Реінсерція дистального сухожилля біцепса за допомогою Endobutton з техніки одного розрізу
УДК: 616.747.21-092-089.881-035
DOI: 10.51309/2411-6858-2020-19-1-75-86
Реінсерція дистального сухожилля біцепса за допомогою Endobutton з техніки одного розрізу
Луцишин В. Г.1, Майко В.М.1, Майко О.В.2, Романов М.О.3
1 КНП "Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова Вінницької обласної Ради" м. Вінниця
2 Вінницький Національний медичний університет ім М.І. Пирогова, м. Вінниця
3 ТОВ "Клініка сучасної хірургії та ортопедії Spinex", м. Вінниця
Reinsertion of the distal tendon of a biceps using endobutton from a single incision technique
Lutsyshyn V. G.1, Maiko V.M.1, Maiko O.V.2, Romanov M.O.3
1 CNCE "M.I. Pyrogov Vinnytsia Regional Clinical Hospital by Vinnytsial City Council”, Vinnytsia
2 M.I.Pyrogov Vinnytsia National Medical Univesity, Vinnytsia
3“The Clinic Of Modern Surgery And Orthopedics Spinex”, Vinnytsia
Резюме
Оперативне лікування розривів дистального сухожилля біцепса показує кращі функціональні результати у порівнянні з консервативним лікуванням. Протягом останнього часу все більшої популярності набирає оперативне лікування з використанням техніки одного розрізу.
Мета дослідження: представлення техніки відновлення дистального сухожилля біцепса з використанням техніки одного розрізу з фіксацією за допомогою Endobutton.
Матеріали та методи: при використанні техніки відновлення дистального сухожилля біцепса з використанням одного розрізу виділяється декілька етапів: місце розрізу та пошаровий доступ, підготовка сухожилля дистального сухожилля біцепса, підготовка горбистості променевої кістки а також фіксація сухожилля.
Результати. Розуміння анатомії та правильна поетапність виконано даної хірургічної техніки дозволяє досягти швидкого відновлення функції та сили в травмованій кінцівці, зниження ймовірності ураження латерального шкірного нерву передпліччя, ризиків перелому проксимального відділу променевої кістки, а також володіє гарним косметичний ефектом.
Висновки. Правильне виконання техніки із використанням одного розрізу та фіксацією сухожилку за допомогою Endobutton (виробництво фірми ChM) дозволяє проводити відновлення дистального сухожилля біцепса ефективним, надійним, а головне, безпечним шляхом.
Ключові слова: дистальне сухожилля біцепса, реінсерція, техніка одного розрізу.
Вступ
Розрив дистального сухожилля біцепса є відносно рідким пошкодження та складає усього 3% від усіх уражень сухожиль [1]. Зазвичай ця травма зустрічається у активних чоловіків середнього віку з переважанням ураження домінуючої руки.
Серед факторів ризику виникнення відносять: вживання стероїдів, паління (у 7,5 раз збільшує ризик у порівняні з непалящою групою), гіповаскуляризація, дегенеративне переродження сухожилля, механічне пошкодження в зоні проходження сухожилля. Типовим механізмом розриву дистального сухожилля біцепса є надмірне ексцентричне скорочення м’яза у напівзігнутому ліктьовому суглобі проти великого навантаження [2,3].
При зборі анамнезу більшість пацієнтів відмічають відчуття хлопка та гострий біль у кубітальній ділянці, сильний набряк, гематому та деформацію в ліктьовій ділянці, в деяких випадках у пацієнтів можуть спостерігатися симптоми компресії серединного нерву. Пізніше пацієнти відмічають появу слабкості та посилення болю при згинанні та супінаційних рухах. При фізичному огляді відмічається позитивний симптом Папая, зміна контурів м’яза в проксимальну сторону, наявність гематоми в медіальних відділах та зміна контурів кубітальної ділянки. При пальпації позитивний Hook-тест та тест Роланда. При рентгенографії зміни зазвичай відсутні, інколи відмічають ознаки авульсивного перелому горбистості променевої кістки. МРТ дослідження дозволяє визначити ступінь пошкодження (повний чи частковий розрив), локалізацію розриву (сухожильна чи м’язова частина), ступінь зміщення дистального кінця [5].
При підтвердженні розриву дистального сухожилля біцепса лікування може бути консервативним з фізичною реабілітацією або оперативним. Показами до консервативного лікування є пацієнти старшої вікової групи з малою фізичною активність [6]. Оперативне лікування показане для молодих пацієнтів, які не готові втрачати функцію. Часткові розриви, які погано піддаються консервативному лікуванню, застарілі розриви повинні бути відновленні з використанням аутотрансплантанта [7]. Порівняно з консервативним лікуванням в поєднанні з фізичною реабілітацією оперативне лікування показало посилення згинання та сили супінації, а також кращу витривалість м’язів [8]. Серед хірургічних технік по відновленню дистального сухожилля біцепса зазвичай використовується одно- або двох-розрізна техніка, кожна з яких володіє своїми перевагами та недоліками [9,10].
Мета дослідження. Представлення техніки відновлення дистального сухожилля біцепса з використанням техніки одного розрізу з фіксацією за допомогою Endobutton.
Матеріали та методи. При використанні техніки відновлення дистального сухожилля біцепса з використанням одного розрізу виділяється декілька етапів: місце розрізу та пошаровий доступ, підготовка сухожилля дистального сухожилля біцепса, підготовка горбистості променевої кістки а також фіксація сухожилля.
Результати
Місце розрізу
Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині, рука знаходиться на спеціальному столику для руки в положенні супінації. Виконується стандартний один поперечний передній розріз розміром 4 см на 2 см проксимальніше від горбистості променевої кістки. Виконується ідендифікація бурси біцепса та канал дистального біцепса до горбистості променевої кістки. Зміщене сухожилля біцепса знаходимо шляхом тупого розсічення м’яких тканин проксимальніше поперечного розрізу. Після ідендифікації дистального кінця сухожилля виконується мобілізація сухожилля та виведення його у рану.
Підготовка сухожилля дистального біцепса
Дистальний кінець мобілізованого сухожилля виводиться у рану, краї розірваного сухожилля відсікаються до рівня здорових волокон сухожиль. Проксимальніше дистального кінця сухожилля біцепса на 4-5 см за допомогою FiberWire 2-0 (Arthrex) прошиваємо сухожилля в дистальному напрямку самоблокуючими швами Krakow та відступаючи на 4 мм від дистального кінця сухожилля пропускаємо шви через центральні отвори Endobutton з утворенням петлі та прошиваємо сухожилля у зворотньому напрямку (Рис. 1). Під час прошивання сухожилля необхідно слідкувати, щоб початок та кінець швів проходили через середину товщини сухожилля та не перекручувалися один відносно іншого. Через зовнішні отвори Endobutton проводимо нитки-провідники 2 різних кольорів. Виконуємо визначення товщини прошитого дистального сухожилля біцепса використовуючи спеціальні циліндри.
Прошите сухожилля дистального біцепса разом з фіксатором зміщуємо проксимально та переходимо до наступного етапу операції.
Рис. 1. Дистальний кінець сухожилля біцепса після прошивання самоблокуючими швами Krakow з Endobutton
Підготовка горбистості променевої кістки з проведенням каналів у кістці
Положення руки в максимальній супінації дозволяє гарно візуалізувати горбистість променевої кістки. Виконується дебридмент горбистості від рубцево-змінених тканин для найкращого контакту та заживлення сухожилля.
В центрі горбистості променевої кістки проводиться шпиця відповідно до анатомічного ходу сухожилля. По шпиці за допомогою канюльованого свердла, діаметр якого відповідає циліндру на дистальному кінцю сухожилля, проводимо канал в передньому кортикальному та губчастому шарі горбистості променевої кістки, підготовлюючи заглиблення для сухожилля. Після цього за допомогою канюльованого свердла діаметром 4,5 мм проводяться канали у горбистості променевої кістки через другий кортикал променевої кістки.
Фіксація сухожилля
За допомогою шпиці-провідника, в положення згинання ліктя під кутом 90 градусів з максимальною супінацією, проводяться нитки-провідники через канали горбистості променевої кістки в сторону задньої поверхні передпліччя. Через нитку-провідник проводяться нитки з зовнішніх отворів Endobutton, одну з яких використовуємо як ведучу нитку та протягуємо всю систему через променеву кістку (Рис. 2 А). Після проходження Endobutton через зовнішній кортикальний шар горбистості променевої кістки, нитку-провідник заднього зовнішнього отвору використовують для переведення та блокування Endobutton в положення перпендикулярне отвору каналу (Рис. 2 Б). Виконується рентгенологічний контроль для підтвердження проходження та положення Endobutton на протилежному кортикальному шарі. Нитки-привідники з зовнішніх отворів Endobutton видаляються черезшкірно, виконується промивання рани та її пошарове ушивання.
Рис. 2А. Проведення сухожилля через канал з використанням нитки-провідника. Б. Фіксація сухожилля, поворот Endobutton
Рис. 3. Фотовідбиток післяопераційної рентгенограми, положення Endobutton
Післяопераційний період
Після операції виконується іммобілізація ліктьового суглоба в положенні нейтральної ротації протягом 10-14 діб за допомогою м’якої косиночної пов’язки для захисту відновленого сухожилля.
Через 2 тижні після операції дозволяється пасивне та активне з допомогою помічника згинання, а також активне розгинання в ліктьовому суглобі з прогресуючим збільшенням кута розгинання на 10 градусів у тиждень. Вправи для пронаційно-супінаційних рухів додаються з 4 тижня після операції. З 6 по 12 тиждень дозволяється активне згинання в ліктьовому суглобі з поступовим збільшенням навантаження на 2 кг щотижнево.
Після 12 тижнів після операції, при умові гарного самопочуття пацієнта, йому дозволяється повернення до всіх занять, які переносяться без дискомфорту. Огляд пацієнтів проводиться на 2 та 6 тижнях після операції (Рис. 4). Силу супінації та силу згинання в ліктьовому суглобі порівнювали з протилежною стороною та оцінювали результати лікування з використанням опитувальника QuickDASH. Пацієнти відмічали задовільні результати з середнім балом 5.
Рис. 4. Об’єм рухів в ліктьовому суглобі через 6 тижнів після операції
Висновки
1. Незважаючи на відносно рідкий відсоток пошкоджень дистального сухожилля біцепса, оперативне лікування рекомендовано та виправдане в молодих, фізично активних пацієнтів, які потребують збереження сили згинання, захвату та м’язової витривалості.
2. Використання одного каналу в променевій кістці з видаленням меншого об’єму кісткової тканини знижує ризик перелому проксимального відділу променевої кістки.
3.Техніка одного розрізу володіє кращим косметичний ефектом у порівнянні з технікою двох розрізів. До основних недоліків даної хірургічної техніки можна віднести проблеми правильного позиціювання каналу проходження біцепса та горбистості променевої кістки при застарілих травмах, а також ризик травмування латерального шкірного нерву передпліччя.
4. Правильне виконання техніки дозволяє проводити відновлення дистального сухожилля біцепса ефективним, надійним, а головне, безпечним шляхом.
Конфлікт інтересів. Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.
Reference
1. Camp CL, Voleti PB., Corpus KT, Dines JS. Single-Incision Technique for Repair of Distal Biceps Tendon Avulsions With Intramedullary Cortical Button. Arthroscopy techniques. 2016;5(2),e303-e307. DOI: 10.1016/j.eats.2016.01.002.
2. Tat J, Hart A, Cota A, Alsheikh K, Behrends D, Martineau PA. Anatomic Single-Incision Repair of Distal Biceps Tendon Ruptures Using Flexible Reamers. Arthroscopy techniques. 2018;7(2):e179–e183. DOI: 10.1016/j.eats.2017.08.066.
3. Grewal R, Athwal GS, MacDermid JC, Faber KJ, Drosdowech DS, King G. Surgical Technique for Single and Double-Incision Method of Acute Distal Biceps Tendon Repair. JBJS essential surgical techniques. 2012;2(4):e22. DOI: 10.2106/JBJS.ST.L.00018. 4. Stoll LE, Huang JI. Surgical Treatment of Distal Biceps Ruptures. Orthopedic Clinics of North America. 2016;47(1):189–205. DOI: 10.1016/j.ocl.2015.08.025.
4. Freeman CR, Mccormick KR, Mahoney D, Baratz M, Lubahn JD. Nonoperative Treatment of Distal Biceps Tendon Ruptures Compared with a Historical Control Group. The Journal of Bone and Joint Surgery-American. 2009;91(10):2329-34. DOI: 10.2106/jbjs.h.01150.
5. Safran MR, Graham SM. Distal biceps tendon ruptures - Incidence, demographics, and the effect of smoking. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002; 404:275-83. DOI: 10.1097/01.blo.0000026560.55792.02.
6. Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC musculoskeletal disorders, 2003;4:11. DOI:10.1186/1471-2474-4-11.
7. Welcome to our website where you will find up-to-date information about the DASH and QuickDASH Outcome Measures and related tools and products! (n.d.). Retrieved from http://www.dash.iwh.on.ca/
8. Schmidt CC, Styron JF, Lin EA, Brown BT. Distal Biceps Tendon Anatomic Repair. JBJS essential surgical techniques,2017;7(4):32. DOI: 10.2106/JBJS.ST.16.00057.
9. Anakwenze OA, Baldwin K, Abboud JA. Distal biceps tendon repair: an analysis of timing of surgery on outcomes. Journal of athletic training. 2013;48(1):9-11. DOI: 10.4085/1062-6050-48.1.10.