Хирургическая коррекция таза после консолидации перелома в неправильном положении

Неправильное сращение и несращение костей таза чаще всего возникают после консервативного лечения (постельный режим со специфическим положением, использование скелетного вытяжения, бандажи), применение различных видов аппаратов внешней фиксации (АВФ), отсрочка окончательного хирургического лечения из-за сложных сопутствующих повреждений

Хирургическая коррекция таза после консолидации перелома в неправильном положении

Автор: А. Рихтер. Оригинал: Хірургічна корекція таза після консолідації перелому в неправильному положенні

Президент АО Травма Украина Лицензия на частную практику. Указ МЗ Украины от 05.05.2020 № 1043, Ровно

Mal-union and non-union of the pelvic bones is a complication of the treatment of its injuries, which mostly occur with 61C fractures according to the AO/OTA classification.

Objective. To analyze the results of surgical treatment of a female patient with a pelvic fracture that has healed with residual deformity (shortening, posterior displacement, internal rotation to the right and external rotation to the left) and to demonstrate the importance of careful planning with the involvement of 3D modeling in cases of reconstructive surgery after a pelvic fracture.

Methods. The study has the form of a clinical case description. The results of the treatment were evaluated according to the IPS score. During the examination, multiple fractures of the pelvic bones and dislocations corresponding to type 61 C3 according to the AO/OTA classification were revealed. After a CT scan of the pelvis with 3D reconstruction, a 3-stage surgical intervention was planned and performed. The first stage: 2 K-wires were percutaneously inserted through the left sacroiliac joint at the SI-SII level to the area of the planned osteotomy of the sacrum; through a paramedian access, a longitudinal osteotomy of the sacrum was performed on the right through the area of the previous fracture with mobilization of the lateral fragment. The second: transection of the symphysis, osteotomy of the pubic bone at the site of improper fusion, repositioning, fixation with a simulated reconstructive plate and standard screws; reposition of the right pelvic semiring. The third: adequate closure of the posterior wound. For control, a CT scan of the pelvis and a comparative evaluation of the main projections and images on 3D reconstruction and frontal sections were performed. 4 months after the operation, the patient carries out a full axial load with no pain syndrome and continues rehabilitation aimed at returning the correct stereotype of gait.

The functional result was estimated at 90 points on the IPS scale.

Conclusions. Late surgical correction is difficult to perform and is associated with a large number of possible severe complications. Careful preoperative planning is the key for the pelvic fractures treatment and their consequences. The best method of prevention of late reconstructions is the correct initial definitive treatment. This requires the presence of specialized medical centers with experts specializing in the treatment of pelvic fractures, the necessary equipment and a defined protocol.

Key word. Pelvic fracture, malunion, nonunion, late reconstruction, 3-D modeling.

Неправильное сращение и несращение костей таза является осложнением лечения его повреждений, которые преимущественно возникают из-за переломов 61С по классификации АО/OTA.

Цель. Проанализировать результаты хирургического лечения перелома таза, сросшегося с остаточной деформацией, и доказать важность тщательного планирования реконструктивных операций с применением 3D-моделирования.

Методы.Описан клинический случай лечения больной, прооперированной с использованием трехэтапной коррекции на поздних сроках. Эффект лечения оценен по шкале IPS.

Результаты. При обследовании выявлены множественные переломы костей таза и вывихи. (тип 61 С3 за АО/OTA). Выполнено хирургическое вмешательство в три этапа. Первый: перкутанно проведено 2 спицы через левое крестцово-подвздошное сочленение на уровне SI‒SII в зону запланированной остеотомии крестцовой кости; через парамедианный доступ справа выполнена продольная остеотомия крестцовой кости через зону предварительного перелома, мобилизация латерального фрагмента. Второй: пересечение симфиза, остеотомия лобковой кости по месту неправильного сращения, репозиция, фиксация моделированной реконструктивной пластиной и стандартными винтами; репозиция правого тазового полукольца. Третий: адекватное закрытие задней раны. Для контроля осуществлен КТ таза и сравнительная оценка основных проекций и изображений на 3D-реконструкции и фронтальных срезах. Через 4 мес. после операции пациентка осуществляет полную осевую нагрузку, продолжает реабилитацию. Болевой синдром отсутствует.

Функциональный результат — 90 баллов по шкале IPS.

Выводы. Поздняя хирургическая коррекция осложнений после переломов таза сложна при выполнении и связана с большим количеством тяжелых осложнений. Ключом к лечению переломов таза и их последствий является тщательное предоперационное планирование. Лучшей профилактикой поздних реконструкций является правильное первоначальное лечение. Это требует наличия специализированных медицинских центров с экспертами-специалистами, необходимым оборудованием и определенным протоколом.

Ключевые слова. Перелом таза, неправильное сращение, несращение, поздняя реконструкция, 3-D моделирование

Введение

Неправильное сращение и несращение костей таза чаще всего возникают после консервативного лечения (постельный режим со специфическим положением, использование скелетного вытяжения, бандажи), применение различных видов аппаратов внешней фиксации (АВФ), отсрочка окончательного хирургического лечения из-за сложных сопутствующих повреждений.[1‒3]. Хотя возможны случаи и после операции. Указанные осложнения обычно возникают в случае переломов 61С по классификации АО/OTA и повреждений типа «вертикальная срезка» по классификации Young and Burgess на фоне имеющейся ротационной и вертикальной нестабильности таза.

Важной информации о неправильном сращении и несращении переломов таза в литературе немного. Это, прежде всего, связано с особым подходом в развитых странах к лечению острых повреждений со скорейшим обнаружением и направлением пациентов в специализированные медицинские центры, где работают эксперты-специалисты в лечении переломов таза, необходимое оборудование и определенный протокол. Не найдено никакой информации о существовании таких центров в Украине, соответственно, в стране отсутствуют данные о частоте и результатах лечения неправильного сращения и несращения переломов таза.

K. Kanakaris и соавторы [4] отметили, что указанные осложнения влекут за собой инвалидность и имеют серьезные социально-экономические последствия. Авторы проанализировали 437 случаев неправильного сращения/несращения переломов таза из 25 клинических исследований и определили факторы, приводящие к возникновению осложнений, клинической картине и эффективности известных протоколов. Лечение этих тяжелых последствий оказалось в большинстве случаев эффективным: общая частота сращения составляла в среднем 86,1%, облегчение боли – 93%, удовлетворенность пациентов – 79%, а возврат к уровню деятельности до травмы – 50%. Однако, независимо от методики лечения, около 5% пациентов с переломами таза имеют неудовлетворительное расположение отломков [5]. К тому же, пострадавшего следует информировать о частоте периоперационных осложнений, а именно: неврологическую травму (5,3%), симптоматический тромбоз вен (5,0%), тромбоэмболию легочной артерии (1,9%) и инфекцию глубокой раны (1, 6%).

Ключом к успешному результату является тщательное предоперационное планирование и поэтапное хирургическое вмешательство, создание сети специализированных центров лечения таза.

Цель

Проанализировать результаты хирургического лечения перелома таза, сросшегося с остаточной деформацией (сокращение, смещение назад, внутренняя ротация справа и наружная ротация слева), и продемонстрировать важность тщательного планирования реконструктивных операций с привлечением 3D-моделирования.

Материалы и методы

Исследование имеет вид описания клинического случая. Работа базируется на результате лечения больной, получившей травму в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) 02.11.2021 и была прооперирована с использованием трехэтапной коррекции на поздних сроках (30.12.2021) в условиях Ровенской городской больницы. Результаты лечения оценены по шкале IPS [15].

Результаты и их обсуждение

Девушка 18 лет получила травму в результате ДТП за 2 мес. перед госпитализацией в лечебное учреждение, где была произведена тазовая коррекция. Основные жалобы пациентки касались боли в переднем и заднем отделах таза, усиливавшегося при изменении положения тела в постели. Также беспокоила боль по тыльной поверхности стопы, которая сочеталась с ограничением ее разгибания и усиливалась при попытке пассивного разгибания в надпяточно-берцовом суставе, и отсутствие чувствительности. Больная отмечала, что эти признаки появились последние несколько недель и имели тенденцию к нарастанию. Особенно ее беспокоило укорочение правой конечности на 4 см с приводной и изгибающей контрактурой в правом тазобедренном суставе и выраженное визуально изменение формы таза.

Во время обследования выявлены множественные переломы костей таза и вывихи типа 61 С3 по классификации АО/OTA: разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, перелом лобковой и седалищной костей слева, разрыв симфиза, трансформинальный перелом крестцовой кости справа Denis II, что сочетались с незавершенным поперечным переломом правой вертлужной впадины (рис. 1).

Очевидно, что механизм такой травмы - комбинация разновекторных усилий с большой энергией и разными точками приложения. Уменьшение полости таза, смещение по ширине внутрь и внутренняя ротация правого тазового полукольца с импактированным переломом крестцовой кости справа, лобковой и седалищной — слева могли быть вызваны латеральной компрессией через крылья подвздошных костей. Она, вероятно, абсорбировала энергию и уменьшила силу латеральной компрессии, приложенной к большому вертелу бедренной кости с той же стороны, что обусловило незавершенный характер поперечного перелома правой вертлужной впадины без смещения. Разрыв левого подвздошно-крестцового сочленения и симфиза со смещением левого полукольца таза назад с отрывом правого поперечного отростка поясничного V позвонка вместе с развернутой назад верхней ветвью правой лобковой кости указывают на действие переднезаднего сжатия. Признаки вертикальной срезки визуализируются как смещение правого тазового полукольца вверх, которое в цифровом измерении на фронтальных срезах на уровне обоих тазобедренных суставов составило 3 см. Все смещения визуализированы на 3D-реконструкции таза (рис. 2).

Пациентке было запланировано трехэтапное хирургическое вмешательство. На первом этапе в положении на животе под электронным оптическим преобразователем (ЭОП) выполнен стресс-тест на стабильность левого крестцово-подвздошного сочленения и подтвержден из-за отсутствия смещения на латеральную тракцию бедра. Перкутанно проведены направляющие спицы с левой стороны через крестцово-подвздошное сочленение на уровне SI‒SII для последующей фиксации канюлированными крестцовыми винтами в зону запланированной остеотомии крестцовой кости стандартным методом под контролем ЭОП (рис. 3). Далее выполнен парамедианный доступ справа к зоне импактированного перелома крестцовой кости. Через сросшийся перелом применена остеотомия по всей вертикали контакта под контролем ЭОП с мобилизацией латерального фрагмента и латеральным пересечением подвздошно-поясничных связок, удерживающих подвздошную кость с поперечными отростками L_IV‒L_V.

Рис. 1. Прямая рентгенография таза пациентки на момент госпитализации

Второй этап проводили в положении на спине. Через доступ Stoppa визуализирован симфиз и место неправильного сращения левой лобковой кости. Дистальный сегмент мобилизован путем пересечения симфиза и остеотомии лобковой кости по месту неправильного сращения. Фрагмент представлен в анатомическое положение и фиксирован предмоделированной реконструктивной пластиной, заведенной в супраацетабулярную зону и стандартными винтами (рис. 4).

Следующим шагом была репозиция правого тазового полукольца вперед с использованием арсенала репонировочных инструментов (рис. 5).

С помощью большого бедренного дистрактора правая половина таза была приведена в анатомическое положение (рис. 6).

Для удержания репонируемого положения направляющие спицы, размещенные в крестцовой кости на уровне SI‒SII, проведены через зону остеотомии, пересекая правое крестцово-подвздошное сочленение (рис. 7), чтобы чрескожно выйти вправо для дальнейшего введения крестцовых канюлированных винтов справа налево для фиксации задних отделов таза.

Выполнен контроль правильного положения всех частей таза и окончательно фиксирован передний его отдел путем проведения винтов через пластину в правую лобковую кость (рис. 8).

Второй этап завершен введением крестцовых канюлированных винтов справа налево для фиксации задних отделов таза (рис. 9).

На третьем этапе пациентку разместили в положении на животе для адекватного закрытия раны. В послеоперационном периоде выполнена прямая рентгенография таза (рис. 10), отражающая удовлетворительную репозицию и стабильную фиксацию реконструкции.

С целью контроля качества проделанной работы, после операции назначена КТ таза и осуществлена сравнительная оценка основных проекций и изображений на 3D-реконструкции до и после хирургического лечения (рис. 11), на фронтальных срезах – для анализа восстановления вертикального смещения (рис. 12).

После оперативного вмешательства отмечено усиление нейропатии из-за манипуляций и растяжений в зоне корешка LV, что положительно регрессировало в течение послеоперационного периода.

Через 4 мес. после хирургического вмешательства пациентка осуществляет полную осевую нагрузку с отсутствием болевого синдрома и продолжает реабилитацию, направленную на возвращение правильного стереотипа походки. Функциональный результат оценен в 90 баллов по шкале IPS.

Рис. 2. 3D реконструкция таза: проекция входа (а) и выхода (б), вид сзади (в)

Рис. 3. 3D-планирование зоны остеотомии (красная линия) и проведение спиц (желтые стрелки) на уровне SI‒SII (а) с противоположной стороны в зону остеотомии, изображение на ЭОП проводимых спиц (б)

Рис. 4. 3D-планирование пересечения симфиза и остеотомии лобковой кости (красные линии) по месту неправильного сращения (а), репозиции лобковой кости в анатомическое положение (б) и изображение ее под ЭОП (в); 3D-планирование (г) и изображение под ЭОП (д) репозиции лобковой кости в анатомическое положение и окончательной фиксации пластиной и винтами (желтые линии)

Рис. 5. 3D-планирование: а) направления репонирующего маневра (зеленая стрелка) правого тазового полукольца вперед; б) репозиции после него

Рис. 6. 3D-планирование: а) направления репонирующего маневра (зеленая стрелка) правого тазового полукольца вниз; б) репозиции после него

Рис. 7. 3D-планирование (а) и изображение под ЭОП (б) проведение спиц (желтые стрелки) на уровне SI‒SII через зону остеотомии

Рис. 8. 3D-планирование (а) и изображение под ЭОП (б) фиксации переднего отдела путем проведения винтов (желтые линии) через пластину в правую лобковую кость

Рис. 9. 3D-планирование (а) и изображение под ЭОП (б) ввод крестцовых канюлированных винтов (желтые стрелки) справа налево для фиксации задних отделов таза

Рис. 10. Рентгенограмма. Послеоперационная прямая проекция

Обсуждение

Правильный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с переломами таза обуславливает не только спасение жизни, но и предотвращает развитие дальнейших осложнений. Неправильное сращение и несращение часто совмещаются. Поскольку таз имеет форму кольца, нестабильные переломы означают как минимум комбинацию одного повреждения сзади и спереди.

Неадекватное положение фрагментов с костным контактом может быть причиной неправильного сращения, при этом наличие диастаза между фрагментами является ресурсом для несращения.

Смещение половины таза более 1 см и ротация более 15-20° могут быть признаками неправильного сращения, хотя последнее не всегда является симптоматическим [6]. Наличие несращения при отсутствии окончательного хирургического лечения и типичной клинической симптоматики, учитывая рентгенологическое обследование, не вызывает затруднений в диагностике.

Неисправленные деформации таза после вертикально нестабильных травм могут привести к несоответствию длины ног, аномалий походки, проблемам с сиденьем и боли в пояснице. [7, 8].

до                                                       после

Рис. 11. 3D-реконструкция сравнения до и после операции: а) проекция входа в таз; б) проекции выхода из таза; в) вид сзади

Рис. 12. Фронтальные срезы на уровне середины тазобедренных суставов на КТ до (а) и после (б) операции для анализа восстановления вертикального смещения

Однако важно выяснить, связаны ли симптомы с несращением/деформацией таза, а не с другими клиническими состояниями [4].

Боль, несомненно, была основным зарегистрированным симптомом во всех рассмотренных исследованиях с частотой 97% [4]. Если источником боли выступает несращение, то преобладает локализация в задних отделах, хотя возможна и передняя локализация или их сочетание в обоих участках, что связано с ограничением двигательной активности тазобедренных суставов в зависимости от интенсивности болевого синдрома [9] и дискомфорта во время сидения, диспареунией и сексуальными проблемами механического происхождения [10]. Наконец, может быть постельный режим для пациентов с непрерывной изнурительной болью [11]. Боль связывают с местом несращения, вызванным нестабильностью таза, деформацией и измененной биомеханикой у пациентов с неправильным сращением или комбинацией всего этого. Боль, связанная с неврологической травмой во время начальной аварии, дифференцируется как симптом, и не ожидается, что она возобновится после ревизионной операции по поводу несращения или неправильного сращения таза. [12].

Нарушение ходьбы (антальгическая ходьба, Тренделенбург) и использование вспомогательных средств для нее выявлено у 67,4% пациентов, клинически важное несоответствие длины ног – у 24,8%. Однако последний показатель определен по-разному в исследованиях (например, разница длины более 1 см [12] и более 2 см [13]), что ставит под угрозу совместимость зарегистрированных процентов [5].

Для выявления нестабильности таза необходимо обычно дополнительное рентгенологическое исследование с сравнением снимков с нагрузкой на обе и на одну ногу или динамическая флюороскопия [1]. Деформация таза, описанная как эстетическая проблема, особенно отмечаемая женщинами молодого возраста: неравномерное расположение седалищных бугорков, особенно с дискомфортом во время сидения, изменение симметричности таза с неравномерным расположением седалищных и паховых складок, формы ягодиц.

Не всем пациентам с неправильным сращением или несращением необходимо выполнять операцию. Решение о хирургическом вмешательстве следует принимать только после тщательной оценки состояния пациента и травмы. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы, что реконструкция связана с осложнениями в 20% случаев и хирургические результаты неидеальны. Показаниями к хирургическому вмешательству являются боль, нестабильность таза и клинические проблемы, связанные с его деформацией - затруднение сидения, укорочение конечностей, диспареуния и дизурия [1-3, 14].

Многоэтапная реконструкция, пример которой мы привели, является типичным методом лечения неправильного сращения или несращения таза. Хотя существует лишь ротационная деформация со смещением полутаза медиально или латерально, без вертикального срезания, может быть успешно откорректирована в течение одного этапа [2, 12]. Многоэтапная реконструкция предусматривает индивидуальный выбор на основе типа деформации и локализации несращивания или неправильного сращивания одного из двух подходов - перед-зад-перед или зад-перед-зад. Типичен передний доступ Stoppa, хотя при необходимости можно применить илеоингвинальный. Передний доступ позволяет открыть зону несращения или неправильного сращения лобковых костей с осуществлением мобилизации путем удаления рубцовых промежуточных тканей или остеотомии на вершине деформации с обязательным учетом и анализом необходимости дополнительных манипуляций на седалищной кости в зависимости от локализации и степени сращения. Через этот доступ возможна репозиция ротационных смещений (наружная или внутренняя ротация полутаза), передне-заднего — при мобилизованном заднем отделе и боковом смещении по ширине. Максимальное внимание при переднем доступе должно быть уделено сохранению мягких тканей в зоне мобилизации несращения и во время остеотомии. Следует предотвратить повреждение мочевого пузыря (особенно при латеральной компрессии с близким расположением перелома к симфизу) в случае жалоб, которые могут указывать на него. Передние отделы таза, в большинстве своем, фиксируют с помощью реконструктивной пластины 3,5 и винтов, также используют канюлированные винты. Задний доступ выполняют со стороны поражения и дает возможность осуществить мобилизацию в зоне несращения или остеотомию неправильного сращения крестцовой кости или крестцово-подвздошного сочленения. Выполнение остеотомии повышает риск возникновения и объема интраоперационного кровотечения, неврологических осложнений. Через задний доступ возможны репозиционные маневры для устранения бокового смещения по ширине, передне-заднему и ротационному вокруг фронтальной оси. Большое значение для осуществления репозиции имеет рассечение подвздошно-поясничных связок, удерживающих подвздошную кость с поперечными отростками LIV‒LV. В определенных случаях необходимо задуматься над рассечением lig. sacrotuberisum и lig. sacrospinosum. Задние отделы фиксируют крестцовыми или крестцово-подвздошными канюлированными винтами, пластиной или их комбинацию.

Хирургическое лечение неправильного сращения и несращения тазовой кости технически сложно и имеет потенциальные серьезные осложнения. Средняя продолжительность операции составляет более 6 часов с прогнозируемой значительной кровопотерей. Несмотря на использование SSAP-мониторинга и стандартной тромбопрофилактики, неврологические повреждения и венозная тромбоэмболия являются наиболее частыми регистрируемыми послеоперационными осложнениями. Дополнительные риски (сосудистых и висцеральных повреждений, инфекций, повреждения имплантатов, стойкого несрастания, неполного срастания и остаточного нарушения связи) диктуют необходимость тщательного предоперационного планирования и лечения пациентов с травмой таза в специализированных центрах экспертами-хирургами. Необходимо четкое описание реалистичных целей и рисков серьезных осложнений и соблюдение пациентом послеоперационной схемы реабилитации [4].

Выводы

Поздняя хирургическая коррекция осложнений после переломов таза сложна в исполнении и связана с большим количеством возможных тяжелых осложнений. Ключом к лечению переломов таза и их последствий является тщательное предоперационное планирование. Лучший метод профилактики поздних реконструкций – правильное первичное окончательное лечение. Это требует наличия специализированных медицинских центров с экспертами-специалистами в лечении переломов таза, необходимым оборудованием и определенным протоколом.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие конфликта интересов.

Список литературы

1. 1. Pennal G. F. Nonunion and delayed union of fractures of the pelvis / G. F. Pennal, K. A. Massiah // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1980. — No. 151. — P. 124–129.
2. 2. Tripathy S. K. Nonunions and malunions of the pelvis / S. K. Tripathy, T. Goyal, R. K. Sen // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. — 2015. — Vol. 41 (4). — P. 335–342. — DOI: 10.1007/s00068-014-0461-0.
3. 3. Cano-Luіs P. Pelvic post-traumatic asymmetry: Assessment and sequenced treatment / P. Cano-Luіs, M. А. Girаldez-Sаnchez, P. Andrеs-Cano // EFORT open reviews. — 2018. — Vol. 3 (5). — P. 335–346. — DOI: 10.1302/2058-5241.3.170069.
4. 4. Treatment and outcomes of pelvic malunions and nonunions: a systematic review / N. K. Kanakaris, A. G. Angoules, V. S. Nikolaou [et al.] // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 2009. — Vol. 467 (8). — P. 2112–2124. — DOI: 10.1007/s11999-009-0712-2.
5. 5. Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO): Principles and Methods of Management / M. Tile, D. L. Helfet, J. F. Kellam, M. S. Vrahas. — 4th edition. — Publishing: Davos, 2015. — 1000 p.
6. 6. Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring: long-term evaluation of 110 patients / J. Lindahl, E. Hirvensalo, O. Bostman, S. Santavirta // The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. — 1999. — Vol. 81 (6). — P. 955–962. — DOI: 10.1302/0301-620x.81b6.8571.
7. 7. Gautier E. Late reconstruction after pelvic ring injurie / E. Gautier, P. M. Rommens, J. M. Matta // Injury. — 1996. — Vol. 27(suppl 2). — P. B39–B46.
8. 8. Pelvic ring disruptions: treatment modalities and analysis of outcomes / C. Papakostidis, N. K. Kanakaris, G. Kontakis, P. V. Giannoudis // International Orthopaedics. — 2008. — Vol. 33 (2). — P. 329‒338. — DOI: 10.1007/s00264-008-0555-6.
9. 9. Altman G. T. Symptomatic hypertrophic pubic ramus nonunion treated with a retrograde medullary screw / G. T. Altman, D. T. Altman, M. L. Routt Jr. // Journal of orthopaedic trauma. — 2000. — Vol. 14 (1). — 582–585. — DOI: 10.1097/00005131-200011000-00012.
10. 10. Frigon V.A. Open reduction internal fixation of a pelvic malunion through an anterior approach / V. A. Frigon, K. F. Dickson // Journal of orthopaedic trauma. — 2001. — Vol. 15 (7). — P. 519–524. — DOI: 10.1097/00005131-200109000-00010.
11. 11. Mears D. C. Surgical reconstruction of late pelvic post-traumatic nonunion and malalignment / D. C. Mears, J. Velyvis // The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. — 2003. — Vol. 85 (1). — P. 21–30. — DOI: 10.1302/0301-620x.85b1.13349.
12. 12. What are the risk factors for complications after combined injury of the pelvic ring and acetabulum? / B. Cunningham, J. Pearson, G. McGwin [et al.] // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. — 2022. — Advance online publication. — DOI: 10.1007/s00590-021-03189-5.
13. 13. Two-stage surgical procedure for treating pelvic malunions / M. A. Rousseau, F. Laude, J. Y. Lazennec [et al.] // Int Orthop. — 2006. — Vol. 30 (5). — P. 338–341. — DOI: 10.1007/s00264-006-0089-8.
14. 14. Surgical correction of pelvic malunion and nonunion / K. J. Lee, B. W. Min, G. M. Oh, S. W. Lee // Clinics in Orthopedic Surgery. — 2015. — Vol. 7 (3). — P. 396–401. — DOI:10.4055/cios.2015.7.3.396.
15. 15. http://hokkaidogaisho.kenkyuukai.jp/images/sys%5Cinfor mation%5C20130328215447-F7813964C71CAB8FCF568A27231CAB98A0FF9A1F3A7053E81E2F1DC176EF9814.pdf

Другие материалы