Травматологія і Фармакологія

Причини виникнення, методи діагностики та лікування фемороацетабулярного конфлікту (огляд літературних джерел)

Луцишин В.Г., Калашніков А.В., Майко В.М., Романов М.О. - Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Вінницька міська клінічна лікарня №1, м. Вінниця


Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3-4 (13-14) 2018

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК: 616.718.16-07-08

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ, МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ФЕМОРОАЦЕТАБУЛЯРНОГО КОНФЛІКТУ
(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ)
Луцишин В.Г.1, Калашніков А.В.2, Майко В.М.1, Романов М.О.3,
1 Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця,
2 ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ,
3 Вінницька міська клінічна лікарня №1, м. Вінниця

Резюме. В роботі проведено аналіз причин виникнення, сучасних методів діагностики, показання та протипоказання до консервативного та оперативного лікування пацієнтів з фемороацетабулярним конфліктом. Аналіз даних продемонстрував важливість клінічних тестів, інструментальних методів обстеження з метою раннього виявлення та лікування хворих з фемороацетабулярним конфліктом. Розробка чітких діагностичних критеріїв для раннього виявлення та лікування даної патології дозволить покращити якість надання медичної та соціальної допомоги цій категорії хворих.

Ключові слова: фемороацетабулярний конфлікт, Cam-тип, Pincer-тип, артроскопія кульшового суглоба, діагностика та лікування.

Фемороацетабулярний конфлікт (ФАК) – патомеханічний стан, що все частіше зустрічається, в основі якого лежить хронічна травматизація суглобової губи та краю кульшової западини головкою або шийкою стегнової кістки, що сприяє розвитку дегенеративних змін стегнової кістки. Цей взаємозв’язок призвів до великої зацікавленості в діагностиці та лікуванні ФАК. Деякі автори висловили припущення, що ФАК є основною причиною розвитку, так званого, “ідіопатичного” коксартрозу та однією з основних причин болю в ділянці кульшового суглоба у фізично активних осіб молодого та середнього віку [3-6,8, 10-13].

Мета – визначити основні причини виникнення, методи діагностики та лікування фемороацетабулярного конфлікту за даними зарубіжної та вітчизняної літератури.

Перші згадки про ФАК були описані лікарями понад століття тому, однак справжнє розуміння проблеми пов’язане з роботами Ганця та ін. коли було докладно описано патогенез захворювання [2,7,9].

ФАК може бути розділений на три основні клініко-рентгенологічні групи: Cam-тип (“стегновий тип”), Pincer-тип (“ацетабулярний тип”) та змішаний тип.

Причиною Cam-типу є аномалія головки стегнової кістки. Шийка стегнової кістки в місці її переходу в головку стег нової кістки має різну форму, що призводить до сильного контакту з краєм ацетабулярної западини[12]. Цей контакт найбільш сильний під час фізичного навантаження, при сидінні в кріслі. При цьому типі найбільш часто зустрічається пошкодження суглобової губи або хряща у передньо-верхньому відділі суглоба [11,15-16]. Cam-тип в переважній більшості зустрічається у чоловіків молодого віку. Факторами ризику являється еліпсоподібна форма головки стегнової кістки, хвороба Пертеса, асептичний некроз головки стегнової кістки [1].

Причиною Pincer-типу являється аномалія ацетабулярної западини. Переважна картина пошкоджень при цьому типі зустрічається в передніх відділах суглобу. Внаслідок зіткнення між краєм ацетабулярної западини та шийкою стегнової кістки при рухах відбувається його постійне травмування з утворенням остеофітів, що погіршує перебіг ФАК [10-11,17-18]. Це призводить до більш раннього контакту шийки стегнової кістки з верхніми відділами суглоба, що викликає пошкодження хряща. При цьому біль виникає при виконанні фізіологічний рухів. Часто ці пошкодження менші, ніж при Cam-типі та мають менш виражену клінічну симптоматику [18]. Pincer-тип характерний для жінок середнього віку. Факторами ризику є ретроверсія кульшової западини, як прояв дисплазії або травми, протрузія дна кульшової западини, coxa profunda [1].

Змішаний тип являється поєднанням обох типів, при якому зміни у певній мірі спостерігаються як у стегновій кістці, так і у ацетабулярній западині. Біль при змішаному типі іррадіює у великий вертлюг та зовнішню поверхню стегна. При цьому біль виникає при бігу, тривалому перебуванні у сидячому положенні.

Вираженість больового синдрому напряму залежить від навантаження на суглоб (наприклад, перенесення важких предметів) [1].

Наслідками цих анатомічних змін при ФАК являється травматизація хряща та суглобової губи, що призводить до прогресуючої дегенерації суглоба та в кінцевому результаті викликає больовий синдром та обмеження рухів у кульшовому суглобі. Ці фактори стали причиною посилення протягом останніх десятиліть досліджень та розробок нових методів діагностики та лікування даної патології.

Методи діагностики. Діагностика ФАК являється критичною для раннього виявлення та попередження подальшого пошкодження хряща та суглобової губи. Саме тому, збір анамнезу захворювання грає важливу роль у первинному виявленні захворювання. Так, пацієнти часто скаржаться на біль в ділянці кульшового суглоба, що значно посилюються при фізичному навантаженні, а також на труднощі при тривалому сидінні через біль та дискомфорт [14,19].

При фізичному обстеженні часто спостерігається обмеження повного відведення стегна та зниження внутрішньої ротації стегна в розігнутому положенні [16,19].

Рентгенологічне обстеження є обов’язковим та невід’ємним методом у діагностиці цієї патології. Окрім виконання передньо-задньої проекції використовуються додаткові, такі як, латеральна, проекцію Данна, проекцію Лекуесен-де-Сезе та інші. Діагностична цінність рентгенологічного обстеження значно відрізняється та складає від 15 до 90%. Серед пацієнтів, які хворіють на ФАК можна виділити наступні рентгенологічні критерії: 1) Cam-тип: симптом “заднього краю западини”, симптом горизонтального розташування росткової зони, величина ШДК<125о, деформація по типу рукоятки пістолета; 2) Pincer-тип: coxa profunda, симптом crossover, протрузія кульшової западини, кут Віберга >39о.

Консервативне лікування. Всім пацієнтам з клінічною симптоматикою ФАК необхідно проводити пробне консервативне лікування, перед проведенням хірургічного лікування. Однак, консервативні методи лікування не мають задовільних результатів у багатьох пацієнтів, оскільки вони у переважній більшості являються молодими та активними особами. Консервативне лікування зазвичай тягне за собою обмеження фізичної активності та рухів, які не виконуються пацієнтами. Використання нестероїдних протизапальних препаратів допомагає в контролюванні больового синдрому, але в кінцевому підсумку не впливають на основну етіологічну причину болю. Саме тому, більшість пацієнтів з ФАК хочуть повернутися до попереднього рівня активності, що являється показанням до проведення хірургічного лікування [13-14,17].

Показання до оперативного лікування. Головним показом до проведення хірургічного лікування ФАК являється безуспішне консервативне лікування з наявністю клінічних та додаткових (рентгенологічних, МСКТ, МРТ) досліджень з визначеним клініко-рентгенологічним типом ФАК [17,20-21].

Протипоказання до хірургічного лікування. Протипоказаннями до проведення хірургічного лікування ФАК являються: похилий вік пацієнта, виражений остеоартроз кульшового суглоба, надмірне ожиріння [20-21].

Хірургічні методи лікування. В основі проведення хірургічного лікування ФАК лежить збільшення обсягу рухів в суглобі, і як результат зменшення навантаження на суглобових поверхнях [20-21]. Кожен метод оперативного лікування має свої переваги та недоліки, тому необхідно використовувати найбільш правильний підхід для кожного окремого випадку.

На сьогоднішній день розроблено наступні методи лікування ФАК: відкритий метод з остеотомією великого вертлюга та хірургічним вивихом стегна, малоінвазивний метод та артроскопічна методика.

Ще у 2001 році Ганц та співавтори описали безпечну методику відкритого методу з остеотомією великого вертлюга та хірургічним вивихом стегна. В основі цього методу лежить відносно безпечний доступ до кульшового суглоба з низьким рівнем ризику пошкодження судинної системи головки стегнової кістки. Велика кількість дослідників вважають, що ця методика дозволяє хірургу отримати достатній рівень доступу до кульшового суглоба та може використовуватися для остеохондропластики як стегнової кістки, так і для кульшової западини. При наявності ідіопатичної ретроверсії суглобових поверхонь або генералізованому збільшенні ацетабулярної поверхні ця хірургічна техніка дозволяє виконувати реорієнтуючі операції на тазовому компоненті суглоба (остеотомії) [20,22-24]. Під час виконання відкритої операції з остеотомією великого вертлюга та хірургічним вивихом стегна пацієнт знаходиться на боку, при цьому хірург може виконати латеральний чи задньо-латеральний доступ до кульшового суглоба в залежності від бажання хірурга [20,24]. Однак, незалежно від вибраного доступу, надзвичайно важливо мати можливість гарної візуалізації великого вертлюга. Задній край великого вертлюга являється відправною точкою для остеотомії та знаходиться в безпосередній близькості до медіальної огинаючої артерії [22-23]. Саме цей етап операції являється критично важливим [22]. Починають виконувати остеотомію від заднього краю великого вертлюга та переходячи допереду направляються до грушовидної ямки [20,23-24]. Після виконання остеотомії м’язи обережно відшаровують від капсули суглоба. Виконується Z-подібна капсулотомія починаючи від заднього краю ацетабулярної западини вздовж передньо-латеральної поверхні шийки стегнової кістки до передньо-медіальної поверхні шийки стегнової кістки. Під час виконання даного етапу операції необхідно уважно слідкувати, щоб не пошкодити судини[23]. Після виконання капсулотомії виконують оцінку зони конфлікту. Виконання пасивних рухів у кульшовому суглобі допомагає в більш точній оцінці області ФАК та дозволяє хірургу краще візуалізувати зону проведення остеохондропластики [24]. З метою вивиху головки стегнової кістки ногу згинають та виводять у зовнішню ротацію. На цьому етапі операції зміни на шийці-головці стегнової кістки внаслідок конфлікту можуть бути скореговані остеохондропластикою. Наступним етапом втручання є огляд ацетабулярної западини та суглобової губи. Якщо передні край ацетабулярної губи сприяє розвитку ФАК, її необхідно резектувати. Для проведення резекції краю ацетабулярної губи необхідно мобілізувати або резектувати суглобову губу. Якщо суглобова губа пошкоджена її необхідно резектувати, в іншому випадку її слід намагатися зберегти для збереження нормального функціонування кульшового суглоба [20]. Після виконання остеохондропластики головки-шийки стегнової кістки та ацетабулярної западини вивих вправляють. Після вправлення необхідно перевірити об’єм рухів, приділяючи особливу увагу тим ділянкам, в яких раніше відмічався конфлікт. При правильно виконаній остеохондропластиці при перевірці об’ємів рухів не повинно спостерігатися конфлікту. Якщо остеохондропластика виконано успішно, виконується ушивання капсули суглоба з фіксацією місця остеотомії кортикальними гвинтами [20].

Малоінвазивна методика. Малоінвазивна методика лікування ФАК являється комбінацією відкритого та артроскопічного методу лікування. На сьогоднішній день опубліковано мало наукових праць щодо використання малоінвазивного методу оперативного лікування [25-26].

Для малоінвазивного методу пацієнт знаходиться у положенні на спині на операційному столі з можливістю проведення тракції. При даній хірургічній техніці вивих формально не виконують. Внутрішньосуглобові пошкодження обстежують за допомогою артроскопа. Під час артроскопічної ревізії кульшового суглоба може виконуватися шейверна обробка хондральних пошкоджень або пошкоджень суглобової губи [25].

Для доступу до капсули та шийки стегнової кістки використовують частковий передній доступ з розрізом від 2 до 12 см. Цей доступ виконується між стегновим нервом та верхнім сідничним нервом [25-26]. Капсулотомія виконується так само як і при відкритому методі з остеотомією великого вертлюга та хірургічним вивихом стегна. Ця методика дозволяє легко виявити пошкодження шийки-головки стегнової кістки. Для кращого виконання остеохондропластики шийки стегнової кістки використовують високошвидкісний або артроскопічний бур [25].

Після завершення всієї процедури виконується контрольна перевірка рухів у суглобі з метою виключення конфлікту [25-26].

Артроскопічна методика. На сьогоднішній день думки щодо адекватності артроскопічного методу лікування ФАК розділилися. Деякі хірурги стверджуються, що цю методику неможливо застосовувати, за рахунок відсутності можливості повної візуалізації шийки стегнової кістки та ацетабулярної западини. В той час, як прихильники артроскопічної методики заявляють, що за рахунок розташування більшості пошкоджень шийки-головки стегнової кістки та ацетабулярної западини розташовані у верхніх відділах суглоба, необхідності візуалізації на 360о немає [25,27-30].

Пацієнт повинен бути розміщений у положенні на спині. Уражена нога повинна бути фіксована до тракційного пристрою. За допомогою флюороскопа виявляється зона ФАК та визначення порталів, які включають передній, передньо-латеральний та задньо-латеральний [25,30].

Передньо-латеральний портал розташовується на 1 см проксимальніше та на 1 см вище верхівки великого вертлюга, що визначається за допомогою флюороскопа з тракцією по вісі стегна. З метою проведення прямої візуалізації 30о артроскоп розміщується в передньому порталі. Виконується артроскопічний огляд кульшового суглоба на наявність пошкодження суглобової губи або пошкодження суглобового хряща.

При виявленні пошкодження будь-якої з цих структур виконується дебрідмент до здорових тканин. Окрім того, при наявності остеофіта, його видаляють за допомогою бура. Частина дослідників виступають за використання техніки мікропереломів в ділянках пошкодження суглобового хряща [25,28].

Після виконання огляду суглобових поверхонь артроскоп переміщують в передньо-латеральний портал. З переднього порталу виконується мінімальна резекція передньої капсули суглоба, що допомагає знизити тиск на шийку-головку стегнової кістки та покращує можливості маніпуляції з інструментами. За допомогою бура під флюороскопічним контролем виконується остеохондропластика шийки стегнової кістки [25,27-29].

Після завершення всієї процедури припиняється тракція стегна по осі та виконується контрольна перевірка рухів у суглобі з метою виключення конфлікту [27-28].

Післяопераційний період. Відкритий метод з остеотомією великого вертлюга та хірургічним вивихом стегна. В післяопераційному періоді необхідне обмеження осьового навантаження на оперовану ногу на протязі 6-8 тижнів. Пацієнту необхідно пересуватися за допомогою милиць або помічника, для попередження падіння. Розробку рухів можна здійснювати одразу після операції у вигляді пасивних рухів у суглобі протягом перших 2 тижнів. З 10-14 доби можливий початок активних рухів у суглобі, але з обмеженням згинання до 70о протягом 6-8 тижнів [20-24].

Малоінвазивна методика. За даними світової літератури протягом перших 5 діб після операції пацієнту необхідно обмежити осьове навантаження на оперовану ногу за допомогою милиць. Через 5 днів після операції пацієнти можуть повноцінно ходити без милиць. Рекомендовано виконання активних вправ, наприклад їзда на велосипеді. Протипоказано заняття силовими та контактними видами спорту до 6 місяців після операції [25-26].

Артроскопічна методика. Пацієнтам рекомендовано хода на милицях з обмеженням осьового навантаження на оперовану ногу потягом 2-4 тижнів. Фізичні вправи з низьким рівнем навантаження, наприклад їзда на велосипеді, може бути відновлена одразу після операції. Через 3 місяці після оперативного лікування пацієнт більше немає жодних обмежень щодо фізичної активності [25,27-29].

Результати лікування. При аналізі нещодавніх літературних даних було встановлено, що від 65% до 95% пацієнтів відмічалися гарні та відмінні результати хірургічного лікування ФАК. При цьому, загальна кількість ускладнень становила від 0% до 20%. При аналізі результатів лікування всіх трьох методів, варто відзначити, що найбільша кількість ускладнень спостерігалася у пацієнтів оперованих відкритим методом. Основними ускладненнями даного методу лікування являються: асептичний некроз головки стегнової кістки, формування хибного суглоба в ділянці остеотомії великого вертлюга. Згідно з даними літератури, артроскопічна методика лікування володіє найменшим періодом перебування у стаціонарі та реабілітації, але варто зазначити, що дана методика набагато складніша для контролювання обсягу резекції, результат якої залежить від досвіду хірурга. Крім того, при артроскопічній методиці лікування можуть виникати ускладнення у вигляді пошкодження латерального шкірного стегнового нерву. При застосуванні малоінвазивної методики частота розвитку цього ускладнення, пошкодження латерального шкірного стегнового нерву, знижується.

Висновок. З активною діагностикою ФАК, як однієї з основних причин раннього розвитку остеоартрозу кульшового суглоба у фізично активних осіб молодого віку, протягом останніх десятиліть було виконано багато досліджень і впроваджено нові методики лікування. На сьогоднішній день література показує схожі успіхи за всіма методиками. Найбільше літературних даних представлено щодо артроскопічної методики лікування ФАК. Одним з найбільш важливіших факторів правильності виконання артроскопічної методики являється досвід хірурга. Вчасна діагностика та лікування допомагає уповільнити дегенеративні зміни у пацієнтів з мінімальними показаннями до операції.

Література

1. Фемароацетабулярный конфликт: основные принципы диагностики и лечения /С.С. Страфун, Р.А. Сергиенко, Н.Н. Сатышев, Ю.Е. Бурсак // «Здоров`я України», 27.12.2013. - С.38-40.

2. Cervicoacetabular impingement after femoral neck fracture [in German] / R. Ganz, P. Bamert, P. Hausner et al. // Unfallchirurg. - 1991. - Vol.94. - P.172- 175.

3. Debridement of the adult hip /S.B. Murphy, M. Tannast, Y.J. Kim et al. / Clin. Orthop. Relat. Res. -2004. - Vol.429. - P.178-181.

4. Femoroacetabular impingement caused by a femoral osseous head-neck bump deformity: clinical, radiological, and experimental results /M. Jager, A. Wild, B. Westhoff, R. Krauspe /J. Orthop. Sci. - 2004. - Vol.9. - P.256-263.

5. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip / R. Ganz, J. Parvizi, M. Beck et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2003. - Vol.417. - P.1-9.

6. Magnetic resonance imaging in orthopedics and sports medicine /Stoller D.W., Li A.E., Lichtman D.M.,Brody G.A. - 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - P.1049.

7. Surgical hip dislocation versus hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: clinical and morphological short-term results /P.O. Zingg, E.J. Ulbrich, T.C. Buehler et al. / /Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2013. - Vol.133. - P.69-79.

8. Tanzer M. Osseous abnormalities and early osteoarthritis /M. Tanzer, N. Noiseux /Clin. Orthop. Relat. Res. - 2004. - Vol.429. - P. 170-177.

9. Vulpius O. Orthopodische Operationslehre / O. Vulpius, A. St?ffel. - Stuttgart, Germany: F. Enke, 1913.

10. Baker-LePain JC, Lane NE. Relationship between joint shape and the development of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 538-543

11. Ito K, Leunig M, Ganz R. Histopathologic features of the acetabular labrum in femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2004; (429): 262-271

12. Ito K, Minka MA, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 171-176

13. Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion:relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1747-1770

14. Wisniewski SJ, Grogg B. Femoroacetabular impingement:an overlooked cause of hip pain. Am J Phys Med Rehabil 2006;85: 546-549

15. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R.Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2004; (418):67-73

16. Kubiak-Langer M, Tannast M, Murphy SB, Siebenrock KA, Langlotz F. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2007; 458: 117-124

17. Crawford JR, Villar RN. Current concepts in the management of femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 1459-1462

18. Larson CM. Arthroscopic management of pincer-type impingement. Sports Med Arthrosc 2010; 18: 100-107

19. Martin HD, Shears SA, Palmer IJ. Evaluation of the hip. Sports Med Arthrosc 2010; 18: 63-75

20. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M. Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res 2004; (418): 61-66

21. Vaughn ZD, Safran MR. Arthroscopic femoral osteoplasty/chielectomy for cam-type femoroacetabular impingement in the athlete. Sports Med Arthrosc 2010; 18: 90-99

22. Gautier E, Ganz K, Krügel N, Gill T, Ganz R. Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 679-683

23. Nötzli HP, Siebenrock KA, Hempfing A, Ramseier LE, Ganz R. Perfusion of the femoral head during surgical dislocation of the hip. Monitoring by laser Doppler flowmetry. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 300-304

24. Anderson LA, Erickson JA, Severson EP, Peters CL. Sequelae of Perthes disease: treatment with surgical hip dislocation and relative femoral neck lengthening. J Pediatr Orthop 2010; 30: 758-766

25. Hartmann A, Günther KP. Arthroscopically assisted anterior decompression for femoroacetabular impingement: technique and early clinical results. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129: 1001-1009

26. Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 747-752

27. Baldwin K, Harrison R, Namdari S. Outcomes of Hip Arthroscopy for Treatment of Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review. Current Orthop Practice 2009; 20: 669-673

28.Sampson TG. Arthroscopic treatment for chondral lesions of the hip. Clin Sports Med 2011; 30: 331-348

29. Yusaf MA, Hame SL. Arthroscopy of the hip. Curr Sports Med Rep 2008; 7: 269-274

30. Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: early outcomes measures. Arthroscopy 2008; 24: 540-546


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини