Травматологія і Фармакологія

Особливості розвитку проксимального відділу стегна при аваскулярному некрозі головки стегнової кістки у дітей при консервативному лікуванні дисплазії кульшового суглоба

Кабацій М.С., Герцен I.Г. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 3 (98) 2018

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК [616.728.2-007.17+616.728.2-001.6-053.1]-089.2-06::616.718.41:[616-005.4::616-002.4]:616-073.75

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ПРОКСИМАЛЬНОГО ВІДДІЛУ СТЕГНА ПРИ АВАСКУЛЯРНОМУ НЕКРОЗІ ГОЛОВКИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ У ДІТЕЙ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ ДИСПЛАЗІЇ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА
Кабацій М.С., Герцен I.Г.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. Аваскулярний некроз головки стегнової кістки (АНГСК) є найважчим ускладненням і основною причиною незадовільних віддалених результатів лікування вродженої дисплазії кульшових суглобів та вивиху стегна. Основним етіопатогенетичним фактором АНГСК є порушення кровопостачання проксимального кінця стегнової кістки з формуванням вогнища некрозу та деформації проксимального відділу стегна (ПВС). Залежно від обсягу ураження Bucholz and Ogden визначили 4 типи деформації ПВС.

Мета. Покращити результати діагностики та прогнозування перебігу АНГСК у дітей та підлітків на ґрунті консервативного лікування дисплазії кульшових суглобів та вродженого вивиху стегна.

Матеріали і методи. Загальна кількість пацієнтів становила 700. Серед них АНГСК було діагностовано у 133 хворих (39 хлопчиків та 94 дівчаток). Вік хворих коливався від 3 міс. до 8 років. Рентгенометрично в динаміці визначали: тип АНГСК, шийково-діафізарий кут (ШДК), артикуло-трохантерну дистанцію (АТД), індекс функціональної довжини шийки стегна (ІФДШ).

Результати та їх обговорення. АНГСК на ґрунті консервативного лікування вродженої дисплазії кульшового суглоба був діагностований у 8 дітей (7%), підвивиху стегна – у 49 дітей (36%), вивиху – 76 (57%). При 1 типі ураження ПВС у динаміці спостерігали відновлення рентгенометричних показників у всіх групах хворих. Так, через 1 рік після діагностування відмічали повне відновлення контуру головки стегнової кістки. Протягом наступних 2-х років досягнута нормалізація ШДК (140±4,2º), АТД (18±0,095 мм), ІФДШ (2,3 ±0,07). При 2 типі ураження ПВС в динаміці спостерігали формування незначного вальгусного нахилу головки стегнової кістки, що рентгенометрично супроводжувалось зменшенням АТД (0,9±0,074 мм) і ІФДШ (1,7±0,04), тоді як ШДК відповідав нормальним віковим значенням (138±3,1º). При 3 типі відмічали вкорочення шийки стегнової кістки, вальгусний нахил головки, високе положення великого вертела, значне зменшення АТД (0,6±0,082 мм) і ІФДШ (1,01±0,001), тоді як ШДК відповідав нормальним віковим значенням (138±3,1º). При 4 типі відмічали формування симптоматичної варусної деформації ПВС зі значним зменшенням усіх рентгенометричних показників: АТД (0,5±0,067 мм) і ІФДШ (1,09±0,007), ШДК (98±3,1º).

Висновки. Консервативне лікування дисплазії кульшових суглобів та вродженого вивиху стегна не запобігає виникненню та прогресуванню аваскулярного некрозу головки стегнової кістки. Дослідження способів консервативного лікування дітей з АНГСК на ґрунті дисплазії кульшового суглоба та вродженого вивиху стегна показало наявність більшого ступеня асептичного ураження проксимального відділу стегна у пацієнтів із застосуванням жорстких засобів фіксації нижніх кінцівок. Для вибору тактики обстеження хворих із наслідками аваскулярного некрозу головки стегнової кістки вирішальну роль відіграють дані рентгенометричного дослідження: встановлення типу ураження проксимального відділу стегна, визначення артикуло-трохантерної дистанції, індексу функціональної довжини шийки та шийково-діафізарного кута.

Ключові слова: вроджений вивих стегна, консервативне лікування, проксимальний відділ стегна, аваскулярний некроз, деформація, розвиток, рентгенометричні показники.

Вступ

Аваскулярний некроз головки стегнової кістки (АНГСК) є найважчим ускладненням й основною причиною незадовільних віддалених результатів лікування вродженої дисплазії кульшових суглобів та вивиху стегна [1, 6].

Розвиток АНГСК пов’язаний із впровадженням методів закритого та відкритого усунення вивиху стегна з наступною жорсткою фіксацією гіпсовими, скоч-каст пов’язками, відвідними шинами тощо [1, 5, 6].

Основним етіопатогенетичним фактором АНГСК є порушення кровопостачання проксимального кінця стегнової кістки з формуванням вогнища некрозу та деформації проксимального відділу стегна (ПВС). Деформація є наслідком стиснення огинальних судин у вертельній ділянці під час консервативного або оперативного лікування диспластичного кульшового суглоба [5]. Залежно від ступеня ураження судин, що живлять головку стегнової кістки, при АНГСК Bucholz and Ogden визначили 4 типи деформації ПВС [4]. До часу закриття зон росту кожний тип характеризується формуванням специфічної деформації залежно від локалізації та обсягу ураження структур ПВС.

Дані літератури свідчать, що поширеність 2 типу деформації за класифікацією Bucholz-Ogden становить приблизно 50%. Однак цей тип деформації є найменш діагностованим – аж до 10-12-річного віку [2]. При асептичному ураженні ПВС 3 та 4 типів визначені клініко-рентгенометричні ознаки на час завершення росту дитини, однак перебіг АНГСК залежно від вікових аспектів розвитку ПВС висвітлено лише в декількох публікаціях [2, 4, 6].

Отже, визначення ранніх діагностичних ознак АНГСК залежно від вікових аспектів розвитку ПВС на стадії компенсації дасть можливість прогнозувати перебіг патології у того чи іншого пацієнта, вчасно розпочати лікування, покращити біомеханіку нижньої кінцівки і попередити розвиток деформуючого коксартрозу.

Мета дослідження – покращити результати діагностики АНГСК у дітей та підлітків на ґрунті дисплазії кульшового суглоба.

Матеріали і методи

Здійснено ретроспективний клініко-рентгенологічний аналіз результатів консервативного лікування хворих у відділі захворювань суглобів у дітей та підлітків і поліклініці ДУ “ІТО НАМН України” з АНГСК на ґрунті дисплазії кульшових суглобів (ДКС) і вродженого вивиху стегна (ВВС). Для визначення когорти дітей з АНГСК в анамнезі та за даними історій хвороби встановлювали наявність консервативного лікування ДКС або ВВС із застосуванням відвідних засобів фіксації нижніх кінцівок (стремінця, шини, гіпсові пов’язки тощо). Також вивчали рентгенометричні показники ПВС до лікування, безпосередньо під час фіксації нижніх кінцівок та у віддалений посттерапевтичний період. При цьому враховувалися вік хворих, методика консервативного втручання, тяжкість (ступінь) змін кульшового суглобу на момент консервативної корекції (дисплазія, підвивих, вивих стегна). Загальна кількість пацієнтів становила 700. Серед них АНГСК було діагностовано у 133 хворих, що склало 19% (39 хлопчиків та 94 дівчаток). Вік хворих коливався від 3 місяців (рентгенологічне підтвердження ДКС або вивиху стегна) до 8 років (віддалений посттерапевтичний період). Тип АНГСК встановлювали за класифікацією Bucholz-Ogden (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація аваскулярного некрозу залежно від рентгенометричних ознак ураження проксимального кінця стегнової кістки

Класифікація аваскулярного некрозу залежно від рентгенометричних ознак  ураження проксимального кінця стегнової кістки

Усі способи консервативного лікування дітей із ДКС та ВВС були розподілені на три групи: 1) м’які засоби фіксації нижніх кінцівок: профілактичні штанці, стремінця Павліка та ін.; 2) жорсткі засоби: фіксація в шинах типу Гнівковського, гіпсові пов’язки та ін.; 3) закрите усунення вивиху стегна після клейового витягу стегон за системою “over-head” із наступною жорсткою фіксацією. Для визначення клініко-рентгенологічних показників розвитку ПВС при АНГСК включали тільки пацієнтів із досягнутою стабільністю у кульшовій западині.

Окрім типу АНГСК, рентгенометрично визначали: 1) артикуло-трохантерну дистанцію (АТД) за Edgren (відстані між верхівкою вертлюга та перпендикуляром від верхівки головки на продовження діафізарної лінії) [3]; 2) індекс функціональної довжини шийки (ІФДШ) (відношення відстані між верхівкою великого вертлюга на радіус головки) (рис. 1а); 3) шийково-діафізарний кут (ШДК) (рис. 1б).

Статистичний аналіз результатів виконували за допомогою методів описової статистики. Отримані рентгенологічні показники обробляли статистично за U-критерієм Вілкоксона і встановлювали значущість різниці між групами. Кількісні показники представлені у вигляді: середнє ± стандартне відхилення. Оцінка всіх досліджуваних показників проводилась із прийнятим рівнем статистичної значущості не нижче 95% (р<0,05). Аналіз даних проводився з використанням ліцензійного пакету статистичного аналізу Stata 17.

Рис. 1. Рентгенометричні показники ПВС у нормі: а) відстань (L) від верхівки великого вертела до центра головки стегнової кістки в 2 рази перевищує радіус головки (L=2×R), артикуло-трохантерна дистанція (ATD) cкладає від 10 до 25 мм; б) верхівка великого вертела на рівні або трохи дистальніше центра головки стегнової кістки, шийково-діафізарний кут показаний між стрілками

а) б)

Рис. 1. Рентгенометричні показники ПВС у нормі: а) відстань (L) від верхівки великого вертела до центра головки стегнової кістки в 2 рази перевищує радіус головки (L=2×R), артикуло-трохантерна дистанція (ATD) cкладає від 10 до 25 мм; б) верхівка великого вертела на рівні або трохи дистальніше центра головки стегнової кістки, шийково-діафізарний кут показаний між стрілками

Результати та їх обговорення

Аналіз віддалених результатів консервативного лікування дітей з АНГСК на ґрунті дисплазії кульшового суглоба і вродженого вивиху стегна проводили в терміни до 5 років після завершення фіксації нижніх кінцівок у відвідному засобі. АНГСК на ґрунті консервативного лікування вродженої дисплазії кульшового суглоба був діагностований у 8 дітей (7%), підвивиху стегна – у 49 дітей (36%), вивиху – 76 (57%).

Рис. 2. Розвиток ПВС при 1 типі АНГСК за Bucholz-Ogden: а, в) початкові рентгенометричні прояви з порушенням цілісності окостеніння головки стегнової кістки (показано стрілкою) у дитини 11 міс. після лікування вродженої дисплазії правого кульшового суглоба в шині типу Гнівковського; б, г) повне відновлення контуру головки стегнової кістки у цієї ж дитини у віці 5 років. Пунктиром показань розвиток ПВС у нормі

а) б) в) г)

Рис. 2. Розвиток ПВС при 1 типі АНГСК за Bucholz-Ogden: а, в) початкові рентгенометричні прояви з порушенням цілісності окостеніння головки стегнової кістки (показано стрілкою) у дитини 11 міс. після лікування вродженої дисплазії правого кульшового суглоба в шині типу Гнівковського; б, г) повне відновлення контуру головки стегнової кістки у цієї ж дитини у віці 5 років. Пунктиром показань розвиток ПВС у нормі

Рис. 3. Розвиток ПВС при 2 типі АНГСК за Bucholz-Ogden

а) б) в) г)

Рис. 3. Розвиток ПВС при 2 типі АНГСК за Bucholz-Ogden: а, в) початкові рентгенометричні прояви з ураженням латеральних ділянок головки та шийки стегнової кістки (показано стрілкою) у дитини 11 міс. після лікування вродженої дисплазії правого кульшового суглоба в шині типу Гнівковського; б, г) наслідки АНГСК з утворенням епіметафізарного кісткового мостику й формуванням вальгусної інклінації головки у цієї ж дитини у віці 5 років. Пунктиром показаний розвиток ПВС у нормі

Рис. 4. Розвиток ПВС при 4 типі АНГСК за Bucholz-Ogden

а) б) в) г)

Рис. 4. Розвиток ПВС при 4 типі АНГСК за Bucholz-Ogden: а, в) початкові рентгенометричні прояви з тотальним ураженням головки та шийки стегнової кістки у дитини 9 міс. після лікування вродженого вивиху правого стегна в шині типу Гнівковського; б, г) наслідки АНГСК із високим положенням великого вертела, вкороченням шийки та головки стегнової кістки у цієї ж дитини у віці 11 років. Пунктиром показаний розвиток ПВС у нормі

Рис. 5. Розвиток ПВС при 4 типі АНГСК за Bucholz-Ogden

а) б) в) г)

Рис. 5. Розвиток ПВС при 4 типі АНГСК за Bucholz-Ogden: а, в) початкові рентгенометричні прояви з ураженням медіальних ділянок головки та шийки стегнової кістки (показано стрілкою) у дитини 18 міс. після лікування вродженого вивиху правого стегна в шині типу Гнівковського; б, г) наслідки АНГСК з утворенням епіметафізарного кісткового мостику й формуванням варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки у цієї ж дитини у віці 6 років. Пунктиром показаний розвиток ПВС у нормі

Для визначення клініко-рентгенологічних показників розвитку ПВС при АНГСК включали тільки пацієнтів з досягнутою стабільністю в кульшовій западині. У всіх клінічних випадках 5-річного терміну спостереження за даними рентгенометрії було встановлено повне відновлення контуру головки стегнової кістки – стадія наслідків АНГСК (рис. 2-5).

При дослідженні способів консервативного лікування дітей із ДКС та ВВС у дітей 1 групи (м’які засоби фіксації нижніх кінцівок) АНГСК не був діагностований у жодному клінічному випадку. У дітей 2 групи (жорсткі засоби фіксації нижніх кінцівок) АНГСК був діагностований в 70 випадках (53%). У дітей 3 групи – в 63 (47%). Середній вік дітей 3 групи при застосуванні закритого усунення вивиху стегна після клейового витягу стегон за системою “over-head” склав 10 місяців. У дітей 2 групи лікування починали раніше і їх середній вік склав 5 місяців. Незважаючи на відносно ранній початок лікування дітей 2 групи, відмічали більший обсяг ураження ПВС: 3 та 4 тип АНГСК діагностований у 44 клінічних випадках проти 22 у дітей 3 групи. Розвиток ПВС у дітей 3 групи був меншим за обсягом ураження: 1 та 2 тип АНГСК діагностований у 48 клінічних випадках проти 26 у дітей 2 групи (табл. 2).

 

Таблиця 2 Розподіл дітей з АНГСК залежно від типу ураження ПВС та способу консервативного лікування (n=133)

Таблиця 2. Розподіл дітей з АНГСК залежно від типу ураження ПВС та способу консервативного лікування (n=133)

Нами встановлений ряд особливостей розвитку ПВС при АНГСК. При 1 типі ураження ПВС у динаміці спостерігали відновлення рентгенометричних показників у всіх групах хворих. Так, через 1 рік після діагностування відмічали повне відновлення контуру головки стегнової кістки. Протягом наступних 2-х років відмічали нормалізацію ШДК (140±4,2°), АТД (18±0,095 мм), ІФДШ (2,3±0,07). При 2 типі ураження ПВС у динаміці спостерігали формування незначного вальгусного нахилу головки стегнової кістки, що рентгенометрично супроводжувалось зменшенням АТД (0,9±0,074 мм) і ІФДШ (1,7±0,04), тоді як ШДК відповідав нормальним віковим значенням (138±3,1°). При 3 типі відмічали вкорочення шийки стегнової кістки, вальгусний нахил головки, високе положення великого вертела, значне зменшення АТД (0,6±0,082 мм) і ІФДШ (1,01±0,001), тоді як ШДК від-повідав нормальним віковим значенням (138±3,1°).

При 4 типі відмічали формування симптоматичної варусної деформації ПВС зі значним зменшенням усіх рентгенометричних показників: АТД (0,5±0,067 мм) і ІФДШ (1,09 ±0,007), ШДК (98±3,1°).

У цілому проведене дослідження показало, що розвиток ПВС після АНГСК характеризується прогресуючим розвитком відхилень, які можуть сповільнитись від моменту старту асептичного ураження на значний часовий проміжок, який обчислюється роками. Часто ці зміни лежать в основі розвитку коксартрозу і через це потребують оперативної корекції. Знання про динаміку розвитку деформації та індивідуальні особливості перебігу процесу можуть допомогти при виборі оптимальної тактики лікування, а діти після консервативного лікування дисплазії кульшового суглоба і вродженого вивиху стегна повинні спостерігатися до завершення кісткового росту.

Висновки

1. Консервативне лікування дисплазії кульшового суглобу та вродженого вивиху стегна не запобігає виникненню та прогресуванню аваскулярного некрозу головки стегнової кістки, що порушує сферичність та конгруентність головки стегнової кістки в 19% клінічних випадків. Серед усіх хворих з аваскулярним некрозом проксимального відділу стегна абсолютна більшість припадає на наслідки консервативного лікування вродженого вивиху та підвивиху стегна (93%).

2. При дослідженні способів консервативного лікування дітей з АНГСК на ґрунті дисплазії кульшового суглоба та вродженого вивиху стегна виявлено більший ступінь асептичного ураження проксимального відділу стегна у пацієнтів із застосуванням жорстких засобів фіксації нижніх кінцівок: не дивлячись на відносно ранній початок лікування (3±1 міс.) у 53% випадків діагностований АНГСК. У дітей після функціонального витягу питома вага і ступінь ураження АНГСК були меншими (47% випадків з переважанням 1 та 2 типу деформації ПВС).

3. Для вибору тактики обстеження хворих з наслідками аваскулярного некрозу головки стегнової кістки вирішальну роль відіграють дані рентгенометричного дослідження: встановлення типу ураження проксимального відділу стегна, визначення артикуло-трохантерної дистанції, індексу функціональної довжини шийки та шийково-діафізарного кута. Дані рентгенометричного дослідження розвитку кульшових суглобів у дітей з асептичним ураженням ПВС в динаміці показали відновлення нормальних рентгенометричних показників при 1 типі ураження; формування специфічної деформації ПВС з вальгусною інклінацією головки – при 2 типі, вкороченням шийки стегна та високим положенням вертела – при 3 та формуванням симптоматичної варусної деформації ПВС при 4 типі ураженя.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Крысь-Пугач А.П. Лечение детей с врожденным вывихом и подвывихом бедра в возрасте до 5 лет / А.П. Крысь-Пугач, Я.Б. Куценок, Ю.Н. Гук [и др.] // Междунар. конф. травматол. и ортопедов Азербайджана, посвящ. 60-летию НИИТО Респ. Азербайджан. – Баку, 2007. – С. 79.

2. Соколовский О.А. Формирование деформаций прокимального отдела бедра после аваскулярного некроза головки у детей / О.А. Соколовский, О.В. Ковальчук, А.М. Соколовський // Новости хирургии. Минск. – 2009. – № 4, Т. 17. – С 78–91.

3. Філіпчук В.В. Біомеханічне обґрунтування вибору методики корекції проксимального відділу стегнової кістки при сoxa vara / В.В. Філіпчук // Український журнал телемедицини та медичної телематики. – 2010. – № 2, Т. 8. – С. 43.

4. Bucholz R.: Patterns of ischemic necrosis of the proximal femur in nonoperatively treated congenital hip diseases / R. Bucholz, J. Ogden // In The hip: proceedings of the sixth open scientific meeting of the Hip Society. – St. Louis : Mosby, 1978.

5. The etiology of osteoarthritis of the hip: an integrated mechanical concept / R. Ganz, M. Leunig, K. Leunig-Ganz, W. Harris // Clin. Orthop. Relat. – 2008. – Res. 466. – Р. 264–272.

6. Tachdjian’s pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. – Chapter 16. – Elsevier Inc., 2014. – P. 517–520.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини