Визначення патогномонічних ознакокомплексів при клінічному та МРТ-обстеженні внутрішньосуглобових м’якотканинних ушкоджень ідіопатичного коксартроза
Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.
Визначення патогномонічних ознакокомплексів при клінічному та мрт-обстеженні внутрішньосуглобових м’якотканинних ушкоджень ідіопатичного коксартроза
Калашніков А.В.1, Луцишин В.Г.2, Майко О.В.3
1. ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ
2. Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця
3. Вінницький національний медичний університет iм. М.І. Пирогова, м. Вінниця
Вступ. Коксартроз (КА) належить до дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів. КА – це дистрофічний процес, який поєднує локальну і прогресивну втрату гіалінового суглобового хряща з супутніми змінами в субхондральній кістці, розвиток крайових розростань (остеофітів) та потовщення проміжної кісткової пластинки (субхондральний склероз). Уражаються також структури м'яких тканин у суглобі і навколо нього, включаючи синовіальну оболонку, де можуть спостерігатися помірні запальні інфільтрати, а також м'язи і зв'язки, які стають слабкими [1-3]. Патологія кульшового суглоба є найбільш частою причиною тимчасової втрати працездатності, а інвалідність, за даними різних авторів, складає до 37,6 % від кількості всіх інвалідів з ураженнями опорно-рухової системи. Усе це свідчить про високу медичну та соціальну значимість КА, який не тільки значно погіршує якість життя хворого, але й призводить до великих соціально-економічних витрат суспільства [6].
КА належить до багатофакторних захворювань суглобів. Серед факторів ризику значне місце займають травми, запальні процеси та дисплазії кісткової та хрящової тканин, у 26 % випадків причини виникнення дегенеративно-дистрофічного процесу є невизначеними.
Одним з можливих чинників розвитку так званого «ідіопатичного» коксартрозу можуть бути недіагностовані внутрішньосуглобові ушкодження ділянки кульшового суглоба. На сьогодні біля 60% внутрішньосуглобових ушкоджень безпосередньо кульшового суглоба (КС) діагностуються неправильно через відсутність змін на рентгенограмах на ранніх (дорентгенологічних) стадіях [7].
Внутрішньосуглобові ураження м’якотканинних елементів КС (ВУМЕКС) різноманітні, зокрема: травматичні та дегенеративні пошкодження ацетабулярної губи, круглої зв’язки, хряща суглобових поверхонь головки стегнової кістки та вертлюгової западини, феморо-ацетабулярний імпінджмент, вільні тіла кульшового суглоба [11, 14].
Вважається, що діагностика травм та захворювань, що веде до порушення функції КС, відносно проста [9, 13]. Проте, з цим можна погодитися лише у випадках виразних морфологічних змін субхондріальної кістки, коли процес руйнування суглобового хряща досяг значного ступеня і зміни в кістковій тканині компенсують навантаження суглобових поверхонь.
Метод магніто-резонансної томографії (МРТ) дозволяє діагностувати патологічний стан суглобової губи, наявність субхондральних кист, потовщення капсули суглоба, кістковий набряк, синовіїт і т.і., що дозволяє тестувати суглоб на наявність імпінжменту, планувати об`єм оперативного втручання та оцінити результат після його виконання [15].
При початкових ураженнях суглобового хряща, яке і характеризує I-II стадію КА, артроскопія КС є «золотим стандартом» [8, 12] діагностики і лікування, який дозволяє візуально оцінити не тільки структурно-функціональний стан внутрішньосуглобових структур, але й виявити взаємовідношення та їх поведінку під час рухів у суглобі.
Вважаємо цікавим у науковому та практичному плані проведення клінічного дослідження з метою визначення патогномонічних ознакокомплексів (клінічні + МРТ-ознаки), які визначали ушкодження внутрішньосуглобових структур КС та які були підтверджені артроскопічно.
Мета дослідження – визначити патогномонічні oзнакомплекси (поєднання клінічних та МРТ-ознак), які характеризують внутрішньосуглобові м’якотканинні ушкодження при ідіопатичному коксартрозі.
Матеріали та методики. Було обстежено 75 пацієнтів з ідіопатичним остеоартрозом кульшового суглоба I-II стадії [10]. Серед усіх хворих були 33 жінки та 42 чоловіки у віці від 22 до 69 років (середній вік – 42,97±10,74 років). Метою обстеження було дослідити інформативність та специфічність клінічних та променевих методів досліджень у порівнянні з артроскопією в діагностиці внутрішньосуглобових м’якотканинних ушкоджень у хворих на ранніх стадіях КА. Усім цим хворим проводилось артроскопічне оперативне втручання на базі травматологічного відділення Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова в період з 2006-2015 рр.
Серед усіх прооперованих хворих саm – тип імпінджмент-синдрому відмічали 15 випадках, що склало 20 % і від загальної кількості хворих, pincer – тип – у 3 випадках (4,0 %), змішаний тип – у 57 хворих (76,0 %).
Для оцінки розповсюдженості ВУМЕКС у хворих із порушеннями функції кульшового суглоба (хворих з початковими стадіями ідіопатичного коксартроза) та їх поєднання був проведений частотній аналіз. Відносну частоту (вірогідність) появи клінічної та МРТ-ознаки та варіантів їх поєднання визначали за формулою:
Результати та їх обговорення. При частотному аналізі наявних клінічних проявів захворювання та їх поєднання при ідіопатичному КА булі виявлені наступні числові показники, які представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Частотний аналіз клінічних та МРТ- ознак та ознакомокомплексів, що характеризують ВУМЕКС при ідіопатичному коксартрозі
Аналізуючи дані, представлені в табл.1, визначені клінічні симптоми, МРТ-ознаки та ознакокомплекси, які характерні для ВУМЕКС при ідіопатичному КА. Достовірними вважали дані, що складали ≥ 0,70. До них відносяться при pincer - типі ФАК наступні ознаки: імпінджмент, FABER (Patrick), Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.), Мак-Карті, Log roll, дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, кісткові зміни кульшової западини в основі суглобової губи, кісткові зміни в шийці стегнової кістці та симптомокомплекси (поєднання 2 тестів): Стінчфілда + Мак-Карті, Стінчфілда + Log roll, Стінчфілда + FABER, Стінчфілда + імпінджмент, імпінджмент + FABER (Patrick), дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни кульшової западини в основі суглобової губи, дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці; поєднання 3 тестів: імпінджмент + FABER (Patrick) + Стінчфілда, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + тест Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + тест Мак-Карті + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи; поєднання 4 тестів: імпінджмент тест + Тест Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи
+ кісткові зміни в шийці стегнової кістці. Найбільш інформативним, з частотою ≥ 0,75, є ознакокомплекс (поєднання клінічних + МРТ-ознак): FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи.
При cam - типі ФАК достовірними були наступні ознаки: імпінджмент, FABER (Patrick), Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.), Мак-Карті, Log roll, дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, кут альфа більше 550, кісткові зміни в шийці стегнової кістці та симптомокомплекси (поєднання 2 тестів): Стінчфілда + Мак-Карті, Стінчфілда + Log roll, Стінчфілда + FABER, Стінчфілда + імпінджмент, імпінджмент + FABER (Patrick), дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550, дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці; поєднання 3 тестів: імпінджмент + FABER (Patrick) + Стінчфілда, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + тест Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + тест Мак-Карті + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550; поєднання 4 тестів: імпінджмент тест + тест Стінчфілда (підйом прям. ноги з подол. оп.) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, FABER (Patrick) + тест
Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550 . Найбільш інформативним, з частотою ≥ 0,75, є ознакокомплекс (поєднання клінічних + МРТ-ознак): FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550.
Визначення патогномонічних симптомокомплексів, які характеризують ВУМЕКС при початкових стадіях ідіопатичного КА сприятиме покращенню якості діагностики, ранньому виявленню цих ушкоджень з наступним оперативним втручанням (артроскопія КС), зменшенню прогресування остеоартроза кульшового суглоба.
Висновки
1. Визначені патогномонічні ознакокомлекси (поєднання клінічних та МРТ-ознак), що характеризують внутрішньосуглобові ураження м`ягкотканинних елементів кульшового суглоба при початкових стадіях ідіопатичного КА. До них при pincer-ФАК відносяться поєднання ознак: FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кісткові зміни в шийці стегнової кістці, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи.
2. Визначені патогномонічні ознакокомлекси (поєднання клінічних та МРТ-ознак), що характеризують внутрішньосуглобові ураження м`ягкотканинних елементів кульшового суглоба при початкових стадіях ідіопатичного КА. До них при cam-ФАК відносяться поєднання ознак: FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + тест Стінчфілда + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи, імпінджмент тест + FABER (Patrick) + дегенеративні зміни (розрив) суглобової губи + кут альфа більше 550.
3. Визначення вищезазначених патогномонічних симптомокомплексів, сприятиме покращенню якості діагностики внутрішньосуглобових уражень кульшового суглоба, їх ранньому виявленню з наступним оперативним втручанням, зменшенню прогресування остеоартроза кульшового суглоба.
Література
1. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза /«Здоров’я України», -октябрь 2010.-№19 (248), -С. 26-28.
2. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. № 4. С. 79-86.
3. Дмитриева Л.А. Роль цитокинов в патогенезе остеоартрозов (обзор литературы) / Л.А. Дмитриева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4 (56). -С. 165-169.
4. Лапач С.Н. Статистические методы в биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В.Чубенко, П.Н. Бабич // К.: «Морион», 2000. – 320с.
5. Мінцер О. П. Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині: [у 10 кн.]: Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині: Навч. посіб., Кн. 5 / О. П. Мінцер, Ю. В. Вороненко, В. В. Власов. – К.: Вища школа, 2003. – 350 с.: іл..
6. Остеоартроз: Современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С.П.Миронов, Н.П Омельяненко., А.К. Орлецкий [и др.] // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 96-99.
7. Byrd J.W.T. Prospective analysis of hip arthroscopy / J.W.T. Byrd, K.S. Jones // Arthroscopy. – 2000. – № 2. – Р. 578-587.
8. Byrd W. T. Operative hip arthroscopy / W. T. Byrd. – Stuttgart // Thilme, 2001. – 213 p.
9. Complications in hip arthroscopy: necessity of supervision during the learning curve / F. Dietrich, C. Ries, C. Eiermann et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2014. – № 22. – Р. 953-958
10. Kellgren J. Radiological assessment of osteoarthritis / J. Kellgren, J. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. – 1957. – Vol.16. – P. 494 – 501.
11. Kelly B.T. Hip arthroscopy update / B.T. Kelly, R.L. Buly // J. Hss. – 2005. – № 1. – Р. 40-48.
12. Mc Carthy J.C. Hip arthroscopy: indications, outcomes, and complications / J.C. Mc Carthy, J.A. Lee // Instr. Course Lect. – 2006. – № 55. – Р. 301-308.
13. Open surgical dislocation versus arthroscopy for femoroacetabular impingement: a comparison of clinical outcomes / I.B. Botser, T.W. Jr. Smith, R. Nasser et al. // Arthroscopy. – 2011. – № 27. – Р. 270-278.
14. Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year follow-up / M.J. Philippon, K.K. Briggs, Y.M. Yen et al.// J. Bone Joint. Surg Br. – 2009. – № 91. – Р. 16-23.
15. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement / M. Kubiak-Langer, M. Tannast, S.B. Murphy et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2007. – № 458. – Р. 117-124.
