Оцінка тяжкості травми у пацієнтів з нестабільним тазовим кільцем при політравмі і її значення для вибору раціональної хірургічної тактики

Васюк В. Л., Цигикало О. В.*, Коваль О. А.Луцишин В.Г. - Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Кафедра травматології та ортопедії; *гістології, цитології та ембріології м. Чернівці

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3-4 (13-14) 2018

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616.78.5/6-001.5-089.227.84-036.82

ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ ТРАВМИ У ПАЦІЄНТІВ З НЕСТАБІЛЬНИМ ТАЗОВИМ КІЛЬЦЕМ ПРИ ПОЛІТРАВМІ І ЇЇ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ВИБОРУ РАЦІОНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ

Бурлука В.В.¹,Анкін М.Л.²,Денисенко В.М.¹,Максименко М.А.³

1 - Українська військово-медична академія, Київ;
2 - КЗ «Обласна клінічна лікарня», Київ;
3 - ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», Київ

Вступ Високий процент летальності (до 70%), ускладнень (до 80%), інвалідності (до 68%)дозволяє рахувати проблему лікування постраждалих з нестабільними пошкодженнями тазу при політравмі однією з актуальних у сучасній травматології і хірургії [6,8,9,12,15].

Травматичність традиційних операційних методів лікування пошкоджень кісток таза, тяжкість пошкоджень інших анатомічних ділянок, поєднана травма тазових органів спонукає ухилятися від раннього відновлення цілісності тазового кільця [1,3,7].

Для гострого періоду травматичної хвороби (ТХ)(1 – 2 доба)існують встановлені показання та методи хірургічного гемостазу і стабілізації таза [11,13], для раннього (3 – 7 доба)і пізнього (8 – 21 доба)періодів ТХ, на даний час, немає чітких критеріїв для об’єктивного вибору строків хірургічного втручання з приводу нестабільних пошкоджень таза з огляду на тяжкість травми, характер пошкоджень інших анатомічних ділянок і тазових органів.

Мета роботи: покращити результати лікування постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза при політравмі на основі використання розробленої анатомо-функціональної шкали оцінки тяжкості травми для вибору оптимальних строків хірургічного лікування.

Матеріали і методи. Проведене дослідження показників інтегральної реографії тіла (ІРГТ)і деяких лабораторних показників крові, у 137 постраждалих з нестабільними пошкодженнями таза при політравмі (НПТП), які знаходились на стаціонарному лікуванні у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги з 2000 по 2014 р. З них, виживших пацієнтів було 82 (59,85%), померлих – 61 (40,15%). Середній вік хворих склав 42,4±2,58 роки.

За механізмом отримання пошкоджень у 54 (39,4%)пацієнтів була кататравма, у 30 (21,9%)– компресія з дистракцією, у 28 (20,4%)– прямий удар, у 25 (18,3%)– комбінація механізмів. Травма таза і пошкодження ще 1 анатомічної ділянки (АД)відмічалося у 14 (10,21%)хворих, ще 2АД – у 48 (35,04%), ще 3АД – у 49 (35,77%), 4-х і більше АД – у 26 (18,98%)пацієнтів. Усі постраждалі мали нестабільні пошкодження таза, а саме типи В і С за міжнародною класифікацією АО (M. Tile 1995)[14]. Ротаційно-нестабільні переломи (тип В)спостерігали у 101 (73,72%)випадків, вертикально-нестабільні (тип С)– у 36 (26,28%).

Тяжкість анатомічних пошкоджень, оцінювали за шкалою ATS, яка розроблена колективом кафедри військової хірургії УВМА [5]. Згідно цієї шкали встановлено, що нетяжка травма (ATS ≤ 24 бали)мала місце у 43 (31,38%)постраждалих, тяжка травма (ATS - 25-41 бал)– у 57 (41,61%), вкрай тяжка травма (ATS ≥ 42 бали)– у 37 (27,01%).

Тяжка та вкрай тяжка травма голови – відмічалася у 83 (60,58%)випадків, грудної клітки – у 25 (18,25%), живота – у 20 (14,60%), кісток скелета т хребта - у 86 (62,77%)пацієнтів. В 37 (27,01%)випадках нестабільні пошкодження таза поєднувалися з травмою тазових органів.

Усі постраждалі поступали в стані травматичного шоку різного ступеня тяжкості. Однак, можна відмітити, що переважав травматичний шок ІІ-ІІІ ступеня, відповідно у 126 (91,97%)випадках, в той же час, шок І ступеня спостерігався лише у 7 (5,11%), а термінальний стан (шок ІV ступеня)лише у 4 (2,92%)випадків (усі постраждалі померли).

Функціональні зміни центральної гемодинаміки і дихання реєстрували за допомогою ІРГТ, яку проводили за методикою М.І.Тищенко (1973)[10] з використанням апарата КСВГ-1 та «Діамант» на 1-3, 5-7, 10-14, 15-21 добу після травми, лабораторні показники крові визначали за загальноприйнятими методиками у такі ж терміни. Анатомо-функціональну оцінку тяжкості травми в різні періоди травматичної хвороби проводили за розробленими нами шкалами ATS і АФП [2].

Результати та їх обговорення. З метою проведення диференційованої хірургічної тактики лікування постраждалих з політравмою, на кафедрі військової хірургії УВМА розроблений спосіб анатомо-функціональної оцінки тяжкості травми на основі ІРГТ за М.І.Тищенко [2], який був удосконалений в дисертаційному дослідженні співробітника кафедри Жовтоножко О.І. [4].

Розрахунок показників анатомо-функціональної оцінки травм і багатофакторний показник оцінки тяжкості стану з визначенням прогнозу перебігу травматичної хвороби та розвитку летальних наслідків оцінювали за формулами:

АФП - анатомо-функціональний показник, БФП - багатофакторний показник, АTS - шкала анатомічної оцінки травм, показники ІРГТ: ПНД - показник напруги дихання, ПСТ - показник стабілізації тонусу судин, КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності, УІ - ударний індекс, ПН - відсоток паличкоядерних нейтрофілів.

Прогноз наслідків для життя визначали з урахуванням АФП і БФП з виділенням 3 клініко-прогностичних груп: з сприятливим, сумнівним і несприятливим наслідком для життя. Діагностична точність склала 90,75% (для сприятливого прогнозу – 95,45%, для несприятливого - 86,05%)(табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл постраждалих з НПТП за прогнозом перебігу травматичної хвороби

У постраждалих з НПТП і сприятливим прогнозом перебігу ТХ (n = 44)виразність дихально-циркуляційних розладів на 1-3 добу після надходження визначали як помірно знижені (УІ = 33,9 ± 4,7 мл/м² , СІ = 2,9 ± 0,1 л/хв./м²). Разова продуктивність серця на 5-7 добу відновлювалася (УІ = 37,9±2,8 мл/м² ; СІ = 3,1 ± 0,03 л/хв/м²), а до 10-14 доби – відповідала нормодинамічному режиму системного кровообігу (УІ = 44,9 ± 1,1 мл/м², СІ = 3,3 ± 0,02 л/хв/м²). Виражена дихальна недостатність, що спостерігалася на 1-3 добу після надходження (ПНД = 36,7 ± 6,4 ум.од.; КР = 0,95 ± 0,05 від.од.)до 10 – 14 доби ліквідувалася (ПНД = 24,2 ± 1,8 ум.од.; КР = 1,02 ± 0,04 від.од. ). Помірна централізація кровообігу (КІТ = 71,5 ± 0,2 ум.од.)зберігалася до кінця гострого періоду травматичної хвороби та ліквідувалась на 5-7 добу (КІТ = 75,2 ± 0,2 ум.од.)перебігу ТХ (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка змін дихально-циркуляційних розладів у постраждалих з НПТП при сприятливому прогнозі ТХ (нетяжка травма)

Післятравматична невиражена анемія відмічалася наприкінці першої доби після надходження (гемоглобін = 106,2 ± 2,63 г/л, еритроцити = 3,4 ± 0,06х10¹²/л)і зберігалася до 3 доби (гемоглобін = 104,5 ± 4,12 г/л, еритроцити = 3,5 ± 0,05х10¹²/л), (р<0,05). Гематокритне число було однаковим: 0,31 ± 0,02. Зниження числа еритроцитів при травматичній хворобі було обумовлено не тільки крововтратою, але і підвищеним їх споживанням внаслідок гіперагрегації і руйнування.

У гострому періоді ТХ з перших годин відзначено нейтрофільний лейкоцитоз (лейкоцити = 10,8 ± 0,75х10⁹/л, паличкоядерні нейтрофіли = 6,52±0,72 %).

Швидкість осідання еритроцитів через 24 години залишалася високою (11,07 ± 0,79 мм/год і 13,16 ± 0,81 мм/год відповідно), а рівень альбумінів на 1 і на 3 добу - стабільно низьким (51,8 ± 1,54 % і 48,3 ± 1,22% відповідно). У постраждалих в першу добу розвивалася помірна гіперкоагуляція (фібриноген = 4,96 ± 0,32 г/л), що спостерігалася і після закінчення гострого періоду травматичної хвороби (фібриноген = 4,21 ± 0,18 г/л)на тлі нормальної фібринолітичної активності крові.

У постраждалих із НПТП і нетяжкою травмою, які вижили (n = 42)прогноз перебігу ТХ визначався на всьому протязі лікування, як сприятливий: за АФП від 587,4 до 550,7 балів і за БФП від 0,78 до 0,69 балів.

Таким чином, у постраждалих з НПТП і нетяжкою травмою при сприятливому прогнозі перебігу травматичної хвороби післятравматична анемія відмічалася на протязі перших 3-х діб після травми, а дихально-циркуляторні порушення повністю відновлювалися до 10 доби, що дає підстави рекомендувати можливість виконувати інвазивні операційні втручання при показаннях на кістах таза у цій групі постраждалих з 5 - 7 доби травматичної хвороби.

У 28 постраждалих з тяжкою поєднаною травмою тазової ділянки (за АФП 520-620 балів), які вижили, при надходженні був отриманий сумнівний прогноз (за шкалою ATS). До 5-7 доби прогноз у всіх постраждалих став сприятливим (за АФП і БФП). Разова продуктивність серця до 5-7 доби відновлювалася (УІ – 48,21±1,27 мл/м²у порівнянні з 1 – 3 добою: УІ - 40,12±0,95 мл/м², p<0,05), а до 10 – 14 – відповідала гіпердинамічному режиму системного кровообігу (УІ – 60,12±2,05 мл/м², СІ – 3,97±0,14 л/хв/м²;p<0,05 порівняно з рівнем при надходженні). Помірна дихальна недостатність, що спостерігалась в 1 – 3 добу після надходження, (ПНД – 26,93±0,21 ум.од., КР – 1,24±0,07 від. од.)до 15 – 21 доби ліквідувалась (p<0,05). Помірна централізація кровообігу (КІТ – 78,01±0,35 ум. од.)зберігалась до 15 – 21 -ої доби (КІТ – 77,6±0,2 ум. од.; p>0,05)(табл. 3).

У постраждалих, які померли (n=22), при надходженні також було отримано сумнівний прогноз (за шкалою ATS). На кінець 3 доби і в інші періоди прогноз стійко був несприятливим (за АФП і БФП).Відмічалось критичне зниження показників ІРГТ у гострому періоді ТХ: УІ до 17,8 ± 3,1 мл/м²; СІ до 1,49 ± 0,3 л/хв/м², КІТ до 63,8 ± 0,4ум.од., КР до 0,43 ± 0,05 від.од та критичне підвищення ПСТ до 1,92 ± 0,04 ум.од. і ПНД до 62,8 ± 8,3 ум.од. В наступних періодах ТХ показники ІРГТ залишались практично незмінними і коливались від критичних до виражених знижень, що вказувало на вкрай тяжкий стан постраждалих і несприятливий прогноз (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка змін дихально-циркуляційних розладів у постраждалих з НПТП (тяжка травма)

При аналізі лабораторних показників, у постраждалих, які вижили помірна анемія зберігалася до 10 – 14 доби (Hb – 100,25±3,12 г/л).

Незначне підвищення концентрації лейкоцитів і паличкоядерних нейтрофілів відмічене в 1 – 3 добу після травми (8,24±0,85х10⁹/л, 7,64±1,94% відповідно)з достовірним їх зниженням до 5 – 7 доби (р<0,05). Звертає на себе увагу зниження концентрації альбуміна крові до 10 – 14 доби (36,98±1,62 г/л)з помірним його підвищенням до 21 доби після травми (49,25±1,27 г/л)(р<0,05). Значних змін в системі коагуляції крові відмічено не було (концентрація фібринрогена коливалася від 3,82±0,15 г/л в 1 – 3 добу до 4,76±0,21 г/л на 10 – 14 добу (р<0,05).

У 6 постраждалих з вкрай тяжкою поєднаною травмою тазової ділянки (за АФП більше 620 балів), які вижили, при надходженні був отриманий несприятливий прогноз (за шкалою ATS). До 10 - 14 доби прогноз у всіх постраждалих став сприятливим (за АФП і БФП). При поступленні відмічалися виражені дихально-циркуляторні розлади (різке зниження скорочувальної здатності міокарда – УІ – 27,05±1,07 мл/м², СІ – 1,82±0,12 л/хв/м², помірне напруження функціонування системи зовнішнього дихання - ПНД – 32,74±0,63 ум.од.)з наступною нормалізацією серцевої діяльності до 10 доби (УІ – 51,06±3,21 мл/м², СІ – 3,41±0,12 л/хв/м², р<0,05), а системи зовнішнього дихання – до 15 – 21 (ПНД – 24,5±1,19 ум.од., р<0,05)(табл. 4).

У постраждалих з вкрай тяжкою поєднаною травмою тазової ділянки, які померли (n=37)при поступленні визначений несприятливий прогноз (за шкалою ATS). В подальшому на 5 -7 добу відмічено зростання функціонального компонента тяжкості травми (АФП – 836,7±13,2 балів, БФП – 1,78±0,25)з наступною декомпенсацією на 10 – 14 добу (АФП – 965,9±15,4 балів, БФП – 2,35±0,12), р<0,05.

При аналізі дихально-циркуляторних розладів у цій групі постраждалих, звертає на себе увагу різке зниження скорочувальної здатності міокарда, починаючи з 5 – 7 доби і до летального наслідку (10 – 14 доба)(УІ – 23,21±1,62 мл/м², УІ – 15,10±0,27 мл/м² відповідно, р<0,05). На дихальну недостатність на фоні напруження зовнішньої системи дихання вказувало збільшення на 5 – 7 добу ПНД у порівнянні з 1 – 3 добою (з 42,18±4,27 ум. од. до 54,14±5,18 ум. од., р<0,05), а на 10 – 14 добу цей показник зріс майже в 2 рази (ПНД–73,21±8,27), р<0,05. Недостатність загального кровообігу характеризувалася зниженням коефіцієнта резерва (КР)з 5 – 7 доби до 10 – 14 майже в 1,5 рази (КР – 0,92±0,17 від. од., 0,57±0,02 від. од. відповідно, р<0,05)(табл. 4).

Таблиця 4. Динаміка змін дихально-циркуляційних розладів у постраждалих з НПТП (вкрай тяжка травма)

У постраждалих з вкрай тяжкою травмою тазової ділянки, які вижили встановлено, що анемія відзначалась у всіх періодах ТХ і була більш значною до 5 – 7 доби (гемоглобін – 87,95±1,17 г/л; p<0,05 порівняно рівнем на 1 - 3добу). З перших годин після травми відзначався лейкоцитоз, що спостерігався до 14 доби (на 1 – 3 добу – 11,26±0,15х10⁹/л, на 10 – 14 добу – 9,27±0,54х10⁹/л)з достовірним зниженням на 15 – 21 добу - 8,77±0,42х10⁹/л, р<0,05). Кількість паличкоядерних лейкоцитів знижувалась до 5 – 7 доби (паличкоядерні нейтрофіли – 10,31±1,05%), а на 10 – 14 добу – нормалізувалась: паличкоядерні нейтрофіли - 5,21±0,04% (p<0,05). У всі періоди ТХ майже в 2 рази була підвищена швидкість осідання еритроцитів. Кількість загального білка і його фракції - альбуміну нормалізувалась до 15 – 21 доби (на 10 – 14 добу – 33,13±1,45 г/л, на 15 – 21 добу – 45,56±1,25 г/л, p <0,05). Помірна гіперкоагуляція відмічалась, починаючи з 5 – 7 доби (фібриноген - 5,49±0,52 г/л)з незначним підвищенням до 10 – 14 доби (фібриноген - 5,49±0,52 г/л), p>0,05 і достовірним зниженням до 15 – 21 доби (фібриноген - 5,14±0,41 г/л), p<0,05.

Серед постраждалих, які померли, було характерним прогресуюче зниження концентрації гемоглобіну, починаючи з 5 – 7 доби і до смерті у порівнянні з групою виживших (p<0,05), наростаючий лейкоцитоз (1 – 3 доба – 11,93±0,76х10⁹/л, 10 -14 доба – 14,22±0,17х10⁹/л, p<0,05), з підвищенням більше ніж в 2 рази кількості паличкоядерних нейтрофілів, починаючи з надходження постраждалого (1 – 3 доба - 21,78±2,44%, 5 – 7 доба - 22,43±1,94%, 10 – 14 доба - 24,27±2,75%, p<0,05). В шоковому періоді у постраждалих розвивалась помірна гіпокоагуляція (фібриноген – 2,84 ±0,54 г/л), яка до 5 – 7 доби переходила в помірну гіперкоагуляцію (фібриноген – 4,93±0,41 г/л), яка зберігалась до 10 – 14 доби (фібриноген – 6,27±0,41 г/л), p<0,05.

Порівняльний аналіз показників гомеостазу у постраждалих із поєднаною вкрай тяжкою травмою тазової ділянки показав, що у всіх постраждалих, як померлих та і тих, що вижили в 1 – 3 добу після надходження відзначали тяжкі дихально-циркуляційні розлади (УІ– 24,14±1,15 мл/м², СІ – 1,84±0,35 л/хв/м², КР – 0,96±0,10 від.од., КІТ – 74,15±2,18 ум.од., p0,05, ПСТ – 2,01±0,06 ум.од., ПНД – 42,18±2,27 ум.од., p<0,05), однак на 5 – 7 добу більшість показників ІРГТ у тих, хто вижив покращились, хоча прогноз залишався «несприятливим» (УІ– 34,76±1,18 мл/м², КР – 1,42±0,08 від.од., КІТ – 78,01±0,35 ум.од., ПСТ – 1,39±0,02 ум.од., ПНД – 28,12±0,28 ум.од., p<0,05, СІ – 1,84±0,35 л/хв/м², p0,05, і тільки, починаючи з 10 – 14 доби у групі виживших було відмічено сприятливий прогноз, який характеризувався приближенням показників ІРГТ до фізіологічної норми (УІ – 51,06±3,21 мл/м², СІ – 3,41±0,12 л/хв/м², ПНД – 27,03±0,38 ум.од., КР – 1,44±0,07 від.од., КІТ – 79,14±0,78 ум.од., ПСТ – 1,15±0,01 ум.од., p<0,05 у порівнянні з показниками групи померлих.

Висновки.

Таким чином, тяжкість анатомічних пошкоджень і прогнозування стану постраждалих з НПТП при поступленні більш інформаційно оцінювати за запропонованою шкалою ATS (89,29% статистичної достовірності). В інші періоди ТХ з метою моніторингу клінічного протікання травми і вибору рацыональної хірургічної тактики лікування доцільно використовувати розроблений нами спосіб анатомо-функціональної оцінки тяжкості травми на основі ІРГТ за М.І.Тищенко. Аналіз змін показників гомеостазу (показники дихально-циркуляторних порушень і лабораторні показники червоної крові)в залежності від тяжкості травми у постраждалих з НПТП дає підстави рекомендувати можливість проведення інвазивних операційних втручань при показаннях на кістках таза: для нетяжкої і тяжкої травми з 5 - 7 доби травматичної хвороби, для вкрай тяжкої травми з 10 – 14 доби ТХ при сприятливому прогнозі.

Література

1. Багдасарьянц ВГ. Особенности лечения пострадавших с повреждениями таза при сочетанной травме: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: [спец.] 14.01.15 «Травматология и ортопедия». Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. СПб., 2010. 26 с.

2. Денисенко ВМ (UA), Бурлука ВВ (UA), Бондаренко ВВ (UA); патентовласник Українська військово-медична академія (UA). Анатомо-функціональний спосіб прогнозування наслідків для життя у постраждалих з травматичною хворобою. Патент на винахід № 62247 А UA. А 61 В 10/00; 2003021179; заявл. 10.02.2003; опубл. 15.12.2003. Бюл. № 12/2003.

3. Дятлов ММ. Тяжелая и сочетанная травма таза: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : [спец.] 14.00.22 «Травматология и ортопедия», 14.00.27 «Хирургия». Белорусский НИИ травматологии и ортопедии. Минск, 2004. 41 с.

4. Жовтоножко ОІ. Оцінка тяжкості і прогноз в хірургічному лікуванні постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : [спец.] 14.01.03 «Хірургія» / Нац. мед. академія післядипломної освіти МОЗ України. Київ, 2012. 19 с.

5. Заруцький ЯЛ (UA), Денисенко ВМ (UA), Бурлука ВВ (UA), Жовтоножко ОІ (UA), Савицький ОФ (UA), Олійник ЮМ (UA), Коваленко ВМ (UA), Король СО(UA); патентовласник Українська військово-медична академія (UA). Спосіб анатомічної оцінки політравм. Патент № 61359 UA. МПК (2011.01) A 61 B 8/00 A 61 B 8/13, A 61 B 6/00; u201106144; заявл. 17.05.2011 ; опубл. 11.07.2011. Бюл. № 13/2011.

6. Климовицкий ВГ, Калинкин ОГ, Лобанов ГВ. [и др.]. Травматическая болезнь при повреждениях таза глазами клини циста. Таврический медико-биологический вест ник, 2012;15(3):121-127.

7. Литвина ЕА. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : [спец.] 14.01.15 «Травматология и ортопедия». Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Москва, 2010. 39 с.

8. Ринденко СВ. Діагностика та лікування переломів кісток таза в постраждалих із полі травмою. Медицина неотложных состояний, 2007;5(12):245-351.

9. Соколов ВА, Бялик ЕИ, Евстигнеев ДВ, Файн АМ. Погружной остеосинтез при нестабильных повреждениях тазового кольца у пострадавших с политравмой. Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2009;3:74-79.

10. Тищенко МИ, Смирнов АД, Данилов ЛН. [и др.]. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии – нового метода измерения ударного объема. Кардиология. 1973;11:54–59.

11. Culemann U, Burkhardt M, Knopp W. [et al.]. Pelvic fractures. German medical journal, 2012;1:15–31.

12. Gansslen A, Krettek C, Pape H, Machtens S. Acute management of pelvic fractures: a European perspective. in: Smith, W. R., Ziran, B. H., Morgan, S. J.: Fractures of the pelvis and acetabulum. Informa Healthare, 2007:27-71.

13. Gansslen A, Hildebrand F, Pohlemann T. Management of haemodynamic unstable patients «in extremis» with pelvic ring fractures. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae ceechosl, 2012;79:193–202.

14. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum / M. Tile. Williams & Wil-kins, 1995. 480 p.

15. Ziran BH. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvis ring using local anaesthesia and computerized tomography. J. Bone Jt. Surg, 2003;85-B (3):411-417.

Інші матеріали