Боль (Pain). Проклятие или спасение?

Боль в травматологии-ортопедии. Что делать, если боль не проходит или возвращается без видимых причин?

Боль (Pain). Проклятие или спасение?

Боль в травматологии-ортопедии. Что делать, если боль не проходит или возвращается без видимых причин?

(спойлер – боль без причины не бывает)

Обзор материалов из открытых источников. Авторы: Врач ортопед-травматолог высшей категории, детский ортопед-травматолог, к.м.н. Марина Ярова-Била, исполнительный директор проекта "Травматология и фармакология: точки прикосновения" Александр Непорожний

Боль, в той или иной степени, знакома всем живым организмам с момента возникновения жизни на земле. Каждый живой организм при чрезмерном влиянии факторов внешней среды (высокие и низкие температуры, травмы, повреждения химическими веществами и т.п.) должен реагировать и защищать свою целостность или жизнь. Именно боль является фактором, который побуждает живой организм реагировать на раздражитель, и пытаться избежать травмирования. Таким образом, боль – очень важный охранный механизм, обеспечивающий выживание. Ведь если бы мы не ощущали боли, травматические или дегенеративно-дистрофические повреждения организма могли бы привести к смерти. Но, к сожалению, боль не только защищает.

Боль – самая частая причина обращения пациентов к ортопеду-травматологу.

Как правило, боль включает в себя чувственные и психоэмоциональные компоненты. Часто боль классифицируется как острая и хроническая. Острая боль возникает при разного вида травматических повреждениях: переломы костей, разрывы мышц и сухожилий, вывихи суставов, ушибы и т. д., а хроническая – при хронических заболеваниях: артрозы, артриты, синовиты, разного вида туннельные невропатии и другие воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания. Бывают, правда, случаи, когда при хронических заболеваниях возникает острая боль, обычно это говорит о том, что хроническое заболевание либо осложняется, либо переходит на новую стадию.

Психоэмоциональный компонент острой боли часто связан с тревогой и гиперактивностью симпатической нервной системы (например, возникновением тахикардии, увеличением частоты дыхания и артериального давления, потоотделением, расширением зрачков). При хронической боли не наблюдается признаков гиперактивности симпатической нервной системы, однако она также может сопровождаться вегетативными проявлениями (например, усталостью, снижением либидо, потерей аппетита, нарушением сна, нарушением внимания), снижением настроения и работоспособности. Способность переносить боль значительно отличается у людей разного пола и возраста.

Для начала разберем, что же такое боль и почему она возникает? О чем боль нам пытается сказать?

Начнем с определения понятия боли и её видов

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) впервые с 1979 года обновила общее определение боли и ее понимание. Итак, согласно IASP, боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное или кажущееся связанным с действительным или потенциальным повреждением тканей.

IASP разработала пересмотренное определение вместе с шестью примечаниями, чтобы лучше передать особенности и сложность переживания боли, а именно:

• боль – это всегда личный опыт, на который в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы;
• боль и ноцицепция - разные явления, боль не может быть выведена только из активности сенсорных нейронов;
• благодаря своему жизненному опыту люди познают понятие боли; отчет человека о переживаниях как о боли должен уважаться;
• хотя боль обычно играет адаптивную роль, она может неблагоприятно влиять на функции, социальное и психологическое благополучие.;
• вербальное описание является лишь одним из нескольких способов выражения боли; неспособность общаться не отрицает возможности того, что человек или животное испытывает боль.

В современном понимании определяют несколько типов боли (ноцицептивная, невропатическая и ноципластичная), что в первую очередь отражает механизмы её возникновения и клинические особенности проявления.

Одним из наиболее частых типов боли, с которым сталкивается врач ортопед-травматолог в ежедневной практике, ноцицептивная боль. Ноцицептивная боль - это боль, которая возникает из-за активации ноцицепторов в ненервной ткани с фактическим повреждением или угрозой повреждения ткани.

При повреждении ткани высвобождаются медиаторы воспаления: простагландины, продукты арахидоновой кислоты, брадикинин, цитокины, гистамин, серотонин и т.д. В результате раздражения ноцицепторов порог боли уменьшается и увеличиваются ответы на подпороговые стимулы, вызывая первичную гипералгезию. Эта периферическая сенсибилизация является процессом, способствующим усилению боли от места травмы и имеющей функцию защиты ткани от большего повреждения, добавляя время на восстановление повреждения.

Классическая ноцицептивная боль возникает при таких патологиях, как: ревматоидный артрит и артрозы, травмы и ранения, неспецифическая боль в спине, висцеральная боль и т.д.

Ноцицептивная боль (боль, вызванная повреждением тканей или органов) может быть соматической или висцеральной. Соматические болевые рецепторы расположены в коже, подкожной клетчатке, фасциях, других соединительнотканных структурах, надкостнице, эндосте и суставных капсулах. Раздвоение этих рецепторов вызывает острую или тупую локализованную боль, ощущение жгучей боли нехарактерно при вовлечении в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки. Рецепторы висцеральной боли расположены в большинстве внутренних органов и в окружающих соединительных тканях. Висцеральная боль, связанная с перерастяжением органа, не имеет четкой локализации, глубокая (внутренняя), а иногда и схваткообразная; он также может проецироваться на удаленных участках поверхности кожи. Висцеральная боль, возникающая вследствие повреждения капсулы органа или глубоко расположенных соединительнотканных элементов, может быть более локализованной и острой.

Второй вид боли, который, по разным данным, составляет от 6,9 до 10% в генеральной популяции, это невропатическая боль, которая делится на центральную (травма спинного мозга, инсульт, рассеянный склероз) и периферическую невропатическую боль (постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралыя, диабетическая полинейропатия).

В возникновении невропатической боли играет роль ряд периферических и центральных механизмов, часто взаимосвязанных. Одними из периферических механизмов возникновения невропатической боли могут быть: спонтанная эктопическая активность в поврежденных нейронах, обусловленная изменением структуры натриевых каналов в регенерирующих аксонах поврежденных нервов, патологические взаимодействия между нервными волокнами (импульс, исходящий от нейрона с поврежденной миелиновой оболочкой, и/или возникают перекрестные разряды в нейронах спинального ганглия с возникновением циркулирующего нервного импульса и формированием так называемого порочного круга патологической импульсации), развитие гиперчувствительности нейронов к катехоламинам, симпатическое усиление боли.

Из центральных механизмов возникновения невропатической боли главным образом следует отметить центральную сенситизацию, которая заключается в повышении чувствительности ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе (ЦНС) к нормальному или подпороговому афферентному импульсу вследствие гипервозбудимости нейронов со стойкой деполяризацией постсинаптической мембраны нейронов ионами кальция. Это состояние обусловлено появлением эктопических спонтанных разрядов в поврежденных нервных волокнах, что дополняет порочный круг периферической патологической импульсации центральным компонентом. Среди других центральных механизмов невропатической боли можно отметить эффект спраутинга и феномен накручивания (wind-up). Эффект спраутинга заключается в проникновении отростков Аβ-волокон в С-волокна и приводит к тому, что неболевые (тактильные) импульсы, передающиеся Аβ-волокнами, воспринимаются как болевые. Это значительно увеличивает поток болевых сигналов в задний рог спинного мозга. При феномене накручивания (wind-up) ответ нейронов на каждый последующий болевой импульс увеличивается даже в том случае, если величина этого импульса не изменяется. В дальнейшем развивается дефицит торможения, возникающий из-за гибели тормозных интернейронов вследствие эксайтотоксичности. Вслед за этими изменениями наблюдается уменьшение плотности рецепторов ГАМК в заднем роге спинного мозга.

Следствием вышеприведенных механизмов является формирование четких клинических симптомов невропатической боли, а именно: гипералгезия (усиление болевой реакции на вредоносные стимулы), аллодиния (снижение болевого порога), гиперпатия (чрезмерная субъективная реакция на болевые и неболевые стимулы), сохраняющаяся в течение длительного времени, вторичная гипералгезия (распространение болевых ощущений за пределы тканевого повреждения)

В 2017 году IASP был введен новый термин на обозначение третьей разновидности боли, а именно «ноципластическая боль», которая фактически заменила ранее существующий термин «дисфункциональная боль».

Ноципластическая боль - это боль, которая возникает из-за изменения ноцицепции, несмотря на отсутствие явных доказательств наличия повреждения или угрозы повреждения ткани, вызывающей активацию периферических ноцицепторов, или отсутствие доказательств заболевания или поражения соматосенсорной системы, вызывающих боль. Главное отличие ноципластической боли от ноцицептивной и невропатической состоит в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить происхождение боли.

Ноципластическая боль обусловлена не первичной патологией соответствующего органа или системы, а нейробиологическими, нейрофизиологическими, нейрохимическими и морфологическими изменениями в ЦНС. Основными факторами, способствующими развитию этого вида боли, психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Эти факторы играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящей норадренергической и серотонинергической системы. В результате это приводит к тому, что обычные неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. Классическим примером такой патологии есть фибромиалгия, о которой мы уже писали в нашем блоге.

Поскольку в клинической практике наиболее часто встречается ноцицептивная боль или ее комбинации с невропатической и ноципластичной болью (рис. 1), ее эффективное лечение может способствовать более быстрому улучшению состояния больного и качеству его жизни. Более того, эффективное её лечение может предотвратить хронизацию и формирование на её основе невропатического и ноципластического болевого синдрома, что будет осложнять течение заболевания и отсрочить выздоровление пациента.

Патофизиология боли

Обычно в травматологии-ортопедии, как и в других направлениях медицины в зависимости от длительности болевых ощущений различают:

Кратковременная (транзиторная) боль, внезапно появляющаяся на короткий промежуток времени без определенных причин, проходит самостоятельно и обычно не требует лечения.

Острая боль, как писали выше, часто развивается в ответ на повреждение ткани (переломы, вывихи, разрывы и растяжения, гематомы, ушибы т.н.), возникает вследствие раздражения периферических болевых рецепторов (ноцицепторов – первичный афферентный (сенсорный) нейрон, активируемый) только болевым раздражителем), являются окончаниями специфических чувствительных нервных волокон типов А-дельта и С. Это нормальный ответ на чрезмерное механическое (давление, удар), термическое (очень высокую или низкую температуру) или химическое воздействие. При этом виде боли причину можно обнаружить достаточно быстро. Основное лечение направлено на устранение последствий повреждения, а обезболивание является дополнительным временным методом.

Подострая – диагностируют в тех случаях, когда длится от 2 до 6 месяцев. При этом виде в болевой синдром во многом задействован психологический компонент.

Хроническая боль, связанная с длительным текущим повреждением ткани, возможно, обусловлена постоянным раздвоением указанных волокон. Однако тяжелые травмы тканей не всегда подразумевают тяжесть состояния или хроническую болезнь. Хроническая боль может быть также обусловлена текущим патологическим процессом или дисфункцией периферического или центрального отдела нервной системы (что приводит к развитию нейропатической болезни). От острой боли отличается не только продолжительностью более 6 месяцев, но и тем, что организм не может самостоятельно восстановить свои функции. К ней относят: невралгии, головные боли (мигрени), мышечную, тазовую и другие. Степень выраженности болевых ощущений впоследствии все меньше зависит от силы повреждающего фактора, установить причину становится все сложнее, а также углубленное обследование не дает удовлетворительных результатов. Возникают дополнительные симптомы: нарушение сна, аппетита, депрессивные переживания, нарушения внимания, памяти и т.д. Пациенты часто изменяют обезболивающие препараты, которые перестают помогать. Болевой синдром превращается в самостоятельную болезнь, лечение которой зависит от вида боли.

Психологические факторы модулируют интенсивность болей с высокой степенью вариабельности. Мысли и эмоции играют немаловажную роль в восприятии боли. У многих пациентов с хроническими болями также наблюдаются психические нарушения, особенно депрессии и тревоги.

Боль усугубляет несколько когнитивных доменов, включая внимание, память, концентрацию и содержание мнений, возможно, требует когнитивных ресурсов.

Многие болевые синдромы обусловлены несколькими факторами. К примеру, хроническая боль в области поясницы и большинство болевых синдромов при онкологических заболеваниях имеют выраженный ноцицептивный компонент, но также могут иметь и нейропатический компонент (в результате повреждения нерва).

Передача болевых импульсов и модуляция боли

Афферентные или чувствительные волокна вступают в спинной мозг, проходя через спинномозговые ганглии и задние корешки, и образуют синапсы с нейронами задних рогов спинного мозга. Отсюда волокна переходят на противоположную сторону и направляются в составе боковых столбов спинного мозга к таламусу и затем к коре головного мозга.

Повторяющаяся стимуляция (например, при длительном болевом синдроме) приводит к сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, вследствие чего периферические стимулы уже пониженной интенсивности также вызывают ощущение боли (феномен накручивания-wind-up).

Сенситизация периферических нервных образований и структур на разных уровнях центральной нервной системы (ЦНС), что влечет долгосрочные синаптические перестройки в корковых чувствительных полях (ремоделирование), в результате может приводить к поддержанию повышенного восприятия боли. Этот процесс постоянной афферентной импульсации, вызывающий повышенную чувствительность (нижние пороги) и ремоделирование центральных ноцицептивных путей и рецепторов, называется центральной сенсибилизацией. Это объясняет, почему происходит следующее:

• Аллодиния (болевая реакция на безболезненный раздражитель)
• Гипералгезия (чрезмерная болевая реакция на обычный болевой раздражитель)

Высвобождающиеся вещества при повреждении тканей, включая компоненты воспалительного каскада, также могут повышать чувствительность периферических ноцицепторов. К таким веществам относятся вазоактивные пептиды (например, кальцитонин ген-родственный пептид, субстанция Р, нейрокинин А) и другие медиаторы (например простагландин E2, серотонин, брадикинин, адреналин).

Болевой сигнал модулируется на нескольких уровнях, включая сегментарный уровень и модуляцию эфферентных волокон, с помощью различных нейромедиаторов, включая эндорфины (например, энкефалины) и моноамины (например, серотонин, (норадреналин)). Взаимодействие (пока недостаточно изучено) этих медиаторов приводит к увеличению, продолжению, укорочению или уменьшению восприятия и ответа на боль. Они приводят к обезболивающему действию лекарственных препаратов, влияющих на ЦНС, при хронической боли (например, опиоидов, антидепрессантов, противосудорожных препаратов, стабилизаторов мембран) посредством взаимодействия с определенными рецепторами и изменения нейрохимических процессов.

Психологические факторы являются важными болевыми модуляторами. Они влияют не только на то, как пациенты говорят о боли (например, сдержанно, с раздражительностью или с жалобами), и как они ведут себя в ответ на него (например, гримассируют ли они), но они также вызывают передачу модулируемых нервных импульсов, которые модулируются в синапсе вдоль путей боли. При взаимодействии психологической реакции на длительную боль с другими центральными регуляторными факторами формируются долгосрочные изменения восприятия боли.

На этом, пожалуй, закончим с определениями и физиологией и перейдем непосредственно к диагностике и борьбе (лечению) боли в травматологии-ортопедии.

Диагностика боли

К сожалению, на сегодняшний день не существует аппаратного метода диагностики боли и ее интенсивности. Вся методика базируется на субъективных ощущениях пациента.

Наиболее надежными и общепринятыми в мировой практике инструментами оценки качественных и количественных характеристик боли считают шкалы или опросники, заполняемые сами пациенты. Большинство методик оценки интенсивности болевого синдрома базируются на интерпретации утверждений самих больных. Наиболее распространены, так называемые, аналоговые шкалы боли, предусматривающие ассоциацию боли с цветом (цветная шкала) или длиной отрезка, между точками «боли нет» и «нестерпимая или максимальная боль».

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - метод субъективной оценки боли. Пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, соответствующую степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, которую можно себе представить». Как правило, используют бумажную, картонную или пластмассовую линейку длиной 10см.

С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач отмечает полученное значение и заносит в историю болезни. К безусловным преимуществам этой шкалы относят ее простоту и удобство. При динамической оценке изменения интенсивности боли считают объективными и существенными, если истинное значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм.

Также для оценки интенсивности боли можно использовать и модифицированную ВАШ, в которой интенсивность боли обозначают различными оттенками цветов.

Однако на практике данные субъективной оценки боли пациентом дополняют врачебной оценкой этого утверждения в комплексе с рядом клинических признаков (расширение зрачков, тахикардия, дискоординация дыхания, артериальная гипертензия, бледность, повышенное потоотделение, гримасы и т.п.).

Подробнее о ВАШ

Визуальная аналоговая шкала

Визуальная аналоговая шкала боли – шкала, которой чаще всего пользуются анестезиологи и онкологи. Она являет собой возможность оценить интенсивность боли. Данная шкала представляет собой линию длиной 10 см, нарисованную на чистом листе бумаги – без ячеек. 0 см – это «боли нет», противоположная крайняя точка (10 см) – «боль самая невыносимая, которая вот-вот приведет к гибели». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Пациент должен поставить точку там, где, как он чувствует, размещается его боль. Врач берет линейку и смотрит, на какой отметке находится точка пациента:

• 0-1 см – боль крайне слабая;
• от 2 до 4 см – слабая;
• от 4 до 6 см – умеренная;
• от 6 до 8 см – очень сильная;
• 8-10 баллов – нестерпимая боль.

При оценке боли врач не только смотрит на данную точку, но и на все поведение пациента. Если пациента можно отвлечь вопросами, если он спокойно прошел по кабинету к выходу, возможно, он завышает степень боли. Поэтому ему можно предложить повторно оценить свою боль – по той же шкале. А если это женщина, то попросить сравнить с болью в родах (она оценивается в 8 баллов для каждой женщины). Если она говорит: "Вы что, рожать было вдвое болезненнее", то стоит оценить ее боль в 4-5 баллов.

Модифицированная визуальная аналоговая шкала

Суть оценки боли – такая же, как и в предыдущем случае. Единственное отличие этой шкалы – в цветной маркировке, на фоне которой и нарисована линия. Цвет идет градиентом: от зеленого, начинающегося от 0, до 4 см сменяется желтым, а до 8 см – красным.

Вербальная ранговая шкала

Она очень напоминает визуальную аналоговую шкалу: так же линия длиной в 10 см, которую можно нарисовать при пациенте самостоятельно, но разница есть: каждые 2 см надпись: на 0 см – боли нет, на 2 см – слабая боль, на отметке 4 см – умеренная боль, на 6 см – сильная, на 8 см – очень сильная, в конечной точке – нестерпимая боль. В этом случае пациенту уже легче сориентироваться, и он ставит точку исходя из того, с каким эпитетом у него больше всего ассоциируется собственное состояние.

Положительные стороны этого способа оценки боли в том, что с его помощью можно оценивать и острый, и хронический болевой синдром. Кроме того, шкалу можно применять у детей, начиная от младших школьников, а также людей с начальными степенями деменции.

Шкала боли «в лицах»

Эта шкала может применяться для определения интенсивности боли у людей в глубочайшей деменции. Она состоит из 7 рисунков лиц с эмоциями, каждый из которых схематически передает силу болевого синдрома. Расположены они по нарастанию боли. Почему именно рисунки, да еще такие примитивные? Потому что из таких рисунков эмоцию легче распознать и труднее неправильно толковать.

Прежде чем пациент укажет на лицо, отражающее соответствующую степень боли, ему нужно объяснить картинку. Врач говорит: «Смотри, на первое лицо – у него ничего не болит, далее показаны лица, которые испытывают боль – с каждым последующим все сильнее. Самое крайнее правое лицо – ужасно мучается от боли. Покажи мне, какую боль чувствуешь ты». После этого пациент указывает или обводит нужное лицо.

Модифицированная лицевая шкала

Она состоит из 6 смайлов/лиц, каждый из которых изображает эмоцию, соответственно описанию боли по вербальной ранговой шкале. Она также используется для оценки интенсивности болевого синдрома при деменции и тоже производится после короткого вводного слова.

Есть еще несколько модификаций классической шкалы боли, которые используют, например, в реанимационных отделениях, онкологических отделениях и т.д.

Для чего нужны шкалы боли

Шкалами боли пользуются не все врачи. Их применяют, в основном, анестезиологи-реаниматологи, терапевты и онкологи, хирурги, ортопеды-травматологи. Иногда с ними сталкиваются врачи и других специальностей, когда речь идет о хронических или послеоперационных больных, отправленных на амбулаторное лечение.

В зависимости от того, как оценена боль, будет назначаться обезболивающее средство: при слабой боли – это ненаркотические обезболивающие и НПВП: «Ибупрофен», «Анальгин», «Диклофенак», «Парацетамол», «Нимесил», «Ксефокам». При умеренной – 2 ненаркотических анальгетика, имеющих несколько различных механизмов обезболивания, или комбинация из слабого наркотического средства и ненаркотического анальгетика. Сильная боль требует назначения сильного наркотического и ненаркотического анальгетика. Часто приходится прибегать и к дополнительным методам: блокадам нервных путей, алкоголизации (введению этанола) в нервные окончания, являющиеся причиной хронической сильной боли.

Каждый из указанных препаратов имеет массу побочных эффектов: от расстройств пищеварения, нарушений работы почек, поджелудочной железы, печени, обмена веществ до тяжелых поражений ЦНС, изменений формулы крови, появления внутренних кровотечений и потери сознания. Поэтому в интересах пациента – максимально объективно оценивать собственную боль, а при изменениях интенсивности – сообщать об этом врачу.

Боль в травматологии-ортопедии – что болит и как лечат?

Диагностика боли в травматологии-ортопедии

Для выявления причин, вызывающих боль, в травматологии-ортопедии используют весь доступный арсенал инвазивного и неинвазивного оборудования: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, ЭНМГ, диагностическую артроскопию, ангио- и миографию, специфические тесты и т.д.

Кроме аппаратной диагностики причин, часто используют так называемую блокаду (проводниковая анестезия) – блокирование передачи нервного импульса по нервному стволу. Для этого местный анестетик под контролем УЗ с помощью инъекции вводят рядом с нервным волокном. Этот метод используют для анестезии при травматологических операциях, а также для помощи больным с хроническим болевым синдромом – при грыжах межпозвонкового диска, невралгиях, ишиасе, туннельных невропатиях, фантомных болях. Помимо лечебного эффекта блокаду используют с диагностической целью для определения точной локализации патологических процессов, вызывающих болевые ощущения.

Пример медикаментозной блокады акромиально-ключичного сустава

Что именно болит в опорно-двигательном аппарате?

Болеть может все. 99% травматических повреждений и хронических или острых заболеваний вызывают боль разной интенсивности. Нередко при массивных повреждениях тканей у пациента может возникнуть так называемый травматический или болевой шок. Лишь несколько заболеваний в травматологии-ортопедии на начальных стадиях могут развиваться без болевых ощущений, к этим патологиям можно отнести: онкологические заболевания, опухолевидную перестройку тканей, асептический остеонекроз, дегенеративно-дистрофические заболевания хрящей и менисков на ранних стадиях (как известно, хрящи и "белые зоны" менисков не имеют своих нервных окончаний).

Если острую боль при травме, в большинстве случаев, легко диагностировать, локализовать и лечить, то хроническая боль остается одной из самых актуальных проблем в современной ортопедии-травматологии и вертебрологии. Уже сегодня масштабы медико-социальных последствий боли в спине могут быть сопоставимы с пандемией. В последние десятилетия боли в спине и суставах стали проблемой номер один, поскольку более 90% популяции людей старшего возраста склонны к болевым синдромам.

Боли в суставах наблюдаются в клинической картине целого ряда заболеваний: у больных неврологическим и соматическим профилем, пациентов с ортопедической и травматологической патологией. Так, распространенность болевого синдрома в коленных и тазобедренных суставах достигает 57,8% общей популяции, плечевого сустава – до 26%.

Артралгия (от др.-греч. ἄρθρον - сустав + др.-греч. ἀλγέω - испытывать боль, страдать) может быть спровоцирована десятками различных заболеваний и патогенных факторов, наиболее частые причины следующие: ревматоидный артрит, коллагенозы, нарушения со стороны гипофиза и щитовидной железы), системные заболевания (псориаз, подагра, красная волчанка), осложнения после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций, травмы, новообразования, туберкулез и ряд других патологических состояний.

Следует отметить, что возрастной аспект играет одну из основных ролей в проявлении болевого синдрома при поражении опорно-двигательного аппарата. Например, у пожилых лиц около 65% случаев боли в плече обусловлено патологией ротаторной манжеты плеча, 11% - болезненностью перикапсулярной ткани, 10% - патологией акромиально-ключичного сустава, 3% - артритом плечевого сустава, а в 5% случаев боли носят характер иррадиации из шейного отдела позвоночника.

Несмотря на то, что больного беспокоят боли в суставах, часто он попадает на прием к врачу-неврологу. Для определения причины, вызвавшей боль в суставе, прежде всего следует определить, является ли она следствием суставного процесса, результатом измененного состояния периартикулярных тканей, или проблему вызывают изменения в соответствующем отделе позвоночника, с помощью распознавания клинических особенностей в анамнезе и проведения физикального обследования.

Для правильной постановки диагноза наряду с оценкой неврологического статуса необходимо тщательно собрать анамнез (наличие ревматических заболеваний, травм, онкологии, перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, которые больной может связать с появлением болевых ощущений), оценить остроту появления симптоматики и данных УЗИ/МРТ/КТ сустава и периартикулярных тканей. В ряде случаев требуются дополнительные исследования и консультации врачей смежных специальностей.

Врачу любой специальности необходимо помнить, что не всегда болевой синдром в области сустава может быть обусловлен сугубо суставной патологией, это могут быть патологические процессы околосуставных тканей или сочетание суставных и внесуставных процессов. К примеру, туннельные невропатии, о которых мы неоднократно писали в наших материалах, могут вызвать болевые ощущения в суставах, хотя сами суставы при этом абсолютно здоровы.

Как лечат?

Фактически, лечить саму боль без устранения причины, которая вызывает боль, то занятие чрезвычайно опасное и бесперспективное.

Итак, первый этап лечения – диагностика, определение причины и факторов, вызывающих болевые ощущения.

Второй этап – прекращение действия деструктивных факторов на организм.

1. Острая травма (острая боль): травматические ампутации, открытые и закрытые переломы, разрывы сухожилий и мышц, вывихи, гематомы и т.д.

Лечение острой боли начинается с устранения причины ее вызывающей:

а. Остановка кровотечения (при травматических ампутациях, открытых переломах с повреждением сосудов, глубоких порезах и ссадинах с повреждением сосудов и т.д.),

б. Иммобилизация (временное обездвиживание) поврежденной части организма - позвоночника или конечностей, специальными фиксирующими шинами или, при их отсутствии, подручными материалами,

в. Холод на место кровотечения и обезболивание доступными на догоспитальном этапе анальгетиками,

г. Госпитализация

В умовах лікарні на госпітальному етапі проводиться: знеболення за допомогою наркотичних або ненаркотичних анальгетиків (в залежності від травми), стабільна зупинка кровотечі, стабільна фіксація уламків чи пошкоджених суглобів за допомогою консервативних (спеціальні ортези, гіпсові або полімерні пов’язки) чи оперативних методів (металоостеосинтез переломів кісток, хірургічне відновлення пошкоджених м’язів чи сухожилків, ендопротезування суглобів і т.д.) та подальше лікування з застосуванням фармакотерапії та фізіотерапії направлене на: усунення болю, відновлення кровопостачання у пошкоджених тканинах, усунення набряків, відновлення функцій кінцівки.

2. Підгострий біль. Біль, який триває від 2 до 6 місяців, часто пов'язаний з перенесеними оперативними втручаннями (або травмами які лікують консервативно), особливо при ампутаціях (фантомний біль) та ендопротезуванні великих суглобів. Також підгострий біль характерний для системних захворювань (подагра, цукровий діабет, червоний вовчак, ревматоїдний артрит), різного вида тунельних невропатій, патологій хребта (грижі, радикулопатії, неврити), пухлини та метастази.

Лікування підгострого болю полягає у:

а. Усуненні причин, що його викликають – реампутація або ревізія м’яких тканин при діагностиці фантомного болю, ревізійне ендопротезування, заміна консервативного методу лікування на оперативний для усунення причин болю

б. Комплексне лікування системних захворювань, адекватна діагностика та хірургічне лікування тунельних невропатій, хірургічне лікування патологій хребта, комплексне лікування (хірургічне видалення та хіміотерапія) онкологічної патології

в. У лікуванні підгострого болю, окрім звичайних анальгетиків, застосовують: нестероїдні протизапальні препарати (наприклад, Німесіл, Ксефокам), седативні препарати та антидепресанти, також у багатьох випадках потрібна консультація психіатра та невропатолога. Часто застосовують апаратні методи лікування: УХТ, електрофорез з місцевими  анестетиками, радіочастотна денервація, радіочастотна нейромодуляція. Нерідко застосовують місцеві та провідникові блокади.

3. Хронічний біль, або хронічний больовий синдром, у травматології-ортопедії. Біль, який триває більше 6 місяців, формується, зазвичай, при відсутності своєчасного і ефективного лікування гострого та підгострого болю, та усунення причин які їх викликають. Надзвичайно складний патологічний стан, який вимагає комплексного підходу та залучення суміжних спеціалістів: неврологів та нейрохірургів, онкологів, ревматологів, фізіотерапевтів, психологів та психіатрів. Окрім застосування методик як при лікуванні підгострого болю, часто додаються наркотичні та психотропті препарати, тому що, як писали вище, хронічний больовий синдром безпосередньо пов’язується з психо-емоційним станом пацієнта.

Причины, вызывающие хронический болевой синдром, часто те же, что связаны с подострой болью. К ним также можно отнести: травматические повреждения головного и спинного мозга, дегенеративно-дистрофические и химические поражения ЦНС. Измененные в результате патологических процессов рецепторы или ведущие пути без остановки начинают посылать импульсы в головной мозг, что приводит к формированию постоянного очага возбуждения. В некоторых случаях, в случае повреждений ЦНС, мозг может сам стать очагом генерации болевых ощущений без участия рецепторов или ведущих путей периферической нервной системы.

Лечение хронического болевого синдрома всегда комплексно. Как и в первых двух случаях, по возможности нужно определить и устранить деструктивные факторы, вызывающие боль. Параллельно с поиском причин пациенту, как и в случае с лечением подострой боли, назначают НПВП, наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты и антидепрессанты. Учитывая тот факт, что хроническая боль часто не чувствительна к обычным анальгетикам, пациентам назначают специфические препараты, влияющие на проводимость нервной ткани и угнетение генерации зон возбуждения в головном мозге. Обычно их приема бывает достаточно, чтобы облегчить синдром хронической боли у многих пациентов.

Механическое, химическое, термическое или электрическое разрушение патологически измененных нервных волокон сразу же после операции избавляет пациентов от мучавших их болей, помогает восстановить утраченную физическую активность и психическое состояние.

В неврологии и нейрохирургии нашли применение такие операции, как:

• - радиочастотная денервация,
• - механическая денервация участков тела,
• - радиочастотная нейромодуляция,
• - установка эпидуральных катетеров и т.д.

4. Ноцицептивная боль в травматологии-ортопедии. Лечение этой патологии должно быть комплексным и междисциплинарным, ведь причины, вызывающие болевые ощущения обычно установить не удается. К лечению этой патологии привлекают психиатров, неврологов, онкологов, физиотерапевтов, реабилитологов и т. д. При лечении ноцицептивной боли обычно используют анальгетики центрального действия, которые блокируют генерацию болевых импульсов в головном мозге и передачу их по нервным проводящим путям, а также психотропные препараты: антидеперсанты и седативные препараты.

Когда обращаться к врачу?

Как показывает статистика, в 40% случаев причиной обращения к врачу является именно сильная боль, избавиться от которой пациенты не могут самостоятельно с помощью доступных анальгетиков. Большинство этих случаев переросли из острой боли в подострую или хроническую, ведь пациенты не занимались устранением причин возникновения боли, а боролись с симптомами.

Кроме острой травмы и острой боли, когда нужно как можно скорее обратиться к врачу, ортопеды-травматологи рекомендуют обращаться к специалистам в случае:

• - после нагрузки, вызвавшей болезненные ощущения, боль возвращается даже при незначительных нагрузках и не проходит после отдыха или приема анальгетиков;
• - боль сопровождается другими патологическими проявлениями, например нарушением функций конечностей, контрактурами, отеками, локальным или общим повышением температуры, покраснением или гематомами в месте патологических процессов.;
•  - боль в покое, когда явных причин для ее возникновения нет

Прогнозы, осложнения, перспективы

Прогнозы лечения неоднозначны и индивидуальны, ведь, как писали выше, боль – это сугубо индивидуальное переживание. При почти одинаковых травмах или заболеваниях ОДА интенсивность и продолжительность боли могут быть совершенно разной. Действие анальгетиков на организм также может быть разным. Одному пациенту при острой травме и боли помогает обычный анальгин, а другому в похожем случае назначают наркотические препараты. Психо-эмоциональная реакция на боль также чисто индивидуальна и требует индивидуального подхода и программы взаимодействия с пациентом.

Осложнения зависят от многих факторов:

• - степень поражения тканей или органов;
• - хронизация процессов;
• - системные заболевания поражающие ОДА;
• - вовлечение ЦНС и психо-эмоциональной сферы и т.н.

Длительный прием обезболивающих препаратов без установления и устранения причины боли приводит к необратимым последствиям и изменениям в организме, ведь болезнь будет прогрессировать и распространяться, а побочные действия препаратов будут оказывать чрезвычайно вредное влияние на общее состояние пациента. Побочные действия фармпрепаратов (анальгетиков, НПВП, седативных, антидепрессантов и т.д.):

• - со стороны желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения: диарея, запор, язвы и язвенные кровотечения, дисбактериоз, тошнота, рвота, поражение поджелудочной железы, почек, печени и т.д..
• - со стороны ЦНС и ПНС: галлюцинации, возбуждение, заторможенность, сонливость, гиперстезия, парестезия, судороги, наркомания, зависимость …
• - со стороны состава крови: увеличение или уменьшение тромбоцитов и нарушение свертывания крови приводит к образованию тромбов или к кровотечению, лейкоцитопения, лейкоз, изменения СОЭ. …
• - со стороны ССС: тахикардия, аритмия, брадикардия, нарушения в малом круге кровообращения, вызывающие проблемы с дыханием, отеки, повреждение клапанов сердца…
• - со стороны психоэмоционального состояния: потеря сна, тревожность, потеря либидо, потеря сосредоточенности, страх смерти …

Перспективи боротьби з болем

Препараты направленного действия, не вызывающие зависимости, привыкания и минимальные побочные действия на организм – это главная цель сегодняшней фармакологии. К сожалению, получить такие препараты до сих пор не удалось. Но разработки и исследования в этом направлении ведутся постоянно. Также ведутся исследования в области диагностики боли, особенно такой, причины которой установить не удается.

Подводя итоги

Борьба с болью у пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является сложной многокомпонентной проблемой, которая требует индивидуального подхода с учетом конкретных патогенетических механизмов возникновения боли и соблюдения признаков эффективности, безопасности и адекватности лечения.

Таким образом, само понятие болевого синдрома в практике травматолога носит сложный характер. Определение характера боли, индивидуальных особенностей каждого клинического случая, использование мультимодального принципа лечения является современным подходом и обеспечивает хорошие результаты в большинстве случаев.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением! При появлении болевых ощущений, возвращающихся после приема обезболивающих и нарастающих, немедленно обратитесь к врачу!

Специалисты и клиники, которые помогут в диагностике и лечении боли при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Марина Леонидовна Ярова-Била

Врач ортопед-травматолог высшей категории, детский ортопед-травматолог, к.м.н.

Другие материалы