Синдром тарзального канала. Тарзальная невропатия. Тарзальный туннельный синдром. Невропатия заднего большеберцового нерва

Тарзальный канал представляет собой один из природных каналов, о которых мы неоднократно говорили в материалах о туннельных невропатиях, между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и удерживателем сухожилий сгибателей...

Синдром тарзального канала. Тарзальная невропатия. Тарзальный туннельный синдром. Невропатия заднего большеберцового нерва

Причины, симптомы, диагностика, консервативного и оперативное лечение, реабилитация и прогноз

Обзор материалов из открытых источников специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения»

Синдром тарзального канала, или, как его еще называют, тарзальная невропатия, тарзальный туннельный синдром, невропатия заднего большеберцового нерва - это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва в тарзальном канале, проявляющаяся болью и нарушением чувствительности (жжение, мурашки, онемение, гиперчувствительность) в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

Вспомним в двух словах анатомию большеберцового нерва и стопы

Большеберцовый нерв (лат. Nervus tibialis) — нерв крестцового сплетения. Является продолжением седалищного нерва, который считается самым толстым нервом не только крестцового сплетения, но и всего тела, образован всеми корешками крестцового сплетения. На выходе через щель грушевидной мышцы седалищный нерв расположен латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через седалищное отверстие, и ложится между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми, внутренней запирательной мышцами и квадратной мышцей бедра — с другой, практически по середине линии, проведённой между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Большеберцовый нерв образован волокнами LIV, LV, SI, SII, SIII нервов и начинается у вершины подколенной ямки, следует почти отвесно к её дистальному углу, располагается в области ямки непосредственно под фасцией, между нею и подколенными сосудами. Следуя между головками икроножной мышцы, ложится на заднюю поверхность подколенной мышцы и в сопровождении задних большеберцовых сосудов проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, будучи здесь прикрыт этой мышцей. Направляясь далее вниз под глубоким листком фасции голени между латеральным краем длинного сгибателя пальцев и медиальным краем длинного сгибателя большого пальца стопы, большеберцовый нерв достигает задней поверхности медиальной лодыжки, где располагается на середине расстояния между нею и пяточным сухожилием. Пройдя под удерживателем сгибателей в тарзальном канале, нерв делится на две свои концевые ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Тарзальний канал (схематично) та ділянка порушення іннервації (виділено червоним)

Тарзальный канал представляет собой один из природных каналов, о которых мы неоднократно говорили в материалах о туннельных невропатиях, между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и удерживателем сухожилий сгибателей – соединительно-тканной структурой, которая проходит от медиальной лодыжки до пяточной кости. В канале находятся:

• (1) Сухожилие задней большеберцовой мышцы
• (2) Сухожилие длинного сгибателя пальцев
• (3) Большеберцовый нерв
• (4) Удерживатель сгибателей
• (5) Медиальный подошвенный нерв
• (6) Латеральный подошвенный нерв

Причины возникновения тарзальной невропатии

Синдром тарзального канала (СТК) - редкая компрессионная невропатия большеберцового нерва или одной из его ветвей, проходящих под удерживателем сгибателей, вызвана любым видом защемления или сдавливания большеберцового нерва, или его подошвенных ветвей. В большинстве случаев причина - идиопатическая или посттравматическая. По мнению Lau M. D. и соавт., 20-40 % случаев были идиопатическими. До 10 % всех случаев являются результатом следующих заболеваний: артроз, теносиновит и ревматоидный артрит. Некоторыми другими редкими причинами, с которыми авторы связывают возникновение данной патологии, являются: сахарный диабет, гипотиреоз, подагра, мукополисахаридозы и (очень редко) гиперлипидемия. К сожалению, доказать или опровергнуть связь возникновения синдрома тарзального канала с перечисленными выше патологиями очень сложно.

Некоторые мышцы или сухожилия, расположенные медиальнее таранной кости, могут принимать участие в сдавлении нерва из-за гипертрофии или смещения. Как писали выше, сухожилие мышцы длинного сгибателя большого пальца проходит через тарзальный канал вместе с кровеносными сосудами, большеберцовым нервом и другими мышцами. Когда в одной из этих мышц возникает достаточная гипертрофия, давление в тарзальном канале увеличивается. Иногда это может даже привести к тому, что мышечное брюшко длинного сгибателя большого пальца войдет в тарзальный канал. Это может вызвать чрезмерную стимуляцию большеберцового нерва или его ветвей. В зависимости от того, какой нерв задет, пациент может испытывать различные дискомфортные ощущения в ноге.

Некоторые люди рождаются с дополнительными мышцами. Эти отклонения от нормы могут принести больше вреда, чем пользы. Эти мышцы не обязательно полезны, но само собой разумеется, что они занимают место внутри канала. Подобно гипертрофии мышц в медиальной области лодыжки, это может сдавливать большеберцовый нерв, что может привести к хронической боли.

Хирургическое вмешательство или нарушение биомеханики стопы в области лодыжки при различных травмах и патологических состояниях могут вызвать местное воспаление и отек, что может вызвать давление на большеберцовый нерв. Доказано, что виды спорта, в которых спринт и прыжки играют значительную роль, являются провокационными для синдрома тарзального канала. Люди с плоскостопием и таранно-пяточным дисбалансом более уязвимы для развития синдрома тарзального канала.

Плоскостопие

Возможно, синдром тарзального канала является относительно редким клиническим явлением, он часто может быть неправильно диагностирован как у детей раннего возраста (особенно с врожденными патологиями стопы в области тарзального канала), так и у взрослых из-за низкого индекса подозрительности врача. McSweeney & Cichero (2015) также утверждают в своем обзоре, что частота синдрома тарзального канала неизвестна, но распространенность будет выше у женщин (скорее всего из-за ношения обуви с высокими каблуками), чем у мужчин, преимущественно у взрослых.

Высокий каблук плюс давление на область тарзального канала из-за особенностей дизайна обуви

Синдром тарзального канала также, как правило, чаще встречается у спортсменов и людей, которые подвергаются длительным периодам переноса веса на ноги, включая стояние, ходьбу или интенсивную физическую активность. Деформация/ гиперпронация при плоскостопии может нарушить анатомические структуры в тарзальном канале и, таким образом, привести к физическому уменьшению пространства и увеличению напряжения нерва.

Это считают одним из наиболее распространенных внешних факторов, вызывающих патологию. Облегчение боли/жалоб может быть достигнуто с помощью отдыха или нейтральной иммобилизации стопы и лодыжки, а также свободной обуви и ортопедических стелек, которые помогут «разгрузить» проблемный отдел стопы. Считается, что наиболее распространенной причиной является внешнее сжатие, возникающее в результате ношения обуви или тугих гипсовых повязок при сопутствующей патологии или травмах стопы.

Диагностика синдрома тарзального канала

Как и любая диагностика, всё начинается со сбора анамнеза. Травматолог выясняет:

• Механизм травмы, если пациент связывает начало проявлений патологии с травмой – была ли травма, растяжение или чрезмерная нагрузка и какой механизм травмы?
• Продолжительность и локализация боли и парестезии?
• Слабость или трудности при ходьбе?
• Есть ли другие проявления патологических процессов в организме, например, боль в спине, ягодицах, бедре или голени?
• С момента возникновения боль усиливается, остается прежней или уменьшается?
• Изменяется ли боль и чувствительность при нагрузках и в покое, днём или ночью?

На что стоит обратить внимание: ключевые симптомы при сборе анамнеза, которые указывают на синдром тарзального канала

• Парестезия или жжение в области дистальных ветвей большеберцового нерва.
• Длительная ходьба или стояние часто усиливают симптомы патологии.
• Дизестезия (ненормальное или неприятное ощущение) возникает ночью и может нарушать сон.
• Слабость мышц.
• Наличие плоскостопия, вальгусной/варусной деформации.
• Невозможность носить узкую обувь, которая плотно контактирует со стопой в области дистальных ветвей большеберцового нерва
• Может быть заметна атрофия абудктора большого пальца.

Анализ ходьбы

• Осмотр на предмет аномалий (чрезмерная пронация/супинация, чрезмерная инверсия/эверсия, анталгическая походка и т.д.).

Оценка чувствительности

• Тестирование поверхностной чувствительности, чувства дискриминации.
• Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации большеберцового нерва.

Пальпация

• Болезненность при пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (пальпация болезненна у 60-100% пациентов).

Амплитуда движения

• Фокусируйтесь на амплитуде движений голеностопного сустава и пальцев стопы.

Мануальное мышечное тестирование

• Снижение силы обычно происходит в поздней стадии синдрома тарзального канала.
• Сначала выключаются абдукторы пальцев, а затем короткие сгибатели пальцев.

Специальные тесты для диагностики синдрома тарзального канала

Симптом Тиннеля

• Перкуссия в районе предплюсневого канала приводит к распространению парестезии в дистальном направлении (встречается более чем у 50% пациентов).

Тест «дорсифлексия-эверсия»

• Расположите стопу пациента в положении дорсифлексии и эверсии задержите в этом положении на 5-10 секунд. Это приводит к усилению симптомов.

Клиническая картина синдрома тарзального канала

Общие симптомы синдрома тарзального канала включают парестезию (жжение, онемение или покалывание) в зонах иннервации большеберцового, латерального и/или медиального подошвенных нервов. Может наблюдаться жжение, покалывание или боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и подошвенной поверхности стопы, а также локальная болезненность за медиальной лодыжкой. Симптомы обычно усиливаются при форсированной эверсии и дорсифлексии стопы. При изолированном поражении медиального подошвенного нерва у пациентов может возникнуть колющая боль в средней части стопы, которая обычно наблюдается у бегунов среднего возраста. При прогрессирующем или хроническом состоянии может быть мышечная слабость абдукторов и сгибателей пальцев. В более серьезных случаях наблюдается атрофия мышц. Пациенты могут также испытывать ночные боли, которые снижают качество сна, а также сильные боли при длительной ходьбе и выраженных нагрузках.

Дифференциальная диагностика синдрома тарзального канала

Синдром тарзального канала может проявляться аналогично другим патологическим состояниям нижних конечностей, при этом наиболее распространенным дифференциальным диагнозом является плантарный фасциит, поскольку у пациентов с этим заболеванием также наблюдается боль в подошвенной части пятки. В дополнение к плантарному фасцииту (который достаточно часто путают с синдромом тарзального канала) следует проводить дифференциальную диагностику с полиневропатией, корешковым синдромом L5-S1 и метатарзалгией (невромой) Мортона.

Аппаратная диагностика синдрома тарзального канала

Для успешной диагностики, особенно в сложных случаях, могут быть задействованы практически все возможности аппаратной диагностики:

• рентгенография,
• плантография,
• УЗД,
• КТ,
• МРТ,
• ЭНМГ

Рентгенография и КТ помогут оценить состояние костной ткани – наличие переломов, вывихов, разрастаний (остеофиты, костные выступы, аномалии)

Костные выступы и остеофиты

Для выявления патологий мягких тканей проводят УЗД и, в сложных случаях, МРТ голеностопного сустава и стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

УЗД стопи та гомілковостопного суглоба при діагностиці СТК

Электромиография в диагностике синдрома тарзального канала

• Наличие изолированного поражения большеберцового нерва в тарзальном канале подтверждается измерением скорости проведения импульсов по чувствительным и двигательным волокнам.
• Оценка проводимости по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвенных нервов. Это лучше всего сделать путем регистрации показателей с большеберцового нерва чуть выше удерживателя сгибателей и стимуляции на своде стопы. Когда используются поверхностные электроды, реакции на стимуляцию имеют низкую амплитуду.
• Измерение скорости проводимости по двигательным волокнам посредством регистрации дистальной латентности абдуктора большого пальца – это намного более простой, но менее чувствительный метод. Важным результатом электромиографии является обнаружение повреждения аксонов, когда показатели регистрируется из дистальных мышц, иннервируемых большеберцовым нервом.

Электромиография в диагностике синдрома тарзального канала

Лечение при синдроме тарзального канала

Консервативное лечение

Для оптимизации выздоровления и снижения функциональных нарушений у пациентов с синдромом тарзального канала используют комплексный подход - фармакологические методы, которые сочетаются с физиотерапией. Сюда относятся:

• НПВП.
• Инъекции кортикстероидов, медикаментозная блокада (блокада большеберцового нерва — считается наиболее эффективным и быстрым консервативным методом лечением синдрома, но, к сожалению, имеет некоторые противопоказания и негативные последствия).
• Физиотерапия: электрофорез, магнит, лазер – направлены на снятие воспаления и отёка в тарзальном канале, восстановление проводимости в нервах.
• Массаж, лечебная физкультура
• Кинезиологическое и биомеханическое тейпирование

Блокада большеберцового нерва под контролем УЗ

В большинстве случаев, консервативная терапия имеет хороший эффект только на начальных стадиях, до момента развития значительных нарушений в тарзальном канале.

Считается, что одной из механических причин синдрома тарзального канала является чрезмерная эверсия пяточной кости, приводящая к коллапсу медиального свода стопы (чрезмерной пронации), что оказывает тяговое воздействие на большеберцовый нерв и приводит к его сдавлению под удерживателем сгибателей. Scherer считает, что индивидуальные ортезы позволяют исправить чрезмерную пронацию и, следовательно, уменьшить нагрузку на большеберцовый нерв. Хотя нет клинических результатов исследований, подтверждающих эффективность ортопедического лечения, это может быть важным консервативным методом, который следует учитывать при лечении пациентов с синдромом тарзального канала.

Хирургическое лечение СТК

Хирургическое вмешательство показано пациентам, которые не получили пользу от консервативного лечения и имеют симптомы, которые значительно влияют на их повседневную жизнь и/или занятие профессиональными видами спорта. Люди с продолжительными и выраженными нарушениями имеют тенденцию не реагировать на консервативное лечение и часто требуют хирургического вмешательства. Godges и Klingman определили несколько характеристик, которые были связаны с успешным откликом на операцию. Они включают молодой возраст, малую длительность заболевания, отсутствие в анамнезе проблем с голеностопным суставом, ранняя диагностика и определенная этиология. Оперативное вмешательство имеет своей целью провести декомпрессию большеберцового нерва в тарзальном канале. Противопоказаниями к проведению операции можно считать те же, что и в большинстве случаев оперативного вмешательства на стопе: возраст и общее состояние пациента, сопутствующие заболевания, сосудистые расстройства, сахарный диабет, атеросклероз и т.д.

Интраоперационная фотография - хирургическое рассечение удерживателя сгибателей, обнажающее большеберцовый нерв в тарзальном канале

Послеоперационное лечение – реабилитация СТК

Прогноз и профилактикасиндрома тарзального канала

При своевременном обращении пациента к врачу и грамотной диагностике исход заболевания и последующее лечения носит благоприятный характер. Умеренная физическая нагрузка и своевременная профилактика осложнений позволяют восстановить функцию стопы и нивелируют неврологические нарушения.

В среднем длительность терапии в начальных стадиях заболевания составляет не более 2-3 недель.

От выполнения пациентом указаний врача напрямую зависит итог его лечения: будет ли результат выздоровления стойким или же возникнут последующие осложнения. Поэтому крайне важно соблюдать периодический график посещения и консультации лечащего врача.

При сдавливании или размозжении тканей нерва его эндотелий всё же сохраняет целостность, поэтому прогноз в данных случаях будет более благоприятным, чем при полном нарушении целостности нерва.

Стоит отметить, что после хирургического лечения далеко зашедших случаев не исключено возникновение таких ятрогенных осложнений, как:

• частичная или полная перерезка нерва;
• повреждение нервной ткани после блокад или инъекций в связи с аномальным расположением нерва.

Для профилактики синдрома тарзального канала необходимо:

• носить удобную, не стесняющую обувь;
• регулярно заниматься физическими упражнениями и вести активный образ жизни;
• укреплять мышцы стопы;
• адекватно реагировать на травму и тем более отёк в области голеностопного сустава (т. е. не затягивать с обращением к врачу);
• избегать длительной статической нагрузки на голеностопный сустав;
• больше ходить босиком по неровной поверхности;
• перед тренировкой тщательно разогревать мышцы и суставы;
• осуществлять профилактику сахарного диабета (правильно питаться, выполнять посильные физические нагрузки, сохранять психо-эмоциональный баланс);
• использовать поливитамины;
• не заниматься самолечением;
• использовать на каждый день и для занятий спортом индивидуальные ортопедические стельки с учетом анатомических особенностей стопы

Подводя итоги:

• Этиология заболевания до конца неизвестна;
• Сообщается о более высокой распространенности среди женщин, чем среди мужчин;
• Можно встретить в любом возрасте.

Причины синдрома тарзального канала включают:

• Повторяющиеся стрессовые действия, такие как бег, чрезмерная ходьба или стояние
• Травмы, такие как перелом, вывих или растяжение
• Варусная или вальгусная пятка
• Фиброз
• Избыточный вес
• Патологии, занимающее пространство в области тарзального канала, такие как: опухоли, отек, остеофиты или варикозное расширение вен
• Тендинит
• Системные заболевания, которые вызывают воспаление голеностопного сустава или повреждение нерва (например, сахарный диабет, артрит)
• Многие случаи (20 % -40 %) являются идиопатическими.

Диагностика затруднена из-за редкости заболевания и отсутствия явных причин, которые можно связать с началом проявления патологии.

Консервативное лечение симптоматическое и малоэффективно из-за невозможности определить причину и устранить сдавление нерва. Оперативное лечение остаётся наиболее эффективным методом.

Целенаправленная профилактика так же невозможна, из-за не до конца изученной этиологии.

Прогноз неоднозначный, но, в большинстве случаев при ранней диагностике и адекватном лечении очень благоприятный.

По вопросам диагностики и лечения синдрома тарзального канала

Литун Юрий Николаевич. Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3 этаж клинического корпуса (левое крыло) отдел повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ «ИТО НАМНУ»

E-mail:

Litun_yurii@ukr.net

+380636933140 моб.

https://ortho-trauma.com.ua

График роботы:

Понедельник – Пятница с 9:00-17:30

Дни консультаций:

Понедельник, среда, пятница с 9.00 до 14.00
Вторник, четверг с 13.00 до 16.00

Контакты:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Отвечаем на Ваши звонки: Понедельник – Пятница 10:00 – 16:00

Или  Telegram: Чат Telegram  круглосуточно по возможности

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стельок

Адрес:

г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)

Контакты:

+38 (067) 587-45-74

Viber

График работы:

Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00

Суббота, Воскресенье - выходной

Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Юрий Александрович Литвиненко

Другие материалы