Деформация Хаглунда (синдром Хаглунда)

Болевой синдром в задней пяточной области, как правило, обусловлен тенопатией дистальной части ахиллова сухожилия. Наиболее частыми причинами тенопатии являются энтезопатия и деформация Хаглунда...

В продолжение запланированной серии материалов по самым распространенным травмам и заболеваниям стопы Вашему вниманию представлена статья, посвященная проблеме заднепяточной боли - Деформация Хаглунда (синдром Хаглунда, синдром заднепяточной боли, остеофит задней части пяточной кости)

Деформация Хаглунда (синдром Хаглунда, синдром заднепяточной боли, остеофит задней части пяточной кости)

Обзор материалов из открытых источников

Стопа имеет сложную биомеханическую связь со всеми частями тела человека. Это означает, что область нижних конечностей в первую очередь реагирует на появление каких-либо системных нарушений в организме. Строение стопы человека является примером уникального сочетания формы и функции. Связочный аппарат и множество мелких суставов помогают выдерживать экстремальное давление, которое ежедневно оказывается на стопы, например, во время прыжков, при беге, поднятии тяжестей.

Анатомически стопа состоит из большого количества образований и условно разделяется на 3 отдела: задний, средний и передний. Архитектоника стопы поддерживается различными группами связок, некоторые из которых имеют особое клиническое значение и играют ключевую роль при патологических состояниях заднего отдела стопы. Основная функция связочного аппарата — предотвращение чрезмерной подвижности и равномерное распределение нагрузки.

Ключевое место в правильном функционировании стопы и голеностопа занимает ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени - икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Также его называют пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, в результате чего происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение. 

1. Ахиллово сухожилие 2. Пяточная кость 3. Место прикрепления ахиллового сухожилия 4. Подкожная пяточная синовиальная сумка 5. Запяточная синовиальная сумка

В нижней трети ахиллово сухожилие крепится к бугристости пяточной кости. Волокна проксимальной части ахиллова сухожилия книзу скручиваются на 90° и смещаются в нижней трети. Это обеспечивает эластичность сухожилия и его способность к удлинению в соответствующие фазы движения. Ахиллово сухожилие на 70% представлено коллагеновыми волокнами. Из них приблизительно 95% состоят из коллагена 1-го типа с пониженным количеством эластина. Именно эластин отвечает за растяжимость сухожилий, и способен растягиваться вдвое от первоначальной длины.

Функция ахиллова сухожилия

Сухожилие снабжается кровью за счет сосудов, которые отходят от мышечно-сухожильного перехода, окружающей соединительной ткани и места прикрепления сухожилия к кости. Главные источники кровоснабжения – малоберцовая артерия и задняя большеберцовая артерия. С возрастом кровоснабжение ахиллова сухожилия уменьшается. Хуже всего сухожилие кровоснабжается в средней части, где за счет сосудов паратенона происходит его перфузия.

Ахиллово сухожилие представляет собой богатейшее рецепторное поле, воспринимающее изменение натяжения мышцы. Это динамическое звено между костью и мышцей, служащее для эффективного превращения мышечной энергии в движение. В той или иной степени, область ахиллова сухожилия иннервирует икроножный нерв и большеберцовый нерв.

Болит пятка

В пяточной области выделяют 2 вида боли: нижняя пяточная боль и задняя пяточная боль.

Главной причиной нижней пяточной боли является плантарный фасциит (пяточная шпора), о котором мы уже писали раньше (Плантарный фасциит или "пяточная шпора" – причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика).

Болевой синдром в задней пяточной области, как правило, обусловлен тенопатией дистальной части ахиллова сухожилия. Наиболее частыми причинами тенопатии являются энтезопатия и деформация Хаглунда с возможным наличием сопутствующего ретрокальканеального бурсита (бурсит ахиллова сухожилия, может возникать как осложнение основного патологического процесса; в качестве основной причины синдрома задней пяточной боли не рассматривается).

В 1928 г. P. Haglund установил закономерность между ношением обуви с жестким задником и наличием у пациента в задне-верхней части выступающего бугра пяточной кости. Сегодня термин «экзостоз Хаглунда» используется в случае наличия боли и отека в задне-латеральной части пяточной области в проекции пальпации проминенции пяточной кости. Считают, что деформация Хаглунда может встречаться у пациентов без какой-либо клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений. Отсутствие единой терминологии, и значительные различия в опубликованных научных данных привели к появлению большого количества синонимов, описывающих одно и то же состояние. В публикациях зарубежных авторов часто фигурируют такие термины, как «pump-bump», «calcaneusaltus», «highprowheel» (пятка, задравшая нос), «knobbly heel» (бугристая пятка), часто употребляются также термины «экзостоз Хаглунда», «деформация Хаглунда», «синдром Хаглунда» и «триада Хаглунда».

Причины возникновения синдрома Хаглунда

Болезнь встречается довольно часто, примерно у десяти процентов взрослых. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Средний возраст больных составляет от 50 до 60 лет, однако проявиться она может практически в любом возрасте. Диагностировать данное заболевание может только опытный врач, так как его симптомы очень похожи на симптомы бурсита ахиллова сухожилия и ревматоидного артрита. Кроме того, болезнь может долгое время протекать безсимптомно и выявиться совершенно случайно, на рентгене.

Даже при обнаружении данной патологии правильный диагноз ставится только 10% пациентов, остальных больных лечат от других заболеваний. В таких случаях лечение не приносит улучшения, болезнь продолжает прогрессировать, а кость – деформироваться и разрушать ахиллово сухожилие, вызывая боль и снижение качества жизни.

1. Строение пяточной кости в норме 2. Экзостоз Хаглунда

Внешние проявления синдрома Хаглунда

Причины появления костного нароста (остеофита) на пяточной кости окончательно не выяснены. Костный выступ формируется на пятке в конкретном месте – немного выше крепления ахиллова сухожилия. Чрезмерное натяжение сухожилия приводит к небольшим разрывам (микротравмам) и воспалительной реакции, которая вызывает дискомфорт, а в дальнейшем и боль. Во всех суставах для лучшего скольжения анатомически предусмотрены слизистые сумки. Между ахилловым сухожилием и пяточной костью тоже расположена такая сумка, бурса, которая облегчает движение ахиллова сухожилия. С другой стороны, бурса уязвима и может воспаляться в силу многих факторов. Это воспаление травмирует заднепяточный бугор.

Некоторые специалисты считают данную патологию наследственной, но большинство склоняется к тому, что бурсит и дальнейшую деформацию кости могут вызвать самые разнообразные причины, а наследственность не играет значимой роли.

Факторы риска возникновения синдрома Хаглунда

Спровоцировать болезнь Хаглунда могут следующие факторы:

• высокий свод стопы;
• плоскостопие;
• косолапость;
• низкая эластичность сухожилия;
• вальгусная деформация ног;
• анатомические особенности пятки;
• хронические травмы и растяжение сухожилий;
• хронические метаболические заболевания, такие как подагра и сахарный диабет;
• беременность.

На самом деле, появление костного шипа является своего рода защитной реакцией организма на раздражитель. Однако если стрессовая нагрузка продолжает увеличиваться, ткани вокруг этого костного выроста могут воспаляться болеть.

В каких случаях нагрузка на стопы становится избыточной?

1. 1. Лишний вес

При ходьбе и, особенно, при быстром беге или прыжках стопы испытывают чрезвычайную нагрузку, равную многократному весу тела. Понятно, что голеностопы людей с избыточным весом подвергаются более высокой нагрузке.

1. 2. Мышечная слабость

Если мышцы слишком вялые, например, из-за недостатка нагрузок при гиподинамии (сидячий образ жизни), во время длительной реабилитации, после травмы, то ноги быстро устают.

1. 3. Неправильное положение мышц (врожденные аномалии)

Если икроножная мышца укорочена – этот тоже может создать неблагоприятные условия для сухожилий стопы и спровоцировать появление пяточного выроста.

1. 4. Деформации позвоночника и смещение таза

Изменения осанки, смещение костей таза меняют биомеханику движения, чем вызывают проблемы стоп из-за неправильного распределения нагрузки

1. 5. Неправильный выбор обуви (узкая, тесная, высокие задники, высокие каблуки, плоская подошва)

Неправильная обувь может привести к неблагоприятному распределению давления в стопе. Например, пациенты часто испытывают боль в пятке после ношения обуви без каблука на тонкой кожаной подошве (такой как мокасины). Проблемы может вызвать слишком узкая и тесная обувь, которая систематически травмирует надкостницу. Недостаточная амортизация ведет к перегрузке пятки, а жесткий неудобный задник обуви сдавливает ахиллово сухожилие.

6. 6. Неправильная техника при занятиях спортом

Во время занятий спортом, или при длительном стоянии или ходьбе стопы сильно нагружены. Вследствие этого может образоваться остеофит, особенно если обувь плохо амортизирует. Не следует пренебрегать разминкой ног перед спортивными соревнованиями и даже обычной тренировкой. Специалисты обращают внимание, насколько важно соблюдать правильную технику бега, прыжков и т.д. Кроме того, для каждого вида спорта нужно подбирать соответствующую спортивную обувь.

Таким образом, корень проблемы не в образовании костной «шишки» - остеофита, а в длительной перегрузке стопы. Чем чаще избыточные нагрузки, тем большего размера может достигать нарост, тем чаще возникают воспаление и боль. На основании только размера остеофита нельзя сделать вывод о степени дискомфорта, так как иногда выраженный экзостоз никак себя не проявляет. И наоборот, маленькое уплотнение, которое трудно заметить даже на рентгене, может вызывать сильную боль при любом движении стопы.

Симптомы и проявления синдрома Хаглунда

• экзостоз (шишка) на задней поверхности пятки;
• боль в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру;
• отёчность тканей в месте патологии;
• гиперемия кожных покровов и локальное повышение температуры в месте патологии.

Все вышеперечисленные симптомы могут наблюдаться как на одной, так и на обеих стопах.

Диагностика синдрома Хаглунда

Обычно пациенты с синдромом Хаглунда описывают болезненные ощущения, которые появляются в начале ходьбы. Боль часто локализуется в середине места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Тендопатия ахиллова сухожилия, которая присутствует при синдроме Хаглунда, имеет очень важное значение для диагностики и лечения этой патологии.  Деформация Хаглунда может быть как на одной, так и на обеих ногах.

Синдром Хаглунда достаточно легко диагностируется по следующим симптомам:

1. 1. Боль в области остеофита (разлитая, острая, ноющая).
2. 2. Выраженный пяточный бугор.
3. 3. Признаки ахиллобурсита.
4. 4. Видимые на рентгене изменения пяточной кости.

Диагноз Синдром Хаглунда подтверждается при помощи оптических визуализаций: рентгенография, УЗИ и в редких случаях МРТ

Рентгенография помогает определить точную локализацию и размеры остеофита, УЗИ – состояние мягких тканей. Если на традиционной рентгенограмме возникают сомнения в существовании патологического нароста, то выполняют магнитно-резонансную томографию, которая хорошо показывает состояние мягких тканей – сухожилия и сумки.

Лечение синдрома Хаглунда

Консервативное лечение синдрома Хаглунда включает:

• медикаментозное лечение противовоспалительными нестероидными препаратами;
• физиотерапевтические процедуры - магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез;
• локальное введение стероидных препаратов;
• ношение индивидуальных ортопедических стелек, использование других ортопедических приспособлений, обуви;
• ударно-волновая терапия;
• кинезиологическое и биомеханическое тейпирование.

Консервативное лечение направлено на снятие острого воспаления в ретроахиллярной синовиальной сумке и предотвращение её травматизации в будущем за счёт ношения ортопедической обуви. Для купирования болевого синдрома и снятия воспаления могут применяться ГКС (глюкокортикоиды, или глюкокортикостероиды) длительного действия в смеси с наропином или маркаином в область ретроахиллярной сумки. Эту манипуляцию можно выполнить под УЗИ контролем, но в большинстве случаев она не представляет никаких трудностей учитывая подкожное расположение ахиллова сухожилия.

ВНИМАНИЕ! Нельзя вводить ГКС непосредственно в сухожилие так как это вызовет дегенерацию его волокон и в последующем может привести к его разрыву!

После снятия острого болевого синдрома показано ношение обуви на каблуке высотой 5 см с мягким задником или вовсе без него.

Нестероидные противовоспалительные препараты и местная криотерапия также способствуют уменьшению болевого синдрома при остром заболевании.

Кинезиологическое и биомеханическое тейпирование часто применяют как при консервативном, так и при оперативном лечении синдрома Хаглунда. В данном случае воздействие тейпов направлено на уменьшение отека, рефлекторное обезболивание и разгрузку ахилла.

Если эффект от консервативного лечения и всех вышеуказанных мероприятий отсутствует и болезнь прогрессирует, может быть применена краткосрочная гипсовая иммобилизация и рекомендовано оперативное лечение.

Хирургическое лечение синдрома Хаглунда

1. 1. Открытое удаление костно-хрящевых разрастаний (нароста) с восстановлением места прикрепления Ахиллова сухожилия к кости.
2. 2. Миниинвазивное удаление костно-хрящевого нароста специальным буром под контролем ЭОП.
3. 3. Артроскопическое удаление костно-хрящевого нароста и бурсы.

При неэффективности консервативных методов лечения синдрома Хаглунда выполняют оперативное лечение различными методиками в зависимости от формы, типа и степени деформации.

Пять морфологических типов деформации Хаглунда на примере правой пяточной кости (вид сзади) слева направо – верхний, верхне-латеральный, по дуге, тотальный, атипичный

Редкие (атипичные) морфологические варианты деформации: 1. «остров-полуостров»;бугристость грибовидной формы; 3. бугристость куполообразной формы

Целью большинства операций является удаление костного экзостоза задней части пятки, чтобы устранить давление на слизистую сумку и ахиллово сухожилие. Воспаленные, отекшие ткани примут нормальный объем, когда давление будет устранено.

Верхне-латеральный тип деформации Хаглунда (a), тип «по дуге» (b) и тотальный тип (c)

Если в клинической картине преобладаею боль, отек, воспаление заднепяточных структур, то, в дополнение к резекции (спиливанию) экзостоза, удаляют слизистую сумку, так как она будет причиной болезненных ощущений даже после операции.

Удаление экзостоза (шпоры) пяточной кости

Эта операция может проводиться под проводниковой или местной анестезией открытым традиционным способом через небольшой (4-5 см) разрез кнаружи от ахиллова сухожилия, либо миниинвазивно через 2 разреза по 5 мм с помощью видеоэндоскопического оборудования.

Открытый метод хирургического лечения синдрома Хаглунда

Во время операции ахиллово сухожилие инструментами отодвигается медиально (внутрь), чтобы исключить вероятность его повреждения. Далее экзостоз спиливается осцилляторной пилой. Острые края зачищают фрезой с боковой заточкой. При необходимости иссекается слизистая сумка. Рана зашивается и накладывается стерильная повязка.

Хирургическое (открытое) удаление деформации Хаглунда при помощи осцилляторной пилы

Эндоскопический метод хирургического лечения синдрома Хаглунда

При выполнении эндоскопической кальканеопластики на коже с обеих сторон от ахиллова сухожилия производятся точечные разрезы через которые вводятся камера и инструмент. Диаметр троакаров 4,5 мм, диаметр камеры и инструмента 3,5 мм. Это обеспечивает отличный косметический результат.

Как правило пациенты первую неделю передвигаются в ортезе для уменьшения подвижности стопы, а следовательно – отека, боли, гематомы.

Эндоскопический метод хирургического лечения синдрома Хаглунда

Сначала с латеральной стороны устанавливается артроскоп, затем под визуальным контролем в ретроахиллярную сумку вводится обычная игла, после её позиционирования выполняется второй разрез по игле с медиальной стороны ахиллова сухожилия. В медиальный порт также вводится троакар 4,5 мм, затем производится удаление ретроахиллярной бурсы при помощи абблятора и шейвера для улучшения визуализации.

Слой периоста покрывающий деформацию Хаглунда также обрабатывается абблятором. Для определения места и степени импиджмента ахиллова сухожилия стопа переводится в положение максимальной дорсифлексии. Далее выполняется удаление деформации Хаглунда при помощи артроскопического бура (шейвера).

Контроль полноты удаления деформации выполняется рентгенологически по время операции.

Из положительных моментов эндоскопического вмешательства можно выделить отличный косметический результат, более быструю реабилитацию. Из отрицательных– в некоторых случаях крайне сложно оценить необходимый объём резекции деформации, опираясь только на эндоскопическую картину (данная проблема решается при помощи ЭОПа).

Состояние пяточной кости до операции (слева) и после удаления деформации Хаглунда (справа)

Косметический эффект до операции (слева) и после удаления деформации Хаглунда через 6 месяцев (справа)

Клиновидная остеотомия пяточной кости

Данная методика оперативного лечения синдрома Хаглунда применяется, если у пациента высокий свод стопы, и, как следствие, угол пяточной кости больше. Из это следует, что давление заднепяточного бугра на ахиллово сухожилие будет больше. Для этого хирург во время операции выпиливает клин в заднем отделе пяточной кости и фиксирует титановыми винтами.

Клиновидная остеотомия пяточной кости по I.Zadek при оперативном лечении деформации Хаглунда

Этот способ позволяет относительно уменьшить угол, чтобы бугор больше не оказывал сильного давления на сухожилие.

Корригирующая остеотомия пяточной кости

Это третий вид операции – устранение варусного отклонения пяточной кости.

Из осложнений при оперативном вмешательстве могут быть как стандартные осложнения:

• - медленное сращение или несращение при остеотомиях;
• - инфицирование послеоперационной раны, остеомиелит;
• - тромбоэмболия при массивных вмешательствах или сопутствующих заболеваниях;
• - контрактуры голеностопного сустава;
• - артриты,

так и специфические:

• - повторное разрастание остеофита (крайне редко);
• - повреждение нерва или ахилла;
• - компартмент-синдром (возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом);
• - бурсит.

Противопоказания к хирургическому вмешательству стандартные

Послеоперационный период и реабилитация при хирургическом лечении деформации Хаглунда

Как правило, первую неделю после операции при деформации Хаглунда пациенты передвигаются самостоятельно, ограничивая нагрузку на оперированную ногу, но иногда требуются костыли (при остеотомиях и массивных вмешательствах). В раннем послеоперационном периоде назначаются противовоспалительные, обезболивающие препараты, антибиотики. Проводятся перевязки до заживления раны. Физиотерапия может выполняться уже с первых суток после операции. Эти методы позволяют уменьшить отек и болевой синдром после операции. В основном назначают 10 сеансов магнитотерапии, лазеротерапии. Швы, как правило, снимают на 10-14 день. Иногда шов выполняют внутрикожно, рассасывающимися нитками. В таком случае ничего снимать не нужно. Полная реабилитация при первом типе операции (удаление остеофита) длится 4-6 недель. Восстановление после остеотомий пяточной кости может занять 2-3 месяца (пока срастется пяточная кость).

Профилактика деформации Хаглунда

Профилактика данной патологии заключает в себе стандартные рекомендации для нижних конечностей (стопы и голеностопного сустава):

• носить удобную ортопедическую обувь с мягкими задниками без высоких каблуков;
• избегать травм и переохлаждений;
• выполнять профилактику и лечить плоскостопие и другие заболевания стопы и суставов нижних конечностей для сохранения правильной биомеханики ходьбы и распределения нагрузки;
• придерживаться диеты и вести активный образ жизни для предотвращения лишнего веса и поддержания мышечного тонуса нижних конечностей.

Прогноз течения заболевания синдрома Хаглунда

При раннем выявлении проблемы, адекватном лечении и соблюдении рекомендаций лечащего врача прогноз благоприятный. Но если заниматься самолечением народными методами, хроническое воспаление может привести к дегенеративным изменениям в ахилловом сухожилие и, как результат, произойдет его разрыв.

Специалисты и клиники, которые помогут в лечении деформации Хаглунда

Омельченко Тарас Николаевич

Врач ортопед-травматолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло))

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

---

Центр современной хирургии SPINEX в Виннице - это клиника полного цикла!

Адреса:

г. Винница, ул. Князей Кориатовичей, 209-А (ВОПНЛ им. А.И. Ющенко)

Сайт:

https://spinex.com.ua

Контакты:

(0432) 50 70 90
(068) 150 90 90
(073) 150 90 90
(066) 150 90 90
spinex.vin@gmail.com

График роботы:

Понедельник – Пятница з 8:00-20:00

Суббота з 08:00-16:00

Воскресенье - Выходной

Андрей Кифа реабилитолог, специалист по биомеханическому и кинезиологическому тейпированию

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявская, 39/11, г. Киев

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

График работы:

Понедельник - Пятница с 8:00 до 18:00

(по предварительной записи)

Другие материалы