Тактика лечения пациентов из сочетанными переломами таза и бедра
Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.
Тактика лечения пациентов из сочетанными переломами таза и бедра
Верескун Р.В.1, Петросянц С.В. 1, Шалимов С.А. 2, Прихода Д.В. 2, Иванов А.С.2
1. Луганская областная клиническая больница, г. Северодонецк
2. ЦГБ им. Титова, г. Лисичанск
З метою визначення тактики лікування проведений аналіз хвороби 43 пацієнтів із поєднаним пошкодженням кісток тазу та стегна, які проходили лікування в стаціонарі в період з 2014 по 2018 роки. При госпіталізації постраждалого та наявності в нього характерних клінічних ознак пошкодження кісток тазу та стегна проводилась рентгенограма, спіральна комп`ютерна томограма пошкоджених сегментів, після чого виставлявся діагноз, який слугував показанням до стабілізації пошкоджених сегментів за допомогою апарату зовнішньої фіксації. Після стабілізації загального стану пацієнта на 7-10 добу стегновий компонент апарата демонтувався, виконувався металоостеосинтез стегнової кістки чи ендопротезування.
Тазовий компонент апарата зовнішньої фіксації залишався до повного зрощення чи апарат демонтувався, проводи-лось відкрите співставлення відламків та їх остеосинтез. Проведене дослідження переконливо довело, що постановка апарата зовнішньої фіксації в ранньому періоді після травми дозволяє значно знизити процент летальності серед пацієнтів з переломами таза, поєднаними з переломами стегнової кістки.
Ключові слова: поєднані переломи тазу та стегна, апарат зовнішньої фіксації, тактика оперативного лікування.
Введение. Международный опыт говорит о том, что 15-20% повреждений таза заканчиваются летально. Однако, при определенном и своевременном подходе к лечению летальность можно уменьшить [3, 4, 11, 15]. Некоторыми авторами приводятся статистические данные, согласно которым множественные повреждения опорно-двигательного аппарата превалируют у лиц молодого возраста (53 %, большинство из которых мужчины) в возрасте от 14 до 45 лет. Наиболее часто пациентов доставляют после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) – 80,6 % [9]. В общей массе повреждения таза нередко сочетаются с переломами различных отделов бедренной кости. Нередко повреждения таза, особенно, нестабильные, сопровождаются нарушением целостности внутренних органов, среди которых первое место занимают органы мочевыводящей системы [7,14]. Степень тяжести повреждения находится в прямой зависимости от механизма и силы приложенного воздействия [14,16]. По мере возрастания энергии травмирующего фактора увеличивается степень тяжести повреждения внутренних органов и вместе с ними, мягких тканей [14, 17]. По своей сути переломы таза с нарушением целостности тазового кольца можно смело отнести к политравме, неизбежно приводящей к осложнениям, вплоть до летального исхо-да [1, 17].
Приобретенный мировой опыт в лечении повреждений таза, сочетанного с переломом бедренной кости позволяет в значительной мере снизить процент летальности. Однако, методика стабилизации переломов таза и бедра в раннем послеоперационном периоде, к сожалению, не часто применяется в клинической практике, особенно на уровне оказания медицинской помощи первичного звена [2, 5, 6, 12, 15]. Опыт отдельных авторов показывает, что данный метод позволяет создать максимальные условия сращения. За счет стабильности отломков становится возможной максимально ранняя мобилизация пострадавшего, что в свою очередь предупреждает развитие мышечно-связочного дисбаланса и отрицательные функциональные результаты [10]. Определенный интерес представляют отдаленные последствия лечения подобных повреждений при помощи аппарата внешней фиксации (АВФ) в модификации таз-бедро.
Цель работы: клинически оценить результаты лечения сочетанных переломов костей таза и бедренной кости в раннем и отдаленном периоде после травмы при условии использования АВФ.
Материалы и методы. Исследования проводились на 43 пациентах с сочетанным повреждением костей таза и бедра, находившихся на стационарном лечении в ортопедо-травматологическом отделении Луганской областной клинической больнице и травматологическом отделении ЦГБ им. Титова в период с 2014 по 2018 годы. Группа состояла из 30 мужчин и 13 женщин в возрасте от 20 до 78 лет.
Протокол исследования был утвержден комитетом по биоэтике ЦГБ им. Титова (№ 1 от 22.05.2018).Все пациенты поступали в отделения в ургентном порядке после получения травм различной степени тяжести в период от 1,5 часов до суток после получения травмы. По механизму получения травмы разделились: ДТП – 70 %, падение с высоты (кататравма) – 25 %, минно-взрывные повреждения, травмы на производстве – 5 % (см. рис.1). Оперативное вмешательство всей группе пациентов выполнялось немедленно по жизненным показаниям. Функциональный результат оценивался на 2, 15, 30 сутки, а также через 3 и 6 месяцев после получения человеком травмы на-ложения АВФ в модификации таз-бедро.
Рис.1. Распределение пострадавших с сочетанными переломами таза и бедра по причине возникновения
Для более качественной оценки состояния тяжести пациентов в предоперационном периоде использовали: шкалу тяжести политравмы – PTS (1985) (Табл. 1), классификацию степени тяжести посредством Ганноверской шкалы (табл. 2).
Таблица 1. Ганноверская шкала тяжести политравмы – PTS
Таблица 2. Влияние возраста пострадавших на тяжесть политравмы
При использовании Ганноверской шкалы тяжести политравмы – PTS дополнительно учитывался возраст пострадавшего (табл. 3) [8].
Таблица 3. Классификация степени тяжести политравмы согласно Ганноверской шкалы
Результаты и их обсуждение. При поступлении пострадавшего и наличии у него характерных клинических признаков перелома таза и бедра производилась рентгенограмма, спиральная компьютерная томограмма поврежденных сегментов, после чего выставлялся диагноз, служивший показанием к стабилизации отломков поврежденных сегментов АВФ в условиях операционной. В отдельных ситуациях состояние пациента требовало наложения АВФ непосредственно в реанимационном зале, показанием к подобному являлась II-IV степень политравмы. В процесе лечения руководствовались тактикой лечения политравмы dаmage control, алгоритм которой представлен на рис. 2 [13].
После стабилизации состояния пациента на 7-10 сутки бедренный компонент демонтировался, выполнялся металлоостеосинтез перелома бедра (система DHS, гамма-гвоздем, интрамедуллярный блокирующий или накостный остеосинтез) или эндопротезирование. Тазовый компонент АВФ оставался на своем месте до момента полного сращения или при необходимости откладывания сопоставления костей таза и остеосинтеза. Стабилизация повреждения в 80 % случаев приводила к уменьшению степени выраженности шока и кровопотери в первые сутки после повреждения. В отдельных случаях, обусловленных тяжестью состояния, диагностические этапы проводились параллельно с постановкой АВФ в условиях реанимационного зала или операционной.
Рис. 2. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Pape и соавт. с изменениями)
Клинический пример: Пациентка Е. 70 лет, травма в результате ДТП, поступила с диагнозом: «Сочетанная травма. Закрытый перелом обеих ветвей лонной кости слева и нисходящей ветви справа. Закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости. Травматический шок 2 ст.» (рис 3).
Рис 3. Рентгенограмма пациентки Е. после травмы
Оперативное вмешательство выполнено непосредственно в реанимационном зале в объеме постановки АВФ таз-бедро с целью максимальной стабилизации отломков (рис. 4)
Рис. 4. Рентгенограмма пациентки Е после постановки АВФ
На третьи сутки после постановки АВФ пациентка могла самостоятельно стоять около кровати (рис. 5)
Рис. 5. Пациентка Е на 3-и сутки после постановки АВФ, самостоятельно стоит около своей кровати, свободно перемещается по палате
Через неделю, когда основные параметры гемостаза пришли в норму, пациентке Е. выполнена органзамещающая операция в объеме эндопротезирования левого тазобедренного сустава (рис. 6)
Рис. 6. Рентгенограмма пациентки Е после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Перелом таза стабилизирован АВФ
На 4-е сутки после оперативного вмешательства по поводу однополюсного эндопротезирования пациентка Е. максимально мобилизирована, имеет возможность перемещаться по палате с использованием ходунков. Перелом костей таза в виду отсутствия значительного смещения консолидировался в АВФ (рис. 7)
Рис. 7. Внешний вид пациентки Е на 4-е сутки после эндопротезирования левого тазобедренного сустава
Выводы:
1. Постановка АВФ в раннем периоде после травмы позволяет значительно снизить процент летальности среди пациентов с сочетанными переломами костей таза и бедренной кости.
2. После стабилизации поврежденных сегментов таза и бедренной кости на протяжении первых суток снижается степень выраженности шока и уменьшается кровопотеря. Это позволяет в кратчайший срок восстановить основные параметры гемостаза и гемодинамики и подготовить пациента к металоостеосинтезу поврежден ных сегментов, в том числе и органзамещающим операциям (эндопротезирование).
3. В позднем послеоперационном периоде процент выхода на инвалидность меньше за счет быстрых сроков мобили-зации пациента в ранние сроки после по-лучения им травмы.
Литература
1. Бондаренко А.В. Особенности лечения повреждений таза при политравме / А.В. Бондаренко, И.В. Круглыхин, И.А. Плотников, А.Н. Войтенко, О.А. Жмурков // Политравма. – 2014. - №3. – С. 46-57.
2. Бондаренко А.В. Чрезкостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме / А.В. Бондаренко, С.А. Печенин, К.В. Смазнев // Гений ортопедии. – 2006. - №3. – С.45-51. 3. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. – Москва, 2004. – 543с.
4. Гур'єв С.О. Причини смертності у постраждалих з інфекційними ускладненнями політравми / С.О. Гур'єв, П.В. Ганасієнко, О.С. Соловйов, Ю.І. Павлишен // Літопис травматології та ортопедії. – 2012. – №1-2. – С. 41-42.
5. Долганов Д.В. Опорные реакции стоп при ходьбе у пациентов с переломами костей таза в процесе лечения методами чрескостного остеосинтеза / Д.В. Долганов, Т.И. Долганова, И.И. Мартель, В.В. Шведов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2010. - №2. – С. 16-20.
6. Донсков В.В. Рациональный подход к лечению больных с политравмой, осложненной инфекцией мочевыводящих путей / В.В. Донсков,
7. Дятлов М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? / М.М. Дятлов. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2006. – с. 61, 452.
8. Karlbauer A., Woidke R. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто используемых систем для оценки тяжести повреждений у травматологических больных // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. — 2003. — № 3. — С. 16–19.
9. Лінчевський О.В. Поєднана травма: дожити до світанку (проблемна стаття) / О.В. Лінчевський, Д.В. Мясніков, А.В. Макаров, В.Г. Гетьман // Травма. – 2012. - №2. – С.98-102.
10. Лобанов Г.В. Відновлення передніх структур тазового кільця в лікуванні нестабільних переломів таза / Г.В. Лобанов, В. В. Сікліцький, О.Б. Зубач // Травма. – 2011. – №2. Том 12. – С. 115-116.
11. Сергеев С.В. Принципы классификации политравмы и оценка ее тяжести / С.В. Сергеев, Д.А. Ананьин, Абед Аль-Бареда, М.И. Бокарев // Вістник травматології, ортопедії та протезування. – 2012. - №4. – С. 72-77.
12. Сергеев С.В. Сепсис, как синдром полиорганной недостаточности при политравме / С.В. Сергеев // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. – №2. – С. 49-51.
13. Соколов В.А. «Demage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. -№1. – С. 81-84.
14. Файн А.М. Выбор оптимальной тактики оказания помощи пострадавшим стяжелыми переломами костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей / А.М. Файн, Е.И. Бялик, Т.П. Македонская // Политравма. – 2013. - №3. – С. 30-36.
15. Філь А.Ю. Сучасна тактика надання допомоги при скелетній травмі постраждалим із політравмою (огляд літератури) / А.Ю. Філь, Ю.Я. Філь // Травма. – 2014. – том 15. №4. – С. 125-128.
16. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших / В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев [и др.]. – СПб.: МОРСАР-АВ, 2000. – С. 3, 42.
17. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank /M. Bjurlin, R. Fantus, M. Mellett, S. Goble //J. Trauma. – 2009. – Vol. 67, N 5. – P. 1033-1039.
