Закрытый БИОС при переломах дистального отдела диафиза плечевой кости
Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.
ЗАКРЫТЫЙ БИОС ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Яцун Е. В.1, Трашков В. Д.2,Ивченко Д.В.1, Москальков А.П.1, Кирпиченко С.Ф.2
1. Запорожский государственный медицинский университет.
кафедра травматологии и ортопедии.
2. Запорожский центр экстремальной медицины и скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: перелом, плечевая кость, закрытая репозиция, антеградный остеосинтез.
Введение. На долю низких переломов плечевой кости, к которым относятся внесуставные повреждения диафиза в нижней трети (по классификации АО/ASIF 12 А, В, С) приходится до 30% от всех переломов плечевой кости [1,2].
По локализации, данный тип переломов относится к метадиафизарным.
Оперативное лечение данных переломов предпочтительнее консервативного, которое часто приводит к несращениям, контрактурам локтевого сустава и нарушению функции конечности в целом.
Важным моментом в лечении переломов дистального отдела плечевой кости, является адекватная стабилизация фрагментов с сохранением васкуляризации костных фрагментов. Основным методом лечения внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости, является ORIF (open reduction internal fixation). Но выполнение открытой репозиции всегда сопряжено с повышенным риском инфекционных осложнений, деваскуляризацией костных фрагментов, ликвидацией первичной гематомы. Создавая необходимые условия стабильной фиксации отломков, открытое вмешательство отдаляет время функциональной реабилитации по восстановлению движений в суставах. Количество осложнений и неудовлетворительных исходов (несращение перелома, стойкие контрактуры в локтевом суставе, остеомиелит, невриты локтевого и лучевого нервов) достигает до 20 %. [3,4,5,6]
Закрытая репозиция, выполняемая под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), максимально сохраняет кровоснабжение отломков, а также минимизирует риск повреждения СНП. Современные стержни позволяют достичь прочной фиксации перелома за счет блокирования сразу в нескольких плоскостях. Это позволяет приступить к ранней активизации конечности без риска вторичного смещения отломков.
Биомеханическое стендовое исследование с использованием блокирующих стержней и LCP пластин было проведено J. Kitson в 2007 г. и A.M. Foruria в 2010г. Исследование выявило, что большую прочность при сгибательно/ разгибательной и вальгусной нагрузке имеют интрамедуллярные плечевые стержни [7].
Цель работы: апробация и внедрение методики закрытого БИОС при дистальных внесуставных переломах плечевой кости в условиях отделения травматологии с койками политравмы КУ ГКБЕ и СМП г. Запорожья.
Материалы и методы: в отделении травматологии с койками политравмы КУ КГБЕ И СМП г. Запорожья, с начала 2017г, методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием было прооперировано 16 больных с дистальными переломами диафиза плечевой кости. По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом, 12 -А (5 пациентов), 12 - В 7 пациентов), 12-С (4 пациента).
Сроки оперативных вмешательств при переломах до 14 дней после травмы. В качестве фиксатора использовались канюлированные интрамедуллярные стержни диаметром 7, 8 мм, длиной от 260 до 300 мм. У 16 пациентов, 100 % от общего количества больных, был применён метод закрытой репозиции переломов плечевой кости с использованием спицевого дистрактора собранного из компонентов аппарата Илизарова. (Рис. 1.) Схема дистрактора и методика его применения, была предложена Челноковым А.Н. и соавторами. [8] Операции проводили под проводниковой анестезией, на общехирургическом операционном столе в положении "пляжного кресла". Восстановление длины сегмента достигалось с помощью спицевого дистрактора. Смещение отломков по ширине и ротационные смещения устраняли пикадором и спицами джойстиками. Точка ввода стержня формировали как можно ближе к центру головки плечевой кости. Стержень позиционируется и погружается строго в центр дистального метафиза плечевой кости (Рис. 2). Это позволяет максимально точно восстановить осевые взаимоотношения и получить стабильную фиксацию фрагментов. После заведения стрежня выполняется его блокирование в дистальном отделе 1-2 винтами, в проксимальном отделе 1 винтом.
Иммобилизация конечности в послеоперационном периоде, осуществлялась с помощью косыночной повязки в течение 10-14 дней после операции до устранения болевого синдрома. Реабилитация начиналась с первых суток с момента операции. Проводилась активно-пассивная разработка движений в локтевом и плечевом суставах, под контролем болевого синдрома.
Результаты и обсуждение: среднее время операции 1,5-2 часа. Сюда входит время монтажа и демонтажа спицевого дистрактора, а также время, затраченное на интраоперационный рентгенологический контроль. Кровопотеря составляла 100 - 150 мл. Среднее время пребывания в стационаре 4-5 дней. Инфекционных осложнений, замедленной консолидации перелома и контрактур, у прооперированных больных не наблюдалось. У всех пациентов достигнута костная консолидация переломов. Достигнутый функциональный результат признан хорошим у всех 16 пациентов.
Из полученных осложнений, травматический неврит лучевого нерва: 1 пациент (контузия нерва при выполнении дистальной блокировки стержня).
Выводы: применение спицевого дистрактора для провизорной фиксации фрагментов позволяет добиться лучшей репозиции костных фрагментов, а также дает возможность хирургу точно сформировать точку ввода стержня в головке плеча, правильно ввести стержень в дистальный метафиз плечевой кости, и как следствие, добиться хорошей репозиции и стабильной фиксации фрагментов. Методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза дистальных переломов диафиза плечевой кости доступна для широкого практического применения, сохраняя все преимущества малоинвазивной хирургии, она позволяет избежать открытой репозиции. Это позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больного в стационаре и обеспечить раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов.
Клінічні приклади предсавлені на рис. 3-11.
Рис. 1. Спицевой дистрактор, собранный из компонентов аппарата Илизарова
Рис. 2. Проводник заведен в костномозговой канал и позиционирован в центре метафиза плечевой кости
Клинические пример № 1
Рис 3. Больной С., 25 лет. (12 А-1)
Рис. 4. Больной С., 25 лет. (12 А-1). Интраоперационные рентгенограммы этапов закрытой репозиции и БИОС
Рис. 5. Контрольные рентгенограммы больного С., 25 лет. (12 А-1)
Клинический пример № 2
Рис. 6. Больной Б., 26 лет. (12 С-1)
Рис. 7. Больной Б., 26 лет (12 С-1). Интраоперационные рентгенограммы этапа закрытой репозиции
Рис. 8. Больной Б., 26 лет (12 С-1). Рентгенограмма на следующий день после операции
Рис. 9. Больной Б., 26 лет (12 С-1) Внешний вид прооперированной конечности. 12 дней с момента операции
Рис. 10. Больной Б., 26 лет (12 С-1). Контрольная рентгенограмма через 10 месяцев с момента операции
Рис. 11. Больной Б., 26 лет (12 С-1). Достигнутая функция правой верхней конечности
Литература
1. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. – Изд. 2-е. – Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом Печати», 2004. – 784 с.
2. Травматология и ортопедия: учебник; под редакцией проф. В.М.Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова. – СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 544 с.
3. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е.Мюллер, Е.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллинеггер. – М.: Ad Marginem, 1996. – 750 с.
4. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г. А. Илизарова. – СПб.: Морсар Ав, 2005. – 521 с.
5. Jawa A., McCarty P., Doornberg J. [et al.] Extra-articular distal-third diaphyseal fractures of the humerus: а сomparison of functional bracing and plate fixation // J.Bone Jt.Surg. [Am]. – 2006. – Vol. 88. – P.2343-2347.
6. Müller C.A., Henle P., Konrad G.[et al.] The AO/ASIF Flexnail: A flexible intramedullary nail for the treatment of humeral shaft fractures // Unfallchirurg. – 2007. – Mar. – H.110, № 3. – P.219-225.
7. Kitson J., Booth G., Day R. A biomechanical comparisonof locking plate and locking nail implants used forfractures of the proximal humerus. J. Shoulder ElbowSurg. 2007;16(3): 362-366.
8. Chelnokov A.N. Bazhenov A.V. Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin, CLOSED ANTEGRADE INTRAMEDULLARY NAILING OF DISTAL HUMERAL FRACTURES 354th district military clinical hospital, Ekaterinburg, Russia.
