. Pelt, J. M. Gililland, C. L. Peters // Orthop Clin North Am. – 2017. – Vol. 48, № 4. – С. 407-419.

10. Postoperative pain and patient satisfaction are not influenced by daytime and duration of knee and hip arthroplasty: a prospective cohort study / A. Benditz, G. Maderbacher, F. Zeman [et al.] // Arch Orthop Trauma Surg. – 2017. – Vol. 137, № 10. – С. 1343-1348.

11. Rothbauer F., Zerwes U., Bleß HH., Kip M. (2018) Prevalence of Hip and Knee Arthroplasty. In: Bleß HH., Kip M. (eds) White Paper on Joint Replacement. Springer, Berlin, Heidelberg

12. Single-shot intraoperative local anaesthetic infiltration does not reduce morphine consumption after total hip arthroplasty: a double-blinded placebo-controlled randomized study / L.Zoric, P. Cuvillon, S. Alonso [et al.] // Br J Anaesth. – 2014. – Vol. 112, № 4. – С. 722-728

13. The efficacy of high volume of local infiltration analgesia for postoperative pain relief after total hip arthroplasty under general anaesthesia - A randomised controlled trial / S. Titman, A. Hommel, I. Djbrydnjov, A. Johansson // Int J Orthop Trauma Nurs. – 2018. – Vol. 28. – С. 16-21.

14. The efficacy of periarticular drug infiltration for postoperative pain after total hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis / Y. Wang, F. Gao, W. Sun [et al.] Medicine. – Vol. 96, № 12. – С. e6401.

Інші матеріали