Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Альтернативные, органосберегающие оперативные вмешательства (артроскопия, дебридмент с последующей корректирующей остеотомией) при правильно определенных показаниях дают хороший эффект и помогают подготовить сустав к дальнейшему эндопротезированию.

Опубликован: 01.10.2024

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

А. В. Калашников, Ю. А. Ставинский, Ю. Н. Литун ГУ «ИТО НАМНУ», г. Киев, Украина

Вступление. Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща, субхондрального и метафизарного слоя кости, а также синовиальной оболочки, сопровождается формированием костно-хрящевых разрастаний и проявляющейся болью и ограничением движений в суставе [1,2,3].

Остеоартрит коленного сустава (ОА КС) занимает лидирующее место по частоте возникновения в группе заболеваний артрозных поражений суставов. По тяжести течения заболевание находится на втором месте после коксартроза [4,5]. Гонартрозом страдает каждый пятый человек на планете. Особенно склонны к этому недугу люди старше 40 лет и, как отмечается при этом, у женщин заболеваемость почти в 2 раза выше, чем у мужчин. По статистике в мире страдают гонартрозом 7-22% людей [6,7].

Несмотря на накопленный опыт оперативного лечения гонартроза, постоянное совершенствование конструкции, инструментария и методик их имплантации к настоящему времени у 3-12% оперированных пациентов выявляют различные осложнения [8,9]. Среди осложнений наиболее часто встречаются: поверхностные и глубокие нагноения (от 0,2 до 9%), асептическая нестабильность компонентов эндопротеза.

В изученной нами литературе нет объективных диагностических критериев и системы прогнозирования клинического течения гонартроза, которые обеспечат дифференцированный подход к лечению, позволят определить оптимальный метод хирургического вмешательства у больных ОА КС для определения оптимальной тактики лечения на более ранних стадиях болезни, еще до появления грубых анатомо-функциональных нарушений [10,11]

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Цель исследования – изучить эффективность различных видов оперативных вмешательств при гонартрозе в системе этапного лечения больных остеоартрозом коленного сустава.

Материалы и методы

Проведена выборка и ретроспективный анализ историй болезней и рентгенограмм пациентов (n=92) с гонартрозом II – IV стадии с находящимися субкомпеносированными клинико-функциональными проявлениями на стационарном лечении в клинике ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» в период с 2011 по 2017 года, которым выполнялись разные виды оперативных вмешательств на коленном суставе

Пациенты были разделены на три группы (табл. 1):

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Таблица 1 – распределение пациентов по полу и выполненным оперативным вмешательствам.

1-а группа – пациенты, которым по поводу гонартроза выполнялась артросокопическая ревизия, дебридмент коленного сустава с последующей когигирующей остеотомией большеберцовой или бедренной кости. В эту группу вошли 23 пациента..
2-я группа – 22 пациента, которым по поводу гонартроза проводили одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. (ОЕ КС).
3-тя группа – пациенты, которым выполняли тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭП КС), а их количество составило 47.

Для получения однородных групп использовали критерии выбора пациентов:

1) возраст пациентов – не более 60 лет;
2) отсутствие системной природы заболевания;
3) исходная высокая степень активности;
4) отсутствие выраженных деформаций оси конечности (более 20º);
5) гонартроз в период субкомпенсированных клинико-функциональных проявлений.

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза Диференційний підхід до оперативних методів лікування гонартрозу

Были составлены таблицы, где учитывались следующие клинико-анамнестические и рентгенологические признаки: ФИО, № истории болезни, домашний адрес, пол, возраст, время от начала развития заболевания, профессия, сопутствующая соматическая патология, данные клинического и рентгенологического обследования, выполненное оперативное лечение.

Результаты хирургического лечения изучены до и в сроки от 6 месяцев до 5 лет у всех пациентов с использованием балльной шкалы оценки функции коленного сустава Knee Society Scores, где отличный результат составлял от 85 до 100 баллов, хороший – 70 – 84 баллов, удовлетворительный – 60 – 69 и неудовлетворительный – менее 60 баллов соответственно.

Для проведения расчетов пользовались базой данных обследования больных остеоартрозом коленного сустава, которые были введены в таблицу Microsoft Exel – 2003, статистическим пакетом данной программы и программой Statistica – 6.1.

Показания, противопоказания, преимущества методов лечения

Показаниями к выполнению артроскопической ревизии, дебридмента с последующей корректирующей остеотомией; Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава приведены в (табл. 2).

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Таблица 2 – показания, относительные показания и абсолютные противопоказания к выполнению артросокпии, корригирующей остеотомии, одномыщелковому эндопротезированию коленного сустава.

Показаниями к ТЭП КС были следующие:

деформирующий артроз различной этиологии, развитие которого повлекло за собой функциональные нарушения;
травмы коленных суставов или окружающих тканей по разным причинам, повлекшие его деформацию и нарушение функции;
аутоиммунный процесс, сопровождающийся образованием антител, поражающих хрящевую ткань (ревматоидный артрит);
асептический некроз обоих или латерального мыщелка бедренной кости;
инфекционные заболевания, поражающие суставную поверхность, например псориаз;
нарушение обмена веществ;
болезни, сопровождающиеся онкологическими процессами, в области коленного сустава.

Что касается противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств, то они были обобщены для всех групп пациентов:

Заболевание сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
Почечная недостаточность;
Печеночная недостаточность;
Сахарный диабет в стадии декомпенсации;
Отклонения психики пациента, приводящие к эмоциональным всплескам и беспорядочной двигательной активности;
Юный возраст, когда еще не сформирована полностью костно-суставная система;
Патологическое ожирение;
Местные противопоказания;
Наличие гнойного поражения кожи и хронических воспалительных очагов в области коленного сустава;
Тромбоз и тромбофлебит.

Результаты исследований

При анализе результатов следует отметить, что группы пациентов по возрасту и полу были практически тождественны. Средний возраст пациентов составил 49,2 ± 11,9 лет.

Результаты оперативного лечения были изучены у всех пациентов в дооперационном периоде через 6, 12, 24, 36 месяцев и у 76 пациентов (82,6%) в период 60 месяцев табл. 3.

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Таблица 3 – клиническая оценка результатов оперативного лечения по шкале Knee Society Scores.

В 1-й группе проанализированы результаты лечения 23 пациентов, которым по поводу гонартроза, сопровождавшегося осевыми деформациями, выполняли АС и корригирующие остеотомии в области коленного сустава. У 19 пациентов (82,6%) оперативное лечение проводилось в два этапа: сначала выполняли артроскопическое вмешательство, затем непосредственно корректирующую остеотомию во время одной анестезии.

На фоне общего положительного результата применения корректирующей остеотомии при проведении артроскопического вмешательства (дебридмента), кроме решения важной диагностически лечебной задачи, достоверно получены лучшие результаты (табл. 4) по данным шкалы KSS сроки наблюдения 3 месяца (р = 0,00649) и 6 месяцев (р=0,001538).

Сочетание артроскопии и корректирующей остеотомии позволяет в более короткие сроки получить положительный эффект от вмешательства. Применять артроскопию целесообразно перед внесуставными вмешательствами у пациентов с гонартрозом 2-3 стадии при наличии осевых деформаций с целью визуализации характера внутрисуставной патологии и оперативного устранения выявленных патологических состояний. Корректирующие остеотомии рассматриваются не только как самостоятельный метод лечения гонартроза, но и как метод, подготавливающий сустав к дальнейшей имплантации эндопротеза в условиях нормальных анатомических соотношений.

Во 2-й группе были проанализированы результаты лечения пациентов с гонартрозом 2-3-й стадии (в соответствии с критериями выборки), которым выполняли уникондилярное эндопротезирование КС. Общее количество пролеченных и обследованных пациентов составило 22 человека, из них 16 (72,7%) имели нормальную, сохранившуюся ось конечности, а в 6 (27,3%) случаях оперативное лечение выполнялось в условиях измененной оси. Результаты лечения в подгруппах сравнивались в срок до 36 месяцев.

Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава в условиях нормальной оси нижней конечности имеет достоверно лучшие результаты (табл. 4) по сравнению с ОЭ КС при осевых деформациях нижней конечности в сроки наблюдения 12 месяцев (р = 0,009986), 24 месяца (р = 0,009986) ), 36 месяцев (р=0,000004).

ОЭ медиального мыщелка бедренной кости КС, как метод лечения гонартроза 2-3-й стадии является эффективной лечебной мерой, приносящей положительные результаты в сроки наблюдения до 36 месяцев. Условием его выполнения есть сохранение латерального отдела сустава и связочного аппарата. Лучшие результаты отмечены при ОЭ КС у пациентов с нормальной осью нижней конечности. Худшие результаты получены у пациентов с нарушенной осью нижней конечности.

Ближайшие результаты ТЭП КС изучены у всех n=44 пациентов в сроки до 36 месяцев. Отличные результаты достигнуты у 5 (11,4%) пациентов, хорошие у 24 (54,5), удовлетворительны у 12 (27,3%), неудовлетворительны у 3 (6,8%) больных.

Хорошие результаты получены, в основном, у больных с деформирующим артрозом III стадии с незначительным уменьшением объема движений (от 5 до 20°), при отсутствии деформации в суставе или незначительно выраженной (варус или вальгус до 10–15°) и нестабильностью коленного сустава 1–2 степени.

Удовлетворительные результаты ТЭП КС были связаны, в первую очередь, с ограничением объема движений в оперированном суставе. До операции у них диагностировали IV стадию заболевания со сгибательно-разгибательными контрактурами, выраженной варусной деформацией коленного сустава (более 20°) и нестабильностью сумково-связочного аппарата. Ограничение движений в оперированном коленном суставе после его ТЭП в раннем послеоперационном периоде было обусловлено болевым синдромом в области пателофеморального сочленения и подколенной ямке. Кроме этого, основная часть этих больных не прошли полноценную реабилитацию, что повлияло на полноценное восстановление функции сустава и конечности в целом.

Осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 4 (4,34%) пациентов, в 1 (1,17%) случаях это привело к развитию глубокого нагноения с последующим удалением компонентов эндопротеза и длительного последующего лечения.

Эндопротезирование в условиях нормальной оси нижней конечности имеет достоверно лучшие результаты (табл. 4) по сравнению с другими методами оперативного лечения при осевых деформациях в сроки наблюдения до 5 лет (р=0,001252).

Дифференциальный подход к оперативным методам лечения гонартроза

Таблица 4 – результаты проверки гипотезы о равенстве медиан с помощью критерия Манна-Уитни при наличии осевых деформаций.

Таким образом, тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с тяжелыми анатомо-морфологическими изменениями при деформирующем артрозе III-IV стадии позволяет добиться положительных результатов лечения в отдаленные сроки у 93,2% пациентов. При этом лучшие функциональные результаты достигнуты у лиц с менее выраженными исходными патологическими изменениями структур коленного сустава.

Выводы

1. Альтернативные, органосохраняющие оперативные вмешательства (артроскопия, дебридмент с последующей корректирующей остеотомией) при правильно определенных показаниях дают хороший эффект и помогают подготовить сустав к дальнейшему эндопротезированию..
2. Лучшие результаты отмечены у пациентов с сохраненной осью нижней конечности.
3. Одномыщелковое эндопротезирование является операцией выбора для пациентов с изолированным поражением только одного из отделов коленного сустава, позволяя сохранить достаточно высокий уровень физической активности.
4. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с гонартрозом III – IV ст. является эффективным оперативным вмешательством, позволяющим существенно уменьшить болевой синдром, улучшить функциональные показатели коленного сустава и качество жизни.

На фото пример корригирующей остеотомии большеберцовой кости пластиной польского производителя ChM официальный представитель в Украине ТОВ "ХМ"

Спысок литературы

1. Гайко Г.В. Сучасні підходи до профілактики та лікування остеоартрозу / Г.В. Гайко, А.Т. Бруско // Літопис травматології та ортопедії. – 2008. – № 1 – 2. – С. 157-160.
2. Герасименко С.І. Остеоартроз кульшових та колінних суглобів у людей літнього віку та його лікування / С.І. Герасименко, Є.П. Пашков, М.Ф. Мороз // Літопис травматології та ортопедії. – 2003. – № 3–4. – С. 66–68.
3. Головаха М. Л. Ранняя загрузка после высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости при лечении гонартроза / М. Л. Головаха, А. Е. Лоскутов // Ортопедия, травматол. и протезир. – 2009. – № 2. – С. 13-16.
4. Применение корригирующей остеотомии костей голени и тотального эндопротезирования коленного сустава в комплексном лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси нижней конечности / Рева М. А., Чегуров О. К., Каминский А. В. [и др.] // Гений ортопедии. – 2012. – № 3. – С. 66-71.
5. Герцен Г.І. Артроскопия, остеотомия и тотальное эндопротезирование при гонартрозе / Г.І Герцен // Зб. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2002. – Вип. ІІ, Кн. І. – С. 281–287.
6. Лоскутов А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомия при лечении гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2002. – № 2. – С. 5–7.
7. Drop foot after high tibial osteotomy: a prospective study of aetiological factors / T. Bauer, P. Hardy, J. Lemoine [et al.] // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. – 2005. – Vol. 13, № 1. – Р. 23–33.
8. Mid-term equiv medial and lateral unicondylar knee analysis of data from a National Joint / P.N. Baker, S.S. Jameson, D. Deehan [et al.] // Joint Surg. Br. – 2012. – 94(12). – P.1641-1648.
9. Oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasy: medium-term results of a minimally invasive surgical procedure / A. Lukas, P.J. Lisowski, P.P. Bekerom [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. – 2011. – 19. – Р. 277-284.
10. Rates after knee replacement. Cumulativ from worldwide clinical studies versus joint / C. Pabinger, A. Berghold, N. Boehler, G. Labek // Osteoarthritis Cartilage. – 2013. – 21(2). –Р. 263-268.
11. Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis / M.A. Mont, S. Haas, T. Mullick, D.S. Hungerford // J. Bone Jt Surg.– 2012.– 84-A.– Р. 1977-1981.