Диагностика для улучшения здоровья: соображения по поводу глобального внедрения

Диагностика является существенным элементом системы здравоохранения и фундаментом точной медицины, позволяющим адаптировать медицинские решения и лечение к индивидуальным потребностям пациентов.

Источник https://www.weforum.org/reports/diagnostics-for-better-health-considerations-for-global-implementation

Коротко о главном

Диагностика функционирует как компас в здравоохранении. Она помогает определить причину заболевания человека, направляя тем самым поставщика медицинских услуг на соответствующий путь лечения или ухода для борьбы с болезнью и определения того, работает ли данный подход.

Несмотря на её ценность в системе оказания медицинской помощи, инновации, внедрение, возмещение и доступность включают барьеры, которые ограничивают использование диагностики, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД*), где повышение доступности может снизить расходы на здравоохранение при одновременном спасении жизней.

По мере ускорения темпов развития диагностических инноваций, основанных на геномном секвенировании, искусственном интеллекте и машинном обучении, а также на умной одежде, имплантируемых приспособлениях и технологиях, используемых в точках оказания медицинской помощи, люди, имеющие доступ к этим новшествам, получат выгоду от более персонализированного или адаптированного ухода.

Учитывая сложившуюся ситуацию, каким образом власти могут расширить доступ к необходимой диагностике по приемлемым ценам на мировом уровне? Как можно поддержать прогресс в области диагностики, увеличивая общемировой уровень.

Данный доклад направлен на рассмотрение перечисленных вопросов путем проведения обзора глобальной диагностической экосистемы - включая выявление ключевых заинтересованных сторон, барьеров и факторов, способствующих продвижению продукта на протяжении его жизненного цикла и эффективности диагностики - с одновременным освещением различных проблем, возможностей и потенциальных решений в странах с высоким уровнем дохода и СНСД.

Ключевые идеи, высказанные в ходе этого обзора, включают в себя, в частности, необходимость:

- Изучить инновационные и совместные исследования и разработки (R&D), а также бизнес-модели, которые повышают стимулы для участия в СНСД

- Поддерживать дальнейшее согласование нормативных требований во всех странах с высоким уровнем дохода и СНСД, обеспечивая при этом соответствие продуктов их назначению на всех целевых рынках.

- Улучшение эффективности диагностики на рынках за счет лучшего понимания вклада потребителей, контекстной осведомленности, культурных и социальных проблем, а также применимости справочных данных.

- Уделять пристальное внимание неотложным проблемам, возникающим в связи с расширением использования медицинской, клинической и геномной информации о здоровье человека при разработке средств диагностики, включая вопросы соблюдения согласия, конфиденциальности данных, доступа к ним и распределения выгод, а также практические вопросы, касающиеся, например, обеспечения того, чтобы при разработке средств диагностики использовались справочные данные, согласованные с информацией о населении, использующим эти тесты.

Анализ глобального диагностического пространства и обсуждение его основных идей Советом по биотехнологии глобального будущего Всемирного экономического форума (2019-2020 годы), несколько членов которого являются авторами этого доклада, побудили Совет рекомендовать укрепление нынешних инициатив по расширению доступа к диагностике и созданию мирового альянса по недорогостоящей диагностике. Совет надеется, что этот документ внесет весомый вклад в ведущуюся важнейшую работу и будет способствовать осуществлению инициатив, направленных на улучшение индивидуального ухода за пациентами и общего состояния здоровья людей во всем мире.

Введение

Диагностика является существенным элементом системы здравоохранения и фундаментом точной медицины, позволяющим адаптировать медицинские решения и лечение к индивидуальным потребностям пациентов. Она предсказывает восприимчивость к заболеваниям, ставит диагнозы и выявляет ответную реакцию на терапию. Высококачественные диагностические технологии имеются в большинстве развитых стран, но они недосягаемы, не доступны и не предназначены для применения во многих странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). В странах СНСД неточная диагностика может быть одним из наиболее затратных и логистически сложных барьеров на пути доступа к качественному медицинскому обслуживанию. Несмотря на усилия таких глобальных некоммерческих организаций, как Фонд инновационной новой диагностики (ФИНД**), инвестиции в развитие диагностики для использования в СНСД не в состоянии удовлетворить растущий спрос.

Для изменения этого сценария необходимо укреплять потенциал высококачественной диагностики в СНСД, способствуя инновациям и создавая новые модели передачи технологий, включающие производство и общесистемное планирование на локальном уровне.

Как в промышленно развитых странах, так и в странах с формирующейся экономикой важное значение имеют инновации и новые модели передачи технологий. В случае применения этих подходов в целях расширения доступа, они будут способствовать более широкому внедрению методов диагностики, снижению барьеров на пути их реализации и повышению доступности диагностики в целом, особенно в СНСД. Несмотря на некоторые сходства, СНСД сталкиваются с различными комплексами проблем, связанных с масштабированием передовых технологий, препятствиями нормативного характера, проблемами возмещения, социальными и культурными различиями, а также вопросами доступности в отдаленных и сельских районах.

Ещё в 2018 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем перечне основных диагностических средств и ФИНД подтвердила важность диагностики для здравоохранения, что привело к налаживанию сотрудничества в целях обеспечения более широкого и справедливого доступа к диагностическим технологиям. Важность диагностики была также подчеркнута в связи с её потребностью в рамках глобальных ответных мер в целях борьбы с COVID-19.

В этом докладе проанализирована диагностическая экосистема и определены основные заинтересованные стороны. В нем рассматриваются барьеры и факторы, препятствующие внедрению, применению и эффективности диагностики; представлен современный ландшафт диагностики с его проблемами и возможностями; а также предлагаются возможные решения для использования как в промышленно развитых странах, так и в СНСД. В нем далее освещаются аспекты, связанные с налаживанием диагностики в различных странах, и при этом отмечается, что разработка и развертывание средств диагностики во время чрезвычайных ситуаций отличаются друг от друга. Отчет призван служить вдохновляющим и образовательным инструментом для специалистов в этой отрасли, а также для предпринимателей, лиц, ответственных за разработку стратегий, и широкой общественности в отношении того, каким образом диагностика и практика ее применения могут быть использованы для улучшения здоровья людей во всем мире.

Благодаря новым технологическим разработкам, инвестициям в прецизионную медицину как в промышленно развитых странах, так и в СНСД, а также все более глубокому пониманию биологии, индустрия диагностики готова кардинально изменить то, как общество справляется с болезнями и предотвращает их возникновение.

Текущая обстановка

История лабораторных испытаний - это история эволюции медицины от эмпирических до экспериментальных и подтверждающих методик, отражающая лабораторию как важнейший элемент принятия врачебных решений. Традиционные методы диагностики опираются на визуализацию (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), цифровой рентген, тестирование жидкостей на уровне клеток (липиды, лейкоциты и эритроциты, глюкоза и т.д.), а в последнее время переходят от лабораторных к более индивидуальным (для измерения частоты сердечных сокращений, походки, характера сна, уровня глюкозы и т.д.). С развитием "omic" технологий диагностика расширилась и включает в себя геномные, протеомные, метаболомические и посттрансляционные модификации, которые не только обеспечивают более точное лечение болезней, но и расширяют понимание механизмов болезни. В то же время экономика СНСД начинает искать способы "прыжка" в своих экосистемах здравоохранения, используя эти развивающиеся технологии в своем населении, что приводит к необходимости переосмыслить вопросы стоимости, конфиденциальности и обеспечения равенства между культурами.

Диагностика не только стала более ориентирована на конкретного человека, но и распространилась на многие стадии его переживания: Скрининговые приложения применяются до появления симптомов заболевания. Например, в Соединённых Штатах Америки скрининг был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) на скрининг носителей/тестирование на зародышевые линии, синдром Линча, BRCA1/2 и семейную гиперхолестеринемию. Ряд других стран (в частности, те, в которых здравоохранение финансируется правительством) проводят тестирование населения на онкологические и вирусные заболевания, соблюдая при этом баланс между тщательно продуманными затратами и соображениями конфиденциальности. После того, как болезнь проявилась, целесообразно применять диагностические методы.

Поскольку клинические исследования требуют меньших затрат, чем скрининг, многие диагностические средства уже были одобрены для этой цели в промышленно развитых странах. На этапе лечения диагностика включает в себя целевой выбор терапии, сопутствующую диагностику для конкретных лекарственных средств и дозировку/фармакогеномику. Наконец, после завершения лечения, мониторинг и наблюдение за диагностическими испытаниями позволяют наблюдать за возникновением как лечащегося заболевания, так и сопутствующих.

На каждом этапе пути пациента через какое-либо заболевание скрининг и диагностика играют важнейшую роль для обеспечения того, чтобы болезнь была выявлена и лечилась наиболее эффективным образом. Во всех секторах экономики и здравоохранения и в разных географических регионах эти этапы сопряжены с различными проблемами и будут решаться по-разному. Понимание того, что является уникальным в каждой ситуации, позволит устранить любые различия таким образом, чтобы это отвечало потребностям населения и возможностям их экономики.

Разработка средств диагностики

Диагностика составляет широкую и разнообразную категорию продукции. Широкий спектр технологий и приложений охватывает все области заболеваний, включая такие разнообразные виды продукции, как тестирование на наличие диабета на дому, визуализацию на месте в больницах для выявления рака, а также сложные анализы, проводимые в лабораторных условиях под строгим контролем для обнаружения неврологических заболеваний. Разнообразие заинтересованных сторон, занимающихся диагностикой, также включает пациентов, медицинских работников, правительства и других лиц, которые оценивают значимость теста, а также регулирующие органы, обеспечивающие безопасность пациентов. Эта комплексная задача должна решаться на протяжении всего процесса внедрения технологии, начиная с НИОКР и заканчивая ее выходом на рынок, при этом внимание должно уделяться не только эффективности технологии, но и ее приемлемости, пользе и предполагаемому использованию всеми заинтересованными сторонами.

Технология

Традиционные методы диагностики разрабатывались и применялись на протяжении последних нескольких десятилетий, в результате чего были получены клинические данные, которые в большинстве случаев были хорошо восприняты. С появлением Sanger и геномного секвенирования, искусственного интеллекта (ИИ), носимых технологий и других инноваций, передовая диагностика в настоящее время становится более эффективной для индивидуального лечения. Темпы диагностических инноваций в промышленно развитых странах ускоряются наряду с усовершенствованиями сектора программных технологий, венчурными инвестициями и желанием уменьшить расходы на здравоохранение.

В то время как это происходит, многие СНСД продолжают сталкиваться с проблемами, связанными с традиционным тестированием. Ссылаясь на "10/90gap", 90% инвестиции в науку в области геномики и связанных с ней биотехнологий направлены на удовлетворение потребностей только 10% мирового населения. Централизация этих инноваций в области экономики и географии может привести к появлению диагностических продуктов, которые упускают из виду основные требования СНСД. В то же время, СНСД не хватает инвестиций и инфраструктуры, необходимой для разработки их собственных продуктов, что приводит к тому, что их правительства исследуют способы перехода от традиционной диагностики к целенаправленным инвестициям в более эффективную передовую диагностику, которая специально разработана для удовлетворения их потребностей в области населения и окружающей среды.

Предоставляя технологию пациентам в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ в рамках Инициативы по диагностике болезней, передаваемых половым путем (SDI), определил идеальные требования для тестирования. Характеристики "ASSURED" являются весьма проблемными, но определяющими критериями для продукции, если инновации способны удовлетворить потребности как промышленно развитой страны, так и стран со средним уровнем доходов (СНСД):

(А) Доступно по цене для тех, кто подвержен риску заражения

(S) Чувствительный (несколько ложно-отрицательных)

(S)  Конкретные (несколько ложных положительных)

(U) Удобный, простой в исполнении с минимальным обучением

(R) Быстрые результаты и надежность (например, без охлаждения)

(E) Оборудование бесплатно

(D)  Доставлено тем, кто в нем нуждается

Путь от НИОКР к пациенту

Для того чтобы требования потребителей были удовлетворены с помощью новой технологии, новинки должны пройти через ключевые этапы для того, чтобы доказать безопасность, эффективность и пригодность для практики в области здравоохранения. Эти этапы также демонстрируют, что продукт является стабильным по мере того, как он постепенно распространяется от момента использования на лабораторном столе до крупномасштабного использования в различных регионах. Хотя эти этапы являются идеальным вариантом использования технологии, существуют случаи, когда технология может пропускать этапы или иметь различные критерии для удовлетворения на каждой отдельной стадии в целях решения возникающих потребностей пациента, врача и нормативно-правовых требований.

Концепция – Осуществимость – Разработка – Верификация - Валидация

Этапы процесса начинаются со стадии концепции, определяющей потенциал технологии и разрабатывающей гипотезу о том, какой пациент будет пользоваться наибольшей пользой для системы здравоохранения. Если потенциальная производительность технологии способна удовлетворить спрос на рынке, то технология переходит к стадии технико-экономической обоснованности, на которой она проходит дальнейшее тестирование и разрабатывается стратегия коммерциализации. После этого технология переходит в стадию разработки.

На этом этапе определяются и сопоставляются с техническими требованиями проекта конкретные требования каждой из заинтересованных сторон (пациент, медицинский работник, плательщик, специалист по обеспечению соблюдения нормативных требований).

После того, как методика диагностики построена с учетом этих требований, она переходит к этапам тестирования, называемым верификацией и валидацией, для подтверждения достоверности и надежности в работе.

Аттестация (валидация)

Этап валидации, как правило, состоит из двух типов проверки: аналитическая валидация, которая доказывает, что тест может быть проведен в среде с соответствующей производительностью, и клиническая валидация, которая доказывает, что тест стабильно работает на людях. Большинство регулирующих органов требуют проведения обеих валидаций, прежде чем одобрить тест для коммерческого использования (см. раздел " Регламент").

Аналитическая валидация включает в себя подтверждение того, что результаты теста точны, воспроизводимы и конкретны, чувствительны и обладают высокой степенью детализации. Для проведения испытаний в лаборатории необходимо установить дополнительные требования к эффективности её работы, включая проверку точности испытаний и стойкости материалов, используемых в лабораторном процессе, а также документацию, подтверждающую достоверность представляемых в отчетности результатов.

Клиническая валидация - это прогнозирующее значение теста для указания связи между конечной точкой анализа и клиническим результатом и обычно подтверждается клиническим исследованием, контролируемым исследовательским протоколом. Затраты на инвестиции, необходимые для клинической валидации, сильно варьируются между проверяющим органом, клиническим применением (например, скрининг населения в сравнении с тестами по определению терапии) и заболеванием (например, обычно быстрее завершить испытание для быстроразвивающихся, распространенных заболеваний, чем для медленно развивающихся и редких заболеваний).

В некоторых сценариях, как показывают приведенные ниже примеры из США, непоследовательные требования к клинической валидации оказываются проблематичными; с ускорением темпов инновационной деятельности некоторые компании предпочитают отказаться от "облегченных" клинических валидаций для ускорения коммерциализации. В ответ на это FDA осуществляла надзор за этими технологиями с целью поддержания безопасности пациентов, как, например, в 2010 году, когда она потребовала от 23andMe перестать сообщать информацию о состоянии здоровья по результатам своего геномного теста в связи с отсутствием как аналитических, так и клинических доказательств валидации.

В другом примере, в 2015 году FDA запретило Pathway Genomics продавать тест непосредственно людям для выявления рака без надзора врача из-за отсутствия доказательств клинической валидации.

Странам с СНСД нужно учитывать локальные особенности. Стоимость зачисления пациентов в клиническое исследование может быть несколько ниже, но наличие необходимой инфраструктуры является сложной задачей. А обеспечение строгого контроля за состоянием окружающей среды, создание мест проведения исследований, этических правовых структур, последовательное повышение квалификации специалистов по исследованию и надежных инструментов для мониторинга результатов может быть сопряжено с трудностями при разработке достоверных сведений, необходимых для клинической валидации.

Даже при наличии данных о клинической проверке достоверности, регуляторные обзоры в большинстве стран отличаются друг от друга и являются длительными, а также требуют длительных периодов инвестиций, прежде чем компания может рассчитывать на одобрение.

Клиническая значимость

Клиническая целесообразность вмешательства заключается в возможности значимого улучшения состояния здоровья пациента, когда оно используется для информирования и поддержки медицинских решений, по сравнению с теми, которые были приняты без результатов тестирования.

Клиническая эффективность устанавливает значение, которое диагностика может привнести в систему здравоохранения - что тест или вмешательство обеспечат лучший результат, чем действующая диагностическая практика.

Те, кто оплачивает новый тест, будь то правительство, частная страховая компания, медицинская служба или частное лицо, хотят быть уверенными в том, что тест окажет положительный эффект, способствуя улучшению клинических показателей. Доказательства будут предоставляться через экономические исследования в области здравоохранения, которые устанавливают ценность и, следовательно, цену. Важно отметить, что в некоторых странах аналитическая валидация, клиническая валидация и клиническая полезность не всегда оцениваются вместе.

Часто регулятор рассматривает аналитическую и клиническую валидацию диагноза на предмет утверждения, чтобы сделать его юридически приемлемым для продвижения на рынок. Полезность теста часто оценивается отдельными заинтересованными сторонами, например, плательщиками или правительственными агентствами, которые определяют порядок возмещения и ценообразования.

Эпидемиологические соображения

Для того чтобы диагностический путь от теста до пациента был успешным, необходимо учитывать и принимать во внимание внешние факторы. Потенциальные различия в характере заболеваний в рамках сообществ как внутри стран, так и между ними являются предметом обеспокоенности. При разработке нового теста местная эпидемиология и характеристики целевой группы населения должны быть хорошо изучены. При использовании диагностической технологии или подхода будет иметь место сложное сочетание факторов. К ним относятся язык (научный/медицинский vs повседневный), опыт и классификация неотложности медицинской проблемы, ресурсы и близость людей к медицинским учреждениям, а также другие противоречащие друг другу требования к жизни людей. Поскольку население из разных регионов может по-разному реагировать на болезнь, понимание того, как эта болезнь проявляется и прогрессирует в различных условиях, способствует адаптации диагностики к целевой группе населения и может максимизировать условия, которые увеличивают и поддерживают степень приверженности и эффективность препарата. Проектирование испытаний, например, должно учитывать эволюционные различия в патогенных микроорганизмах, которые приводят к географической вариативности представления антигенов или сигналов нуклеиновых кислот. Конфронтация условий окружающей среды может изменить эффективность тестирования, включая ее чувствительность и специфику. Исследователи и организации, оценивающие полезность, должны учитывать местные клинические рекомендации по фармакологии/дозировке и готовность заинтересованных сторон к принятию новых методов и вмешательств.

Таким образом, эпидемиологические сведения основываются на знании демографических тенденций и локальных характеристик заболевания, а также на способности отслеживать и документировать возникновение заболевания с достаточной частотой, чтобы легче и точнее принимать решения о диагностике. Это означает понимание обстоятельств, в которых отслеживание и мониторинг населения происходят для обеспечения безопасности и эффективности диагностики в будущем.

Независимо от уровня индустриализации страны, условия и обстоятельства, при которых создаются, реализуются и испытываются методы диагностики, не являются универсальными и могут изменять эпидемиологические результаты.

Новые НИОКР и модели разработки продукции

Нынешние темпы внедрения инноваций вдохновляют. Традиционно крупные транснациональные корпорации возглавляют инициативы в области НИОКР из-за высокого уровня необходимых инвестиций. Это привело к предубеждению в сторону оптимизации прибыли, что оставляет позади бедные слои населения, нишевые области применения или рискованные технологии. В знак признания этой традиционной предвзятости были разработаны три модели НИОКР для расширения и понимания требований СНСД:

- Исследования, спонсируемые правительством

- Академическое сотрудничество

- Инвестиции венчурной технологической компании.

Для расширения охвата этих инноваций правительства как промышленно развитых стран, так и стран с низким уровнем доходов творчески подходят к разработке моделей, которые могут учитывать более широкий спектр требований и ускорить их распространение среди недостаточно обеспеченного услугами населения.

Регулирование

Наличие надежной и эффективной диагностики приносит пользу как разработчикам, так и производителям, политикам и общественности. Регулирующая среда должна быть достаточно жесткой, чтобы обеспечить безопасность пациентов путем анализа соответствующих аналитических и клинических доказательств, не сдерживая при этом инновации и развитие. В то же время, скорость эволюции диагностики рискует опережать темпы регулирования; определение достоверности доказательств для диагностики может зависеть от ситуации и должно быть сопоставлено с влиянием теста и срочностью клинических потребностей. Ускоренное утверждение диагноза с меньшим объемом фактических оснований может быть сочтено целесообразным, особенно в тех случаях, когда потребность в диагностике служит преодолению кризисов в области здравоохранения, о чем свидетельствует пандемия COVID-19.

Рынок диагностики в подавляющем большинстве случаев ориентирован на высокоресурсные установки. Четыре из пяти (80%) мировых медицинских приборов продаются в Америке и Европе, а две трети ведущих компаний в этой сфере базируются в Соединенных Штатах. В США Министерство здравоохранения и социального обеспечения несет полную ответственность за эффективность и безопасность диагностики; регулирующий надзор за внедрением Поправки об улучшении клинических лабораторий (CLIA) разделен между Центрами по оказанию медицинских услуг и FDA.

Хотя Европа традиционно имела репутацию относительно "легкого пути" к диагностическому регулированию, формирование Европейского Союза привело к значительной реформе системы в этой области.

За последние два десятилетия выросло количество возможностей для гармонизации процессов регулирования на международном уровне в целях повышения эффективности и уменьшения административных барьеров, которые расширяют время диагностики на доступ к рынку и к пациенту:

- В 2011 году на смену Целевой группе по глобальному согласованию, состоящей из представителей контролирующих органов и промышленности, пришел Международный форум регулирующих органов в области медицинского оборудования, в состав которого входят более широкие по составу представители стран с формирующейся рыночной экономикой, но при этом не представлены промышленные предприятия. ВОЗ работала над сближением международных процессов регламентации приборов и средств диагностики. Ее доклад за 2001 год "Модельная программа регулирования для медицинских приборов: Международное руководство" был разработан в качестве руководства для стран, которые еще не имеют зрелой нормативной базы для проведения диагностических мероприятий.

- Национальные регулирующие органы получают дополнительную поддержку в рамках программы ВОЗ по укреплению систем правового характера, которая обеспечивает стандартизированные рамки для сопоставления национальных систем регулирования с международными стандартами.

- Программа ВОЗ по предварительной квалификации в области диагностики in vitro направлена на преодоление проблем, связанных со сложными регламентирующими путями в СНСД, ускоряя выпуск продуктов, одобренных строгими регулирующими органами.

В то время как эти инициативы могут ускорить внедрение диагностики в условиях СНСД, местным органам необходимо обеспечить соответствие продукта назначению на целевом рынке. Последствия различий в клинических данных (популяция, генотип, иммуносупрессия); в аналитических данных, в том числе в окружающей среде (температура, пыль); в инфраструктуре (надежность электроснабжения, зависимость от лабораторий); и в реализации (потребность в обученной рабочей силе для проведения или интерпретации диагноза) - все это необходимо учитывать и контролировать на местном уровне. Как разработчики диагностики, ориентированной на условия СНСД, так и местные управляющие организации должны также учитывать особенности диагностики в местном контексте; менее чувствительный тест, который широко доступен для использования в месте оказания медицинской помощи, может быть более подходящим, чем высокочувствительная, ресурсоемкая лабораторная диагностика.

Наблюдение за эффективностью диагностики и ее использованием после запуска имеет решающее значение для долгосрочной эксплуатации, безопасности и устойчивости продукта. Программа ВОЗ "Безопасность и бдительность" регистрирует недостатки отечественной продукции и уведомляет другие регулирующие органы, однако использование этой базы данных позволяет предположить, что в двух третях стран отсутствует функциональная система послепродажного эпиднадзора. Как следствие, несмотря на ранее проведенную жесткую нормативную оценку, регистрация местной продукции по-прежнему имеет решающее значение для обеспечения безопасности и эффективности диагностики, что может служить сдерживающим фактором для производства на некоторых рынках СНСД. В обзоре, проведенном Бруксом, Смитом, де Савиньи и Ленгелером, сообщалось, что из-за тяжести последствий заболеваний в странах с низким уровнем дохода быстрые диагностические тесты там внедрялись в большей степени, чем в странах с высоким уровнем дохода, но они отмечают, что их внедрение происходило очень медленно: через 10 лет после получения разрешения от регулирующих органов только одна треть стран с низким уровнем дохода начала использовать эти меры , что свидетельствует о том, что регулятивные барьеры - это не единственное препятствие для внедрения диагностики в странах с низким уровнем дохода.

По существу, также существуют этические проблемы, связанные с навязыванием нормативных рамок в различных частях мира. В рамках предпринимаемых в настоящее время глобальных усилий по конвергенции регламентации все чаще используются стратегии культурно-ориентированного развития регламентации в поддержку индустрии диагностики, которая чутко реагирует на потребности населения и уважительно относится к нему как в условиях нехватки, так и в условиях наличия больших объемов ресурсов.

Реализация

Достижение валидации и получение соответствующих разрешений от регулирующих органов - это только первые шаги в оказании воздействия на пациентов. Следующими задачами разработчика диагностических средств являются распространение продукта, обучение и подготовка пациентов и медицинских работников, а также сбор свидетельств для оплаты теста и дальнейшего повышения его эффективности. В каждую из них заложены культурные различия и соображения конфиденциальности, которые необходимо продуманно учитывать.

Модели распределения

Диагностика имеет широкий спектр методов распределения, определяемый сложностью технологии, прочностью тестов и простотой использования.

В идеале тестирование должно проводиться как можно ближе к пациенту, чтобы сократить время до получения результатов, снизить риск заражения образца и контролировать информацию о пациенте, но часто это невозможно. Появилось несколько моделей распределения, учитывающих как характеристики испытания, так и потребности экосистемы здравоохранения:

- Диагностика на дому

- Тестирование на месте

- Лабораторно разработанные тесты (в одной лаборатории)

- Распределенное лабораторное тестирование (в нескольких лабораториях)

- Прямое тестирование.

Диагноз "на дому" (иногда его называют методом лечения вне медицинского учреждения) - это обработка теста на дому, с немедленными результатами, без вмешательства медицинского работника.

Это наиболее удобный вариант, но он требует значительной надёжности, лёгкости в сборе проб и простых инструкций по использованию. Требуя нормативного надзора и одобрения, как правило, эти диагностики являются более совершенными, с большими объемами фактических данных.

В качестве примеров можно привести тестирование на беременность, мониторинг глюкозы в крови и выявление инфекции мочевых путей. Тестирование в месте оказания медицинской помощи имеет преимущество в том, что результаты возвращаются пациенту как можно ближе к точке оказания медицинской помощи. Такая диагностика проводится по просьбе медицинского работника и требует от него участия в доведении результатов до сведения пациента. Диагностические устройства и тесты в медицинских учреждениях включают в себя визуализацию, анализ крови и электрокардиограмму.

Разработанные в лаборатории тесты (LDT) представляют собой диагностические тесты in vitro, которые проектируются, производятся и запускаются на одном лабораторном участке. В связи с увеличением количества испытаний прецизионной медицины и скоростью внедрения комплексных инноваций, этот путь часто используется диагностическими компаниями для коммерциализации своей продукции. Эта модель в США регулируется Колледжем американских патологоанатомов и требует лицензии CLIA. FDA также осуществляет надзор и может вмешиваться в распределение диагностических данных, если считает, что уровень аналитических и/или клинических доказательств недостаточный для обеспечения безопасности пациента. Как правило, эти тесты требуют специального оборудования, сложной подготовки образцов и/или специальных условий для обеспечения точных результатов теста. Примерами БДТ являются обнаружение рака на основе крови, химические тесты на наличие других жидкостей, помимо крови, а также анализ на наличие лекарств, требующий наличия масс-спектрометра. В Соединенных Штатах БДТ подпадают под контроль Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и могут потребовать дополнительного применения, например, 510(k) или предварительного одобрения, в зависимости от рисков, связанных с клиническим использованием теста.

Распределенное лабораторное тестирование часто является эволюцией LDT. Разрабатывая более строгие доказательства последовательной обработки образцов с помощью многоуровневых валидаций, компании могут соответствовать нормативным требованиям, предъявляемым к распределенным испытаниям. Это освобождает предприятие от единого участка для обработки образцов и позволяет размещать тестирование ближе к месту оказания медицинской помощи, часто сокращая время возврата результатов пациентам и потенциально снижая стоимость тестирования. Диагностическая компания может достичь распределённого тестирования двумя способами, каждый с регуляторными и ценовыми соображениями:

- Создать "наборы" необходимых компонентов для проведения тестирования, чтобы другие лаборатории или учреждения могли обрабатывать образцы на собственном оборудовании.

- Осуществлять "передачу технологии" всей экосистемы оборудования, программного обеспечения и реагентов, необходимых для обработки образцов.

Благодаря более современным, высокотехнологичным технологиям, специалисты диагностической компании позволят распределенным лабораториям обрабатывать образцы, но при этом потребуют, чтобы данные из образца были отправлены в лабораторию для анализа и получения результатов. Это особенно актуально в случае с недавней геномной диагностикой, когда анализ геномных данных для получения результата часто требует наличия необходимых запатентованных и специализированных навыков. Прямое тестирование на потребителях (DtC) в последние годы экспоненциально возросло в области геномики.

Эти тесты несут в себе риск, поскольку они продаются непосредственно частным лицам без надзора со стороны медицинского учреждения. Как правило, тесты DtC для немедицинских, рекреационных геномов или в медицинских целях низкого риска не проверяются FDA, прежде чем они будут предложены. Если тест предъявляет врачебные требования или может привести к принятию решения о предоставлении медицинской помощи, FDA будет осуществлять над ним надзор, требуя аналитических и клинических доказательств в поддержку таких требований. Примеры тестов DtC с маркетинговым разрешением FDA редки, но включают в себя отчет о генетическом риске для здоровья 23 и отчет о генетическом риске для рака молочной железы типов 1 и 2 (BRCA1/BRCA2). В рамках СНСД модели распределения могут принимать уникальные формы, которые зависят от потребностей населения, особенностей заболевания и ресурсных возможностей, а также степени готовности инфраструктуры здравоохранения. Например, срочность диагностики и отслеживания вспышек лихорадки Эбола была обеспечена мобильными технологиями, которые не были подтверждены традиционными БДТ или требованиями к диагностике in vitro. Вместо этого правительства установили процедуры, которыми руководствовались при оценке риска, уравновешивая скорость и воздействие в сравнении со случаями, когда доказательства были минимальными или когда они отсутствовали. Подход с учетом сроков и потребностей с использованием мобильных устройств слежения, центров сбора данных и уполномоченного персонала на местах помог решить проблемы, связанные с транспортировкой и инфраструктурой данных и образцов, которые обычно замедляли бы принятие ответных мер в традиционных условиях.

Подготовка и обучение

Просвещение по вопросам диагностики, включая надлежащее обучение тому, когда и как её использовать, имеет решающее значение как для обеспечения точных результатов тестирования, так и для безопасности пациента. Подход к обучению часто начинается внутри компании с обучения сотрудников производителя диагностических приборов, которые затем проводят обучение и тренинги для поставщиков услуг по уходу, лаборантов и других специалистов в области здравоохранения.

Обучение сотрудников охватывает две основные категории: законодательная и нормативная политика, а также диагностическая маркировка и использование. Обучение в области нормативно-правовой политики гарантирует, что представители компании знают и соблюдают правила, направленные на защиту безопасности пациентов, ограничение ненужного использования диагностики и предотвращение мошенничества при выставлении счетов. Обучение по маркировке продукта, одобренное регулирующим органом, включает в себя название продукта и другую идентифицирующую информацию, техническое описание, назначение, инструкции по применению, соответствующие данные и предупреждения или меры предосторожности.

После завершения внутреннего обучения, утвержденные представители компании имеют возможность обучать пользователей диагностических средств, в том числе врачей, медсестер или технологов, их надлежащему использованию. Для диагностики в развивающейся области точной медицины, вероятно, потребуется дополнительное обучение тому, когда следует проверять определенные биомаркеры, генетический материал или другие точные показатели, которые могут помочь в информировании о диагностике заболевания и надлежащем лечении. Кроме того, исключительно важное значение имеют инструкции по надлежащему сбору образцов и обращению с ними, поскольку повреждение пробы может привести к неточным или неубедительным результатам теста.

В менее распространенных обстоятельствах, когда пациенты проводят собственные диагностические тесты, они часто получают информацию от своего провайдера услуг по уходу за больными, а неперсонифицированные данные от изготовителей диагностических материалов. Последние примеры включают генетические тесты образцов слюны, скрининги на рак толстой кишки и скрининги на инфекционные заболевания. Уроки, извлеченные из реакции потребителей на эти подходы, могут быть применены в других местах для преодоления критических потребностей здравоохранения. Например, консорциум организаций, в который входит ВОЗ, выступает за самоотбор образцов вируса папилломы человека (ВПЧ) - вируса, вызывающего рак шейки матки. Рак шейки матки является основной причиной смерти от рака в СНСД, но он хорошо поддается лечению, если его обнаружить на ранней стадии. Предоставление женщинам возможности пройти самообразец может увеличить количество скринингов на ВПЧ и побудить тех, у кого есть положительные результаты тестов, обратиться за лечением, в конечном счете, спасая жизни.

Постоянный сбор доказательств и данных о результатах деятельности

Конструкция диагностического инструмента требует постоянных улучшений, основанных на множестве входных данных, чтобы гарантировать, что он все еще выполняет ту задачу, для которой он был создан, и, прежде всего, что он безопасен и точен:

- Обратная связь с пользователями даст производителям критическую информацию о конструкции, чтобы обеспечить постоянное улучшение удобства использования для удовлетворения потребностей каждой популяции.

- Данные, химические и инженерные компоненты, которые используются для создания диагностических технологий, нуждаются в постоянных проверках качества для обеспечения безопасности этой технологии.

- Диагностика должна соответствовать изменяющимся отраслевым стандартам, чтобы обеспечить систематический и прозрачный мониторинг их безопасности и полезности.

Хотя для целей контроля качества существуют различные производственные стандарты, иногда нет одинаковых критериев для используемых данных. Поэтому для перекрестной проверки результатов диагностики крайне важен мониторинг её эффективности. Это включает валидацию с другими клиническими симптомами, триангуляцию с соответствующими тестами и обеспечение, прежде всего, того, чтобы наборы данных не были предвзятыми по отношению к определенным слоям общества или по отношению к определенным его членам. Если технологии разработаны для диагностики заболеваний, то для того, чтобы эти результаты были значимыми для населения, необходимо внести различные возможные коррективы. Например, при использовании генетических тестов для диагностики сердечных заболеваний необходимо учитывать сравнительную базу генетических знаний, которая до сих пор приводила к тому, что многие люди получали неточные результаты. Поэтому при создании технологий необходимо всегда учитывать данные, которые используются для определения параметров нормальности или аномалии, и уделять особое внимание тому, являются ли справочные материалы достаточно широкими, чтобы охватить все группы населения, или же они основываются только на конкретных группах этой категории. Это будет зависеть от полезности теста и его клинической валидации, о чем говорилось в предыдущем разделе, посвященном разработке продукта. Обратная связь с пользователем сама по себе является жизненно важным компонентом в экосистеме диагностики для защиты от непреднамеренного вреда, который может быть нанесен в результате неправильных результатов.

Технологический дизайн может повлиять на простоту использования диагностической технологии или её принятие целевой группой населения. Хотя в идеале диагностика должна быть как можно более минимально инвазивной и разрушительной, среда, в которой она используется, также важна. Например, тесты в местах оказания медицинской помощи можно было бы лучше использовать в тех областях, где поездка в медицинские учреждения затруднена или обходится недешево. Таким образом, пользователи могли бы предоставлять необходимые знания и информацию о своем заболевании, которые, возможно, не понадобятся тем, кто проводит диагностические тесты на дому. Кроме того, некоторые слои населения иногда предпочитают самостоятельно проводить тесты, которые могут дать ощущение автономности или независимости в управлении и диагностике заболевания. Также важны знания и внимание к любым дополнительным культурным проблемам, которые могут сопровождать диагностическую технологию или даже сам диагноз.

Данные

Данные являются основополагающим звеном при разработке и внедрении диагностики: на каждом уровне различные типы данных служат разным целям.

Сбор, анализ и хранение этих сведений при разработке и применении диагностики имеют решающее значение. В то время как в основе этой деятельности, связанной с данными, должны лежать соображения согласия и конфиденциальности, анализ данных в экосистеме диагностики включает в себя целый ряд вопросов.

Генерация, сбор и хранение данных

Эффективное внедрение диагностики требует наличия технологии и инфраструктуры для сбора данных о результатах испытаний и их объединения с другими демографическими данными или данными о состоянии здоровья для принятия решений в области здравоохранения. Это требует сотрудничества между несколькими организациями. Системы здравоохранения и коммерческие провайдеры в настоящее время разрабатывают решения по обеспечению связи для расширения возможностей обнаружения данных в области здравоохранения и доступа к ним в рамках партнерств между технологическими и диагностическими компаниями. Кроме того, учреждения, занимающиеся сбором и использованием диагностических материалов, в партнерстве с органами здравоохранения должны будут стимулировать разработку недорогих или открытых технологий, механизмов и стандартов управления данными, а также учебных материалов для диагностики с использованием возможностей сбора данных нового поколения. Они должны будут разрабатываться с полным учетом соображений, связанных с СНСД.

Кроме того, широта охвата интересующих точек данных усложняет объем и хранение их. Новые диагностические технологии, такие как геномика, также генерируют большие объемы информации потенциального реидентифицируемого, высокочувствительного характера: секвенирование одного генома человека генерирует около 250 гигабайт (ГБ) данных с 3 миллиардами базовых пар и 5 миллионами генетических изменений на одного пациента.

Из-за чувствительности этих растущих комплексов данных, требования к их безопасному хранению и защите находятся в противоречии с необходимостью обмена клиническими, научно-исследовательскими и опытно-конструкторскими приложениями для обогащения научных знаний и постоянного совершенствования диагностики. Как правовые, так и неправовые барьеры налагают ограничения на совместное использование данных о здоровье - как внутри стран, так и на международном уровне, - и хранилища данных не подвержены системному риску.

Как следствие, данные об охране здоровья, как правило, изолированы, что усугубляет проблемы доступа к данным и их агрегирования для разработки и использования в целях диагностики даже в условиях наличия большого объема ресурсов. Облачные хранилища и модели объединенного доступа частично решают эту проблему, а разработанная Глобальным альянсом по геномике и здравоохранению концепция ответственного совместного использования геномных и связанных с охраной здоровья данных служит международным руководством в отношении стандартов управления ими. Сопоставляя проблемы хранения данных и доступа к ним, данные, используемые для диагностики, должны быть актуальными, что зависит от инфраструктуры системы здравоохранения, которая зачастую отсутствует как в условиях наличия больших, так и малых запасов ресурсов.

Взаимодействие с различными сообществами в отношении генерирования, сбора и хранения информации потребует культурно приемлемого признания того, что население может иметь самые разные убеждения о значимости или деликатности данных и информации о здоровье. Те, кто управляет собранными материалами, должны быть осведомлены об этих местных убеждениях, например, о данных и репатриации образцов. Определение и уважение местной практики управления информацией может обеспечить возможности для партнерства и участия - и новое понимание случаев эксплуатации СНСД и потребностей рынка, которые могут привести местные интересы в соответствие с диагностической конструкцией и определением рынка.

Взаимосвязь, которую различные коренные народы имеют с их личными медицинскими данными, нельзя предположить при разработке и применении методов диагностики. В рамках ряда инициатив в мире разрабатываются политические рамки и стандарты для руководства деятельностью в области исследований и разработок с целью обеспечения культурно приемлемого управления данными в соответствии с Принципами ухода за данными коренных народов. В дополнение к этим системам и стандартам, стратегии сбора данных для конкретного цикла диагностической продукции должны также учитывать стоимость сбора долгосрочных данных, риски, связанные с диагностикой, вероятность продолжительного воздействия и эволюцию продукта, время, необходимое для прекращения сбора информации, и культурные последствия каждого аспекта. Этическая стратегия вывода с рынка должна также учитывать зависимость населения от продукта и возможность альтернативной диагностики, доступной для удовлетворения потребностей общества, и не должна определяться только коммерческими соображениями.  

Продвинутый и прогностический анализ (искусственный интеллект и машинное обучение)

Продвинутая аналитика - это изучение данных с использованием набора взаимосвязанных и высокоразвитых методик и инструментов, включая крупные объемы данных, интеллектуальный анализ, прогностическую аналитику, машинное обучение и искусственный интеллект. Эти методы позволяют значительно снизить рабочую нагрузку и повысить точность анализа больших наборов диагностических данных. Например, диагностика на основе ИИ применяется в анализе изображений и будет иметь фундаментальное значение для успеха прецизионной медицины. Это стремление способствовало росту интереса софт компаний во всем мире, однако надлежащий регуляторный контроль за широким клиническим использованием этих алгоритмов должен будет обеспечить баланс между потенциалом передовых методов анализа и безопасностью пациентов.

Поскольку регулирующие органы гонятся за тем, чтобы идти в ногу с инновациями в этой области, они стремятся разработать принципы минимизации в тех случаях, когда собираемые и доступные данные собираются с соблюдением этических норм и ограничиваются теми, которые необходимы для выполнения аналитической задачи/диагностики. Например, статья 9 Главы II Общего положения о защите данных ("Обработка особых категорий персональных данных") начинается с прямого запрета на обработку генетических данных до включения в перечень оговорок, если такой анализ разрешен.

Алгоритмы требуют "обучения", чтобы знать, что искать, когда они делают выводы. Эти алгоритмы опираются на доступ к высококачественным учебным наборам данных, доступ к которым может быть затруднен и являться дорогостоящим в условиях высоких затрат ресурсов и недоступным во многих СНСД.

Возникающая в результате этого предубежденность в данных об обучении АИ означает, что этнические и расовые меньшинства, сельское и социально-экономически обездоленное население могут быть лишены возможности пользоваться преимуществами диагностики на основе АИ, что чревато риском того, что передовые аналитические методы фактически расширят неравенство в области здравоохранения, а не уменьшат его. Расширение сферы охвата данных в СНСД и других группах населения, недостаточно охваченных услугами, позволит повысить качество и репрезентативность информации, улучшить результаты обучения по вопросам АИ и потенциальное глобальное воздействие диагностики.

Технологическое администрирование

Для того чтобы диагностические вмешательства могли оказать максимальное воздействие и принести максимальную пользу, они должны быть значимыми для их целевой аудитории и учитывать постоянно меняющиеся условия, в которых они проводятся. Это означает, что те, кто создает или внедряет диагностические средства, должны постоянно оценивать свою позицию в отношении поставленных целей и задач, а также потребностей своего контингента. Технологическое управление полезно для информационного обеспечения этих оценок, обеспечивая ясность и прозрачность позиций заинтересованных сторон и формулируя факторы, влияющие на различные модели поведения. Согласно Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), технологическое управление определяется как "процесс осуществления политической, экономической и административной власти в области развития, распространения и эксплуатации технологий в обществах ".

В широком смысле для данного доклада управление технологией связано с ответственностью по отношению к другим, которая может быть реализована на разных этапах жизненного цикла продукта. Ни один вид деятельности, связанный с разработкой или внедрением диагностики, не может быть определен как рациональное руководство: для достижения эффективности управления необходимо одновременное задействование нескольких факторов. Мероприятия и их осуществление должны обеспечивать безопасность пациентов или представителей общественности и учитывать их интересы.

То, как осуществляется руководство технологией, должно согласовываться с соображениями регулирования, но выходить за рамки регламентации, обеспечивая соблюдение этических норм, а также строгое следование стандартам.

Управление диагностикой должно быть адаптировано к различным социально-экономическим и политическим условиям, с тем чтобы оно приносило пользу здоровью людей во всем мире. Кроме того, общие принципы управления, которые ранее обсуждались в литературе и других источниках, могут служить ориентиром для целого ряда диагностических мероприятий, но они также должны быть уточнены в зависимости от типа рассматриваемого продукта и рынка. Это позволит в большей степени учитывать контекст при принятии мер реагирования на различные уровни здравоохранения, общественные и политические условия, в которых реализуются продукты, а не предполагать их универсальность, в которой они нуждаются.

Согласие, неприкосновенность частной жизни и участие в общественной деятельности

Последствия информированного согласия, неприкосновенности частной жизни и социальной вовлеченности должны иметь первостепенное значение при проектировании, разработке и применении диагностики как в условиях высокого дохода, так и в условиях СНСД, однако средства для реализации и демонстрации достижения этих показателей могут заметно различаться в различных ресурсных контекстах и культурах. Одна из проблем, которую следует признать в связи с согласием, заключается в том, что быстрые темпы развития технологии означают, что компании и отдельные лица могут не в полной мере осознать степень своих обязательств. Однако, насколько это возможно, согласие все же следует стремиться получить таким образом, чтобы люди могли пересмотреть свой выбор, если они того пожелают.

Понимание того, что применение диагностики может привести к непреднамеренным социальным последствиям, должно оцениваться и смягчаться.

Примерами могут служить стигматизация в результате практики, например, проведение тестирования на ВИЧ в специализированных центрах, преступная семейная связь с помощью генетических данных или утрата частной жизни в результате обмена медицинской информацией.

Получение согласия, как при проведении диагностики, так и при сборе соответствующих данных, должно осуществляться стратегически и этично, с тем чтобы соответствовать ожиданиям от получения согласия в различных группах населения, а анализ целевого рынка может выявить динамику влияния, которая подрывает предоставление свободно предоставляемого права на согласие. Различные модели такого согласия, в том числе для СНСД, могут быть особенно полезны для обеспечения социально ответственного распределения, наблюдения и использования диагностических вмешательств и данных, которые они генерируют или требуют. Любые модели осуществления вмешательства и получения согласия должны и далее оцениваться по мере появления новой информации о диагностике и проведения консультаций с затрагиваемым населением для обеспечения того, чтобы ранее собранная диагностическая практика оставалась приемлемой.

Коллективная выгода от использования полученных данных требует разработки и функционирования экосистем таких данных, которые позволят местной общественности получить преимущества: инклюзивное развитие, инновации, совершенствование управления и справедливые результаты. Это должно быть одним из основных принципов взаимодействия с целевым рынком СНСД для диагностики и может проявляться в виде укрепления потенциала или развития трудовых ресурсов, или признания прав стран на сохранение суверенитета над интеллектуальной собственностью (например, генетические ресурсы и данные).

Учитывая исторически сложившуюся обеспокоенность многочисленных заинтересованных сторон по поводу ненадлежащего использования некоторых диагностических технологий, таких как геномная информация и тестирование, обеспечение согласованности действий заинтересованных сторон с использованием этих инструментов является обязательным.

Хотя диагностика может принести большую пользу здравоохранению, в целом, эти методы по-прежнему неравномерно распределены по всему миру. Учитывая озабоченность общественности потенциальной утратой приватности и другим ущербом для диагностики, этика и управление должны обеспечить, чтобы деятельность, связанная с их разработкой, внедрением и мониторингом, определялась потребностями населения, а не предположениями о знаниях и нуждах, которые отвечают определенным слоям общества, а не целым группам населения.

В этом заключается цель такого сотрудничества, как Глобальный альянс по геномике и здравоохранению, который оказывает поддержку в разработке политических рамок и стандартов, определяющих деятельность в области геномики, и ФИНД, который стремится к тому, чтобы диагностические технологии проходили проверку в отрасли и чтобы те, кто внедряет эти технологии, учитывали контекст, в котором эти стратегии будут использоваться. Соблюдение этих стандартов и механизмов

приближает различные профессиональные заинтересованные стороны не только к соблюдению правил, но и к разработке более этичных рамок для осуществления их деятельности, связанной с диагностикой.

Безопасность и эффективность должны всегда предшествовать осуществлению, а меры по наблюдению должны соответствовать методам, которые способствуют обеспечению безопасности в обществе, сохраняя при этом права отдельных лиц на принятие решений и физическую самостоятельность. Сотрудничество и коммуникация между заинтересованными сторонами создадут и укрепят доверие и откровенность, что повлияет на вероятность того, что люди согласятся на использование диагностических технологий. Таким образом, технологические инновации и управление ориентированы не только на соблюдение требований промышленности, клинических или научных исследований, но и на удовлетворение социальных и медицинских потребностей населения при уважительном отношении к людям, их ведомству и выбору.

Проекты, технологии, внедрение и анализ, которые навязывают определенные неэтичные и жесткие подходы со стороны политических и благотворительных организаций по принципу "сверху вниз", в особенности от стран с высоким уровнем доходов до стран с формирующейся рыночной экономикой, являются недопустимыми с этической точки зрения. Даже в экстренных или кризисных ситуациях технологические разработки и их использование должны осуществляться таким образом, чтобы не навредить участникам, пациентам или населению; все клинические или исследовательские испытания должны проходить строгую этическую проверку, даже если такая проверка проводится в ускоренном порядке. Разработка стандартов на таком фоне позволит правилам, стандартам и нормам этики сосуществовать и приносить пользу всем заинтересованным сторонам.

Досягаемость и экономическая доступность

Масштаб проблемы

Доступ к недорогой и точной диагностике является основополагающим элементом личного и общественного здравоохранения, выступая в качестве отправной точки в борьбе с заболеваниями для отдельных лиц и групп населения. К сожалению, диагностика часто является самым слабым звеном в общем спектре медицинской помощи. Существуют большие пробелы в диагностировании как унаследованных, так и приобретенных заболеваний, в результате чего миллионы людей во всем мире недооцениваются как в промышленно развитых странах, так и в странах с быстрорастущей экономикой.

Отсутствие доступа к диагностике напрямую связано с гибелью людей и более высокими затратами на здравоохранение. В 2020 году из 20 заболеваний, на которые приходится большая часть лет жизни в СНСД, более 90% требуют лабораторной экспертизы. Тем не менее, по оценкам ВОЗ, только 1% клиник первичной медико-санитарной помощи имеют базовые диагностические возможности. К примеру, несмотря на важность патологии в лечении рака, страны Африки к югу от Сахары составляют около одной десятой охвата патологией промышленно развитых стран.44 В результате чего большинство специалистов, работающих во многих СНСД, не могут обнаружить заболевания достаточно рано, чтобы обеспечить своевременное вмешательство и лечение. Расходы, связанные с упущенными профилактическими и терапевтическими возможностями, уменьшают прямые расходы на диагностику.

Снижение глобального масштаба заболеваемости потребует эффективного скрининга, диагностики и лечения и, следовательно, увеличения инвестиций во всю диагностическую экосистему (исследования, инфраструктура, обучение, распределение), особенно в СНСД. В последние годы расходы на здравоохранение в виде доли в ВВП постоянно росли в СНСД и странах с уровнем доходов выше среднего, однако сохраняется значительное неравенство. В 2017 году расходы на здравоохранение на душу населения в странах с высоким уровнем дохода были более чем в 70 раз больше, чем в странах с низким уровнем дохода ($2,937 против $41, соответственно).46 Частично это различие объясняется различиями в располагаемом доходе, и СНСД часто в дополнение к расходам на здравоохранение в значительной степени полагаются на донорское финансирование. В этих странах инвестиции в инфраструктуру лабораторий должны конкурировать за ресурсы с более насущными потребностями. Это может привести к тому, что эти услуги будут недофинансироваться, а их реализация, закупки, поставки или возмещение будут осуществляться в незначительной степени. Последствия такого недостаточного финансирования включают более низкое качество лечения болезней для отдельных лиц и слабую основу для предоставления большего объема услуг во время кризисов в области общественного здравоохранения (см. тематическое исследование COVID-19).

Высококачественное, экономически эффективное здравоохранение начинается со своевременной, точной диагностики, которая приводит к соответствующей терапии. Даже в учреждениях с большими ресурсами, политика и модели возмещения, стимулирующие инвестиции в терапию, уводят ресурсы в сторону от развития диагностики. Поскольку лечение большинства острых или хронических заболеваний обходится дороже по мере прогрессирования заболевания, важность смены вмешательства на более раннем этапе болезни является центральным компонентом эффективного её ведения. Расходы на здравоохранение могут быть снижены за счет расширения доступа СНСД к недорогим и быстрым диагностическим тестам, которые являются обычным явлением в развитых странах.

Рис 1. Доля расходов на здравоохранение с распределением по доходам стран, 2017 г.

(Источник: Всемирная организация здравоохранения, "Глобальные расходы на здравоохранение: Мир в процессе перехода", 2019 год, стр. 9)

Признание ВОЗ диагностических средств в качестве одного из важнейших компонентов эффективной системы оказания медицинской помощи является важным шагом на пути поощрения государственных и частных инвестиций в сферу диагностических средств.

Движение вперёд

На глобальном уровне диагностика должна быть признана и привержена в качестве одного из важнейших компонентов здоровья. ВОЗ выпустила первый "Перечень основных лекарственных средств" в 1977 году, но только в 2018 году она выпустила свой первый "Типовой перечень основных лекарственных средств для диагностики в витроэпидемии Всемирной организации здравоохранения". Эти категории испытаний были разработаны с целью продвижения вперед трех стратегических приоритетов "Тринадцатой общей программы работы ВОЗ на 2019-2023 годы" - достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения, решение проблем, связанных с чрезвычайными ситуациями в области здравоохранения, и укрепление здоровья населения. Согласно ВОЗ, "Типовой перечень основных методов диагностики in vitro" будет регулярно обновляться и расширяться, с тем чтобы включать в себя диагностику на предмет микробиологической устойчивости, забытых тропических болезней, появляющихся патогенов и других неинфекционных заболеваний. Это важный шаг вперед в деле повышения осведомленности о необходимости проведения диагностики. Однако для того, чтобы превратить этот призыв к расширению доступа в реальность, необходимо увеличить финансирование и внедрить инновации.

Важнейшее значение имеет скоординированное обязательство правительства и частного сектора финансировать разработку и внедрение средств диагностики. Государственное финансирование должно поддерживать равноправный доступ, НИОКР и регулятивный надзор в области диагностики. Системы финансирования должны быть устойчивыми и достаточно гибкими, чтобы адаптироваться к изменениям в распространенности заболеваний, моделях микробной резистентности, новых диагностических технологиях и новых формах лечения. Эти усилия также должны включать улучшение доступа к данным и гармонизированные процессы регулирования в регионах и юрисдикциях, что может стимулировать предпринимательскую деятельность на внедрение новых продуктов в СНСД. Программы, обеспечивающие государственное финансирование и сотрудничество с частными структурами, могут также способствовать привлечению инвестиций в устойчивую и масштабируемую диагностику. Египетская кампания "100 миллионов здоровых жизней" по выявлению и искоренению гепатита С является примером того, как правительства стран со средним уровнем дохода и промышленные предприятия в странах с низким уровнем дохода могут играть лидирующую роль. Эти государственно-частные партнерства способны обеспечить наиболее эффективный путь к предоставлению высококачественной диагностики и созданию экономически эффективного потенциала. Для обеспечения доступности диагностики для населения необходимо будет создать многоуровневые модели оплаты и льгот, которые обслуживали бы население различных социально-экономических уровней.

Предложения по устранению этих и других основных пробелов в доступе к диагностике включают в себя:

- Инвестиции в доступные технологии, которые могут снизить расходы на НИОКР и производство (например, производство добавок).

- Государственно-частные партнерства для использования знаний и передачи технологий

- Многоуровневые, подключенные, интегрированные сетевые лаборатории (центральная лаборатория и испытание в точке обслуживания)

- Закупка высококачественной диагностики, инструментов и расходных материалов

- Эффективное управление цепочками поставок

- Подготовка лабораторных специалистов для проведения тестов и анализа их результатов.

- Системы регулирования и обеспечения качества

- Технологии эпиднадзора и мониторинга заболеваний

- Возможности информационных технологий, в которых особое внимание уделяется предоставлению услуг в местах оказания помощи, подключению и проведению анализа искусственного интеллекта, что способствует агрегированию данных, интеграции и управлению демографической ситуацией.

Рис 2. Многоуровневая модель для доступной диагностики

За последние 40 лет глобальные угрозы, такие как ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, грипп, лихорадка Эбола, MERS, SARS-CoV и недавняя пандемия COVID-19, продемонстрировали взаимосвязанность глобальных систем здравоохранения и риски (медицинские и финансовые) для правительств и промышленности, связанные с отсрочкой инвестиций в инфраструктуру диагностики. В настоящее время существует реальная возможность использовать диагностику для более эффективной поддержки систем здравоохранения во всем мире.

Изучение COVID-19

30 января 2020 г. ВОЗ объявила о вспышке респираторного заболевания, вызванного новым коронавирусом, в заявлении о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

11 февраля 2020 г. ВОЗ назвала вирус "SARS-CoV-2", вызывающий коронавирусную болезнь 2019 г., или "COVID-19". В течение шести месяцев после этой декларации число случаев заболевания в мире возросло до десятков миллионов, что привело к гибели сотен тысяч людей. Несмотря на профилактические меры, пандемия продолжает распространяться по всему миру. Ответные меры в связи с COVID-19 служат примером проблем, связанных с разработкой и внедрением диагностических технологий.

В целевом исследовании COVID-19 исследуется роль диагностических технологий в пандемиях и вопрос о том, как научная, политическая и социальная практика, связанная с этими технологиями, усиливает или ослабляет меры по сдерживанию растущего кризиса в области общественного здравоохранения.

Эпидемиология

Коронавирусы представляют собой большое семейство вирусов, которые, как известно, циркулируют во многих видах животных. COVID-19 - инфекционное заболевание, вызванное недавно обнаруженным коронавирусом. Он обладает относительно высокой трансмиссивностью и низкой летальностью. До настоящего времени ни один регион мира не остался в стороне от вируса; даже там, где уровень заражения считается низким, социальные и экономические последствия сохраняются.

Рис 3. Глобальная карта распространения инфекций COVID-19, февраль 2021 г.

Попытки сдержать распространение вируса в предвакцинный период зависят от минимизации передачи и от точной и своевременной диагностики инфекций. На различных уровнях реализации, применения и противоречий эти меры включают в себя:

- Прекращение всех поездок, кроме основных, как на местном, так и на международном уровне.

- Нахождение людей в своих домах

- Требование к людям носить маску

- Закрытие школ и второстепенных производств

- Начало кампаний в области общественного здравоохранения по мытью рук и физическому дистанцированию.

В то время как быстрая диагностика и точное обнаружение имеют решающее значение для предотвращения и борьбы с дальнейшими вспышками, способы разработки и внедрения диагностических технологий для COVID-19 были спорными.

Диагностика и проблемы здравоохранения

COVID-19 оказал катастрофическое воздействие на государства, экономику, системы здравоохранения и общество. Не будучи подготовленными к тому, чтобы справиться с пандемией, страны с разной степенью успеха осуществляли целый ряд ответных мер. Хотя последствия отсутствия адекватных медицинских служб и систем эпиднадзора были особо выделены в СНСД, структурное неравенство и хроническое отсутствие финансирования исследований и здравоохранения также препятствовали принятию ответных мер в связи с COVID-19 в промышленно развитых странах. Как уже упоминалось, достижения в области диагностических технологий обычно носят постепенный характер и зависят от взаимозависимости между инвестициями, научным прогрессом, валидацией, регулированием и внедрением. Во время пандемии COVID-19 эти процессы должны были ускориться, однако это ускорение было непоследовательным как с точки зрения эффективности самих диагностических средств, так и с точки зрения их распределения и внедрения через территориальные границы. Многие страны столкнулись с проблемами в области поставок и недостаточным опытом для внедрения определенных диагностических средств в требуемом объеме. В тех случаях, когда предложение средств диагностики COVID-19 не позволяло удовлетворить спрос, власти прибегали к альтернативным средствам обнаружения путем проверки симптомов и отслеживания контактов. Однако, когда бессимптомная инфекция была подтверждена, пришлось пересмотреть как гражданские меры, так и методы диагностики.

В СНСД полагаются на пожертвования или поддержку благотворительных и филантропических организаций, агентств и органов власти.

Однако отсутствие признания местных условий тестирования и хранения привело к выходу из строя диагностического оборудования в различных климатических условиях, а несовместимость с местной инфраструктурой стала причиной возврата тестовых комплектов. Многие мелкомасштабные меры реагирования были недостаточными для удовлетворения крупномасштабных потребностей населения на фоне постоянного дефицита инвестиций в здравоохранение и развития возможностей во многих СНСД.

Чрезвычайные ситуации, связанные с кризисом в области здравоохранения, могут также сводить к минимуму этические соображения, такие как последующие:

- Диагностика COVID-19, включающая генетический анализ как вирусных штаммов, так и риска для человека, что усиливает исторически сложившуюся несправедливость в отношении тех, кто уже оказался маргинализированным в обществе

- Сбор информации, относящейся к отслеживанию контактов, вызывающей озабоченность по поводу личных связей и усугубляющей беспокойство общественности

- Резкий рост спроса на средства индивидуальной защиты и несбалансированное распределение медицинских ресурсов при отсутствии солидарности и политизации поставок в некоторых странах, подрывающее распределение оборудования

- Политические решения, направленные на оценку передачи COVID-19 и общественной безопасности, отрицательно сказывающиеся на экономической устойчивости нации.

Ответные меры

Несмотря на проблемы, связанные с глобальным реагированием на пандемию COVID-19, в этой области достигнут определенный прогресс. Авторизованные анализы для тестирования SARS-CoV-2 включают вирусные тесты, которые обнаруживают нуклеиновые кислоты или антигены. Для поддержки технологической эквивалентности были введены строгие стандарты, поэтому тесты в одной области означают то же самое, что и тесты в другой, что имеет решающее значение для создания глобального понимания вируса.

Срочность пандемии оказала давление на инновации и создала новые модели, которые нарушили ранее существовавшие протоколы диагностической практики, например, проведение тестов в точках оказания медицинской помощи, требующих быстрого выполнения, которые не требуют доставки в медицинское учреждение. Эта модель уменьшает необходимость контакта с человеком, снижает риск передачи инфекции и позволяет избежать перегрузки потенциала системы здравоохранения.

Учитывая масштабность заражения и сильную трансмиссивность COVID-19, высокопроизводительные средства секвенирования и автоматические лабораторные ресурсы стали ключевыми факторами быстрой диагностики. И партнерства, и ответные меры со стороны общественного здравоохранения и частного сектора имели жизненно важное значение; компании, занимающиеся диагностическим тестированием и лабораторными исследованиями, объединили свои усилия для оказания помощи в осуществлении ответных мер общественного здравоохранения на пандемию, и открытие данных для тестирования и создания новых диагностических технологий носило преобразующий характер.

Рекомендации

Опыт, полученный в результате пандемии COVID-19, может послужить основой для составления рекомендаций по оценке развития диагностики и доступа к ней. Как развивающиеся, так и развитые страны должны оценить свои ответные меры в связи с COVID-19 и рассмотреть вопрос о будущем вмешательстве и управлении, задав себе вопрос о том, удовлетворял ли и может ли диагностический потенциал удовлетворить спрос и являются ли текущие НИОКР устойчивыми.

Новые модели эффективного здравоохранения должны быть изучены в рамках сотрудничества между государственным и частным секторами. Хотя баланс между коммерциализацией и предоставлением общественных благ сложен с этической и оперативной точек зрения, он будет опираться на четкие стратегии.

Эти элементы диагностической экосистемы будут иметь жизненно важное значение для сдерживания COVID-19 и реагирования на будущие пандемии.

Страны с уже имеющейся научной инфраструктурой и опытом имеют значительные преимущества в глобальном реагировании на COVID-19; используя крупные производственные мощности, исследователи делают ставку на разработку диагностики и вакцин в регуляторной среде, подконтрольной НИОКР. Однако эти возможности могут быть упущены для СНСД. Внутренний потенциал системы здравоохранения должен быть создан для содействия эффективному реагированию на местном уровне, а стандарты должны регулироваться и устанавливаться в рамках международного сотрудничества.

COVID-19 обратил особое внимание на то, что угрозы здоровью должны рассматриваться коллективно, независимо от нации или общины. Сотрудничество между странами и междисциплинарное сотрудничество имеют решающее значение для общего успеха. Обмен информацией и данными, уроками и опытом; совместное распределение средств диагностики, оборудования и средств индивидуальной защиты через государственные границы; и, что важно, взаимное несение финансового бремени, связанного с проведением диагностики, - все это будет полезным для осуществления глобальных ответных мер в связи с пандемией.

Ни одна страна не сможет победить в борьбе с вирусом до тех пор, пока все страны не смогут согласованно реагировать на него.

Экосистема диагностики - люди и технология, государственные и частные учреждения и НИОКР - призвана сыграть важнейшую роль в реагировании на пандемии. Эта экосистема должна быть глобальной структурой, которая систематически совершенствуется в целях не только улучшения здоровья людей, но и обеспечения большей мощности, способности и уверенности в себе, чтобы противостоять непредсказуемому будущему.

Рекомендации и заключение

Диагностика является важным компонентом медицинского обслуживания в любой системе здравоохранения. Для того чтобы она была эффективной и действенной в различных условиях, экосистемы здравоохранения должны учитывать широкий спектр вопросов - от лаборатории до пациента. В этом отчете подчеркивается, что широкое использование диагностики должно учитывать, что путь от лаборатории до пациента различается в зависимости от географических условий и имеющихся возможностей в странах. Для устранения этих и других пробелов необходимы инвестиции в доступные технологии и создание инновационных подходов к финансированию для различных рынков. Кроме того, необходимо объединить соответствующие высококачественные ресурсы, необходимые для реализации глобальной диагностики, с эффективным управлением цепочками поставок и подготовкой лабораторных и клинических специалистов для проведения и анализа результатов диагностических исследований и анализов.

Один размер не подходит всем. Наблюдение за болезнями, мониторинг, применение диагностических средств, их использование и безопасность, анализ данных и методы работы в местах оказания медицинской помощи должны быть как этическими, так и подходящими для ресурсной и культурной среды. Как показано в данном отчете, диагностика может быть более эффективно осуществлена в различных условиях и, как и прежде, давать ожидаемые результаты в расчете на душу населения, если заинтересованные стороны приведут свои возможности в области диагностики в соответствие с глобальной стратегией в области здравоохранения. Следующие шаги предусматривают продвижение этой повестки дня в области диагностики путем усиления поддержки текущих международных инициатив и активизации усилий путем создания скоординированного глобального альянса по доступной диагностике. Предлагаемый выше альянс будет опираться на успешные модели других глобальных организаций здравоохранения, создающих долгосрочные устойчивые рынки для различных предметов первой необходимости в области здравоохранения, таких как вакцины. Он будет адаптировать эти подходы для расширения доступности основных средств диагностики, способствуя их "целевому развитию" по отношению к рыночным условиям, и будет изучать механизмы, поддерживающие доступ к передовым средствам диагностики.

НИОКР (Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы) — совокупность работ, направленных на получение новых знаний и практическое применение при создании нового изделия или технологии.

СНСД - страны с низким и средним уровнем дохода

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

LDT – лабораторный тест

НПО - Научно-производственное

ФИНД -  the Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND)

Другие материалы