Травматологія і Фармакологія

Сучасні підходи до антибіотикотерапії в травматології та ортопедії

Лютко О.Б. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 1 (100) 2019

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК [616-001+617.3]:616-085.33

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ В ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
Лютко О.Б.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. У роботі викладена інформація про сучасний стан проблеми резистентності мікроорганізмів, виділених від хворих з інфекційними ускладненнями травматолого-ортопедичної патології. Висвітлено всесвітньо відомі заходи, такі як Глобальна стратегія ВООЗ зі стримування резистентності до антибактеріальних препаратів (2001), створені практичними лікарями та науковцями міжнародні рекомендації CARAT (2005), “Стратегія контролю антибіотикорезистентності” Британського товариства протимікробної хіміотерапії (BSAC, 2016). В Україні в цьому напрямку проведено І Міжнародну наукову конференцію “Сучасні епідеміологічні виклики в концепції “Єдине здоров’я, 2018” на рівні Національних Академій аграрних, ветеринарних та медичних наук (Тернопіль, 2018). Проведено І Міжнародний конгрес “Раціональне використання антибіотиків” з залученням провідних спеціалістів з антибіотикотерапії Європи та Великобританії (Київ, 2018). У роботі висвітлено підсумки праці науковців лабораторії мікробіології та хіміотерапії ДУ “ІТО НАМНУ”, яка з січня 2011 року перейшла на технологію та інтерпретацію досліджень з визначення чутливості збудників ускладнень хворих травматолого-ортопедичного профілю за Європейським стандартом (EUCAST). Серед висновків зазначено важливість комплексу мікробіологічних, серологічних та бактеріоскопічних досліджень – інструменту об’єктивізації етіології кістково-гнійної інфекції для визначення відповідної антибіотикотерапії.

Ключові слова: інфекційні ускладнення травматолого-ортопедичної патології, моніторинг антибіотикорезистентності найголовніших збудників кістково-гнійної інфекції, специфічна імунна діагностика, ефективна антибіотикотерапія.

Вступ

Як відомо, сучасна ортопедія наповнена оперативними втручаннями із застосуванням імплантаційних матеріалів, використанням внутрішньокісткових та зовнішніх металевих конструкцій, заміною окремих сегментів кісток та суглобів, з їх подальшим використанням пацієнтами впродовж багатьох років. Зростання кількості пізніх інфекційних ускладнень, необхідність видалення або заміщення металевих конструкцій, значна хірургічна агресія при повторних втручаннях часом змінює характер та етіологію імовірного запального процесу, що призводить до перегляду тактики призначення антибіотиків під час пролонгованого лікування.

Для вирішення таких питань насамперед необхідним стає організація центрів з чітко сформульованими підходами по роботі з профільними інфекційними ускладненнями. У кожному такому закладі повинен бути налагоджений інфекційний контроль, проведений динамічний аналіз мікробіологічного моніторингу у підрозділах та по нозологіях, побудована робота з персоналом. Кожна мікробіологічна лабораторія повинна робити у зазначену проблему свій внесок і мати певні здобутки.

Застосування антибіотиків є обов’язковим елементом комплексного лікування кістково-гнійної інфекції, в першу чергу таких її форм, як гострі та хронічні гематогенні та посттравматичні остеомієліти, септичні та посттравматичні артрити. Для досягнення максимального ефекту в стаціонарах вже давно дотримуються ряду загальних правил раціональної антибіотикотерапії, визначених ВООЗ ще у 1997 році.

Актуальність проблеми антибіотикорезистентності не викликає сумнівів, що зафіксовано неодноразово за останні десятиліття на світовому рівні. Так, у 2000 році на Всесвітньому дні резистентності ухвалена “Декларація” боротьби з антимікробною резистентністю (16.09.2000 р. Торонто, Канада). У 2001 році оприлюднена Глобальна стратегія ВООЗ зі стримування резистентності до антибактеріальних препаратів, яка стверджує: “Антибіотики – одне з найбільших відкриттів ХХ століття. Без забезпечення гарантій їх ефективності шляхом узгодження дій всіх країн багато великих відкриттів медиків у цій галузі за останні 50 років втратять своє значення”.

Узагальнені клінічні рекомендації з раціонального застосування антибактеріальних препаратів викладено у створеній у 2005 році міжнародній Раді з раціональної антибіотикотерапії – CARAT (Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy) – незалежному співтоваристві спеціалістів різних галузей медицини, що включає як практичних лікарів, так і науковців. Критерії раціональної антибактеріальної терапії за CARAT (2005):

  • застосування антибіотиків, що ґрунтується на рівнях доказовості (наявність інфекції, етіологія);
  • терапевтичні переваги антибіотиків (ефективність стосовно даного мікроорганізму);
  • безпека застосування (побічні дії, імовірність резистентності);
  • співвідношення “ціна/якість”;
  • оптимальні дози та тривалість лікування: короткі курси чи більш агресивна терапія.

З метою профілактики розвитку резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів пропонують такі заходи:

1. Застосовувати препарат в максимальних дозах до подолання інфекції (особливо важкої) переважно шляхом парентерального введення.

2. Періодично замінювати широковживані препарати більш рідковживаними чи резервними (організовано).

3. Чітко розрізняти препарати, які не можна призначати як монотерапію, а треба комбінувати.

4. Надавати перевагу антибіотикам з вузьким спектром дії.

5. Місцеве застосування антибіотиків треба звести до мінімуму і не використовувати препарати, які застосовують для системної терапії.

6. Розділити антибіотики, які застосовують в конкретній клініці, на: часто вживані; такі, що використовуються у важких випадках; резервні та глибокого резерву. Клінічно оцінювати їх ефективність за аналізом результатів лікування щорічно.

7. На застосування препаратів резерву та глибокого резерву має бути дозвіл комісії компетентних осіб закладу.

8. Заборонити використання антибіотиків у ветеринарії, сільському господарстві, харчовій промисловості.

Антибіотикорезистентність – глобальна проблема. Немає країни, яка могла би дозволити собі ігнорувати її, і немає країни, яка могла б не відповідати за неї.

Головна причина розвитку резистентності мікроорганізмів до антибіотиків – нераціональність їх застосування: необґрунтоване призначення антибіотиків та помилки у їх виборі, режимі дозування, комбінованому призначенні, тривалості антибіотикотерапії.

В Україні розгорнуто роботу з вирішення проблем резистентності в міжгалузевому масштабі. Проведено першу міжнародну наукову конференцію “Сучасні епідеміологічні виклики в концепції “Єдине здоров’я”, 2018” на рівні Національних Академій аграрних, ветеринарних та медичних наук та сформульовано “Резолюцію” з урахуванням участі кожної з галузей у вирішенні проблеми резистентності мікроорганізмів на державному рівні (Тернопіль, 2018). Проведено І Міжнародний конгрес “Раціональне використання антибіотиків” із залученням провідних спеціалістів з антибіотикотерапії Європи та Великобританії (Київ, 2018).

Темпи поширення стійких до протимікробних препаратів мікроорганізмів мають безпрецедентний і неконтрольований характер, що вже найближчим часом може повернути людство в “доантибіотичну еру”. Серед безпосередніх причин посилення резистентності до антибактеріальних препаратів експерти МОЗ України називають наступні: вільний продаж антибіотиків в аптечних мережах, відсутність державного контролю за збудниками інфекційних захворювань і внутрішньолікарняних інфекцій, відсутність аналізу даних, прогнозів. Для реалізації єдиної стратегії необхідно розглядати проблему антибіотикорезистентності з позиції “єдиного здоров’я”, що включає питання не тільки медицини, а й ветеринарії, сільського господарства, екології.

Європейським прикладом роботи в цьому напрямку стала розроблена “Стратегія контролю антибіотикорезистентності” 2013-2016 років Британського товариства протимікробної хіміотерапії (BSAC) щодо всебічного вивчення проблеми антибіотикорезистентності та проведення дієвих заходів. Згідно з підготовленими рекомендаціями (The Review on Antimicrobial Resistance, 2016), результатом впровадження стратегії контролю стало зменшення випадків необґрунтованих призначень антибіотиків, збільшення використання антибіотиків вузького спектра та, як наслідок, поступове зниження показників резистентності бактерій до препаратів.

Перелік імовірних збудників при інфекційних ускладненнях в травматології та ортопедії включає широке коло видів мікробів: S.aureus, стрептококи, особливо S.pyogenes групи А та ентерококи, грампозитивні анаеробні коки, ряд видів ентеробактерій, неферментуючі бактерії, головним чином – P.aeruginosa. Дедалі частіше етіологічну роль інкримінують ряду корінебактерій, гемофілам, кінгелам, моракселам, анаеробам-пропіонібактеріям, фузобактеріям та актинобацилам, а також атиповим мікобактеріям, як M. marinum.

Слід пам’ятати факт існування ендогенного інфікування, яке відбувається за рахунок мікроорганізмів, що вегетують в організмі хворого: на слизових оболонках, шкірі, мигдаликах, сечостатевій системі, вогнищах хронічної латентної інфекції тканин суглоба та інших органів і систем.

Мета – дати інформацію про сучасний стан проблеми резистентності, її клінічне значення та імовірні шляхи практичного вирішення.

У лабораторії мікробіології та хіміотерапії ДУ “ІТО НАМН України” проводиться вивчення видового складу мікрофлори при гнійних ускладненнях у хворих, госпіталізованих протягом більше 25 років до різних клінік, переважно – кістково-гнійної хірургії Інституту.

Це дорослі хворі з хронічним гематогенним, посттравматичним остеомієлітом та післяопераційними ускладненнями внутрішньосуглобових переломів, після операцій з остеосинтезу та після первинних та ревізійних ТЕП.

У кожного 4-го хворого на гематогенний та у 2 з 3 – на посттравматичний остеомієліт одночасно чи послідовно виділяються 2-3 і більше видів мікроорганізмів. У кожного 20-го хворого з посттравматичним та 9-10-го – з гематогенним остеомієлітом не вдається виділити мікроорганізми з матеріалу. Постає питання: на який конкретний мікроорганізм орієнтувати антибіотикотерапію, щоб вона таки була відповідною?

Світова практика застосування антибіотиків свідчить про необхідність проведення постійного моніторингу резистентності найголовніших збудників кістково-гнійної інфекції до всіх, включно з найновішими, антибіотиків у межах країни, міста, лікувального закладу чи певного стаціонарного відділення.

Лабораторія мікробіології проводить такий моніторинг протягом більше 25 років. Ми переконалися в тому, що чутливість мікроорганізмів до певних антибіотиків змінюється від року до року, для різних локалізацій процесу, давності застосування вибраних препаратів загалом та тривалості лікування антибіотиком у конкретного хворого. Резистентність різних видів бактерій до певних антибіотиків розвивається неоднаково швидко, але, на наш погляд, швидше, ніж прогнозується при впровадженні препарату у практику.

Для найбільш актуальних збудників гнійно-запальних процесів в травматології та ортопедії: стафілококів, насамперед S. аureus, ентерококів, P. аeruginosa та ентеробактерій найбільше клінічне значення має розвиток резистентності до беталактамних антибіотиків, до яких входять: пеніциліни, цефалоспорини, монобактами та карбапенеми.

Безумовно, до всіх існуючих небеталактамних антибіотиків (аміноглікозидів, фторхінолонів, тетрациклінів, глікопептидів) також з різною швидкістю розвивається резистентність хромосомної чи плазмідної природи, яка не має стосунку до беталактамаз, але клінічно важлива. Так, відома резистентність стафілококів до глікопептидів (ванкоміцину) та індуцибельна – до кліндаміцину, ентерококів – до ванкоміцину тощо. Вважають, що не може бути антибіотика, до якого з часом не може розвинутись резистентність.

Враховувати це і є завданням і клініцистів, і мікробіологів. Мікробіологи мають дати клініцистам результати чутливості збудника до антибактеріальних препаратів, у відповідності з сучасними міжнародними стандартами: американським – CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), який був єдиний до 2010 року, та європейським – EUCAST (Europeen Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), який оприлюднений у 2010 році на основі новітніх, уточнених досліджень резистентності, щорічно оновлюється (остання версія – у 2018 р.) і є більш суворим в інтерпретації чутливості клінічних штамів мікроорганізмів.

Наша лабораторія з січня 2011 року перейшла на технологію та інтерпретацію досліджень з визначення чутливості збудників ускладнень хворих травматолого-ортопедичного профілю за Європейським стандартом (EUCAST), оволодівши технікою додаткових тестів. Так, наприклад, тільки за рахунок більш глибокого вивчення резистентності виявлено більшу частку метицилінрезистентних (MRS), кліндаміцинрезистентних стафілококів (майже у 2 рази), а також стафілококів зі зниженою чутливістю до ванкоміцину (майже у 3 рази) та тейкопланіну, що вимагає на практиці збільшення тривалості лікування цими глікопептидами.

Найгірші справи зі збільшенням частоти резистентності у виділених від хворих грамнегативних бактерій. Так, 80,0% штамів ентеробактерій мали беталактамази (БЛРС), тобто – знижену чутливість до трьох цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтазидім, цефтріаксон, цефепім). Таким чином, не будучи резистентними за розмірами зони (in vitro), в процесі лікування БЛРС цих штамів руйнуватиме всі цефалоспорини, знижуючи їх ефективність.

48,3% виділених штамів P.aeruginosa виявились резистентними до карбапенемів, а 15,5% – продукували карбапенемазу, роблячи, таким чином, 63,8% виділених культур P.aeruginosa нечутливими до карбапенемів в процесі лікування.

Головна характерна риса мікрофлори виділень, отриманої від хворих травматолого-ортопедичного профілю, полягала у зміні з роками співвідношення грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів у бік збільшення питомої ваги перших.

Так, у 1980-1985 рр. це співвідношення було 42,0% проти 52,0%. У 2000 році – вже 57,0% проти 40,0%, а у 2016-2018 рр. – 75,0-80,0% грампозитивних проти 25,0-20,0% грамнегативних. Зниження питомої ваги грамнегативних бактерій сталося за рахунок зменшення частоти виділення, в першу чергу P. aeruginosa – з 23,0% у 1986-1990 рр. до 9,1% – у 2016 р. та P.mirabilis – з 19,7% до 4,5%. Частота виділення S.aureus зросла до 68,5%. У межах 8,0-12,0% – частка стрептококів.

Встановлення збудника інфекційно-запального процесу, як відомо, є головною умовою адекватної антибіотикотерапії, але не єдиною. Антибіотикотерапія як галузь знань постійно розвивається.

Перелік найбільш етіологічно значущих мікроорганізмів визначає набір конкретних антибактеріальних препаратів, які переважно застосовуються в травматології та ортопедії.

Першу групу складають всі пеніциліни за наявності чутливих до них збудників. Особливий інтерес являють препарати, поєднані з незворотніми інгібіторами беталактамаз (амоксиклав, уназин), а також піперацилін, азлоцилін та мезлоцилін, які діють бактерицидно на ентеробактерії та синьогнійну паличку.

Другу групу беталактамів складають цефалоспорини чотирьох генерацій. З І генерації не втрачає свого значення цефазолін. З ІІ генерації найбільш уживаний в травматології цефуроксим та цефуроксим аксетил з широким спектром дії.

Найширше застосовують цефалоспорини ІІІ генерації: цефтріаксон та цефтазидим (фортум) – активний проти синьогнійної палички, менше – подібної ж дії – цефоперазон.

Третю групу беталактамів складають карбапенеми та монобактами. Перші мають надзвичайно широкий спектр дії – проти грампозитивних та грамнегативних аеробних та анаеробних мікроорганізмів – це іміпенем (тієнам) та меропенем. Другі – азтреонам – активні проти грамнегативних аеробних бактерій.

Аміноглікозиди третьої групи – більш активні й менш токсичні, переважно при важких інфекціях. Це гентаміцин, тобраміцин, нетілміцин, амікацин. Мають широкий спектр дії, окрім анаеробів та стрептококів. Кращими є нетілміцин та амікацин. Перспективним є останній з цієї групи – ізепаміцину сульфат з найбільшою антибактеріальною активністю та найнижчою нефротоксичністю.

Тетрацикліни завдяки великій біодоступності та здатності накопичуватися в осередку запалення залишаються у вжитку травматологів, перш за все – доксициклін.

Особливе місце займають в антибіотикотерапії сучасні фторхінолони – в першу чергу ципрофлоксацин, пефлоксацин (абактал), а останнім часом – левофлоксацин. Мають сильну бактерицидну дію, високу активність проти грамнегативних бактерій і псевдомонад, велику біодоступність, включно – у кістки, та імуномодулюючі властивості, тому можуть застосовуватися у дорослих тривалий час і без негативних ефектів, тим більше, що не впливають на анаеробну флору і не зумовлюють розвиток дисбактеріозу та кандидозу.

До глікопептидних антибіотиків належать ванкоміцин і тейкопланін – сучасні препарати активні проти метицилінрезистентних стафілококів – єдина надія у випадку тяжких інфекцій, зумовлених даним видом стафілококів та мультирезистентними ентерококами.

Лінкозаміди – цінні високоефективні антибіотики проти грампозитивних аеробних та анаеробних мікроорганізмів, особливо у лікуванні остеомієліту, септичних артритів, надто – у дітей. Мають імуномодулюючі властивості, тривалий час підтримують концентрацію у кістках та кістковому мозку.

З інших антибіотиків можна назвати рифампіцин з активною бактерицидною дією проти грампозитивних бактерій та мікобактерій, також має властивість добре проникати у кістку та кістковий мозок, причому внутрішньоклітинно, через що має імуномодулюючу дію.

Широко використовують проти анаеробної флори та у складі комбінованої антибіотикотерапії метронідазол, який також має імуномодулюючі властивості.

У випадку важких інфекцій (гнійного артриту, гострого гематогенного чи післяопераційного остеомієліту) до отримання лабораторних даних має бути призначена емпірична антибіотикотерапія.

Аналіз літератури, зокрема сучасних довідників, та власний досвід свідчать, що в таких випадках треба призначати найбільш ефективні препарати чи комбінації з гарантовано низьким, за даними конкретного моніторингу, рівнем резистентності імовірних збудників, уникаючи невиправданого виснаження захисних сил організму та розвитку поліорганної недостатності. Після отримання лабораторних даних до складу терапії вносять корективи.

Узагальнена схема емпіричної антибіотикотерапії виглядає так: клінічний діагноз, імовірний збудник, первинний та альтернативний антибіотик. Альтернативний – призначають за неефективності первинного протягом 2-3 діб з огляду на MRSA, ванкоміцинрезистентний ентерокок, мультирезистентні синьогнійну паличку, ентеробактер та пеніцилін-резистентні пневмококи – найчастіші збудники інфекцій з неефективною антибіотикотерапією.

За даними останніх трьох років нами встановлено, що у 2003 році кількість чутливих S.pyogenes до більшості антибіотиків, окрім аміноглікозидів, досягла 7,0-100%. Але вже у 2016 році таких антибіотиків залишилось лише три – тієнам, ципрофлоксацин та глікопептид – ванкоміцин.

Види ентерококів демонструють високу резистентність до абсолютної більшості антибіотиків, окрім тієнаму та ванкоміцину.

Чутливість більшості штамів ентеробактерій у 2003 році спостерігали до тієнаму, цефтріаксону, цефтазидиму та ципрофлоксацину, а у 2016 році кількість чутливих штамів цих препаратів не перевищувала 40,0-60,0%.

Синьогнійна паличка зберігає значний рівень чутливості до цефтазидиму, амікацину та фторхінолонів, різко знизивши чутливість до тієнаму.

Гарантовано висока чутливість у межах 100% спостерігається лише у карбапенемів (тієнам, меронем) та глікопептидів (ванкоміцин) і то у окремих видів збудників. Це ще раз підкреслює справедливість вимоги ВООЗ: проведення лише відповідної антибіотикотерапії – відповідно антибіотикограмі конкретного збудника у конкретного хворого.

На антибіотикочутливості головного збудника – золотистого стафілокока – потрібно зупинитись окремо, оскільки треба розглядати практично різні клони цього мікроорганізму, які відрізняються біологічно лише наявністю чи відсутністю резистентності до метициліну/оксациліну, а етіологічно та клінічно між ними – прірва. Так, більше 60,0% штамів метицилінчутливого S.аureus (MSSA) зберігають чутливість до більшості з розглянутих груп антибіотиків, окрім природних пеніцилінів та амінопеніцилінів. Хоча навіть за останні три роки прослідковується тенденція до зниження їх чутливості. Так, у 2003 році число чутливих штамів MSSA тільки до цефазоліну, тієнаму, ванкоміцину перевищувало 85,0%. З набуттям метицилін/оксацилінрезистентності кількість штамів, чутливих до більшості антибіотиків, різко знижується. Лише до ципрофлоксацину, ванкоміцину та рифампіцину їх число перевищує 60,0%.

Так, наприклад, серед MSSA чутливих до цефазоліну 94,5% штамів, а серед MRSA – 40,0%, до амікацину 87,2% та 30,0%, до тієнаму 100 та 55,0%, лінкоміцину – 82,4 та 35,0%, тощо. Наші результати відповідають світовим даним з клінічної ефективності антибіотиків проти MRSA, яка на високому рівні зареєстрована лише у глікопептидів (ванкоміцину, тейкопланіну), рифампіцину та фузидіну.

Як показують результати наших досліджень, світова проблема метицилінрезистентності починає дедалі більше стосуватись кістково-гнійної інфекції. Так, з 2003 до 2016 року кількість метицилінрезистентних штамів, за нашими даними, зросла у 6 разів і досягла 12,0%, хоча, за даними окремих країн, вона вже досягла 40,0-60,0%.

Не менш актуальною є проблема наявності у збудника беталактамази, яка руйнує структуру беталактамних антибіотиків в організмі хворого. При цьому такі антибіотики, як пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми та монобактами (тієнам, абактал тощо), клінічно не дають ефекту за наявності чутливості in vitro. А цефалоспорини навіть індукують синтез беталактамази у збудника в організмі і зумовлюють швидку втрату активності антибіотика в процесі лікування. Саме з широким застосуванням цефемів пов’язують розвиток мультирезистентності мікроорганізмів у світі. За нашими дослідженнями 2016 року, серед штамів S.aureus, виділених від хворих з кістково-гнійною інфекцією, не виявили беталактамазної активності лише у 26,2% культур.

Безумовно, застосування антибактеріальних препаратів в травматології та ортопедії, за всієї своєї важливості, не може замінити адекватного хірургічного втручання чи компенсувати цілком недовершеність оперативної методики, але при всебічно обґрунтованому вживанні воно дозволяє успішно лікувати хворих з дуже тяжким перебігом інфекційного процесу в кістках та суглобах.

Для цього треба володіти інформацією не тільки на рівні лабораторних даних про чутливість збудника та інструкції застосування певного антибіотика.

Сучасний стан антибіотикотерапії як галузі науки, нові тенденції в антибіотикотерапії – у підходах до загальної та локальної терапії, до величини дозування – одноразове та кратність введення препарату (відсутність ударних доз, одноразове введення), ступінчата хіміотерапія спеціально підібраними парентеральними зі зміною на ентеральні препарати, різні шляхи введення, змінена тривалість курсів, обґрунтованість комбінованої терапії, конкретизація взаємодії антибіотиків та імунітету та інші проблеми – роблять призначення антибіотикотерапії дуже відповідальним.

Питання введення в штат такого закладу, як наш, спеціаліста-хіміотерапевта, який координує роботу мікробіолога та хірурга на сучасному рівні знань, обґрунтовуючи призначення антибіотикотерапії та оцінюючи клінічну ефективність, як це заведено за кордоном, ставилось неодноразово.

Але не завжди виділення мікрофлори може вирішити питання визначення дійсного збудника інфекційного процесу. Матеріал з осередку запалення не завжди є доступним для взяття без операції, часом мікроорганізми вдається виділити лише у повторних дослідженнях на пізніх стадіях захворювання, виникають сумніви стосовно істинності збудника, оскільки в процесі тривалого лікування можливе госпітальне інфікування.

Аналіз світової літератури показав, що різні дослідники надають діагностичну цінність різним критеріям. Більшість покладається тільки на виділену культуру. Інші особливої уваги надають визначенню кількісної оцінки обсеміненості клінічного матеріалу – наявності критичного числа 105 мікробних тіл в 1 г тканини. За кордоном важливого значення надають мікроскопії нативного операційного матеріалу, пунктату чи біоптату.

Нами дано оцінку кожного критерію. У роботах науковців-мікробіологів лабораторії показано, що мікроскопія нативного операційного матеріалу у більшості випадків не тільки співпадала з результатами посіву, але й дозволила виявити мікроорганізми та орієнтовно їх ідентифікувати ще додатково у 43,6% досліджень, де мікрофлору виділити в культурі не вдавалось. Більшість виявлених при мікроскопії мікроорганізмів (77,8%) представлена стафілококоподібними грампозитивними коками, в решті зразків виявлено стрептококи, корінеформні бактерії, грамваріабельні та грамнегативні палички, так звані життєздатні, але не такі, що не культивуються, форми, відомі з деяких науково-практичних джерел, дріжджоподібні гриби.

На прикладі внутрішньосуглобових переломів нами виявлена різна інформативність певних видів клінічного матеріалу: найбільшу цінність для виявлення грампозитивних коків мають дослідження пунктатів (гематом, абсцесів, синовіальної рідини) та операційного матеріалу. Малоінформативне дослідження виділень з дренажної системи та відкритих ран.

Наші дослідження не виявили великої діагностичної цінності визначення кількісного рівня обсеміненості матеріалу певним видом бактерій. Цей показник залежить частіше від так звано го гніздового розташування мікробів в осередку запалення. За такої локалізації збудника мало імовірно мати достатній зразок тканин для об’єктивного висновку.

Особливу увагу для етіологічної діагностики остеомієлітів та артритів в нашій роботі було приділено вивченню інформативної цінності такого високоінформативного для більшості бактеріальних та вірусних інфекцій тесту, як специфічна імунна діагностика.

Для цього були використані реакції аглютинації (РА) з виділеними від хворих травматолого-ортопедичного профілю культурами стафілококів та грамнегативних бактерій, реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) з стафілококовим еритроцитарним та поліімуногенним діагностикумами, реакція нейтралізації стрептолізину-О S.pyogenes групи А (АСЛ-О), латексні тести на виявлення антигену S.aureus, антитіл до S.pyogenes, мікобактерій туберкульозу та концентрації С-реактивного білка (С-РБ). Використані тести дозволили виявити діагностичні та високі рівні антитіл проти збудників в різні періоди лікування та різних стадіях перебігу інфекційних ускладнень. Особливо важливими ці дані були при динамічному спостереженні. Специфічність досліджень була доведена різною частотою діагностичних титрів антитіл, виявлених у хворих з виділенням збудників з осередків запалення та без його виділення.

У проведених аналітичних дослідженнях принципово важливою є можливість виявлення різних рівнів антибактеріальних антитіл у випадку одночасного виділення з одного патологічно зміненого локусу 2-3 видів мікроорганізмів. (На прикладі протейної монота асоційованої інфекції видно, що діагностичні рівні до протеїв вдавалося визначити у 39,3% хворих з асоціантом S.aureus, 70,6% – з P.aeruginosa та 50,0% хворих – з виділенням інших ентеробактерій, проти 63,3% хворих – за протейної моноінфекції.)

Таким чином, на практиці стає очевидним, що застосування комплексної мікробіологічної та серологічної діагностики дозволяє не тільки об’єктивізувати етіологію остеомієліту чи посттравматичного артриту у конкретного хворого, але й дає можливість уточнити саме етіологічну роль кожного з видів виділених мікроорганізмів при гнійному запаленні кісток та суглобів та різних типах ускладнень.

Хірургічне лікування в комплексі з хіміотерапією та іншими консервативними засобами, як відомо, не завжди забезпечує ліквідацію первинної інфекції. За останніми даними, посттравматичний остеомієліт у 61,0-74,0% хворих супроводжується пізніми післяопераційними рецидивами. А при внутрішньосуглобових переломах гнійно-запальні процеси, хронізація та пізнє рецидивування трапляються у 1,5 рази частіше.

Рецидиви не в останню чергу пов’язують з наявністю залишкової мікрофлори після хірургічного втручання. Важливо знати, в якому стані знаходиться ця залишкова флора – гине чи персистує до поновлення інфекційного процесу – рецидиву в період реконвалесценції чи клінічного одужання хворого і загоєння рани.

Спеціальне дослідження динаміки рівня антибактеріальних антитіл проти встановленого збудника посттравматичних остеомієліту та артриту проведене з операційним матеріалом від 142 хворих під час первинної та подальших повторних госпіталізацій у клініку.

Виявлено, що перед випискою зі стаціонару після операції та загоювання рани рівень антибактеріальних антитіл до певних збудників нагноєння суттєво знижувався лише у 14,0-33,0% хворих, у більшості ж – не знижувався, у деяких хворих (7,0-12,0%) – навіть підвищувався залежно від виду збудника.

При повторних госпіталізаціях однойменна інфекція за допомогою бактеріологічних методів була виявлена у 75,0-100% осіб при підвищенні титру антибактеріальних антитіл після загоювання рани, у 60,0-90,0% – з незмінними титрами і лише у 12,0-30,0% хворих зі зниженням титрів у 3-4 та більше разів залежно від виду збудника нагноєння.

Відзначено, що у абсолютної більшості хворих з виділенням золотистого стафілокока і S.pyogenes та 47,0% протеїв максимальні титри антибактеріальних антитіл до збудника виявляли вже в перші дні повторної госпіталізації, як вторинну імунну відповідь, що підтверджувало загострення чи рецидив інфекційного процесу.

Отримані нами дані свідчили про вірність та доцільність застосування серологічних тестів для виявлення персистенції збудника кістково-гнійної інфекції в організмі того, що перехворів, та прогнозування імовірності хронізації інфекційного процесу чи його рецидиву. Проведена робота вперше дозволила сформулювати наступні критерії етіологічного діагнозу кістково-гнійної інфекції за порядком їх діагностичної цінності, необхідні для визначення тактики подальшої антибіотикотерапії:

1. Виділення мікроорганізма, особливо у монокультурі та до антибіотикотерапії з діагностично значущого та правильно взятого матеріалу (закриті порожнини, операційний матеріал, виділення з глибини нориці після очищення від поверхневих некротичних мас, детриту, гною).

2 Виявлення в сироватці крові хворого діагностичного рівня антитіл до імовірного збудника чи зміни титру антитіл в динаміці > 3-4 рази.

3 Мікроскопія нативного матеріалу за Грамом в порівнянні з результатом посіву.

4 Виділення бактерій в кількості >10 5 КУО у 1 грамі тканини чи виділень при повторних дослідженнях.

Здобутки галузі ортопедії, як і всієї хірургії, перебувають в стані постійного розвитку; кожен день спеціалістам доводиться вирішувати питання, що стосуються хірургічних потреб, та вимоги, що пред’являються до команди, яка працює в операційній.

Рішення про призначення антибіотиків зазвичай приймається за існуючими стандартними алгоритмами. Результатом є неоптимальне та часом некоординоване протимікробне лікування.

Проведені останнім часом (Rawson T.M., 2017) у світі систематизовані огляди систем підтримки клінічних рішень для управління антимікробними препаратами (CDSS) можуть підтримувати клініцистів для оптимізації протимікробної терапії.

Було розглянуто всю оригінальну літературу за базами даних Medline, Health and Management та Global Health, щоб зрозуміти поточний обсяг CDSS для антимікробної стратегії з аналізом існуючих методів оцінки і звітності при лікуванні дорослих з первинною і вторинною медичною допомогою.

У висновках з багатоцентрових досліджень зазначено, що слід приділяти більшу увагу факторам, які залучають неекспертне прийняття рішень. Майбутня робота повинна бути спрямована на розширення CDSS з виключенням можливості прийняття рішення про призначення того чи іншого антибіотика простим вибором відповідних антимікробних препаратів, залучаючи чіткі та системні рамки звітності.

Дослідження повинні вивчати широку інтеграцію різних схем, наприклад, зв’язок антимікробної селекції з іншими модулями, такими як оптимізація дози, інструменти взаємодії з пацієнтами та автоматизовані механізми спостереження.

Висновки

1. Комплекс мікробіологічних, серологічних та бактеріоскопічних досліджень – інструмент об’єктивізації етіології кістково-гнійної інфекції.

2. Головна тенденція в етіології сучасної кістково-гнійної інфекції – прогресивне зростання частки грампозитивної мікрофлори та монокультур.

3. Домінуючі збудники хронічної кістково-гнійної інфекції, особливо гематогенного остеомієліту та посттравматичного артриту – золотистий стафілокок і, за серологічними даними, піогенний стрептокок.

4. Резистентність збудників зростає до більшості антибіотиків, особливо беталактамів – цефалоспоринів, карбапенемів.

5. Відповідність антибіотикотерапії – нагальна потреба лікування, зумовлена станом антибіотикорезистентності збудників.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Мікробіологічна характеристика осередку остеомієліту довгих кісток та відповідність антибіотикотерапії у прогнозуванні результатів вільної кісткової пластики / С.І. Бідненко, О.Б. Лютко, Л.І. Пустовал ова [та ін.] // Актуальні питання сучасної травматології та ортопедії. Матеріали конференції. – Київ–Житомир, 2002. – С. 17–21.

2. Бідненко С.І. Порівняльна чутливість до антибіотиків збудників парапротезної інфекції та післятравматичного остеомієліту / С.І. Бідненко, Н.М. Озерянська, О.Б. Лютко // Biоmedical and biosocial anthropology. Offic. J. of Intern. – Acad. Integrative Anthropology. – 2008. – № 11. – P. 12–17.

3. Про затвердження клінічного протоколу з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології [Електронний ресурс]: Наказ МОЗ України № 502 від 29.08.2008 р. – Режим доступу: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/ dn_20080829_502.html

4. Лютко О.Б. Лабораторні критерії етіології кістково-гнійної

інфекції / О.Б. Лютко, Л.В. Рябоконь, К.В. Вітрак // ХІ з’їзд ВУЛТ: Матеріали (Харків, 28-30 вересня 2011 р.). Українські медичні вісті. – 2011. – Т. 9, № 1-4. – С. 254.

5. Оцінка інформативності комплексного мікробіологічного та серологічного дослідження для етіологічної діагностики гематогенного остеомієліту хребта / С.І. Бідненко, О.Б. Лютко, А.Т. Сташкевич [та ін.] // Український медичний часопис. – 2011. – № 1 (81). – С. 107–110.

6. Бідненко С.І. Видовий спектр та чутливість до антибіотиків збудників парапротезної інфекції та післятравматичного остеомієліту довгих кісток нижньої кінцівки / С.І. Бідненко, О.Б. Лютко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні питання кістково-гнійної хірургії. 95 років ДУ “ІТО НАМНУ”. – Київ, 2014. – С. 30–32.

7. Хвостов Д.Л. Профилактика инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии / Д.Л. Хвостов, В.В. Привольнев // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2014. – Т. 16, № 3. – С. 168–175.

8. Лютко О.Б. Мікрофлора виділень у хворих з ураженням кісток нижніх та верхніх кінцівок за різних способів остеосинтезу / О.Б. Лютко, С.І. Бідненко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – Київ. – 2015. – № 4. – С. 25–31.

9. Лютко О.Б. Сучасна мікробіологічна діагностика перипротезної інфекції / О.Б. Лютко // Лабораторна діагностика. Белоруссия. – 2016. – № 4. – С. 50– 55.

10. Лютко О.Б. Вибір тактики антибіотикотерапії у хворих з інфекційними ускладненнями після остеосинтезу / О.Б Лютко // Сучасні концепції лікування ортопедичної патології та наслідків опорно-рухової системи. Матеріали ІІІ Українського симпозіуму з біомеханіки опорно-рухової системи. – Дніпро : Ліра, 2017. – С. 107–108.

11. Лютко О.Б. Антибіотикорезистентність в сучасній травматології та ортопедії / О.Б. Лютко // Матеріали І Міжнародного Конгресу “Раціональне використання антибіотиків у сучасному світі” Antibiotic resistance STOP. Тези. – Київ, 2018. – С. 48–49.

12. A clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics: the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT) criteria / T.G. Slama, A. Amin, S.A. Brunton [et al.] // Am. J. Med. – 2005. – № 118. – Р. 1–6. DOI: 10.1016/ j.am. jmed. 2005.05.007.

13. Trampuz A. Infections associated with orthopedic implants / A. Trampuz, A.F. Widmer // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2006. – № 19. – Р. 349–356.

14. Prevention of surgical site infections in orthopedic surgery and bone trauma: state-of-the-art update / I. Uϛkay, P. Hoffmeyer, D. Lew, D. Pittet // J. Hosp. Infect. – 2013. – № 84 (663). – Р. 5–12.

15. Parvizi J. Proceeding of International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection // J. Parvizi, T. Gehrke, A.F. Chen // Bone Joint J. – 2013. – № 95-B (11). – Р. 1450–1452.

16. A systematic review of clinical decision support systems for antimicrobial management: are we failing to investigate these interventions appropriately? / T.M. Rawson, L.S.P. Moore, B. Hernandez [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. – 2017. – № 23 (8). – Р. 524–532. DOI: 10.1016 / j.cmi.2017.02.028. Epub 2017 Mar 6


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини