Травматологія і Фармакологія

Проблеми відновлення сухожилків згиначів пальців кисті

Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В. ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 1 (100) 2019

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК 616.757.7-001:617.576-089.844(048.83)

ПРОБЛЕМИ ВІДНОВЛЕННЯ СУХОЖИЛКІВ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ
Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Історія хірургії кисті в Україні пройшла складний та драматичний шлях становлення. В основі її лежить розвиток кількох хірургічних шкіл, які формувалися протягом багатьох років. Однією з таких є Київська школа хірургії кисті, яка почала інтенсивно розвиватися в Інституті травматології та ортопедії на початку 1980-х років. Найбільш активного поступу цей напрямок зазнав в останнє десятиріччя, протягом якого була створена ВГО “Українська асоціація хірургії кисті”, що у 2015 році увійшла до складу Європейської асоціації хірургів кисті (FESSH). Наші фахівці стали постійними учасниками щорічних європейських конгресів хірургів кисті, а молоді фахівці брали і беруть участь у багатьох навчальних програмах FESSH Academy. Завдяки тісному науково-практичному спілкуванню з європейськими колегами клініка мікрохірургії та реконструктивно-відновної хірургії верхньої кінцівки завжди у тренді світових подій хірургії кисті. В Україні проведено декілька курсів з хірургії сухожилків та мікрохірургії, в тому числі з міжнародною участю таких фундаторів, як Hanno Millesi. Започатковано регулярний практичний семінар “Hand topics course”, на якому лише за 2018 рік вдосконалили свої навички у шві сухожилків та остеосинтезі близько сотні травматологів України.

Чому саме шву сухожилків ми приділяємо стільки уваги? Ушкодження сухожилків пальців кисті в 93% трапляється у людей працездатного віку. Незважаючи на значні успіхи хірургії сухожилків в цілому, незадовільні результати після відновлення згиначів відмічаються у 3-18% при ізольованих ушкодженнях сухожилків та від 38 до 62% випадків при поєднаній травмі кисті. Це зумовлено стійкою тенденцією до підвищення тяжкості травми кисті, недостатнім та неякісним лікуванням (Науменко Л.Ю., 2005). За даними МСЕК, тяжкість травми стає причиною інвалідності у 49-69% випадків ушкодження кисті, а помилки та ускладнення на різних етапах лікування – у 30-33% (Васильєв С.Ф., 1986, Дрюк Н.Н., 1996, Страфун C.С., 2006).

В Україні на даний момент існує значна організаційна прірва між закладами первинної хірургічної допомоги і спеціалізованими центрами. За нашими даними, до 2010 року середній термін звернення в спеціалізований центр хворих з ускладненнями первинного лікування складає понад 9,5 місяців з моменту травми. Це зумовлено в першу чергу тим, що близько 80% хворих шукають спеціалізований заклад самостійно і не мають направлення із закладу попереднього лікування [10]. У боротьбі з цим явищем співробітники нашої клініки дедалі частіше спілкуються з лікарями районних лікарень і травмпунктів на засіданнях обласних товариств. Це дає свої результати – лікування стає більш якісним, а термін звернення хворих у випадку ускладнень зменшується.

У світовій періодиці серед багатьох інших проблем хірургії кисті відновлення сухожилків й дотепер не втрачає актуальності. Ми так само постійно накопичуємо матеріал і аналізуємо його із висвітленням помилок та ускладнень, шляхів їх профілактики та вирішення [14 , 18, 27, 28, 29, 33]. Але якщо повернутися в ті далекі часи, коли хірургія кисті в Україні лише зароджувалася, питання шва сухожилка виглядало невирішеним внаслідок відсутності відповідних шовних матеріалів та технологій. Проблема ускладнень шва та застарілих ушкоджень сухожилків в літературі того часу взагалі не висвітлювалася [16, 39] і вирішувалася дуже важко, в ліпшому випадку шляхом одномоментної пластики, в гіршому – артродезуванням міжфалангових суглобів. Дієвих технологій для боротьби зі стійкими контрактурами суглобів на той час не було.

Перший успішний досвід лікування застарілих ушкоджень сухожилків в нашому Інституті акумулював М.М. Дрюк (1998). Ним був запропонований та впроваджений в клінічну практику тимчасовий імплантат оригінальної конструкції для формування піхви сухожиль при двохетапній тендопластиці, було гістологічно вивчено в експерименті особливості цієї піхви. Вперше тритижнева повна іммобілізація після шва та пластики сухожилка була замінена на ранню дозовану активну реабілітацію. Розроблено нову систему реабілітаційних заходів, які дозволили зменшити ступінь контрактур у суглобах пальців після шва та пластики сухожилків [14].

Подальші кроки на шляху вирішення в тому числі проблеми відновлення сухожилків зробив О.А. Костогриз. Він дослідив структуру відкритої травми кисті та проаналізував результати лікування величезної кількості пацієнтів з відкритими пошкодженнями кисті та їх наслідками на прикладі працівників сільського господарства; вивчив структуру інвалідності, визначив причини незадовільних результатів лікування даної категорії хворих. На основі власних досліджень показав, що основними штамами мікрофлори рани у разі відкритих пошкоджень кисті в сільському господарстві є грамнегативні мікроорганізми. У дисертації доведено значення кваліфікованого застосування розробленої схеми тактики лікування, первинної хірургічної обробки рани з максимально можливим первинним відновленням пошкоджених структур для повноцінного відновлення функції кисті в подальшому [15]. Саме таку активну тактику підтримувала Київська школа хірургії кисті у наступні 10 років.

Відсутність достатньої кількості кваліфікованих спеціалістів, розгалуженої мережі клінік хірургії кисті та значна кількість травм призвели до того, що за відновлення сухожилків згиначів особливо у “критичній зоні” бралися спеціалісти без належного досвіду. Інститут провів ряд організаційних заходів: навчання великої групи спеціалістів з різних областей в умовах клініки, визначення в обласних центрах відповідального за надання кваліфікованої допомоги при тяжких травмах кисті. Саме це дозволило більш системно підійти до надання допомоги таким хворим. І хоча ми відступили на крок від загальноприйнятої європейської системи, яка пропагується в хірургії кисті: в день травми мусить бути відновлено все, що пошкоджено, нам вдалося уникнути великої низки негативних наслідків, пов’язаних з недостатньою кваліфікацією спеціалістів.

В Україні на теперішній час є достатня кількість спеціалізованих клінік і фахівців з хірургії кисті, тому ми дотримуємось думки, що сухожилок бажано відновлювати у відділі хірургії кисті (таблиця 1).

Таблиця 1 Cхема дій при надходженні хворого із ушкодженням сухожилків пальців кисті

Таблиця 1 Cхема дій при надходженні хворого із ушкодженням сухожилків пальців кисті

Первинний шов сухожилка є найкращим варіантом відновлення, тому, якщо дозволяють умови, його слід виконати протягом 6-12 годин. Однак через високу специфічність надання допомоги таким хворим та велику кількість ускладнень після шва сухожилка його краще виконати пізніше, навіть через 2-3 тижні, але в умовах відділення хірургії кисті, ніж швидко в травмпункті лікарем, який виконує шов сухожилка час від часу і часто не бачить результатів власних втручань. Таким чином, у світлі дотримання основної заповіді лікаря “не нашкодь” первинний шов сухожилка є бажаним, але не обов’язковим. Тому при відсутності можливості термінової госпіталізації у відділення хірургії кисті необхідно ощадливо виконати ПХО рани без відновлення глибоких структур і дати хворому направлення у відповідний центр хірургії кисті або до досвідченого спеціаліста з хірургії кисті, до якого пацієнт має звернутися протягом 2 тижнів.

Щодо самого шва сухожилка, то виконуючи його слід досягти компромісу між міцністю та травматичністю. Найліпші результати відновлення сухожилків демонструють шви, які блокуються на окремих пучках волокон невеликої товщини, максимально адаптують кінці сухожилків і при цьому якнайменше порушують внутрішнє кровопостачання сухожилка. У світі найбільш поширеним і ефективним є шов Tsuge [6]. Певні автори й дотепер використовують і широко пропагують шов початку ХХ сторіччя, який не забезпечує міцного з’єднання кінців сухожилка, послаблюється і не дає можливості розпочати ранню рухову розробку [22].

Фахівцями 9-ї клініки НДІ травматології та ортопедії (м. Київ) в середині 1980-х років був розроблений власний шов сухожилка з дотриманням вищезазначених вимог. На той час клінікою керував І.Г. Антонюк. До дизайну шва так чи інакше доклався весь колектив клініки, але основна заслуга належить молодим на той час лікарям з великими перспективами, але без будь-яких звань та ступенів С.С. Страфуну та І.М. Курінному, за що пізніше ними було отримане авторське свідоцтво. У ході дисертаційної роботи В.В. Товмасяна (2005) були проведені випробування міцностних характеристик шва клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки, які показали його високу ефективність у порівнянні з іншим швами [38]

Чому ж ми користуємося швом 9-ї клініки й дотепер? Бо він має значну кількість переваг. Шов є симетричним, чотиринитковим, блокованим та взаємоблокованим, погружним, з вузлами, які формуються поза зоною відновлення та занурюються в товщу сухожилка. Нитки взаємоблокуються в структурі самого шва, що максимально стабілізує зону відновлення і не порушує кровопостачання сухожилка. Крім того, техніка не потребує суто спеціалізованого шовного матеріалу як, наприклад, шов Tsuge. У грудні 2018 р. УАХК під керівництвом професора С.С. Страфуна провела другий практичний курс з виконання шва сухожилка для практикуючих лікарів з різних куточків України. Результат тестування виконаних лікарями швів наочно продемонстрував факт можливості швидкого удосконалення навичок.

Сухожилок має відновлювати фахівець, який пройшов відповідну підготовку з хірургії кисті, має достатній досвід та матеріальне забезпечення, зокрема повний набір спеціалізованого хірургічного інструментарію, спеціалізовані атравматичні шовні матеріали для відновлення сухожилків та нервів (розміром від 2-0 до 8-0), прилади оптичного збільшення та мікрохірургічний інструментарій. Загальноприйнятим вважається плетений шовний матеріал поліестер або монофіламентний – поліпропілен. Ми в своїй практиці використовуємо фірмовий монофіламент.

Незважаючи на певні успіхи і науково-практичні досягнення, проблема відновлення сухожилків не зникає. Тому майже нікого не здивувала наукова тема, яку обрав собі А.А. Безуглий. Робота присвячена поліпшенню результатів лікування хворих з пошкодженнями сухожилків згиначів пальців кисті на основі розробки нових і оптимізації існуючих заходів профілактики, своєчасної діагностики та адекватного лікування ускладнень. Був проведений аналіз тяжкості ушкоджень та виявлені особливості обтяження травми в результаті попереднього лікування в неспеціалізованих умовах. У структурі ускладнень найбільш частими були контрактури міжфалангових суглобів. Для профілактики та лікування ускладнень запропоновано декілька винаходів: новий черезкістковий шов, спосіб профілактики ефекту тенотомії при двохетапній пластиці сухожилків і профілактичне роздільне шинування пальців у ранній післяопераційний період. Застосування цих методик суттєво підвищило функціональні результати лікування [10].

Хірург, який відновлює сухожилок, має добре володіти технікою шва сухожилка “кінець у кінець”, одномоментною та двохетапною пластикою сухожилка, надійними способами та засобами реінсерції, транспозиції, різноманітними способами закриття дефектів покривних тканин, інших реконструктивних операцій і бути готовим застосувати будь-яку з цих методик залежно від конкретної інтраопераційної ситуації.

Що ж таке двохетапна пластика згинача і яка її роль у відновленні функції згиначів? Методика відома більш ніж півсторіччя і використовується в усьому світі в застарілих випадках, коли зруйнований канал сухожилка [3, 4, 7, 11, 20, 21]. Відновлення каналу полягає у тимчасовій імплантації силіконового спейсера для утворення піхви і подальшій аутотендопластиці. У нашій клініці вивчення піхви навколо силіконового імплантата було проведено в декілька етапів. Перш за все в експерименті на тваринах було показано гістологічні особливості її формування, а також подібність до природної піхви, яка в нормі існує навколо сухожилка. Роздуми щодо зрілості сухожильної піхви і її здатності сприяти ковзним рухам, запобігаючи утворенню рубців, викликають певні розбіжності з приводу того, в який час можна виконувати другий етап пластики. Цей термін коливається від 2-3 міс. [2, 35, 3 7] до 1 року [21]. Через це ми провели другу частину гістологічних досліджень і вивчили зрілість піхви у клінічній динаміці. Інтраопераційно в різний період з моменту імплантації силіконових стрижнів ми брали ділянку піхви на рівні ІІІ зони. Цей фрагмент піхви зазвичай просто видаляється під час операції. Вивчивши клітинний склад та структуру новоутвореної піхви, було доведено, що до 2-3 місяців вона цілком здатна забезпечити функцію ковзання [12, 13].

Але при застарілих ушкодженнях сухожилка страждає не лише його піхва, при цьому відмічається значна втрата еластичності, а відповідно і скоротливості м’яза. Внаслідок тривалого знаходження в скороченому стані м’язова тканина контрагується і втрачає здатність до розтягування. Через це амплітуда екскурсії сухожилка значно знижується. Даний феномен має назву “ефект тенотомії м’яза” через тривале знаходження його в стані скорочення без дистальної точки кріплення. Ми не знайшли публікацій в світовій літературі, які б чітко відображали погляд на цю проблему і шляхи її вирішення, окрім загальноприйнятої тактики виконувати пластику сухожилка з дещо більшим натягом, оскільки в подальшому м’яз має стати еластичнішим і подовжитись. Але такий підхід часто провокує ще більш виражені згинальні контрактури. Ми винайшли методику, що зменшує наслідки ефекту тенотомії, яку разом з іншими досягненнями успішно використовуємо в ході двохетапної пластики сухожилка [9, 37].

Фіксацію (реінсерцію) сухожилка до нігтьової фаланги у разі ушкодження в першій зоні, одномоментної або двохетапної пластики, необхідно виконувати дуже надійно і в той же час малотравматично. І це є також питанням, яке обговорюється у світовій хірургії кисті. Стара методика з виносним швом та ґудзиком на нігті часто призводить до ускладнень, анкерні методики – високовартісні і залишають сторонні включення в дрібних кістках. Оптимальним вирішенням цього питання є черезкісткові шви. Нами запропонований оригінальний новітній спосіб фіксації сухожилка до нігтьової фаланги. Такий шов є чотиринитковим і за рахунок цього дуже міцним, не потребує окремого доступу для виконання трансоссальної фіксації. На точку фіксації в період ранньої розробки не діє сила відриву, оскільки відривна сила трансформується в притискну. Шов показав дуже хороші результати і був продемонстрований і прийнятий на європейсько му конгресі FESSH [5].

Таким чином, двохетапна пластика сухожилків згиначів пальців кисті – це єдина методика, за рахунок якої можна не лише досягти вільного ковзання сухожилка в фіброзному каналі, а й ефективно подолати згинальні контрактури в суглобах пальців, протидіяти ефекту тенотомії м’язів, виконати пластику дефектів шкіри, нервів та анулярних зв’язок. Одномоментна пластика в тих самих умовах дає значно гірші результати [10, 37].

Зміна еволюції поглядів на роль поверхневого згинача в драмі ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті відображена в дисертації М.Л. Ярової. У біомеханічному моделюванні показано важливість збереження поверхневого згинача, на відміну від традиційно прийнятої у світі тактики його видалення, навіть якщо поверхневий згинач залишився цілим після ушкодження глибокого. У нашій клініці вже кілька десятиріч прийнято зберігати поверхневий згинач шляхом двохетапної пластики глибокого згинача. Така методика дає кращі біомеханічні передумови для відновлення функції пальця і ліпші результати та силові характеристики.

У клініці завжди намагалися йти в ногу із сучасністю, використовуючи методики структурно-функціональної візуалізації. Порівняно з МРТ ультрасонографія не лише зменшує економічну складову, але й надає більше критеріїв для оцінки функції. За участю А.Я. Вовченко в роботах В.В. Товмасяна, А.А. Безуглого наведено систему ультразвукових критеріїв прогнозування та розроблено новітню методику кількісної оцінки екскурсії сухожилка в післяопераційний період. Застосування УСГ в післяопераційний період дало можливість виділити групу ризику отримання незадовільних результатів [1, 8, 38].

Схематично принципи диференційованого вибору хірургічного лікування при ушкодженні сухожилків згиначів пальців кисті у “критичній зоні” зображені нижче (таблиця 2).

Таблиця 2 Схема диференційованого підходу у хірургічному лікуванні ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті у “критичній зоні”

Таблиця 2 Схема диференційованого підходу у хірургічному лікуванні ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті у “критичній зоні”

Особливістю хірургії кисті в Україні є те, що до цього часу відсутня спеціалізована служба відновного лікування хворих з проблемами кисті. У світі такими хворими займаються терапевти кисті, ерготерапевти, лікарі, які проходять відповідну підготовку і займаються виключно реабілітацією кисті та відвідують конгреси з терапії кисті. Доки ця служба не створена, хворого має амбулаторно спостерігати хірург до отримання віддалених функціональних результатів (як правило, не менше 2 місяців), із наданням відповідних рекомендацій та налагодженням систем для ранньої рухової реабілітації. На жаль, ми досить часто спостерігаємо випадки, коли хірург відправляє пацієнта на реабілітацію без усілякого бажання мати зворотній зв’язок і нести відповідальність за отримання кінцевого результату лікування.

Післяопераційна рухова реабілітація має розпочинатися практично одразу після операції і проводитися із застосуванням сучасних протоколів розробки рухів. Світова практика свідчить про ефективність ранньої рухової розробки. Не можна повністю іммобілізувати пальці на декілька тижнів. Існує декілька основних протоколів ранньої розробки рухів. Ми схиляємось до методики H.E. Kleinert у нашій модифікації. Остання полягає в тому, що під час пасивного розгинання обов’язково потрібно усувати дію гумових противаг, інакше будуть формуватися згинальні контрактури та феномен парадоксальної екстензії. Пасивні, а у подальшому й активні рухи повинні мати повільний тренувально-розтягуючий характер для формування новоутвореного мезотенона. Вправи необхідно виконувати 8-10 разів на день з рівними інтервалами між ними.

Таким чином, на теперішній час клініка мікрохірургії та реконструктивно-відновлювальної хірургії верхньої кінцівки ДУ “ІТО НАМН України” продовжує працювати над створенням розгалуженої мережі спеціалістів з хірургії кисті. Підтримкою і опорою в цій роботі є ВГО “Українська асоціація хірургії кисті”, яка є членом FESSH. Позитивною особливістю української хірургії кисті є те, що вона формується із спеціальності “Травматологія та ортопедія”, на відміну від європейських країн та РФ, де вона відгалузилась від загальної хірургії. Травми сухожилків дуже часто поєднані з переломами і потребують навичок травматолога для якісного виконання остеосинтезу.

Сьогодні наша доктрина надання кваліфікованої допомоги при травмах сухожилків пальців кисті особливо в критичній зоні продовжує відрізнятися від європейських підходів лише в тому сенсі, що відновлення ушкоджених сухожилків в день травми можливе лише лікарем, який в повній мірі володіє новими адекватними технологіями. У тому ж випадку, коли такого спеціаліста поруч нема, виконується ощадлива ПХО рани, а час відновлення відтерміновується на 2-3 тижні.

На сьогоднішній день спостерігається тенденція до зменшення кількості тяжких контрактур, які виникли після травми кисті, що дає надію на ефективність проведеної організаційно-методичної роботи. Усе це свідчить про актуальність створення в нашій державі спеціальності “Хірургія кисті” та її реабілітаційної гілки – “Терапія кисті” та подальшого пропагування новітніх технологій, таких як адекватний шов сухожилка, двохетапна пластика, дозована активна реабілітація та інші .

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

  1. 1. Bezugly A.A. Use of ultrasonography in the injures of the digital flexor tendons of the hand / A.A. Bezugly, G.Y. Vovchenko // Thesis of 8th Congress of the international Society for Musculoskeletal Ultrasound. – Warsaw, 2006. – Р. 23.
  2. 2. Hunt T.R. Operative Techniques in Hand, Wrist, and Forearm Surgery / T.R. Hunt III, S.W. Wiesel. – Philadelphia : Lipincott, 2011. – P. 980.
  3. 3. Hunter J.M. Flexor-tendon reconstruction in severely damaged hands: a two stages procedure using a silicone- dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting / J.M. Hunter, R.E. Salisbury // J. Bone Joint Surg. – 1971. – Vol. 53A, № 5. – P. 829–858.
  4. 4. Mayer L. Reconstruction of the digital tendon sheath / L. Mayer, N. Ransonoff // Journal of bone and joint surgery. – 1936. – Vol. 18. – P. 607–616.
  5. 5. Strafun S. New “unloading” tendon-to-bone suture for flexor tendon grafting / S. Strafun, V. Gaiovich, A. Bezuglyi / Federation of the European Societies for Surgery of the Hand XV Annual FESSH Congress, e-posters. – 2010. – Р. 473.
  6. 6. Tsuge K. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture / K. Tsuge, Y. Ikuta, Y. Matsuishu // J. Hand. Surg. – 1977. – Vol. 2, № 6. – P. 436–440.
  7. 7. Twostage flexor tendons reconstruction. Ten-year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 1986 [Am.]. – Vol. 68, № 5. – P. 752–763.
  8. 8. Безуглий А.А. Використання ультрасонографічного дослідження при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті / А.А. Безуглий, Г.Я. Вовченко // Тези доповідей XIV з’їзду ортопедів-травматологів України. – Одеса, 2006. – С. 292.
  9. 9. Безуглий А.А. Профілактика втрати функціональних властивостей м’язів при двохетапній пластиці сухожилків згиначів пальців кисті / А.А. Безуглий // Вісник морської медицини. – 2009. – № 2. – C. 149–152.
  10. 10. Безуглий А.А. Профілактика, діагностика та лікування ускладнень після відновлення сухожилків згиначів пальців кисті в “критичній зоні” : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Безуглий ; Ін-т травматології та ортопедії АМН України. – К., 2010. – 22 c.
  11. 11. Голубев И.О. Восстановление подвижности сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзносиновиальных влагалищ : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.О. Голубев. – Иваново, 1997. – С. 9–35.
  12. 12. Григоровський В.В. Морфологические изменения, частота их встречаемости в капсулах силиконовых стержней-имплантатов при временной пластике сухожилий и некоторые корреляционные зависимости у больных с последствиями травмы кисти / В.В. Григоровський, А.А. Безуглий, А.В. Григоровська // Материалы научно-практической конференции “Илизаровские чтения. Костная патология: от теории к практике”. – Курган, 2016. – С. 121–123.
  13. 13. Морфологічні зміни в оболонках силіконових стержнів-імплантатів, частота трапляння та клініко-морфологічні кореляції при тимчасовій пластиці сухожиль у хворих із наслідками травми кисті / В.В. Григоровський, С.С. Страфун, А.А. Безуглий, А.В. Григоровська // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2017. – № 3. – С. 45–55.
  14. 14. Дрюк Н.Н. Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне / Н.Н. Дрюк, В.И. Гайович, С.С. Страфун // Вест. орт. и травм. им. Н.Н. Приорова. – 1996. – № 2. – С. 31–35.
  15. 15. Костогриз О.А. Лікування відкритих пошкоджень кисті у жителів сільськогосподарських районів : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.21 / О.А. Костогриз ; Ін-т травматології та ортопедії АМН України. – Київ, 2001. – 19 c.
  16. 16. Кош Р. Хирургия кисти / Р. Кош. – Будапешт, 1966. – С. 511. 17. Курінний І.М. Помилки лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки / І.М. Курінний, С.С. Страфун, А.А. Безуглий // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – № 2 (49). – С. 34–38.
  17. 18. Курінний І.М. Помилки та ускладнення при лікуванні травми нервів і сухожилків згиначів пальців кисті / І.М. Курінний, В.В. Товмасян // Клінічна хірургія. – 2000. – № 2. – С. 34–35.
  18. 19. Курінний І.М. Наслідки поліструктурної травми верхньої кінцівки та їх хірургічне лікування : дис. ... д-ра наук : 14.01.21 / І.М. Курінний. – 2009. – С. 250.
  19. 20. Мигулева И.Ю. Осложнения эндопротезирования сухожилий сгибателей пальцев кисти: лечение и профилактика / И.Ю. Мигулева // Российский медицинский журнал. – 2000. – № 2. – С. 36–39.
  20. 21. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов : дис. ... д-ра мед. наук / И.Ю. Мигулева. – Москва, 1998. – 296 с.
  21. 22. Наконечный Д.Г. Сухожильный шов Кюнео – история одной публикации / Д.Г. Наконечный // Травматология и ортопедия России. – 2018. – № 4. – С. 148–154.
  22. 23. Сучасні підходи до медичної реабілітації хворих та інвалідів із наслідками травм і захворювань передпліччя та кисті // Л.Ю. Науменко, Д.А. Бондарук, В.Ю. Кириченко [та ін.]. – Медичні перспективи. – 2006. – Т. XI, № 3. – С. 96–102.
  23. 24. Страфун С.С. Аналіз методик оцінки результатів відновлення сухожилків згиначів пальців кисті / С.С. Страфун, І.М. Курінний, А.А. Безуглий // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. – 2009. – № 3. – C. 29–34. 25. Страфун С.С. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.С. Страфун, А.А. Безуглый. – Киев : Макрос, 2013. – 200 с.
  24. 26. Страфун С.С. Експериментальне обґрунтування елементів методики динамічного ультрасонографічного дослідження сухожилків згиначів пальців кисті / С.С. Страфун, А.А. Безуглий, Г.Я. Вовченко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – № 3 (50). – С. 24–28.
  25. 27. Ускладнений перебіг медичної реабілітації при застарілих ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті / С.С. Страфун, І.М. Курінний, С.В. Тимошенко, А.А. Безуглий// Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2004. – № 4. – С. 11–15.
  26. 28. Ускладнення при лікуванні застарілих ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті – причини та шляхи вирішення / С.С. Страфун, І.М. Курінний, В.В. Гайович, С.В. Тимошенко, А.А. Безуглий // Матеріали пленуму асоціації ортопедів-травматологів України. – Київ-Вінниця, 2004. – C. 77.
  27. 29. Страфун С.С. Аналіз помилок та ускладнень первинної хірургічної допомоги при ушкодженні сухожилків згиначів пальців кисті / С.С. Страфун, І.М. Курінний, А.А. Безуглий // Тези доповідей науково-практичної конференції з міжнародною участю “Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків”. – Київ, 2007. – С. 128–129.
  28. 30. Страфун С.С. Використання ультрасонографічного дослідження при ушкодженнях сухожилків згиначів пальців кисті / С.С. Страфун, А.А. Безуглий, Г.Я. Вовченко // Травма. – 2006. – Т. 7, № 5. – С. 571–578.
  29. 31. Страфун С.С. Методика відновного лікування після пластики сухожилків згиначів пальців кисті в “критичній зоні” / С.С. Страфун, І.М. Курінний, А.А. Безуглий / Збірник наукових праць XV з’їзду ортопедів-травматологів України. – 2010. – С. 361.
  30. 32. Страфун С.С. Новый трансоссальный разгрузочный шов сухожилия / С.С. Страфун, В.В. Гайович, А.А. Безуглий / Рецензируемый научно-практический журнал для врачей и провизоров “Искусство медицины: травматология и ортопедия”. – 2010. – № 9. – С. 122–125.
  31. 33. Стан та структура інвалідності у хворих з наслідками травми верхньої кінцівки / С.С. Страфун, І.М. Курінний, А.А. Безуглий, О.В. Долгополов // Літопис травматології та ортопедії. – 2003. – № 3-4. – С. 95–99.
  32. 34. Тактика лікування ушкоджень сухожилків згиначів пальців кисті у критичній зоні (методичні рекомендації) / С.С. Страфун, Л.Ю. Науменко, О.В. Борзих, А.А. Безуглий. – Київ : Етна-1. – 2011. – 24 с.
  33. 35. Хирургия сухожилий пальцев кисти / С.С. Страфун, И.Н. Куринной, А.А. Безуглый, Е.П. Черенок, С.А. Хименко. – Київ : Макрос, 2012. – 320 с.
  34. 36. Страфун С.С. Чрескостный разгрузочный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти к ногтевой фаланге / С.С. Страфун, А.А. Безуглый, В.В. Гайович / Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2012. – Т. 15, № 3. – С. 21–24.
  35. 37. Страфун С.С. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.С. Страфун, А.А. Безуглый. – К.: Макрос, 2013. – 200 с.
  36. 38. Товмасян В.В. Комплексне лікування пошкодження сухожиль згиначів пальців кисті в критичній зоні : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Товмасян. – К., 2006. – 20 с.
  37. 39. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. – М.,1975. – С. 311.

Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини