Травматология и Фармакология

Выбор позиции ацетабулярного компонента при эндопротезировании больных с диспластическим коксартрозом

Лоскутов О.А. - ГУ “Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины”, г. Днепр


Электронная версия
Украинский научно-практический журнал
"Вестник ортопедии, травматологии и протезирования"
№ 3 (98) 2018

С согласия главного редактора журнала "Вестник ортопедии, травматологии и протезирования" Директора ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины", Заслуженного деятеля науки и техники, Лауреата Государственной премии Украины, академика АМН Украины, профессора Гайко Г. В. и учредителей издания
ВГО “Украинская ассоциация”, ВОО "Украинская ассоциация спортивной травматологии, хирургии колена и артроскопии", ДУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН УКРАИНЫ”

УДК 612.72-002-007-17089.843:615.461

ВЫБОР ПОЗИЦИИ АЦЕТАБУЛЯРНОГО КОМПОНЕНТА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ
Лоскутов О.А.
ГУ “Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины”, г. Днепр

Резюме. Актуальность. Диспластический коксартроз (ДК) относится к наиболее сложной патологии, по поводу которой выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭКС). З аболевание сопровождается большой долей осложнений, связанных, в первую очередь, с тяжелой деформацией и дефектами вертлужной впадины (ВВ), вследствие чего возникают большие проблемы как с выбором конструкции ацетабулярного компонента (АК), так и с его анатомической ориентацией позиции.

Цель работы. Изучить зависимость позиции различных видов, ввинчивающихся и запрессовываемых бесцементных ацетабулярных компонентов при эндопротезировании больных с различной степенью ДК.

Материалы и методы. Проведена сравнительная оценка позиции ацетабулярного компонента при ЭКС по поводу ДК у 322 больных, которым выполнено 394 операции. У исследуемых больных преобладала II и III степень ДК по Crowe – 268 случ аев. В 380 случаях оперативного лечения была использована бесцементная методика фиксации АК. В зависимости от степени ДК, деформации и дефекта ВВ в 329 случаях использовали ввинчивающиеся АК и в 51 – запрессовываемые. Проведена рентгенморфометрическая оценка угла инклинации и антеверсии АК в ранний и отдаленный периоды после операции.

Результаты. Установлено, что на позицию АК при ДК влияет степень ДК и конструктивные особенности АК. При I степени ДК проблем с выбором позиции АК не возникает. При II и III степени ДК наблюдается достоверное увеличение угла инклинации АК – от 48,7±3,1° до 52,4±6,7°, при этом при использовании запрессовываемых АК выявлено достоверное значительное увеличение их вертикализации до 56,3±5,1° по сравнению с ввинчивающимися – 49,6±4,2°. В сроки от 1 до 10 лет в 9,8% случаев наблюдалась нестабильность запрессовываемых АК, а при использовании ввинчивающихся АК в связи с их нестабильностью ревизия выполнена только у 3,3% больных.

Выводы. Угол инклинации АК зависит от степени ДК и деструктивного разрушения ВВ, при этом при ДК II и III степени наблюдается достоверная тенденция к увеличению угла инклинации. При использовании ввинчивающихся АК в процессе операции имеется возможность изменить их позицию и улучшить качество первичной стабилизации, предупреждая таким образом нестабильность и вывих эндопротеза. В отдаленный период вторичная стабильность и результаты при использовании ввинчивающихся АК при эндопротезировании больных с ДК значительно превосходят результаты использования запрессовываемых АК.

Ключевые слова: диспластический коксартроз, эндопротезирование, позиция ацета булярного компонента.

Введение

Hесмотря на успехи, достигнутые в области эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС), удельный вес негативных результатов после этой операции у больных с диспластическим коксартрозом (ДК) составляет 25-35% всех эндопротезирований тазобедренного сустава (ТС) и по-прежнему остается высоким по сравнению с другой патологией [1, 2, 3, 4]. Анатомическая деформация и дефекты вертлужной впадины (ВВ) и бедренной кости создают много проблем как при выборе конструкции ацетабулярного компонента (АК), так и его установке, и правильной ориентации позиции. При этом отмечается высокий удельный вес ранних и поздних осложнений, обусловленных нестабильностью из-за неправильной позиции компонентов эндопротеза, в первую очередь АК, риск ревизии которого колеблется от 40 до 64% [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

На выбор позиции АК, по нашему мнению, оказывают влияние степень дефекта и деформации ВВ, конструкция АК, объем и наличие костнопластического материала, необходимого для заполнения дефектов ВВ и возможность обеспечения прочного контакта АК с костным ложем, при этом все хирурги стремятся установить АК в анатомическом ложе и в стандартной позиции – инклинация 45-50°, антеверсия 10-15° [6, 13, 14].

Однако, если при I степени ДК по Crowe, когда нет грубой деформации и дефектов ВВ, проблем с установкой АК в истинное ложе не возникает, то при ДК II, III и IV степени возникают большие проблемы [2, 5, 9, 11], и, по мнению S. Zebolds, A. Jumnits (2011) [16], попытка разместить АК в анатомической позиции приводит к высокому риску осложнений и ранней нестабильности. По данным литературы, при ДК III и IV степени установить АК в анатомической позиции часто невозможно и более чем в 30% случаев его фиксируют проксимально, что позволяет снизить риск его нестабильности [15, 16, 17, 18].

Исследованиями G. Meermans et. al. (2015) [19] было установлено, что большой угол инклинации увеличивает риск вывиха и износ полиэтилена.

Имеется много сторонников более горизонтального расположения АК с инклинацией 36-40° для предупреждения вывиха эндопротеза [6, 14, 20], однако в этом случае возникают проблемы с полноценным покрытием АК костью в условиях диспластического дефекта ВВ и риск его нестабильности.

Таким образом, на сегодня по данным литературы остается дискуссионным и актуальным вопрос выбора позиции ацетабулярного компонента при ЭТС у больных с ДК.

Цель работы – изучить зависимость позиции различных видов ацетабулярных компонентов при эндопротезировании тазобедренного сустава с различной степенью диспластического коксартроза.

Материалы и методы

В клинике ортопедии и травматологии областной клинической больницы им. И.И. Мечникова (г. Днепр) в период с 2008 по 2016 гг. у 322 больных с диспластическим коксартрозом выполнено 394 операции по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе двухстороннего в 72 случаях. Патология преобладала у женщин – 275 (85,4%) больных. Возраст пациентов колебался от 19 до 69 лет.

В зависимости от характера деформации ВВ и степени ДК по Crowe больные были распределены следующим образом: I степень – у 40, II – у 142, III – у 126 и IV степень – у 14 больных. Таким образом, выраженная деформация ВВ, создающая проблему в выборе конструкции и позиции АК, имела место у 286 (87,6%) пациентов.

В 380 (96,4%) случаях ЭТС при ДК были применены бесцементные методики установки АК, а в 14 (3,6%) использованы АК ОРТЭН для цементной фиксации.

Результаты и их обсуждение

На этапе предоперационного планирования ЭТС у больных с ДК выполнялась стандартная обзорная рентгенография таза и пораженного сустава в двух проекциях. В случае тяжелой деформации и выраженной контрактуры ТС, когда проведение классической стандартной рентгенографии вследствие тяжелой контрактуры не представлялось возможным, выполняли компьютерную томографию ТС для пространственной оценки степени деформации и дефекта ВВ. Подбор конструкции АК и планирование его установки и позиции проводили с помощью маркеров, позволяющих оценить степень ацетабулярного дефекта и недопокрытия АК в зоне имплантации чашки ЭП, а также возможность ее первичной стабильной фиксации в анатомической позиции.

Основываясь на результатах ранее проведенных биомеханических исследований [21, 22], с учетом дефекта и деформации ВВ приоритетным был выбор ввинчивающейся чашки, обеспечивающей наряду с более высоким уровнем первичной стабильности интраоперационную возможность изменения позиции АК, что позволило применять их при более тяжелой степени ДК. В 329 (83,5%) случаях при ЭТС у больных с ДК были установлены ввинчивающиеся чашки ОР- ТЭН преимущественно малых размеров с диаметром внутреннего конуса корпуса 43, 46, и 49 мм и внешней резьбой 4-4,5 мм – 218 наблюдений, в основном при ДК II-III степени по Crowe и сопутствующем остеопорозе. У лиц более молодого возраста и менее выраженных дефектах ВВ по результатам предоперационного планирования в 51 случае применены запрессовываемые ацетабулярные компоненты преимущественно малых размеров диаметром 44-50 мм – 39 наблюдений.

Во всех случаях установки запрессовываемых чашек для дополнительно й стабилизации чашки применялось от 2 до 3 винтов.

Дефекты костной ткани в зоне контакта АК ложе ВВ заполнялись или цельными аутотрансплантатами (14 случаев) или преимущественно костными ауточипсами.

В 29 случаях при тяжелой степени ДК ввинчивающиеся АК установлены на 10-25 мм выше анатомического центра вращения ТБС, что в отдаленный период позволило обеспечить и вторичную стабильность фиксации АК.

При более вертикальном расположении АК для профилактики вывиха эндопротеза применяли вкладыши с 10° и 20° навесом.

Результаты проведенного анализа позиции бесцементных ввинчивающихся и запрессовываемых АК в зависимости от степени ДК по Crowe представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Позиция ввинчивающегося ацетабулярного компонента после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени ДК по Crowe

Позиция ввинчивающегося ацетабулярного компонента после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени ДК по Crowe

Таблица 2. Позиция запрессовываемого ацетабулярного компонента после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени ДК по Crowe

Позиция запрессовываемого ацетабулярного компонента после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени ДК по Crowe

Как видно из результатов, представленных в таблице 1 и 2, на выбор позиции и окончательную установку АК влияет степень ДК и его конструктивные особенности.

Так, при I степени ДК по Crowe в случае применения как ввинчивающихся, так и запрессовываемых АК устанавливались чашки в идеальной позиции с углом инклинации от 40 до 48°, при этом угол антеверсии АК был в пределах 10°, что обусловлено удовлетворительной сферичностью ВВ при этой степени ДК.

При II и III степени ДК по Crowe наблюдается достоверное увеличение угла инклинации АК для ввинчивающихся чашек от 48,7±3,1° до 52,4±6,7°, а при применении запрессовываемых АК тенденция вертикализации позиции чашки достоверно более выражена с 49,6±4,2° до 56,3±5,1° и обусловлена имеющимся при этих степенях ДК дефектом верхних, задне-верхних отделов ВВ и стремлением хирурга интраоперационно за счет вертикализации позиции АК добиться уменьшения зоны его непокрытия костью и более прочного контакта с костным ложем ВВ. Надежная первичная стабильность фиксации ввинчивающихся чашек позволяет избегать их избыточной вертикализации и не требует объемной костной пластики. Угол антеверсии обоих видов чашек не превышал допустимых отклонений.

При IV степени ДК отмечена тенденция к более горизонтальной позиции АК, что связано со стремлением хирурга предупредить вывих эндопротеза после элонгации конечности.

Нами проведен анализ состояния позиции АК в отдаленный период при применении ввинчивающихся и запрессовываемых АК через 1-10 лет после ЭТС по поводу ДК. Для оценки вторичной стабильности АК и его позиции в отдаленный период наряду с клиническими данными (жалобы, наличие боли, хромоты, укорочения конечности, ограничения функции) изучали и рентгенморфометрические стандартные оценочные тесты – изменение позиции АК в динамике и наличие зоны остеолизиса в зоне контакта АК – ложе ВВ по J. Charnley et De Leе.

Признаки нестабильности запрессовываемых чашек отмечены в сроки от 3 до 7 лет при ДК III степени у 5 больных, и в одном случае через 9 лет выполнена замена ацетабулярного вкладыша.

Применение ввинчивающихся АК после ЭТС у больных с ДК показало более надежные эксплуатационные результаты. Ранняя нестабильность ввинчивающихся АК имела место у 2 больных в течение первого года после операции и была обусловлена ошибкой хирурга в подборе типоразмера чашки. В сроки от 5 до 9 лет ревизия ввинчивающегося АК преимущественно при ДК III степени выполнена в 9 случаях: вследствие вторичной нестабильности у 4 больных и вследствие износа хируленового вкладыша у 5 больных, чем и была вызвана ревизия и его замена, при этом стабильность и позиция чашки были сохранены.

Выводы

1. На позицию АК при ЭТС у больных с различной степенью ДК существенное влияние оказывает характер деформации ВВ и объем ее костного дефекта. Тщательное дооперативное планирование ЭТС при ДК позволяет ортопеду предусмотреть проблемы, которые могут возникнут во время установки АК и выбрать его оптимальную конструкцию.

2. Угол инклинации АК связан со степенью деструкции ВВ при ДК и стремлении придать АК правильную анатомическую позицию и обеспечить первичную стабильность, при этом при ДК II степени, а в большей мере при ДК III степени, отмечена тенденция к более вертикальной позиции запрессовываемых АК.

3. При применении ввинчивающихся АК при ЭТС у больных с ДК у хирурга имеется интраоперационная возможность изменить его позицию, обеспечивая при этом более надежную первичную стабильность в правильной позиции и предотвратить тем самым риск послеоперационного вывиха эндопротеза.

4. При оценке вторичной стабильности фиксации АК и его позиции в костном ложе ВВ в отдаленный период через 1-10 лет применение ввинчивающихся АК ОРТЭН в случаях ЭТС при ДК показало более надежные результаты.

5. Проксимальное смещение позиции ввинчивающегося АК на 10-25 мм при надежной первичной стабилизации не оказывает влияния на качество ее вторичной стабильности и выживаемость эндопротеза в отдаленный период.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при подготовке статьи.

Литература

1. Karachalios Th. Acetabular reconstraction in patients with low and high dislocation. 20- to 30-year survival of an impaction grafting technique (named cotyloplasty) / Th. Karachalios, N. Rodis, K. Lampropoulou-Adamidou, G. Hartofilakidis // J. Bone Joint Surg. – 2013. – Vol. 95-B. – P. 887–892.

2. Imbuldeniya A.M. Cementless total hip replacement without femoral osteotomy in patients with severe developmental dysplasia of the hip. Minimum 15-year clinical and radiological results / A.M. Imbuldeniya, W.L. Walter, B.A. Zicat, W.K. Walter // J. Bone Joint Surg. – 2014. – Vol. 96-B. – P. 1449–1454.

3. Wang Q. Resurfacing arthroplasty for hip dysplasia. A prospective randomized study / Q. Wang, X.L. Zhang, Y.S. Chen, H. Shen [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2012. – Vol. 94-B. – P. 768–773.

4. Hartofilakidis G. Total hip arthroplasty in patients with high dislocation: a concise follow-up, at minimum of fifteen years, of previous reports / G. Hartofilakidis, T. Karachalios, G. Georgiades, G. Kourlaba // J. Bone Joint Surg. Am. – 2011. – Vol. 93. – P. 1614–1618. 5. Загородний H.B. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство / Н.В. Загородний. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 704 с.

6. Takao M. Cementless modular total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for hips with developmental dysplasia / M. Takao, K. Ozhono, T. Nishii, H. Miki [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2011. – Vol. 93. – P. 548–555.

7. Dearborn J.T. Acetabular revision after failed total hip arthroplasty in patients with congenital hip dislocation and dysplasia / J.T. Dearborn, W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. – 2000. – Vol. 82-A, № 8. – Р. 1146–1153. 8. Kim Y.H. Hybrid and cementless total hip replacement in patients younger than fifty years of age were similar after eighteen years / Y.H. Kim, J.S. Kim, J.H. Joo // J. Bone Joint Surg Am. – 2011. – Vol. 93-A, № 22. – P. 2123–2129.

9. Shofer M.D. Reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty using femoral head autografts in developmental dysplasia of the hip / M.D. Shofer, T. Pressel, J. Schmitt, T.J. Heyse [et al.] // J. Orthop. Surg. Res. – 2011. – Vol. 6. – P. 32.

10. Tolkgozoglu A.M. Total hip replacement in high riding developmental dysplasia of the hip: cementless THA with femoral shortening using a subtrochanteric resection / A.M. Tolkgozoglu, O.O. Caglar // Hip Inter. – 2007. – Vol. 17, № 2, Suppl. 5. – P. 111–118.

11. Rogers B.A. Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia / B.A. Rogers, S. Garbedian, R.A. Kuchinad [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2012. – Vol. 94-A. – P. 1809–1821.

12. Krych A.J. Total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy in Crowe type 4 developmental dysplasia / A.J. Krych, J.L. Howard, R.T. Trousdale, M.E. Cabanela [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2009. – Vol. 91. – P. 2213–2221.

13. Stemheim A. Segmental proximal femoral bone loss and total hip replacement in patients with developmental dysplasia of the hip. The role of allograft prosthesis composite / A. Stemheim, B.A. Rogers, P.R. Kuzyk, O.A. Safir [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2012. – Vol. 94-B. – P. 762–767. 14. Zahos K. The 15° face-changing acetabular component for treatment of osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip / K. Zahos, S. Mehendale, A.J. Ward, E.J. Smith [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2012. – Vol. 94-B. – P. 163–166.

15. Khanuja H.S. Cementless femoral fixation in total hip arthroplasty / H.S. Khanuja, J.I. Vakil, M.S. Goddard, M.A. Mont // J. Bone Joint Surg. – 2011. – Vol. 93-A. – P. 500–509.

16. Zebolds S. The comparison of preoperative planning and postoperative radiographic outcome after THR in dysplastic hip patients / S. Zebolds, A. Jumtins // 12th EFFORT Congress. – Copenhagen, Denmark, 2011. – P. 1133. 17. Hirotake Y. Cementless cup fixation for Crowe I-III hip dysplasia / Y. Hirotake, O. Hirotsugu, I. Fumiaki [et al.] // 12th EFFORT Congress. – Copenhagen, Denmark, 2011. – P. 117 1.

18. Nawabi D. Uncemented total hip arthroplasty for Growe II/III dysplasia using a high hip center without bone graft / D. Nawabi, M. Meftah, D. Nam, A.S. Ranawat [et al.] // AAOS 2013 Annual Meeting. Abstract of Podium Presentation. – 2013. – P. 379–380.

19. Meermans G. The differencies between the radiographic and the op erative angle of inclinatiob of the acetabular component in the total hip arthroplasty / G. Meermans, I. Goetheer-Smits, R.F. Lim [et al.] // J. Bone Joint Surg. Br. – 2015. – Vol. 97-B. – P. 603–610.

20. Malhotre R. Primary total hip arthroplasty in severe developmental dysplasia of the hip / R. Malhotre, V. Kumar // 12th EFFORT Congress. – Copenhagen, Denmark, 2011. – P. 1627.


Другие материалы

Партнёры проекта

Клиники, отделения, лаборатории, санаторно-курортные комплексы, которые принимают активное участие в проекте и являются нашими партнерами

Отдел диагностики ГУ «ИТО НАМНУ»
Диагностика

Современное оборудование. Европейское качество. Ежегодно проходят обследование более 10 000 пациентов, выполняется более 15 000 исследований.

Отделение заболеваний суставов у взрослых ГУ «ИТО НАМНУ»
Лечение травм и заболеваний суставов

Артроскопия, эндопротезирование, остеосинтез

Клиника реабилитации ГУ «ИТО НАМНУ»
Реабилитация

Консервативное лечение ортопедических заболеваний и полный комплекс физической реабилитации

Отделение хирургии позвоночника ГУ «ИТО НАМНУ»
Хирургия позвоночника

Консервативное и оперативное лечение заболеваний и травматических повреждений позвоночника

ChM – ХМ Киев
ChM – Ваш надійний партнер

Поставка изделий медицинского назначения, инструментов и имплантатов для ортопедии, травматологии, нейрохирургии, хирургии

Отделение реабилитации больных после травм и операций на опорно-двигательном аппарате КС «Жовтень»
Профильный санаторий

Реабилитация пациентов после операций на опорно-двигательном аппарате