Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава. Показания, противопоказания, особенности тотального и частичного эндопротезирования, возможные осложнения и особенности реабилитации, прогноз.

Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава – хирургический метод полной или частичной замены поврежденных компонентов сустава искусственным эндопротезом.

Опубликован: 05.02.2024

Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава

Показания, противопоказания, особенности тотального и частичного эндопротезирования, возможные осложнения и особенности реабилитации, прогноз.

Обзор материалов из открытых источников. Специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения» при поддержке ООО «ХМ»

Отдельная благодарность к.м.н Марині Білій (Яровій) за консультации и моральную поддержку при написании материала )))

Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава – хирургический метод полной или частичной замены поврежденных компонентов сустава искусственным эндопротезом

Локтевой сустав (art. Cubiti) имеет очень сложное и уникальное в своем роде строение. Локтевой сустав образован суставной поверхностью дистального эпифиза плечевой кости – ее блоком – и головкой мыщелка, суставными поверхностями на локтевой кости – блочной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставным обводом лучевой кости. Сустав сложный (articulatio composita), т.к. состоит из трех суставов, причем каждый из них имеет свою форму. При этом все три сустава объединяются в один общей суставной капсулой, иннервацией и кровоснабжением. Как и во всех суставах, контактные поверхности костей, образующих сустав, покрыты плотным гиалиновым (суставным) хрящом.

Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава. Показания, противопоказания, особенности тотального и частичного эндопротезирования, возможные осложнения и особенности реабилитации, прогноз.

Подробно анатомию локтевого сустава мы разбирали в одной из наших публикаций "Травматические повреждения и заболевания локтевого сустава" поэтому сразу переходим к показаниям и противопоказаниям эндопротезирования локтевого сустава, существующим на данный момент модификациям эндопротезов, особенностям проведения операции по эндопротезированию компонентов локтевого сустава, возможным осложнениям, особенностям реабилитации и перспектив развития ожидающих нас в ближайшем будущем.

Показания к проведению тотального или частичного эндопротезирования локтевого сустава

Артропластика (эндопротезирование) выполняется под общим наркозом или проводниковой анестезией. Ее продолжительность, в зависимости от сложности и вовлеченности в патологические процессы мягких тканей, составляет примерно полтора-два часа.

Хотелось бы сразу обратить внимание пациента, нуждающегося в тотальном эндопротезировании локтевого сустава. Тотальная артропластика – это необратимый процесс, после удаления нежизнеспособных костных компонентов сустава, которые вследствие травмы или заболевания, больше не могут выполнять свои функции, обратной дороги не будет, кроме как поставить вместо них искусственный сустав-эндопротез. Вы должны со всей ответственностью и пониманием последствий подойти к этому решению.

Тотальный эндопротез локтевого сустава. Схематическое изображение и рентгеновские снимки

Показания к тотальному эндопротезированию локтевого сустава:

Многооскольчатые околосуставные или внутрисуставные переломы костей, которые образуют локтевой сустав, полученные в результате высокоэнергетического воздействия: падение с высоты, ДТП, огнестрельные и минно-взрывные травмы – когда остеосинтез невозможен;
Контрактуры и анкилозы локтевого сустава в результате деградации суставных поверхностей;
Артрозы и артриты 3-4 стадии, в том числе вызванные системными заболеваниями: подагра, ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева, красная волчанка, аутоиммунные заболевания с выраженным болевым синдромом и контрактурами (ограничением движений в суставе), посттравматические артрозы;
Ложные суставы или несращение, вызванные попытками МОС околосуставных или внутрисуставных переломов, или консервативным лечением, в том числе с развитием устойчивых контрактур;
Асептический некроз, кистозное перерождение (аневризмальная киста), злокачественные новообразования;
Хронический (многократный) вывих в локтевом суставе, который не удается вылечить другими способами.

Эндопротезирование (артропластика) локтевого сустава Показания, противопоказания, особенности тотального и частичного эндопротезирования, возможные осложнения и особенности реабилитации, прогноз.

Несколько слов о тотальных эндопротезах локтевого сустава

Тотальные эндопротезы могут быть шарнирными или бесшарнирными по типу соединения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Хирург выбирает оптимальный вариант эндопротеза после полной диагностики, оценки состояния сустава: плотности костной ткани для выбора длины ножек, состояния связок и капсулы. Тотальная замена локтевого сустава является лучшим выбором для пациентов старшей возрастной группы, поскольку суставы у них чаще всего подвергаются деградации и их функциональные возможности значительно ухудшаются. Тем не менее, эндопротезирование может помочь людям любого возраста вернуться к активному образу жизни, восстановить функцию сустава и всей верхней конечности, избавиться от боли и улучшить качество жизни.

Тотальные эндопротезы локтевого сустава разделяют на:

1. Несочлененные – используются только у пациентов с крепкими и здоровыми связями.

2. Сочлененные – при повреждении связного аппарата: эндопротез с шарниром при частичном соединении или полная замена с жестким шарнирным соединением.

По способу фиксации компонентов эндопротеза в кости используется фиксация на костном цементе или бесцементная.

Бесцементный вид фиксации используется только при наличии плотной костной ткани, протез фиксируется методом вбивания в кость (система press-fit). Этот метод предпочтителен для операций у молодых пациентов, потому что их организм легче адаптируется к постороннему телу и процесс регенерации проходит быстрее.

При цементной фиксации эндопротез фиксируют с помощью раствора, используемого при недостатке своей костной ткани.

Типы эндопротезов локтевого сустава

Металлические эндопротезы

Большинство эндопротезов для локтевого сустава производится из металлических сплавов, таких как титан или нержавеющая сталь. Эти материалы обладают высокой прочностью, долговечностью и биосовместимостью (Биосовместимость - способность материала встраиваться в организм пациента, не вызывать побочных клинических проявлений и индуцировать клеточный или тканевый ответ, необходимый для достижения оптимального терапевтического эффекта). Важно, что металлические протезы обычно покрываются специальными веществами, уменьшающими трение и износ. Пористая поверхность современных эндопротезов позволяет костной ткани врастать в протез на этапе заживления, что способствует стабилизации протеза и предотвращает его расшатывание в процессе эксплуатации.

Полиэтиленовые вставки эндопротеза

В некоторых случаях используются эндопротезы, в которых применяется высокомолекулярный полиэтилен как пара трения на контактных поверхностях эндопротеза. Этот материал обладает хорошей стойкостью к износу и позволяет эффективно воспроизводить функции натурального хряща.

Комбинированные эндопротезы

Есть также комбинированные протезы, состоящие из нескольких материалов. К примеру, одна часть протеза может быть изготовлена из металла, а другая из полиэтилена. Это позволяет сочетать преимущества различных материалов и добиваться оптимального баланса между прочностью, долговечностью и функциональностью.

Индивидуальные эндопротезы

В особых случаях, например при сложной анатомии сустава, необычных заболеваниях или массивных повреждениях может потребоваться использование индивидуальных протезов. Они производятся по индивидуальным меркам пациента с использованием компьютерного моделирования и 3D-печати.

Окончательное решение о проведении тотального эндопротезирования специалисты принимают на основании полной клинической картины, исчерпав все возможности консервативного и оперативного лечения, учитывая индивидуальные особенности организма пациента, возможные осложнения и наличие противопоказаний (о них мы поговорим позже).

Показания к частичному эндопротезированию локтевого сустава – эндопротезированию головки лучевой кости

Данную операцию мы рассмотрим на примере эндопротеза головки лучевой кости от известной в Украине польской фирмы ChM Implants & Instruments

https://www.facebook.com/share/p/pcoGAaNgHR8nUuWY/

Головка лучевой кости является важным анатомическим и биомеханическим элементом локтевого сустава. Выраженные ограничения подвижности локтевого сустава являются высокой степенью инвалидности для больного, особенно профессий, требующих точности движений. При многооскольчатых переломах головки лучевой кости часто применяется резекция, однако после этой операции наблюдается ряд осложнений. Эндопротез головки лучевой кости KPS дает возможность лечения многооскольчатых переломов головки лучевой кости в случае, когда репозиция отломков и их стабильный остеосинтез оказываются невозможными.

Система лечения многооскольчатых переломов головки лучевой кости состоит из:

имплантаты,
инструментарий и вспомогательные инструменты, необходимые для имплантации,
инструкции и описание операционных техник

Несколько слов о самом эндопротезе

Головки эндопротеза

доступны в 9 размерах (3 диаметра: 20, 22, 24 мм и 3 высоты: 10, 12, 14 мм);
выпуклая сферическая поверхность способствует взаимодействию с поверхностью лучевой вырезки локтевой кости;
вогнутая сферическая поверхность способствует взаимодействию с поверхностью головки плечевой кости;
гнездо шарового шарнира обеспечивает надежную фиксацию ножки (щелчок), что позволяет интраоперационную сборку эндопротеза.

Ножки эндопротеза

доступны в 2 вариантах, в зависимости от объема травмы/резекции головки лучевой кости;
используются с костным цементом;
поперечные каналы на интрамедуллярной части стабилизируют ножку в цементной мантии;
уплощение в интрамедуллярной части предотвращают ротацию;
отделка поверхности, которая защищает цементную матнию от повреждений

Преимущества:

стабилизация локтевого сустава;
биполярность позволяет сохранить ротационные движения и отклонения головки лучевой кости в диапазоне 30° (самоцентрирование эндопротеза на головке);
модульность эндопротеза способствует точному подбору размера головки и ножки в зависимости от объема травмы/резекции, показаний и особенностей анатомии пациента.

Показания:

Показания к имплантации эндопротеза головки лучевой кости при ее многооскольчатом переломе (Тип III по классификации Масона) представляют собой следующие сочетанные переломы.:

вывих локтевого сустава с переломом головки лучевой кости (Тип IV),
повреждение медиальной коллатеральной связи,
повреждение латеральной коллатеральной локтевой связки,
повреждения типа Monteggi с переломом локтевого отростка и головки лучевой кости,
перелом большей части венечного отростка (тип II и III),
сочетанное повреждение дистального лучелоктевого сустава (типа Essex-Lopresti) или повреждение межкостной перепонки,
сочетание вышеупомянутых повреждений комплексное повреждение и нестабильность (complex injury and instability).

ендопротезування головки променевої кістки

Противопоказания

Протипоказанням для виконання імплантації ендопротезу головки променевої кістки є:

повреждение суставного хряща головки плечевой кости,
воспаление сустава, такое как хроническое воспаление синовиальной оболочки.

Представленный ассортимент эндопротезов производится из сплава кобальта и UHMWPE полиэтилена в соответствии со стандартами ISO 5832 и ISO 5834. Системы управления качеством и соответствующие требованиям Директивы 93/42/ЕЭС гарантируют высокое качество выполнения эндопротезов.

Имплантаны и инструментарий разработаны при сотрудничестве проф. д-ра медицинских наук Станислава Помяновского (Клиника травматологической хирургии органов движения CMKP в г. Отвоцке).

Подробнее по ссылке:

https://chm.eu/en/product/radial-head-prosthesis/

О цене и условиях приобретения спросите у менеджера: +380(44)200-01-17

Официальный представитель ChM Implants & Instruments в Украине ТОВ «ХМ»

Противопоказания к проведению тотального или частичного эндопротезирования локтевого сустава.

Существуют ситуации, когда операции по эндопротезированию, несмотря на все ее положительные эффекты, противопоказаны. В частности, это:

наличие инфекций и воспалительных процессов;
некомпенсированный сахарный диабет;
остеопороз;
обострение ревматоидного артрита;
сердечно-сосудистая, почечная или легочная недостаточность от ІІІ степени;
нервные и психические расстройства;
индивидуальная непереносимость анестезии или материалов, из которых производится протез;
отсутствие функции мышц, обеспечивающих сгибание и разгибание сустава.

Возможные осложнения и проблемы после операции

После проведения операции по эндопротезированию локтевого сустава могут возникнуть разные осложнения и проблемы. Подробно об этом мы писали в обзоре, который касался осложнений при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов. Поэтому кратко перечислим эти проблемы:

Рентгенограмма получена после удаления инфицированных компонентов эндопротеза и установки цементных шариков с антибиотиком в ожидании ревизионного (повторного) эндопротезирования.

1. Инфекции являются редким, но серьезным осложнением. Если инфекция развивается в раннем послеоперационном периоде, она может контролироваться с помощью антибиотиков. Однако в некоторых случаях для ее устранения может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство и даже удаление эндопротеза (об инфекции при эндопротезировании мы неоднократно упоминали в наших публикациях)

2. Риск тромбоза возрастает после любой операции. Не исключение и эндопротезирование локтевого сустава. Тромбы могут оторваться и переместиться в легкие, вызывая серьезное состояние, известное как легочная эмболия..

3. В процессе операции возможно повреждение нервов, что может привести к слабости или потере чувствительности в руке. Хотя это редко, оно может осложнить реабилитацию и восстановление функций руки. Истинную частоту локтевой невропатии определить трудно, так как вполне вероятно, что результаты опубликованных исследований неточно отражают частоту чисто сенсорных симптомов. Частота тяжелой локтевой невропатии составляет около 5%.

4. Со временем возможно ослабление кости, на которую установлен эндопротез. Металл протеза не амортизирует нагрузку так же, как натуральная кость, что может привести к дегенеративным изменениям в окружающих тканях и даже перипротезным переломам. Перипротезные переломы классифицируют по месту перелома, состоянию фиксации компонентов и необходимости использования специальных методик реконструкции кости. В общем, переломы мыщелка плечевой кости можно лечить консервативно, если они не влияют на стабильность несвязанных протезов. Напротив, большинство других переломов нуждаются в остеосинтезе и/или повторном хирургическом вмешательстве иногда с полной или частичной заменой эндопротеза.

Остеопоротический перипротезный перелом вследствие травмы при падении после несвязанного тотального эндопротезирования локтевого сустава

5. Крайне редким, но возможным осложнением является отторжение протеза – индивидуальная реакция организма. Это состояние требует дополнительной операции по замене или удалению протеза.

6. Механическая неисправность. Общая частота расшатывания при эндопротезировании локтевого сустава, по разным авторам, колеблется от 5% до 10% и зависит от типа имплантата. Согласно систематическому обзору, проведенному Little et al., зарегистрированная частота асептического расшатывания составляет 2% при использовании протеза Кунрада-Морри, 8% при использовании протеза Саутера и 18% при использовании протеза Кудо. Есть и другие формы механических повреждений, включая износ полиэтилена, остеолиз, разрушение компонентов и выход из строя компонентов, реальную распространенность которых трудно оценить. Износ полиэтилена, вероятно, является механизмом, ответственным за неудачу артропластики локтевого сустава в среднесрочной и долгосрочной перспективе у молодых и активных пациентов.

7. Недостаточность трицепса обычно может возникнуть после неудачного хирургического присоединения, особенно при плохом состоянии сухожилия или при наличии травматического разрыва сухожилия..

Катастрофический износ полиэтилена и металлоз у пациента, страдающего посттравматическим остеоартритом, перенесшим эндопротезирование локтевого сустава

Послеоперационная реабилитация тоже может вызвать некие трудности. Если пациент не следует рекомендациям врача по упражнениям и физической активности, это может привести к ослаблению мышц и ограничению движения в суставе. И наоборот, ранняя и чрезмерно активная реабилитация может привести к повреждению связочного аппарата локтевого сустава или вывиху компонентов несвязанных эндопротезов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, важно отметить, что большинство операций по эндопротезированию локтевого сустава проходят успешно и без осложнений. Важным фактором успеха является строгое соблюдение хирургом протоколов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а пациентом всех медицинских рекомендаций как до, так и после операции.

Реабілітація після ендопротезування ліктьового суглоба

Замена локтевого сустава в большинстве случаев выполняется без повреждения мышц, сухожилий и нервов. При операции мышцы раздвигаются и удерживаются на протяжении всей операции специальными инструментами. Таким образом, достигается минимальная потеря крови, короткий срок реабилитации и снижение болевого синдрома после операции.

После операции необходимо реабилитировать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Реабилитация начинается еще при операции, когда хирург сгибает и разгибает руку в локтевом суставе. Наркоз и применение миорелаксантов позволяют безболезненно для пациента совершить движения в локтевом суставе, которые были невозможны из-за контрактуры. На следующий день после операции можно проводить упражнения: сжатие кулака, движение пальцами и кистью. После снятия швов начинают выполняться упражнения на локоть. Все действия должны производиться под надлежащим контролем реабилитолога.

В первые дни движения ограничиваются сгибанием и вращением на 90 градусов. С каждым днем набор упражнений увеличивается и усложняется. К концу третьей недели упражнения выполняются с грузом. Примерный план реабилитационных мероприятий (в каждом случае эндопротезирование план составляется индивидуально с учетом объема вмешательства, типа эндопротеза и возраста пациента):

избегать большой физической нагрузки в первые 6 месяцев;
посещать все плановые обследования и придерживаться рекомендаций врача;
физиотерапия;
ЛФК, массаж.

Даже после успешного завершения активного этапа реабилитации важно сохранять регулярный контроль со стороны врачей. Пациент должен проходить периодические контрольные осмотры у ортопеда для проверки функции эндопротеза и преждевременного выявления возможных проблем.

Fisiotek HP2 — тренажер для пассивной разработки суставов верхних конечностей (плечо, локоть, кисть)

Подводя итоги

Успех артропластики локтевого сустава во многом зависит от знаний хирургом анатомии локтевого сустава и хирургических подходов, а также правильного выбора и имплантации компонентов, адекватного послеоперационного ведения и реабилитации. Хотя в некоторых случаях эндопротезирование локтевого сустава является единственно возможным вариантом лечения, важно понимать, что эта процедура связана с относительно высоким уровнем осложнений, которые иногда очень трудно устранить.

Эндопротезирование локтевого сустава достаточно редкая хирургическая операция, в отличие от таких операций, как замена коленного сустава или замена тазобедренного сустава. Поэтому, выбирая клинику и врача, поинтересуйтесь, сколько операций замены локтевого сустава провел хирург, какой у него клинический опыт в проведении подобных операций. От качества проводимой операции и адекватных реабилитационных мероприятий зависит дальнейшее качество жизни пациента, т.к. движения в локтевом суставе полностью определяют функционирование всей верхней конечности.

Что касается эндопротезирования локтевого сустава у молодых пациентов, особенно тотального эндопротезирования, то мнения специалистов расходятся. Эндопротезирование локтевого сустава у молодых пациентов – высокотехнологичная и травматическая операция, являющаяся альтернативным методом при лечении ряда тяжелых травм и заболеваний локтевого сустава, позволяет в короткие сроки получить хороший и длительный клинический результат. В то же время, в случае неудачи или осложнений после тотального эндопротезирования варианты лечения практически полностью отсутствуют.

Показания к эндопротезированию локтевого сустава у молодых пациентов должны относиться в крайних и тяжелых случаях, когда исчерпаны возможности других известных способов. При малейших сомнениях в правильности выбора метода лечения, при наличии минимальных шансов обойтись без него, операцию лучше отложить.

Сейчас во всем мире в области артропластики локтевого сустава продолжается значительный прогресс. В настоящее время эндопротезирование локтевого сустава представляет собой хорошую терапевтическую альтернативу для пациентов с воспалительными процессами, а также для некоторых пациентов с посттравматическим остеоартрозом, пожилых пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости, дистальным несращением плечевой кости, некоторыми случаями онкологических заболеваний. Современные эндопротезы, позволяющие не только заменить поврежденные суставные поверхности, но и компенсировать поврежденный связочный аппарат, позволяют лечить большое количество патологий с хорошим и продолжительным результатом. Существует большой интерес к разработке улучшенных конструкций, которые уменьшают износ полиэтилена и механические повреждения у молодых и активных пациентов.

В относительно обозримом будущем, вероятно, появятся бесцементные имплантаты, которые можно будет имплантировать точно, возможно, с помощью компьютерного предоперационного моделирования и компьютерной навигации. Более того, необходимо улучшить технику операционного доступа для минимизации травмирования связок, сосудов, мягких тканей и нервов.

Что касается самих имплантов, необходимы улучшения в области артропластики локтевого сустава в ближайшем будущем, вероятно, разработать больше вариантов имплантатов, более точное размещение компонентов, лучшую стабильность несвязанных компонентов, улучшенные поверхности трения для уменьшения износа, лучшее сохранение целостности сгибателей-разгибателей.

Существует большой интерес к разработке и использованию частичных и индивидуальных протезов. Большинство приобретенного опыта сосредоточено на частичном эндопротезировании дистального отдела плечевой кости и артропластики головки лучевой кости. Возможно, в будущем будут разработаны венечные протезы и проксимальные локтевые протезы. Было проведено несколько лабораторных исследований с навигацией по имплантации компонентов. Однако на данный момент ограничивающим фактором является изменчивость суставного сегмента по отношению к костномозговым каналам из-за индивидуальных особенностей строения и объема полученной травмы у пациента.

Новая рубрика в наших материалах – жизнь после операции (лечения)

Возврат к обычной деятельности после эндопротезирования локтевого сустава

Вы можете выполнять большинство повседневных дел так, как вам удобно, например мыться и одеваться. Постарайтесь, чтобы повязки оставались чистыми и сухими в течение первых 10 дней, а если они намокнут, особенно в первые дни после выписки из стационара, высушите место и немедленно замените их, обработав рану антисептиком, рекомендованным врачом. Важно не поднимать тяжести, не толкать и не тянуть предметы в первые месяцы после замены локтевого сустава. Вам также следует избегать ношения с собой вещей тяжелее 5 кг (примерно вес сумки для покупок). Эти ограничения сохраняются на протяжении всей жизни и уменьшают вероятность того, что эндопротез выйдет из строя, а кость, в которую он установлен, сломается.

Когда я смогу управлять автомобилем?

Большинство пациентов могут вернуться к вождению примерно через 6 недель, или когда они почувствуют себя комфортно. Важно, чтобы вы могли адекватно и безболезненно реагировать на опасную и неожиданную ситуацию на дороге, находясь за рулем автомобиля. При эндопротезировании правого локтевого сустава нужно учитывать особенности транспортного средства: коробка автомат или механика, нагрузка на сустав при установке автомобиля на ручной тормоз и т.д.

Когда я смогу вернуться на работу?

Это зависит от того, насколько тяжела ваша работа. Если вы работаете за столом, это может произойти, когда вы почувствуете себя комфортно, возможно через 2-4 недели. Для более тяжелых работ это займет больше времени. После замены локтевого сустава искусственным эндопротезом следует избегать поднятия тяжести. Главное – прислушиваться к своему телу, не переусердствовать и постепенно приступать к нормальной деятельности.

Когда я смогу вернуться в спорт?

Некоторые виды спорта подвергают локоть большей нагрузке, чем другие. Большинство людей возвращаются в легкие физические упражнения за 6 недель. Не рекомендуется возвращаться к более тяжелым упражнениям, поскольку слишком большая нагрузка на протез может привести к его ослаблению, механическому повреждению и даже перелому костей в месте имплантации эндопротеза. К сожалению, о возвращении в тяжелую атлетику и другие виды спорта с нагрузками на сустав более 5-10 кг. придется забыть, также станут исключением такие виды спорта как (в зависимости от локализации травмы – правая или левая конечность): теннис, метание копья, молота и т.д., боулигн, акробатические упражнения, прыжки в длину или высоту (большой риск падения на локти и повреждения эндопротеза), активные командные виды спорта с риском получить повреждения локтя, боевые искусства (кроме гимнастики типа у-шу без активных контактов с противником) и т.д.

Специалисты, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при повреждениях и заболеваниях локтевого сустава

Белая Марина Леонидовна - Кандидат медицинских наук, Врач ортопед-травматолог высшей категории

Адреса:: Ведет приём в клиниках Медиком: пр-т. Владимира Ивасюка, 6Д ул. Оболонская набережная, 9
Страница:: Белая Марина Леонидовна
Контакты:: +38(067)883-47-00
dr.maryna.yarova@gmail.com