Травматологія і Фармакологія

Трисуглобовий артродез у лікуванні плоско-вальгусної деформації стоп у хворих старшого дитячого віку та підлітків на тлі нервово-м’язових захворювань

Гошко В. Ю., Чеверда А. І. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ


Електронна версія
Український науково-практичний журнал
"Вісник ортопедії, травматології та протезування"
№ 3 (98) 2018

З люб'язної згоди головного редактора журналу "Вісник ортопедії, травматології та протезування" Директора ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Заслуженого діяча науки і техніки, Лауреата Державної премії України, академіка НАМН України, професора Гайко Г. В. та засновників видання
ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ОРТОПЕДІВ-ТРАВМАТОЛОГІВ”, ВГО “УКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ СПОРТИВНОЇ ТРАВМАТОЛОГІЇ, ХІРУРГІЇ КОЛІНА ТА АРТРОСКОПІЇ”, ДУ “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ НАМН УКРАЇНИ”

УДК [616.8-009.1-06:617.586-007.56]::616.728.5-089.881

ТРИСУГЛОБОВИЙ АРТРОДЕЗ У ЛІКУВАННІ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ СТОП У ХВОРИХ СТАРШОГО ДИТЯЧОГО ВІКУ ТА ПІДЛІТКІВ НА ТЛІ НЕРВОВО-М’ЯЗОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Гошко В. Ю., Чеверда А. І.
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ

Резюме. Мета. Покращити результати та зменшити травматичність хірургічного лікування плоско-вальгусної деформації стоп на тлі нервово-м’язових захворювань (ДЦП і наслідки відкритих форм спінальних дизрафій) у хворих старшого дитячого віку та підлітків шляхом удосконалення методики трисуглобового артродезу кісток стопи. Матеріали і методи обстеження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування плоско-вальгусної деформації стоп у 14 пацієнтів із наслідками нервово-м’язових захворювань (12 пацієнтів із ДЦП та 2 пацієнтів із млявим парезом нижніх кінцівок на тлі відкритих форм спінальних дизрафій), які перебували на лікуванні в клініці травматології та ортопедії дитячого віку і клініці захворювань суглобів у дітей і підлітків ДУ “ІТО НАМНУ” в період із 2007 по 2018 рік. Усім хворим виконувався трисуглобовий артродез кісток стопи з подовженням її зовнішньої колони.

Результати та їх обговорення. У результаті проведеного аналізу хірургічного лікування дітей із плоско-вальгусною деформацією стоп на тлі ДЦП і наслідків відкритих форм спінальних дизрафій, а саме виконання трисуглобового артродезу кісток стопи з подовженням її зовнішньої колони, встановлено зменшення чи зникнення больового синдрому та усунення деформації стоп як клінічно, так і рентгенологічно після проведеного лікування. Перевагами цього методу лікування є малотравматичність і відсутність вкорочення стопи після операції. Усе перераховане вище створює умови для ранньої реабілітації і вертикалізації пацієнтів.

Висновки. Застосування трисуглобового артродезу кісток стопи з подовженням її зовнішньої колони є найбільш ефективним способом корекції плоско-вальгусної деформації стоп у хворих із ДЦП і наслідками відкритих форм спінальних дизрафій.

Ключові слова: ДЦП, спінальні дизрафії, плоско-вальгусна деформація стоп, хірургічне лікування, трисуглобовий артродез.

Вступ

Плоско-вальгусна деформація стоп є одним із найпоширеніших ортопедичних проявів у хворих із нервово-м’язовими захворюваннями, серед яких чільне місце за частотою формування та ступенем інвалідизації належить дитячому церебральному паралічу (ДЦП) та відкритим формам спінальних дизрафій. Згідно з літературними даними, серед пацієнтів зі спастичною диплегією та квадриплегією при ДЦП формування плоско-вальгусної деформації стоп зустрічається в 25% [2] та еквіно-вальгусної – в 42% випадків [12]. У хворих із наслідками відкритих форм спінальних дизрафій плоско-вальгусна деформація стоп зустрічається у 10- 15% пацієнтів [5, 7].

Основною причиною формування плоско-вальгусної деформації стоп у даної групи хворих є дисбаланс м’язів (дисфункція м’язів) в ділянці гомілковостопного суглоба. Неправильне статичне навантаження на стопи призводить до формування натоптнів та навіть трофічних виразок у цій ділянці, особливо при порушенні чутливості. У частини пацієнтів плоско-вальгусна деформація стоп є наслідком некоректного консервативного лікування еквінусної деформації стопи.

Дані сучасної літератури щодо тактики лікування хворих із плоско-вальгусною деформацією стоп на тлі нервово-м’язових захворювань надзвичайно суперечливі, що пов’язано зі значною кількістю описаних методів консервативного та хірургічного лікування.

На сьогоднішній день перевага віддається хірургічному методу. Показаннями до нього є поява больового синдрому в ділянці стоп та загроза формування трофічних виразок. Вибір тактики хірургічного лікування залежить від віку пацієнта на момент діагностики вальгусної деформації стопи. У дітей молодшої та середньої вікової групи ця проблема може бути вторинною внаслідок ретракції ахіллового сухожилка. У цьому випадку при клінічному обстеженні стопи виявляється нормальна форма поздовжнього склепіння стопи, вальгусна деформація формується лише при спробі усунути еквінус стопи. Таким хворим показане хірургічне втручання, направлене на дозоване подовження литкових м’язів, а саме виконання ахіллопластики чи операції Стрейєра [13, 14], які у дітей у віці 4-5 років доповнюються підтаранним артроерезом або операцією Грайса [1, 3, 6, 10, 11].

Трисуглобовий артродез виконується при тяжкій ригідній плоско-вальгусній деформації стоп у дітей із ДЦП та відкритими формами спінальних дизрафій. Показанням до виконання потрійного артродезу кісток стопи є вік пацієнта старше 11-12 років, біль, формування натоптнів на шкірі в ділянці найбільшого навантаження (над головкою таранної кістки), неможливість носити взуття. Техніка, що використовується, є стандартною [8, 9], ґрунтується на висіканні клиновидних кістково-суглобових фрагментів у ділянці таранно-човникоподібного, п’ятково-кубовидного суглобів на всю ширину стопи з основою до середини і в плантарний бік, та в таранно-п’ятковому суглобі з основою до середини. Розмір та об’єм резекції суглобової поверхні залежить від ступеня деформації стопи. Перевагою цього методу оперативного лікування є досягнення стійкого зрощення у ділянці артродезування та стійкий клінічний ефект; недоліком – висока травматичність хірургічного втручання, значне вкорочення стопи внаслідок великого об’єму резекції кісток стопи, що значною мірою впливає на біомеханіку ходьби пацієнтів.

На сьогодні, згідно з літературними даними, трисуглобовий артродез вважається єдиним ефективним методом хірургічного лікування плоско-вальгусної деформації стоп у хворих із наслідками нервово-м’язових захворювань.

Мета роботи – покращити результати і зменшити травматичність хірургічного лікування плоско-вальгусної деформації стоп на тлі нервово-м’язових захворювань (ДЦП та наслідки відкритих форм спінальних дизрафій) у хворих старшого дитячого віку та підлітків шляхом удосконалення методики виконання трисуглобового артродезу кісток стопи.

Матеріали і методи

В основі роботи лежить аналіз результатів хірургічного лікування 14 пацієнтів із наслідками нервово-м’язових захворювань (12 пацієнтів із ДЦП та 2 пацієнтів із млявим парезом нижніх кінцівок на тлі відкритих форм спінальних дизрафій), що перебували на лікуванні в клініці травматології та ортопедії дитячого віку та клініці захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ “ІТО НАМНУ” в період із 2007 по 2018 рік. У всіх пацієнтів було діагностовано плоско-вальгусну деформацію стоп. Середній вік пацієнтів складав 14,3 роки (від 12-22 років). Усього було проведено оперативне лікування 14 пацієнтів, виконано хірургічні втручання на 26 стопах.

На етапі планування виконувалося визначення гнучкості стопи і проведення тесту Сільверскольда при виконанні клінічного обстеження та вимірювання наступних скіалогічних показників стопи за даними рентгенограм, виконаних при навантаженні, а саме: в передньо-задній проекції – таранно-п’ятковий кут (норма 15-300), таранно-І-метатарзальний кут (норма до 50), в боковій ‒ таранно-п’ятковий кут (норма 35- 500), таранно-І-метатарзальний кут (норма до 50), кут нахилу п’яткової кістки (норма в межах 300) (рис. 1).

Рис. 1. Визначення скіалогічних показників стопи: а) таранно-п’ятковий кут (передньо-задня проекція); б) таранно-метатарзальний кут

а) б)

Рис. 1. Визначення скіалогічних показників стопи: в) таранно-п’ятковий кут (бокова проекція); г) кут п’яткової інклінації

в) г)

Рис. 1. Визначення скіалогічних показників стопи: а) таранно-п’ятковий кут (передньо-задня проекція); б) таранно-метатарзальний кут; в) таранно-п’ятковий кут (бокова проекція); г) кут п’яткової інклінації

Отримані результати були важливими при плануванні об’єму хірургічного втручання та ступеня корекції деформації стопи. При наявності еквінусу заднього відділу стопи проводили його усунення шляхом ахіллопластики чи операції Стрейєра.

Надалі виконується власне трисуглобовий артродез кісток стопи. Перший доступ: поздовжній розріз у ділянці таранно-човникоподібного суглоба по передньо-внутрішній поверхні. Виконується доступ до таранно-човникоподібного суглоба, останній розкривається. За допомогою остеотома висікається клиновидний кістково-суглобовий фрагмент на ширину суглоба з основою до середини та в плантарний бік на величину корекції, розраховану за даними рентгенограм при плануванні хірургічного втручання. Другий доступ: у ділянці зовнішньо-тильної поверхні стопи поздовжнім розрізом по лінії від вершини зовнішньої кісточки до основи 4-ї плюснової кістки розсікаються м’які тканини та проводиться доступ до п’ятково-кубовидного суглоба. За допомогою остеотома виконується резекція дотичних хрящових поверхонь п’яткової та кубовидної кісток із мінімальним об’ємом кісткової тканини. За допомогою стержневого апарата власної конструкції (патент № 102286) виконується подовження зовнішньої колони стопи. Ступінь подовження корекції зовнішньої колони стопи контролюється нормалізацією таранно-метатарзального кута при інтраопераційному рентгенологічному контролі в передньо-задній проекції. В утворений дефект між п’ятковою та кубовидною кістками вкладається кістково-губчатий трансплантат, взятий із крила здухвинної кістки. З цього ж доступу за допомогою остеотома економно висікається хрящ із фасеткою з таранної та п’яткових кісток, утворений дефект також заміщається кортикально-губчатим трансплантатом із крила здухвинної кістки (операція Denisson and Fulford) [4]. Фіксація стопи в положенні корекції виконується за допомогою скоб Блаунта та гвинтів чи їх комбінацією на рівні висічених суглобів. Хірургічне втручання закінчується накладанням гонітної гіпсової пов’язки в положенні розгинання в колінному суглобі та корекцією деформації стопи (рис. 2).

Рис. 2. Етапи виконання трисуглобового артродезу кісток із подовженням її зовнішньої колони у хворих із вальгусною деформацію стоп на тлі ДЦП та відкритих форм спінальних дизрафій

Рис. 2. Етапи виконання трисуглобового артродезу кісток із подовженням її зовнішньої колони у хворих із вальгусною деформацію стоп на тлі ДЦП та відкритих форм спінальних дизрафій: а) скіаграма рентгенограми стопи з плоско-вальгусною деформацією в передньо-задній проекції; б) скіаграма рентгенограми стопи з плоско-вальгусною деформацією в боковій проекції; в) скіаграма рентгенограми стопи в передньо-задній проекції: А – резекція дотичних хрящових поверхонь п’яткової та кубовидної кісток із подовження зовнішньої колони стопи з допомогою стержневого апарата власної конструкції (патент № 102286); Б – висікання кістково-суглобового фрагмента на ширину таранно-човникоподібного суглоба; г) скіаграма рентгенограми стопи в боковій проекції: А – висікання кістково-суглобового фрагмента на ширину таранно-човникоподібного суглоба; Б – резекція дотичних хрящових поверхонь п’яткової та кубовидної кісток із подовження зовнішньої колони стопи за допомогою стержневого апарата власної конструкції (патент № 102286); д) скіаграма рентгенограми стопи в передньо-задній проекції: А – клиновидний трансплантат у ділянці артродезу п’ятково-кубовидного суглоба; Б – артродез у ділянці таранно-чоникоподібного суглоба; В – кубоподібний трансплантат у ділянці таранно-п’яткового суглоба; е) скіаграма рентгенограми стопи в боковій проекції (фіксація гвинтом та скобою Блаунта): А – клиновидний трансплантат у ділянці артродезу п’ятково-кубовидного суглоба; Б – артродез у ділянці таранно-чоникоподібного суглоба; В – кубоподібний трансплантат у ділянці таранно-п’яткового суглоба

Таблиця 1. Результати виміряних та обчислених скіалогічних показників стоп до та після виконаного хірургічного лікування

Результати виміряних та обчислених скіалогічних показників стоп до та після виконаного хірургічного лікування

Результати та їх обговорення

Проведено хірургічне лікування 14 дітей із плоско-вальгусною деформацією стоп, із них 12 пацієнтів із ДЦП та 2 пацієнтів із млявим парезом на тлі відкритих форм спінальних дизрафій. Усі діти могли стояти та пересуватися за допомогою допоміжних засобів (ходунки, милиці) чи за підтримки оточуючих.

При клінічному обстеженні у всіх хворих із ДЦП до хірургічного лікування було виявлено наявність больового синдрому в ділянці стоп. Больовий сидром у дітей із наслідками спінальних дизрафій був відсутнім, що пов’язано з порушенням чутливості дистальних відділів кінцівок. При клінічному огляді в усіх хворих спостерігалося вальгусне відхилення переднього відділу, еквінусна деформація заднього відділу стопи, зниження поздовжнього склепіння стоп та наявність натоптнів по внутрішній поверхні стоп у проекції головки таранної кістки. У 9 пацієнтів при спробі пасивної корекції деформації стопи остання набувала анатомічної форми, у 5 дітей – повну корекцію деформації стопи здійснити не вдавалося.

Для з’ясування патогенезу еквінусної деформації заднього відділу стопи всім пацієнтам виконувався тест Сільверскольда. За результатами тесту в 11 пацієнтів було досягнуто усунення цієї деформації, у 3 пацієнтів – еквінусна деформація заднього відділу стопи утримувалася, що вказувало на залучення до патологічного процесу камбаловидного м’язу (його ретракцію). Отримані результати формували показання до вибору методу хірургічної корекції еквінусної деформації заднього відділу стопи, а саме виконання ахіллоплас тики чи операції Стрейєра.

За рентгенологічними даними при первинному обстеженні хворих було виявлено збільшення таранно-І-метатарзального кута в передньо-задній проекції, зменшення кута нахилу п’яткової кістки та збільшення таранно-п’яткового кута, негативні величини таранно-І-метатарзального кута в боковій проекції (скіалогічні показники представлені в табл. 1).

Усім дітям виконано хірургічні втручання за представленою раніше методикою. З метою усунення еквінусної деформації заднього відділу стопи 11 дітям із позитивним тестом Сільверскольда виконано операцію Стрейєра за класичною методикою, 3 дітям із негативним тестом Сільверскольда виконано ахіллопластику.

Оцінка результатів лікування проводилася безпосередньо після, через 2 місяці та 1 рік після виконаного хірургічного втручання. У всіх дітей як у ранні, так і у віддалені терміни після хірургічного втручання зберігалася корекція деформації стопи, проте больовий синдром та вальгусне відхилення заднього відділу стопи при навантаженні були відсутні.

При рентгенологічному обстеженні хворих після хірургічного лікування було виявлено достовірне покращення скіалогічних показників стопи (t≤0,05): наближення до нормальних показників таранно-метатарзального кута в передньо-задній проекції, кута нахилу п’яткової кістки, таранно-п’яткового та таранно-І-метатарзального кута в боковій проекції (скіалогічні показники представлені в табл. 1).

На рис. 3 представлений клінічний приклад застосування невкорочуючого трисуглобового артродезу кісток стопи за представленою методикою у хворого з ДЦП.

Рис. 3. Хвора В., 2001 р. н., поступила до клініки з діагнозом: ДЦП, нижній спастичний парапарез, вивих правого стегна, залишкова дисплазія лівого кульшового суглоба

а) б)

Рис. 3. Хвора В., 2001 р. н., поступила до клініки з діагнозом: ДЦП, нижній спастичний парапарез, вивих правого стегна, залишкова дисплазія лівого кульшового суглоба

в) г)

Рис. 3. Хвора В., 2001 р. н., поступила до клініки з діагнозом: ДЦП, нижній спастичний парапарез, вивих правого стегна, залишкова дисплазія лівого кульшового суглоба

д) е)

Рис. 3. Хвора В., 2001 р. н., поступила до клініки з діагнозом: ДЦП, нижній спастичний парапарез, вивих правого стегна, залишкова дисплазія лівого кульшового суглоба, coxa antetorsa sinisra, плоско-вальгусна деформація обох стоп: а) фотовідбитки рентгенограм стоп у передньо-задній проекції до хірургічного лікування;< б-в) фотовідбитки рентгенограм стоп у боковій проекції до хірургічного лікування; г) фотовідбиток рентгенограм стоп у передньо-задній проекції після хірургічного лікування; д-е) фотовідбитки рентгенограм обох стоп у боковій проекції після хірургічного лікування

Таким чином, у результаті проведеного аналізу результатів хірургічного лікування дітей із плоско-вальгусною деформацією стоп на тлі нервово-м’язових захворювань, а саме виконання трисуглобового артродезу кісток стопи з подовженням її зовнішньої колони, встановлено зменшення чи усунення больового синдрому та досягнення корекції деформації стоп як клінічно, так і рентгенологічно після проведеного лікування. До переваг цього методу лікування слід віднести малотравматичність та відсутність вкорочення стопи після операції. Усе вище перераховане створює умови для ранньої реабілітації та вертикалізації пацієнтів.

Висновки

1. Застосування трисуглобового артродезу кісток стопи з подовженням її зовнішньої колони є ефективним способом корекції плоско-вальгусної деформації стопи у хворих із нервово-м’язовими захворюваннями, а саме у хворих із ДЦП та наслідками відкритих форм спінальних дизрафій.

2. Перевагою цього методу хірургічного лікування є малотравматичність та відсутність вкорочення стопи після операції, що створює умови для ранньої реабілітації та вертикалізації пацієнтів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.

Література

1. Aronson D.D. Extra-articular subtalar arthrodesis with cancellous bone graft and internal fixation for children with myelomeningocele / D.D. Aronson, D.L. Middleton // Dev. Med. Child. Neurol. – 1991. – Vol. 33. – P. 232–240.

2. Bennet G.C. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy / G.C. Bennet, M. Rang, D. Jones // Dev. Med. Child. Neurol. – 1982. – Vol. 24. – P. 499–503.

3. Bourelle S. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / S. Bourelle, J. Cottalorda, V. Gautheron // J. Bone Jt. Surg. – 2004. – Vol. 86-B. – P. 737–742.

4. Dennyson W.G. Subtalar arthrodesis by cancellous grafts and metallic internal fixation / W.G. Dennyson, G.E. Fulford // J. Bone Jt. Surg. – 1976. – Vol. 58-B. – P. 507–510.

5. Frawley P.A. Incidence and type of hindfoot deformities in patients with low-level spina bifida / P.A. Frawley, N.S. Broughton, M.B. Menelaus // J. Pediatr. Orthop. – 1998. – Vol. 18. – P. 312–313.

6. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children / D.S. Grice // J. Bone Jt. Surg. – 1952. – Vol. 34-A. – P. 927–940.

7. Gunay H. Incidence and type of foot deformities in patients with spina bifida according to level of lesion / H. Gunay, M.C. Sozbilen, Y. Gurbuz // Childs Nerv. Syst. – 2016. – Vol. 32. – P. 315–319.

8. Hoke M. An operation for stabilizing paralytic feet / M. Hoke // J. Orthop. Surg. – 1921. – Vol. 3. – P. 494–507.

9. Lambrinudi C. New operation on drop-foot / C. Lambrinudi // Br. J. Surg. – 1927. – Vol. 15. – P. 193–200.

10. Leidinger B. Grice-Green procedure for severe hindfoot valgus in ambulatory patients with cerebral palsy / B. Leidinger, T.J. Heyse, S. Fuchs-Winkelmann // J. Foot Ankle Surg. – 2011. – Vol. 50. – P. 190–196.

11. Mazis G.A. Results of extra-articular subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy / G.A. Mazis, V.I. Sakellariou, A.D. Kanellopoulos // Foot Ankle Int. – 2012. – Vol. 33. – P. – 469–474.

12. O’Connell P.A. Foot deformities in children with cerebral palsy / P.A. O’Connell, L. D’Souza, S. Dudeney // J. Pediatr. Orthop. – 1998. – Vol. 18. – P. 743–747.

13. Shore B.J. Surgical correction of equinus deformity in children with cerebral palsy: a systematic review / B.J. Shore, N. White, H. Kerr Graham // J. Child. Orthop. – 2010. – Vol. 4. – P. 277–290.

14. Tylkowski C.M. Outcomes of gastrocnemius-soleus complex lengthening for isolated equinus contracture in children with cerebral palsy / C.M. Tylkowski, M. Horan, D.J. Oeffinger // J. Pediatr. Orthop. – 2009. – Vol. 29. – P. 771–778.


Інші матеріали

Партнери проекту

Клініки, відділення, лабораторії, санаторно-курортні комплекси, що беруть активну участь у проекті і є нашими партнерами

Відділ Діагностики ДУ «ІТО НАМНУ»
Діагностика

Сучасне обладнання. Європейська якість. Щорічно проходять обстеження більше 10000 пацієнтів, виконується більше 15000 досліджень.

Відділення захворювань суглобів у дорослих ДУ «ІТО НАМНУ»
Лікування травм і захворювань суглобів

Артроскопія, ендопротезування, остеосинтез

Клініка реабілітації ДУ «ІТО НАМНУ»
Реабілітація

Консервативне лікування ортопедичних захворювань та повний комплекс фізичної реабілітації

ChM – ХМ Київ
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка виробів медичного призначення, інструментів та імплантів для Ортопедії, Травматології, Нейрохірургії, Хірургії

Відділення реабілітації хворих після травм та операцій опорно-рухового апарату КС «Жовтень»
Профільний санаторій

Реабілітація хворих після операцій опорно-рухового апарату

SPINEX
Центр сучасної хірургії

клініка повного циклу, створена з урахуванням успішного досвіду світової медицини