Підхід до виконання лікувально-реабілітаційних засобів у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

Підхід до виконання лікувально-реабілітаційних засобів у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки

Калашніков А.В. ¹, Малик  В.Д. ², Ставинський Ю.О. ¹, Калашніков О.В. ¹

1. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

2. Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфософського, м. Полтава

На основі даних джерел літератури та власних клінічних, експериментальних та біомеханічних досліджень авторами розроблена схема виконання лікувально-реабілітаційних заходів у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки. Впровадження в практику ортопеда-травматолога запропонованої схеми дозволить проводити диференційоване лікування із застосуванням різних фиксаторів та повноцінну реабілітацію хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки, що безумовно покращить результати та ефективність лікування цієї тяжкої категорії хворих.

Ключові слова: переломи проксимального відділу стегнової кістки, підхід до лікувально-профілактичних засобів, диференційоване лікування та реабілітація.

Вступ. Переломи проксимального відділу стегнової кістки (ППВСК) – є великою медико-соціальною проблемою та завдають значних матеріальних збитків у всіх країнах світу. Проблема лікування хворих з ППВСК, що привертає пильну увагу сучасних травматологів, не втратить своєї актуальності і в третьому тисячолітті. У структурі викликів машини швидкої допомоги до літніх і старих пацієнтів переважають звернення з приводу хронічних захворювань і побутових травм, серед яких основну роль відіграють переломи розглянутої локалізації, вони становлять 30 – 40 % і навіть більше від усіх переломів у постраждалих геріатричного віку, які потребують стаціонарного лікування. Усі аспекти цієї проблеми – вибір консервативного або оперативного підходів до ведення хворих, тактика втручання – відкрита або закрита репозиція відламків, перевага застосування остеометалосинтезу або ендопротезування кульшового суглоба – активно дискутуються у вітчизняній і зарубіжній літературі. Великий інтерес до вивчення і лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки обумовлений насамперед тим, що, за даними різних авторів, частота їх у даний час становить від 9 % до 45 % у структурі всіх ушкоджень опорно-рухової системи у хворих старших вікових груп [1-5].

Переломи проксимального відділу стегнової кістки з цілого ряду причин вимагають особливого підходу до лікування, оскільки травма літнього пацієнта - це комплексна терапевтична, хірургічна, психологічна і соціальна проблема, вирішувати яку мають не тільки медики різних спеціальностей, але і реабілітологи, психологи, соціальні працівники [6-9]. Доведено, що протягом року після перелому смертність зростає на 15-20% і складає приблизно 9 смертей на 100 жінок у віці 70 років і старше [10, 11]. Лікування та реабілітація хворих з навколосуглобовими ППВСК є серйозною проблемою, що обумовлено і тим, що дані переломи виникають переважно в осіб старше 60 років. Збереження життя хворого, що отримав ППВСК, тим важче, чим старіший хворий і важчі супутні захворювання і фізична немічність. Найбільш часто зустрічаються супутні захворювання, які здатні звести всі хірургічні зусилля нанівець: серцево-судинні хвороби (33%), неврологічні розлади і зниження ментальної діяльності (23%), цукровий діабет (7%) [12].

До теперішнього часу багато питань діагностики і лікування цих ушкоджень знайшли належне відображення в дослідженнях вітчизняних і зарубіжних авторів. Однак результати лікування цієї патології все ще залишаються скромними. Віддалені результати лікування хворих з ППВСК можуть бути оцінені як позитивні лише в тому випадку, якщо пацієнт залишився живий протягом 1 року після травми, не потребує сторонньої допомоги і повернувся до колишнього рівня життєвої активності. Лише 25 % оперованих хворих з ППВСК можуть похвалитися колишньою якістю життя. Інвалідність I – II-ої груп серед вперше оглянутих за наслідками цих переломів досягає 15 %, причому осіб працездатного віку – 28% [13].

Проте у вітчизняній та зарубіжній літературі знайдено невелику кількість джерел, де приділяється увага розробці клініко-діагностичного підходу до диференційованого застосування щодо лікування та методів реабілітації хворих з ППВСК [4, 11]. Тому на нашу думку, на сьогодні назріла необхідність розробки схеми диференційованого підходу до вибору лікувальних та реабілітаційних заходів у цієї тяжкої категорії хворих, що буде мати велике медичне, наукове та соціальне значення.

Мета роботи – розробити схему виконання лікувально-реабілітаційних заходів у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Матеріали та методики. Основою розробки схеми став аналіз літературних джерел [13-17] та власні клінічні, біомеханічні та експериментальні дослідження [18-21].

Результати та їх обговорення. При надходженні пацієнта з ППВСК в лікувальний заклад та проведення рентгенографії кульшового суглоба треба звернути увагу на наявність або відсутність супутнього деформівного коксартрозу (КА) у хворого. При наявності в пацієнта КА 3-4 ст. за J. Kellgren, J. Lawrence [22] та наявності постійного болю в кульшовому суглобі до травми рекомендуємо виконання ендопротезування кульшового суглоба.

При аналізі рентгенограм хворих із К визначається локалізація перелому, виділяємо переломи шийки стегнової кістки, які в свою чергу класифікуємо за R.S. Garden [23] та черезвертельні переломи, які розглядаємо за класифікацією АО [14].

У хворих із стабільними переломами шийки стегнової кістки (Гарден I-II) рекомендовано виконання одномоментної репозиції та при її вдалому завершенні фіксацію перелому блокованим інтрамедулярним PFN-стрижнем. При незадовільному стоянні кісткових відламків рекомендовано виконання ендопротезування кульшового суглоба.

У хворих із нестабільними переломами шийки стегнової кістки (Гарден III - IV) рекомендовано виконання ендопротезування кульшового суглоба.

У хворих із черезвертлюговими переломами рекомендовано виконання інтрамедулярного блокованого остеосинтезу (БІОС). При проведенні нами біомеханічних досліджень з використанням комп`ютерного моделювання визначена оптимальна кількість гвинтів при дистальному блокуванні [20], залежно від типу перелому за класифікацією АО [14]. Так при переломах типу А1 – рекомендовано відмовитись від дистального блокування, при переломах А2 – рекомендовано дистальне блокування 2 гвинтами, а при переломах А3 – рекомендовано проведення дистального блокування лише 1 гвинтом.

Щодо виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба в цієї категорії хворих треба звертати увагу на загальний стан пацієнта. Ці рекомендації співпадають з загальновідомими європейськими [12, 15]. При тяжкому соматичному стані рекомендовано виконання однополюсного ендопротезування кульшового суглоба, у всіх інших випадках рекомендовано виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба.

Проведеними нами експериментальними дослідженнями визначена висока ефективність призначення препарату «Мебівід» для корекції структурно - функціональних порушень кісткової тканини (ПСФСКТ) при викликаному функціональних порушень кісткової тканини (ПСФСКТ) при викликаному остеопорозі [18, 19]. Зважаючи на дані джерел літератури, щодо розповсюдженості ПСФСКТ у хворих похилого віку [24, 25] та значення корекції цього фактору в подальшому відновленні та реабілітації хворих, рекомендовано впровадити призначення препарату «Мебівід» у комплексному лікуванні хворих із ППВСК.

При емпіричному (до проведення денситометричного обстеження) призначенні медикаментозних засобів у хворих з 65 років рекомендовано застосування препарату «Мебівід» у профілактичній дозі. У осіб до 65-річного віку рекомендовано використання комплексних препаратів вітаміну D у профілактичних дозах.

Після проведення итометричного обстеження хворим з 65 років з порушеннями СФСКТ рекомендовано застосування препарату «Мебівід» у лікувальній дозі, а пацієнтам без порушення СФСКТ рекомендовано застосування препарату «Мебівід» у профілактичній дозі. Після проведення денситометричного обстеження хворим до 65 років з порушеннями СФСКТ рекомендовано застосування препарату «Мебівід» у лікувальній дозі, а пацієнтам без порушення СФСКТ рекомендовано використання комплексних препаратів вітаміну D у профілактичних дозах.

Реабілітація хворих із ППВСК повинна проводитись із моменту надходження пацієнтів до лікувального закладу і закінчуватись повною соціальною та фізичною адаптацією і стану до травми та описана в багатьох методичних рекомендаціях [24, 25]. При реабілітації після лікуванні пацієнтів із переломах шийки стегнової кістки ми використовували саме їх.

Особливість складає реабілітація черезвертлюгових переломів із застосу ванням дротяних серкляжів при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба та при диференційованому використанні різної кількості гвинтів під час дистально-го бло кування, застосування БІОС у цих хворих. При застосуванні дротяних серкляжів при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба рекомендовано такі строки та рухи в кульшовому суглобі після операції: відведення до 30^о – 6-8 тижня, приведення до 0 о – 12 тижнів, згинання до 90 о – 12 тижнів після операції.

При тлюгових переломах та застосуванні 1 гвинта (тип А3) та без гвинтів (тип А1) при дистальному блокуванні під час застосування БІОС рекомендовано такі строки та навантаження після операції: 50 % навантаження – з 6 тижня, 75 % навантаження – з 10 тижня, 100 % навантаження – з 18 тижня після операції.

При черезвертлюгових переломах та застосуванні 2 гвинтів (тип А2) при дистальному блокуванні під час застосування БІОС рекомендовано такі строки та навантаження після операції: 20 % навантаження – з 6 тижня, 50 % – з моменту появи кісткового мозолю, 75 % навантаження – з 18 тижня, 100 % навантаження – з 20 тижня після операції.

Застосування запропонованої схеми є простою та дозволить проводити дифенційоване лікування хворих із ППВСК, може застосовуватися на всіх ланках надання медичної допомоги цієї категорії хворих, дозволить зменшити кількість післяопераційних ускладнень та покращити ефективність лікування цих пацієнтів.

Висновки

1. На основі аналізу літературних джерел та власних клінічних, біомеханічних та експериментальних досліджень розроблена схема виконання лікувально-реабілітаційних заходів у хворих з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

2. Впровадження запропонованої схеми дозволить проводити диференційоване лікування із застосуванням різних фіксаторів та повноцінну реабілітацію хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки, що безумовно покращить результати й ефективність лікування цієї тяжкої категорії хворих.

Литература

1. Development and delivery of patient treatment in the Trondheim Hip Fracture Trial. A new geriatric in-hospital pathway for elderly patients with hip fracture / I. Saltvedt, A. Prestmo, E. Einarsen, L.G. Johnsen, J.L. Helbostad, O. Sletvold // BMC Res. Notes. – 2012. – № 5. – P. 355.

2. Барабаш А.П. Сравнительная характеристика линейных перемещений отлом-ков проксимального отдела бедренной кости при чрескостной фиксации. / А.П. Бара-баш, А.Г. Русанов, О.А. Кауц // Саратовский научно-медицинский журнал.– 2009.– № 3. – С. 399-403.

3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 3. – 896 с.

4. Котельникова Г.П. Травматология: национальное руководство / Котельникова Г.П., С.П. Миронова. – М.: ГэОтАР-Медиа, 2008. – 808 с.

5. Astrand J. One fracture is enough! experience with a prospective and consecutive osteoporosis screening program with 239 fracture patients / J. Astrand, K.G. Thorngren, M. Tegil // Acta Orthop. – 2006. – № 77 (1). – С. 3-8.

6. Foot D.K. Demographics and cardiology / D.K. Foot, R.P. Lewis, A.T. Pearson // J. Am. Cool. Card. – 2000. – Vol. 35. – P. 1067-1081.

7. Правовые, организационные и методические основы реабилитации инвали-дов / А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, О.С. Андреева и др. – М.: Медицина, 2005. – 456 с.

8. Пузин С.Н. Комплексные типовые программы реабилитации при основных инвалидизирующих состояниях и дефектах (травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата) / С.Н. Пузин, О.С. Андреева и др. – М.: Медицина, 2000. – 153 с.

9. Скляренко Р.Т. Хирургические болезни. Медико-социальная экспертиза и ре-абилитация: руководство для врачей / Р.Т. Скляренко. – СПб.: РГПУ им. А.Г. Герцена, 2013. – 595 с.

10. Хирургия тазобедренного сустава / О.Ш. Буачидзе, Г.А.. Оноприенко, В.П. Волошин, B.C. Зубиков. – М.: Медицина. – 2002. – 136 с.

11. Cooley M. R. Hip Fracture Epidemiology and Risk Factors / M. R. Cooley, J. Ken-neth, M.D. Koval // Techniques in Orthopaedics – 2004. – Vol.19, № 3. – P. 104-114

12. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагнос-тики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. – М.: Книга-плюс. – 2002. – 480с.

13. Аналіз стану травматологічно-ортопедичної допомоги населенню України в 2006-2007 рр. Довідник / Г.В. Гайко, М.О. Корж, А.В Калашніков., С.І. Герасименко, В.П. Полішко – К: Видавнича компанія «Воля», 2008. – 134 с.

14. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. М. Вилленгер: Спрингер-Верлаг,1996. –750 с.

15. Ананко А.А. Современная травматологическая тактика при проксимальных переломах бедренной кости (обзор немецкой литературы) / А.А. Ананко, А.Н. Бабко // Український медичний часопис. – 2007. – №1(57) . – С. 75-80.

16. Епифанцев В.А. Реабилитация в травматологии / В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев // М, Библиотека врача-специалиста, 2010. – 336 с.

17. Искусственный тазобедренный сустав (пособие для пациентов и врачей по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава) / [О.И. Рыбачук, А.В. Кала-шников, И.В. Рой и др.]. – Киев: Макком, 2000. – 88 с.

18. Вплив комплексного препарату «Мебівід» на метаболізм кісткової тканини при експериментальному аліментарному остеопорозі / А.В. Калашніков, Л.І. Апуховська, В.Д. Малик, О.В. Калашніков // Вісник ортопедії, травматології та протезування. − 2015, № 4. − С.61− 66.

19. Вплив препарату «Мебівід» на структурно-функціональний стан кісткової тканини при аліментарному остеопорозі в експерименті / А.В. Калашніков, А.Т. Брус-ко, Л.І. Апуховська, В.Д. Малик, О.В. Калашніков // Боль. Суставы. Позвоночник. − 2015, № 4 (20). − С.43− 47.

20. Комп`ютерне моделювання напружень на металеві фіксатори при виконанні остеосинтезу з приводу черезвертлюгових переломів різних типів за класифікацією АО / А.В.Калашніков, В.Д. Малик, И.А. Лазарев, О.В. Калашніков / Проблеми травматоло-гії та остеосинтезу − 2016, № 3-4 (5-6). − С.18 − 56.

21.Особливості реабілітації хворих з черезвертлюговими переломами стегнової кістки після проведеного тотального ендопротезування кульшового суглоба / І.В. Рой, А.В. Калашніков, О.І. Баяндіна, В.Д. Малик, О.В. Калашніков // Проблеми травматоло-гії та остеосинтезу − 2017, № 3-4 (9-10). − С.38 − 51.

22. Kellgren J. Radiological assessment of osteoarthritis / J. Kellgren, J. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. – 1957. – Vol.16. – P. 494 – 501.

23. Garden R.S. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck / R.S. Garden // J. Bone Joint Surg. – 1961. – Vol.43B. – 647 p.

24. Остеопороз и заболевания опорно-двигательного аппарата / Гайко Г.В., Рыбачук О.И., Крысь-Пугач А.П. и др. // Вісник ортопедії, травматології та протезуван-ня. – 2001. – № 3. – С. 5–9.

25. Поворознюк В.В. Остеопороз у населення України: фактори ризику, клініка, діагностика, профілактика і лікування /В.В. Поворознюк // Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.21, Київськ. НДІ ортопедії. – К., 1998. – 48 с.

Інші матеріали