Дискоидный мениск – врожденная аномалия строения менисков коленного сустава

Сегодня мы хотим поговорить о не очень распространённой, но довольно коварной аномалии - Дискоидный мениск

Дискоидный мениск – врожденная аномалия строения менисков коленного сустава

Обзор материалов из открытых источников, специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения»

• Что такое дискоидный мениск?
• Виды и особенности дискоидного мениска
• Симптомы, причины и диагностика дискоидных менисков
• Лечение, профилактика, реабилитация и прогноз

Анатомию коленного сустава, в том числе неотъемлемой его части, менисков, мы неоднократно разбирали в наших публикациях.

• Артроскопический шов мениска: «за» и «против». Удалять или сшивать?
• Артроскопическая менискэктомия (резекция мениска)
• Травматические повреждения и заболевания коленного сустава
• Киста мениска коленного сустава

Сегодня мы хотим поговорить о не очень распространённой, но довольно коварной аномалии - Дискоидный мениск

Несколько слов об истории

Считается, что дискоидный наружный и внутренний мениски были впервые исследованы на кадаврах в работах Young в 1889 году. В 1895 году Higgins описал 2 случая дискоидных менисков. Poirier и Charpy в 1911 году также описали 2 случая дискоидных менисков, Fick в этом же году описал 1 случай дискоидного мениска. В 1928 году Langer описал 2 случая дискоидного мениска, в 1932 году Duncan описал один случай билатерального дискоидного мениска. Finder к 1934 году сообщил о 25 случаях дискоидных наружных внутрисуставных хрящей коленного сустава, из которых в 13 случаях хрящ был исследован им на кадаверных материалах.

Что такое дискоидный мениск?

Дискоидный мениск (буквально: мениск похожий на диск или в форме диска) – это аномалия развития, при котором хрящевая прослойка коленного сустава имеет нетипичное строение, считается наиболее частой аномалией развития мениска. По данным литературы, данную патологию отмечают в 1,3–16,6% случаев.

Из-за высокого количества бессимптомных пациентов трудно оценить фактическую частоту данной патологии. Частота встречаемости для латерального дискоидного мениска колеблется от 0.4 до 17%, а для медиального — от 0.06 до 0.3%. Азиатская популяция имеет несколько более высокий уровень встречаемости. 

В норме мениски имеют мезодермальное происхождение и дифференцируются из клеток мезенхимы. Их зачаточные структуры четко определяются к 8-й неделе эмбрионального развития и достигают анатомической зрелости к 14-й неделе постнатального периода. Как отмечается, к этому времени мениски в норме никогда не имеют дискоидную форму. В период внутриутробного развития кровоснабжение менисков уменьшается. К 9-му месяцу жизни ребенка центральная треть мениска становится полностью аваскулярной, и только его периферическая треть сохраняет свое кровоснабжение, внутренние две трети мениска получают трофику от синовиальной жидкости.

У взрослых С-образный внутренний мениск покрывает 50% поверхности медиального плато большеберцовой кости и имеет плотную связь с капсулой сустава. В среднем ширина наружного мениска составляет 12 мм, высота - 4 мм. Наружный мениск покрывает 70% поверхности наружного тибиального плато, имеет прикрепление в своих передних и задних отделах (передняя и задняя менискобедренные связки), в то время как наружные отделы капсулы сустава непосредственно к мениску не прикрепляются. Важно отметить, что объем движений наружного мениска в процессе сгибания и разгибания в коленном суставе в среднем больше, чем внутреннего (10 мм и 2,5 мм соответственно), что защищает наружный мениск от повреждения.

Мениск в норме / Дискоидный мениск

Связки Wrisberg и Humphrey, или так называемые менискофеморальные связки соединяют задний рог латерального мениска с медиальным мыщелком бедренной кости. Связка Humphrey проходит спереди задней крестообразной связки, а при артроскопии создается впечатление, что она является ее частью на медиальном мыщелке бедренной кости. Связка Wrisberg расположена обычно позади задней крестообразной связки. В некоторых коленных суставах такие связи отсутствуют, и это является опосредованным доказательством того, что при их отсутствии можно найти дополнительные структуры стабилизации или возможно укрепление имеющихся структур, поскольку эти связи чрезвычайно важны для стабилизации сустава.

Часто дискоидный мениск сочетается с другими патологиями структур опорно-двигательного аппарата. Так, отмечено, что нередко выявляется морфологически высокая локализация головки малоберцовой кости, аномальное развитие мышечных пучков в направлении малоберцовой кости, недоразвитие наружного надмыщелка бедра и наружного тибиального мыщелка, широкий просвет боковой коленной артерии. К стати, часть из этих аномалий замечательно отображаются при рентгенографии и могут быть использованы как косвенные признаки наличия дискоидного мениска.

Виды дискоидных менисков

Дискоидные мениски могут быть:

• медиальными – встречаются реже;
• латеральными – выявляются более часто.

Чаще всего встречаются односторонние аномалии. Однако в 20% случаев дискоидный мениск наблюдается и в левом, и в правом коленном суставе.

В клинической практике особенно часто используется классификация Watanabe. Она подразделяет дискоидные мениски на 3 варианта:

• Тип I – мениск имеет дискоидный вид на всем протяжении – все большеберцовое плато покрыто фиброзно-хрящевой прослойкой, при этом отсутствует гипермобильность мениска.
• Тип II – мениск имеет дискоидный вид только на определенном участке – фиброзно-хрящевая прослойка тонкая и выстилает не более 80% большеберцового плато.
• Дискоидный мениск III типа – для этого варианта характерно наличие связки Wrisberg и отсутствие прикрепления мениска к задней части большеберцового плато (третий тип может встречаться только для наружного мениска коленного сустава).

Симптомы, причины и особенности диагностики дискоидных менисков

Симптомы

По особенностям клинической картины дискоидные мениски делятся на симптомные и бессимптомные. В большинстве случаев эта аномалия развития протекает без субъективных проявлений и может быть выявленной случайно при диагностике сопутствующих травм или заболеваний.

В случае бессимптомного течения дискоидного мениска мыщелок бедра и тибиальное плато постепенно «привыкают» к форме друг друга по мере взросления ребенка. В результате измененная часть фиброзно-хрящевого слоя не повреждается, что ассоциировано с благоприятным течением аномалии мениска.

При симптомной форме появляются болевые ощущения, хруст и периодически появляющийся блок в колене. Симптоматика связана с повышением плотности ткани мениска и последующими дегенеративными процессами (обычно эти изменения развиваются с возрастом, особенно при увеличении нагрузок на коленный сустав).

Дискоидный мениск может быть причиной беспокойства для пациента. Жалоба состоит в том, что происходят «щелчки» во время движений в коленном суставе. Часто это замечается впервые до того, как ребенок начинает ходить. Во многих случаях «щелканье» в суставе сопровождается болью. В таких случаях лечение требуется не всегда, и клиническая симптоматика может спонтанно исчезать. Если время от времени «щелканье» в суставе становится болезненным, постоянным, и оно отмечается пока ребенок растет, то может потребоваться операция на поврежденном мениске.

Причины

Причины дисковидного мениска до настоящего времени не установлены. Некоторые исследователи высказывали предположение о генезе дискоидного мениска как определенной стадии внутриутробного развития. Однако как оказалось, начиная с самых ранних стадий эмбриогенеза наружный мениск имеет полулунную форму. Поэтому в настоящее время считается, что аномальное строение мениска связано с морфогенетическими нарушениями.

Дискоидный мениск нередко обнаруживается у близнецов, что говорит о возможной наследственной природе. Считается, что повышенная нагрузка на фиброзно-хрящевые пластинки приводит к их отделению от капсулы коленного сустава и вторичному повышению их подвижности.

Диагностика

Дискоидный мениск является редко встречающейся в клинической практике аномалией, с наибольшей информативностью и специфичностью диагностируется по данным артроскопии, также имеет характерные симптомы по данным МРТ-исследования.

Любая диагностика травматологической патологии начинается со сбора анамнеза: при опросе подтверждается появление «щелкающего колена» в детском или подростковом возрасте. Выявляется наличие травматических повреждений колена в истории больного, исследуется динамика клинических проявлений.

Во время физического осмотра в области латерального суставного пространства можно выявить отечность, которая болезненна при пальпации. Чтобы проверить колено на наличие дискоидного мениска, необходимо скрутить его в положении сгибания или разгибания. Во время сгибания и разгибания колена может возникнуть ощущение щелчка/хруста, или ощущение ступенчатости движения.

Также во время сгибания/разгибания может быть ощущение ограничения движения. При полном сгибании может быть обнаружена передне-боковая выпуклость. Можно найти положительный тест МакМюррея (Колено сначала максимально сгибают, а затем разгибают, нажимая на коленный сустав в варусном направлении (наружу). Тест повторяется путем сжатия переднего, среднего и заднего отдела мениска. Если будет слышен хруст, и пациент одновременно с этим почувствует боль, тест считается положительным), но он не типичен для дискоидного мениска, особенно у маленьких детей.

Точность клинического обследования колеблется от 29% до 93% по сравнению с результатами диагностической артроскопии коленного сустава, которая даёт 100% точность в постановке диагноза дискоидный менис. Это может быть объяснено вариацией симптомов, их описанием как периодических или неопределенных и постоянным изменением. 

Дискоидный мениск на МРТ

Диагностика дискоидного мениска с помощью ультразвукового обследования может быть малоинформативная, если не знать заранее, куда нужно смотреть, а вот рентгенография в данном случае будет бесполезна (кроме случаев, когда есть сопутствуючая аномалия развития костных структур, о которой мы писали выше). Аномалия развития определяется на МРТ толщиной от 3 до 5 мм как продолжающаяся тень мениска, расположенная между его передним и задним рогами.

Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки». Дискоидный (кольцевидный) латеральный мениск

Дискоидный мениск МРТ аксиал

В настоящее время многие исследователи рассматривают дискоидный мениск как редко встречающуюся аномалию развития мениска (до 1-5% случаев в общей патологии менисков). По некоторым данным, как писалось выше, эта патология несколько чаще встречается в азиатских странах. Результаты сравнительной анатомии проливают свет на значение различных морфологических вариантов и эволюцию анатомических структур. У большинства рептилий мениск представлен простым дископодобным внутрисуставным хрящом, неразделенным на внутреннюю и наружную хрящевые пластинки. Это в определенной степени может быть свидетельством внутриутробного генеза аномалии.

Особенности лечения дискоидного мениска

В лечении данная патология нуждается только в случае повреждения мениска и клинических проявлений, описанных выше. При наличии симптоматики повреждения мениска консервативное лечение абсолютно неэффективно.

Хирургическое лечение

Раньше лечение стабильного или нестабильного дискоидного мениска представляло собой открытую тотальную менискэктомию. 

Но, долговременные наблюдения показали, что частичная менискэктомия нормальной и дискоидной формы увеличивает напряжение на суставных поверхностях пропорционально количеству удаленного мениска, и нарушает конгруэнтность суставных поверхностей. Т. е. тотальная менискэктомия часто приводит к раннему остеоартриту. Учитывая негативное влияние менискэктомии на нормальную функциональность колена, целью при планировании лечения должно быть сохранение ткани мениска в максимальном объеме. 

Дискоидный мениск без каких-либо симптомов или клинических признаков не следует лечить хирургическим путем. Тем не менее, после выявления аномалии, важно проводить периодическое наблюдение с целью раннего выявления любого ухудшения состояния или поврежде  ния мениска и вовремя начать лечение.

В настоящее время артроскопическая частичная менискэктомия является предпочтительным методом лечения симптоматического стабильного, полного или неполного дискоидного мениска и его повреждений. Как упоминалось выше, удаление всего мениска ускоряет дегенеративные изменения внутри сустава, поэтому текущая стандартная терапия заключается в удалении аномальной центральной части и сохранении обода мениска для поддержания правильной биомеханики коленного сустава. Золотым стандартом в мире на сегодня считаются частичные менискэктомии с сохранением как можно большего участка мениска.

Обычно оперативное вмешательство проводится при травматическом повреждении дискоидного мениска. Объем операции может быть различным. Чаще всего показано частичное удаление измененной фиброзно-хрящевой пластинки с приданием мениску полулунной формы. Если хрящевая прослойка сильно повреждена, то может потребоваться тотальная менискэктомия.

В последнее время травматологи чаще прибегают к реконструктивно-пластическим операциям (при наличии технических условий). Это стало возможным благодаря тому, что дискоидный хрящ имеет богатое кровоснабжение (в отличие от обычного по строению мениска). Хорошая васкуляризация является залогом благоприятного сращения поврежденных фрагментов.

Профилактика

Т. к. причины развития данной аномалии до сих пор не выяснены, специфических методов профилактики не существует. Из обычных профилактических мероприятий по защите коленного сустава и менисков следует отметить стандартные рекомендации:

• разминка перед нагрузками при занятии спортом,
• удобная и функциональная обувь,
• применение ортопедических стелек,
• ранняя диагностика и лечение заболеваний стопы для предотвращения нарушений биомеханики движений в нижних конечностях,
• контроль и профилактика избыточного веса и т.д.,
• своевременное обращение к специалистам при проявлении любых патологических изменений в коленных суставах: боль, хруст, блокировка, контрактура, нестабильность и т.д.

Реабилитация и прогноз

После хирургического вмешательства, которое выполняется преимущественно артроскопическим методом, требуется непродолжительный период реабилитации. Восстановление протекает быстро и наиболее комфортно для пациента. Основная задача – восстановить объем движений в коленном суставе, силу мышц бедра и голени и опороспособность конечности

Прогноз обычно благоприятный. Наличие дискоидного мениска 1 и 2 типов может никак не проявляться в течение жизни. Проведение частичной менискэктомии при травмах и дискоидном гипермобильном мениске обеспечивает хороший отдаленный эффект, позволяет полностью восстановить функцию сустава. При правильном выборе тактики операции риск развития артроза незначительный.

Некоторые исследователи (P. Aglietti и соавторы) пишут, что результаты не зависят ни от типа дискоидного мениска, ни от типа менискэктомии. После резекции дискоидного мениска возможно развитие остеофитов в наружном отделе сустава, сужение суставной щели, развитие остеохондрита наружного мыщелка бедренной кости. По-видимому, результаты лечения связаны не только с дискоидным мениском, но и со строением коленного сустава.

В последнее десятилетие начали появляться публикации, посвященные сочетаниям аномалий строения коленного сустава с дискоидным мениском (гипоплазии бедренной кости, аномальное расположение связки Wrisberga). Считаем, что интегративный подход к изучению взаимоотношений и взаимодействий аномалий строения мениска и коленного сустава поможет правильной интерпретации создавшейся ситуации, тем самым - эффективному лечению.

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией

Костогрыз Олег Анатольевич - заведующий отделом травматологии и ортопедии взрослых, доктор медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории, Заслуженный врач Украины

Адрес:

ул. Бульварно-Кудрявска, 27, г. Киев, Украина, 01601, 6 этаж клинического корпуса ГУ «ИТО НАМНУ»

E-mail:

arztkostogryz@ukr.net

+38(066)808-36-44 моб.

График работы:

Понедельник – Пятница з 9:00-17:30

Консультационные дни:

По предварительной записи

Основные направления оказания помощи пациентам:

• Артроскопическая резекция медиального и латерального менисков;
• Артроскопический шов менисков (медиального и латерального);
• Артроскопическая резекция кисты менисков;
• Артроскопическое удаление свободных хондральных тел коленного сустава;
• Артроскопическая пластика передней крестообразной связки;
• Артроскопическая пластика задней крестообразной связки;
• Артроскопическая пластика медиальной и латеральной связок;
• Артроскопические операции при привычном вывихе надколенника;
• Артроскопическая резекция медиопателлярной складки;
• Диагностическая артроскопия;
• Артроскопическая синовэктомия коленного сустава;
• Артроскопическая пластика мениска;
• Корригирующая остеотомия

Климчук Людмила Ивановна - Врач ультразвуковой диагностики высшей категории, УЗИ опорно-двигательного аппарата

Адрес:

г. Киев, Чеховський переулок, 7, Поликлиника ИТО, 3 этаж, каб. 315

Контакти:

+38 (044) 486 36 36
+38 (050) 463 07 05
+38 (098) 999 31 22

ludmilaklimchuk@ukr.net

График роботы:

Понедельник – Пятница с 9:00 до 16:00

Консультационные дни: по предварительной записи

Андрей Кифа Реабилитолог, специалист кинезиологического и биомеханического тейпирования, физической реабилитации

Адрес:

ул. Бульварно – Кудрявская, 39/11, г. Киев

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

График работы:

Понедельник - Пятница с 8:00 до 18:00

(по предварительной записи)

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

Другие материалы