Реабілітаційний комплекс на імобілізаційному етапі лікування переломів дистального метаепіфізу променевої кістки

Рушай А. К., Богданова Л. В., Богданова К. І. - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету, м. Лиман

Електронна версія
Журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу"
Номер № 3 (17) 2019

З люб'язної згоди президента ВГО "Українська асоціація травматології та остеосинтезу" і головного редактора щоквартального науково-практичного журналу "Проблеми травматології та остеосинтезу" проф. Калашнікова Андрія Валерійовича.

УДК 616.717.5-001.5-089

РЕАБІЛІТАЦІЙНИЙ КОМПЛЕКС НА ІМОБІЛІЗАЦІЙНОМУ ЕТАПІ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЕПІФІЗА ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ

Рушай А. К., Богданова Л. В., Богданова К. І.
Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету, м. Лиман

Ключові слова: перелом дистального метаепіфіза променевої кістки, реабілітація.

Актуальність. Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки (ПДМЕПК) найчастіше зустрічаються у жінок після 60 років і досягають 30 - 40% серед сіх переломів. Консервативне лікування залишається ведучим. Основним напрямів поліпшення результатів консервативного лікування є проведення реабілітаційного комплексного лікування при зверненні та на ранному, імобілізаційному етапі.

Мета. Поліпшити результати консервативного лікування ПДМЕПК з застосуванням повноцінного знеболювання, безболісної малотравматичної корекції; фіксації сучасними системами; медикаментозної, фізіо- та кінезотерапії вже на ранніх етапах.

Завдання. Сформулювати сучасні погляди на проведення знеболювання, корекції зміщень та фіксації уламків; медикаментозної, кінезо – та фізіотерапії при зверненні та на імобілізаційному етапі лікування ПДМЕПК.

Оцінити перевагу проведення ранніх реабілітаційних заходів, визначити їх ефективність.

Матеріали і методи. Під нашим наглядом знаходилося 36 потерпілих з ПДМЕПК зі зміщенням. Корекція робилася після попереднього введення в гематому 2% розчину лідокаїну і внутрішньом'язово 2% розчину дексалгіна. Таким чином, знеболювання було мультімодальним.Після проведення знеболювання проводилася максимально атравматична корекція зміщених уламків і вони фіксувалися пов'язкою.

Класична техніка ручної репозиції розгинального перелому дистального метаепіфіза променевої кістки типу Колліса була запропонована L. Böler у 1929 році, полягала в наступному. Хворого садили боком до столу, укладали на стіл зігнуту в ліктьовому суглобі руку. Один помічник однією рукою захоплював I палець хворого, іншою - II-IV пальці. Другий помічник здійснював протитягу шляхом захоплення нижньої третини плеча. Відламки розтягувалися повільно, протягом 3-5 хв, усуваючи зміщення по довжині. Після розтягування відламків хірург при триваючому витязі тиснув першими пальцями на дистальний уламок та надавав кисті положення ульнарного відхилення і незначного згинання. Така техніка травматична, здійснюється з участю 3 людей. Накладання фіксуючої пов’язки проводиться при фіксації плеча и ліктьового суглоба до гіпсовочного столу і утриманні кисті у вправленному положенні, що досить незручно.

В групі хворих похилого віку зі стабільними переломами ДМЕПК під час усунення зміщення відламків використовувався прийом, завдяки якому техніка репозиції була більш щадною. Вона вперше описана Jon Charnley в 1950 році у книзі The Closet Treatment of Common Fractures (J. Charnley, 1950). Її суть полягала в наступному: після дозованої тракції дистальний фрагмент зміщується в бік наявного зсуву (перелом розклинювався). Одночасно лікар усував зміщення по ширині натисканням пальців на дистальний фрагмент, після чого проводилася корекція кутового зміщення долоневим згинанням Методика менш травматична, але не може застосовуватися при нестабільних переломах, накладання лонгети незручне.

Рис. 1. Класична техніка ручної репозиції розгинального перелому ДМЕПК типу Колліса за L. А - Böler, 1929; Б - корекція зсуву уламків стабільного перелому за J. Charnley

Таким чином, метод ручної репозиції має ряд недоліків: задіяна велика кількість людей, тривале проведення лігаментотаксіса є фізично важким, атравматичність передбачає тривалі, зростаючі зусилля, накладення фіксуючих пов'язок є незручним.

Більшість з цих недоліків дозволяє компенсувати апаратний метод корекції перелому ДМЕПК. Практичною сучасною альтернативою є репозиція навіть нестабільних переломів в тракційних пристроях (traction tower) з використанням «китайських пасток» (сhinese finger traps). Після проведення знеболювання хворий укладався на стіл на спину, рука згиналася в ліктьовому суглобі під кутом 90 градусів. На 1 - 3 пальці одягалися «китайські пастки», через систему тяг фіксувалися до стійки. На нижню третину плеча монтувався вантаж. Таким чином, сила витягу розподілялася рівномірно і здійснювався ідеальний дозований довготривалий лігаментотаксіс, що дозволяло ліквідувати зміщення уламків по довжині. Маніпуляції по корекції кутових відхилень і накладення пов'язки може проводити один лікар і гіпсотехнік. Недоліком даної системи є її висока вартість.

З огляду на це, нами був запропонований пристрій аналогічного призначення, але більш доступний для умов травматологічного пункту за вартістю і простоті використання, в якому проводився лейкопластирний витяг за пальці кисті (Рис. 2)

Рис. 2. Лейкопластирний витяг за пальці на накладання напівжорсткої фіксуючої пов’язки

Репозиція виконувалася без грубих маніпуляцій. Після зіставлення відламків проводилась імобілізація кінцівки з ретенційною установкою кисті в положенні помірного згинання або розгинання полімерною пов'язкою Softcast/Scotchcast. Умови накладання напівжорсткої системи фіксації були зручні.

Напівжорсткі полімерні системи Sоftсаst/Sсоtсhсаst мають властивість гнучкості при відсутності розтяжності. Пов'язка з тильної лонгетой з жорсткого Sсоtсhсаst надає необхідну міцність фіксації уламків і утримання їх у вправленому стані. У той же час існує можливість руху м'язів в іммобілізованою кінцівки, що обумовлено властивостями Sоftсаst - гнучкістю при відсутності розтяжності. Крім того, при іммобілізації за допомогою Softcast і обробки краю лейкопластиром усувається така проблема, як травматизація шкіри жорстким краєм пов'язки. Захисної прокладанням між поверхнею шкіри і іммобілізіруючою пов'язкою є подшиновий панчох Стокінет, що робить накладення пов'язки менш трудомістким, а також дозволяє пов'язці практично повністю повторювати форму кінцівки. В результаті забезпечується найбільш повний і рівномірний розподіл навантаження і хороша фіксація уламків кінцівки. Мінімізується ризик розвитку здавлення м'яких тканин при наростанні набряку, ризик повторних зсувів при спадении набряку.

Ми використовували профілактичне проведення медикаментозної терапії з використанням показника термоасіметріі ΔТ (Рис.3)

Рис. 3. Визначення термоасіметріі ΔТ інфрачервоним безконтактним термометром TERMOFOCUS 01500A3

Обсяг її варіювався при малу ймовірність розвитку ПДВ (ΔТ ° <0,4 ° ± 0,09 С) від знеболюючої терапії Дексалгіну в перші дні, вітамінів групи В і С, препаратів Са і вітаміну D3, нуклеотидів (келтікана) до доповнення комплексу антиоксидантами, антиконвульсантами, протинабрякову препаратами (ΔТ> 2,2 ° ± 0,5 ° С).

Властивості напівжорсткої фіксації і конструктивні особливості полімерної пов'язки дозволяли проводити кинезотерапию навіть в ранньому іммобілізаційному періоді в розширеному обсязі (Рис. 4)

Рис. 4. Кінезотерапія пальців і кисті при напівжорсткої системи фіксації Softcast/Scotchcast ПДМЕПК

Травматичне ушкодження при ПДМЕПК не обмежується порушенням кісткової цілісності в метаепіфізі променевої кістки. Енергія травматичної хвилі поширюється по міофасціальним структурам, вгору по кінцівці і викликає ряд серйозних анатомічних і функціональних порушень [2, 3, 6 ]. Це призводить до розвитку явищ запалення не тільки в м'яких тканинах, які складають зону перелому і променевозапястний суглоб, а й формуванню м'язових напружень і контрактур в ліктьовому, плечовому суглобах, і навіть суглобах верхнього плечового пояса [1, 4, 6]. В результаті травми порушується біомеханіка руху всієї верхньої кінцівки, формуються тунельні синдроми променевого, серединного і ліктьового нервів, змінюється кровотік у всьому пошкодженому сегменті - значно погіршується венозний і лімфатичний відтік у всій кінцівки.

В області ліктьового суглоба порушення проявляються в обмеженні згинання, розгинання, супинації і пронації передпліччя. Явища набряку і гіпертонус супінаторів може привести до компресії чутливої гілочки променевого нерва, яка проявляється болем в області тильної поверхні 1пальца.

Гіпертонус двоголового м'яза плеча створює компресію головки плечової кістки до суглобової западини лопатки, в результаті чого розвивається контрактура плечового суглоба. Миофасциальное напруга може поширюватися і на ключично акроміальний і грудинно - ключичного зчленування, зміни в яких можуть впливати на функцію руки.

Тривалий травматичний гіпертонус м'язів в пошкодженої кінцівки призводить до розвитку складно піддаються лікуванню контрактур в променевозап'ястковому, ліктьовому і часто плечовому суглобах. Формуванню тригерних міофасциальних точок; тривале існування первинного відображеного болю підвищує ризик розвитку тунельних нейропатій нервів.

Тому призначення відновного лікування з використанням фізіотерапії, кінезотерапії, масажу для всієї верхньої кінцівки та надпліччя, в ранні терміни лікування вкрай важливо і патогенетично обгрунтовано.

Для оцінки отриманих результатів використовувалася візуально-аналогова шкала ВАШ. З метою уніфікованої оцінки функції верхньої кінцівки використовувався опитувач DASH (Disa bility of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure.

Отримані результати та їх обговорення. Поєднання жорсткості Sсоtсhсаst і еластичності Sоftсаst при фіксації ПДМЕПК забезпечили ранній початок кінезотерапії в досить великому обсяг рухів. Так, став можливим рух в променевозап´ястному суглобі - незначне долоневе згинання. У жодному разі не було скарг на здавлення пов'язкою або тиск країв. Кінезотерапія і масаж всієї ураженої кінцівки, фізіотерапія дозволили зняти спастичні порушення, попередити контрактури у ліктьовому та плечовому суглобах.

При використанні полужесткой системи фіксації Sсоtсhсаst/Sоftсаst ні в одному випадку вторинного зміщення не спостерігалося.

За даними опитувальника DN4 у всіх 36 хворих був визначений нейропатический компонент болю (більше 4 позитивних відповідей на питання опитувальника з ймовірністю ≥ 86%). Вихідний рівень нейропатичного компонента болю був різного ступеня вираженості. Після зняття системи полужорсткої фіксації його незначні прояви спостерігалися лише в 34,3% (12 спостережень з 36).

Показник болю при надходженні був 7,42 ± 0,31 бала за ВАШ, що відповідало сильного болю; при фіксації полужесткой системою через 1 тиждень 3,33 ± 0,19 і 2,11 ± 0,22 бали після зняття.

Відзначається висока побутова адаптація вже на іммобілізаційному етапі лікування (можливість самообслуговування). Динаміка показників шкали DASH після зняття пов'язок свідчила про наступне: незадовільні результати після зняття системи полужесткой фіксації - 2 (5,6%); задовільні - 8 (22,2%); хороші і відмінні -26 (72,2%).

Висновки

1. Переваги мультімодального знеболювання, апаратної репозиції, при використанні полімерної пов'язки полягали в більш оптимальних умовах скорочення м'язів, збільшеному обсязі рухів пальців ураженої кінцівки, можливості раннього проведення масажу і фізіотерапевтичних процедур.

2. Властивості полужесткой фіксації і конструктивні особливості полімерної пов'язки знижували ризик розвитку критичного набряку зі здавленням тканин, вторинного зміщення відламків; дозволяли проводити кинезотерапию навіть в ранньому іммобілізаційному періоді в розширеному обсязі.

3. Визначено ефективність запропонованих заходів - відмінні та добрі функціональні результати при знятті системи полімерної полужесткой фіксації визначені в 72, 2% (26 спостережень).

Література

1. Актуальні аспекти діагностики та лікування комплексного регіонарного больового синдрому І типу / Бур'янах О. А., Коструб О. О., Котюк В. В., Засаднюк І. А., Подік В. А // Літопис травматології та ортопедії. - 2018. - № 1-2.- С.135 - 146 Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Lto_2018_1-2_33.

2. Бур'янов О.А. Посттравматична дистрофія кінцівок (синдром Зудека). Питання патогенезу, діагностики та лікування: Автореф. дис ... к.м.н. - Харків, 1990. - 33с.

3. Страфун С.С. Переломи дистального метаепіфіза променевої кістки /С.С. Страфун, С.В. Тимошенко. - Київ, -2015. - 307с.

4. Complex Regional Pain Syndrome type I. / Guidelines. // Netherlands Society of Rehabilitation Specialists. Netherlands Society of Anaesthesiologists. - 2006. -163 Р.

5. Rushay A. K. The role of indicators of thermoassimetry in determining the volume of drug preventive maintenance of neuropathic disorders in patients with a fracture of a radius in a typical place// Rushay A. K., Lisunov S. V./Матеріали конференції «Наукові

Читання імені проф. Є. Т. Скляренка» Впровадження наукових розробок в практику

охорони здоров´я. – Україна – Київ. - 22.12.2017 С..228-229.

6. Traumatic Instability of the Wrist / Dobyns J.H., Linsheid, R. L., Chao E. Y. S .; Wtber E. R. // In Instructional Course Lectures.The American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 1975.- V. 24. - Р. 182 - 199.

Інші матеріали