Артроскопічна сіновектомія колінного суглобів

Дегенеративно-дистрофічні, інфекційні та системні захворювання, пов'язані з порушенням обміну речовин в суглобах і навколосуглобових тканинах, викликають хронічні запалення і, часто, незворотні процеси в них.

Артроскопічна сіновектомія колінного суглобів

Показання, протипоказання, особливості проведення втручання, реабілітація.

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Дегенеративно-дистрофічні, інфекційні та системні захворювання, пов'язані з порушенням обміну речовин в суглобах і навколосуглобових тканинах, викликають хронічні запалення і, часто, незворотні процеси в них. Прикладом тому можна вважати ревматоїдний і подагричний артрити які вражають пальці, гомілковостопні, колінні і плечові суглоби і скорочують їх рухливість аж до знерухомлення (контрактури). При останніх ступенях захворювань, коли всі консервативні методи вже були перепробувані і не принесли результатів, рекомендується оперативне втручання - видалення рубців, розсічення сухожилків, висічення синовіальної оболонки. Знаючи причини і симптоми артритів і інших захворювань суглобів, їх особливості перебігу та ускладнення, досвідчений лікар зможе вдатися до своєчасної терапії - артроскопічної синовектомією, уникнути ускладнень і повернути рухливість суглобів.

Артроскопічна сіновектомія - малоінвазивне втручання, проводиться з метою повного або часткового видалення патологічно зміненої синовіальної оболонки колінного суглоба за допомогою артроскопа.

Синовіальная оболонка вистилає нехрящевую поверхню суглоба, містить лімфатичні і кровоносні судини, нервові волокна. А також виробляє синовіальну рідину, яка виступає в ролі змазки і живильного середовища для суглобових (хрящових) поверхонь. Особливістю синовіальної оболонки є здатність її до самовідновлення.

Про анатомічні особливості колінного суглоба ми говорили в декількох матеріалах раніше:

• Кіста меніска колінного суглоба
• Перелом надколінка
• Артроскопический шов меніска: «за» і «проти». Видаляти чи зшивати?
• Травматичні пошкодження та захворювання колінного суглоба
• Гонартроз - деформуючий артроз колінного суглоба
• Хондроматоз колінного суглоба
• Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска)
• Гемартроз колінного суглоба

Тому відразу перейдемо до проблеми артроскопічної сіновектомії колінного суглоба.

Показання та протипоказання до проведення артроскопічної синовектомії

До недавнього часу хірургічну сіновектомію виконували із застосуванням артротоміі (відкрите хірургічне втручання), що було дуже травматично і в кінцевому підсумку само по собі сприяло прогресуванню вторинного остеоартрозу (гонартрозу), тому показання до такої операції були в певній мірі обмежені.

Артротомія - відкрите хірургічне втручання на колінному суглобі (схематичне зображення)

В сучасній травматології артроскопічну сіновектомію призначають в тих випадках, коли патологічні зміни неможливо скоригувати консервативним шляхом. Метою цього оперативного втручання є усунення синовія як субстрату для розвитку запалення і продукції ексудату. Показаннями до її проведення є ураження колінного суглоба при ревматоїдному артриті, туберкульозі, доброякісні утворення в суглобі (хондоматоз), рецидивуючі інфекційні синовіти, стійкі до терапевтичного лікування, дифузні колагенози, що призводять до порушення рухливості в суглобі, контрактури.

Артроскопічна сіновектомія малотравматична, істотно знижує ризик інтра- і післяопераційних ускладнень, значно легше переноситься пацієнтами, дозволяє прискорити процес реабілітації. Тому сьогодні популярність артроскопічної синовектомії зростає, а «відкриті» операції практично не застосовують.

Артроскопічна сіновектомія може бути показана при будь-яких ураженнях, що не піддаються консервативному лікуванню або мають значні клінічні прояви ураження синовіальної оболонки:

• Патологічна синовіальна складка (рис. 1)

Рис 1. Медіопателлярна синовіальна складка в передньому відділі колінного суглоба до (А) і після (Б) резекції.

• Запальні артрити (ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, реактивний артрит)
• Пігментний ворсинчасто-вузловий синовіт (ПВВС)
• Древовидна ліпома
• Синовіальная гемангіома
• Синовіальний хондроматоз / остеохондроматоз (рис. 2)

Рис 2. Синовіальний хондроматоз колінного суглоба. Передопераційні рентгенограми в прямій (А) і бічний (Б) проекціях. (В) Артроскопічна картина зносу суглобового хряща внаслідок утворення в порожнині суглоба множинних вільних хондромних тіл (Г).

• Післятравматичний синовіт
• Синовіт або артропатія у пацієнтів з гемофілією
• Кристалічна артропатія / хвороби накопичення кристалів солей (наприклад, подагра, псевдоподагра; рис. 3)

Рис 3. Запальна кристалічна артропатія з відкладенням кристалів солей в тканини меніска (А), утворенням вільних депозитів (Б) і клінічно значущою хондромаляцією (В).

• Інфекція (бактеріальний або грибковий септичний артрит; рис. 4)

Рис 4. Картина септичного артриту: інфікована синовіальна рідина (А), (Б) сформована навколо аллотрансплантата передньої хрестоподібної зв'язки біоплівка до її дебрідмента (В).

Особливості при виборі показань:

• До артроскопії слід вдаватися тільки в тих випадках, коли всі консервативні і медикаментозні способи лікування будуть вичерпані
• Медіопателлярная складка найчастіше стає патологічною в результаті локальної травми внутрішнього виростка стегна або надколінко-стегнового суглоба, коли ця складка стає механічною перешкодою для нормальних рухів в суглобі, джерелом больових відчуттів і причиною зносу прилеглих ділянок суглобового хряща
• Ревматоїдний артрит зазвичай характеризується повільним прогресуванням, ураженням багатьох суглобів, нерідко, системною симптоматикою і ранковою скутістю в суглобах кистей і стоп
• ПВВС зазвичай характеризується моноартикулярним ураженням з залученням одного колінного суглоба, розвивається частіше в старшому віці на 4-5 десятиліттях життя

Особливості обстеження і передопераційного планування артроскопічної синовектомії

Обстеження перед артроскопічною синовектомією:

1. 1. Ретельний збір анамнезу і фізикальне дослідження є першочерговими аспектами клінічного обстеження пацієнта з ураженнями синовіальної оболонки запального генезу:

• Потрібно звернути увагу на можливе поліартикулярне ураження суглобів цієї ж самої кінцівки або інших дрібних суглобів кінцівок (суглоби кистей, стоп, променезап'ясткових суглобів), що виявляється у вигляді випоту в порожнину суглобів, набряку м'яких тканин, місцевої гіпертермії, гіперемії шкіри або утворення підшкірних вузликів
• Оцінити об'єм рухів в колінному суглобі, механічну вісь кінцівки в вертикальному положенні, наявність атрофії м'язів
• При пальпації можуть звернути на себе увагу хворобливість по ходу суглобової щілини, ті чи інші механічні патологічні ознаки, набряк м'яких тканин в області суглоба, іноді можна пропальпувати вільні суглобові тіла

2. 2. При деяких геморагічних станах (наприклад, ПВВС), кристалічних артропатіях і септичних артритах клінічно значиму інформацію може дати артроцентез, аналіз отриманої рідини (колір, кількісний клітинний склад, наявність кристалів) і її бактеріологічне дослідження (забарвлення по Граму, виділення збудника (бактерії, гриби, ацидофільні палички) і визначення його чутливості до протимікробних препаратів)
3. 3. Аналізи крові: загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок, ревматоїдний фактор, людський лейкоцитарний антиген В27, сечовина. Стандартні рентгенограми в положенні стоячи (в прямій, бічній і в проекціях по Rosenberg і Merchant) необхідні для диференційної діагностики
4. 4. Рентгенографія обох нижніх кінцівок на всю довжину в положенні стоячи використовуються для оцінки механічної осі кінцівок і діагностики можливих деформацій у фронтальній площині
5. 5. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є цінним методом діагностики внутрішньосуглобової патології і змін періартикулярних м'яких тканин:

• Патологічна медіальна синовіальна складка на МР-томограмах може проявлятися у вигляді локалізованого випоту в порожнині суглоба в поєднанні з обмеженим субхондральним набряком виростка стегна на аксіальних (рис. 5, А) і сагиттальних (рис. 5, Б) томограммах
• ПВВС нерідко характеризується появою низькоінтенсивних в Т1 - і Т2-режимах вузликів в товщі синовіальної оболонки, що представляють собою депозити гемосидерина (рис. 6).

Рис 5. Аксіальна (А) і сагітальна (Б) МР-томограми в режимі Т2 з ознаками локалізованого скупчення рідини в порожнині суглоба внаслідок наявності патологічної синовіальної складки. (В) Артроскопічна картина у цього ж пацієнта.

Рис 6. Сагітальній МР-томограма колінного суглоба в режимі Т2 пацієнта з обмеженим пігментним ворсинчасто-вузликовим синовитом.

Протипоказання

Проведення втручання протипоказане пацієнтам з гнійними ураженнями шкіри та підшкірної жирової клітковини в місці операції, при суглобових анкілозах (нерухомості), порушення згортання крові, важких соматичних захворюваннях в період загострення.

Сьогодні операція по резекції (частковому видаленню) синовіальної оболонки проводиться малоінвазивний способом через проколи на шкірі (5-7 мм) з використанням артроскопа. Прилад оснащений камерою, завдяки якій хірург ретельно вивчає внутрішні поверхні суглобового зчленування і видаляє патологічно змінені ділянки.

Артроскопічна сіновектомія виконується як самостійна операція або може супроводжувати резекцію менісків, хондропластіку, видалення хондромних тіл, відновлення зв'язок.

Операція сіновектомія

Синовіальная оболонка знаходиться на поверхні суглоба. Вона гладка з дрібними ворсинками. Як вже писали вище - в ній знаходяться нервові закінчення, лімфатичні і кровоносні судини. Оболонка здатна виробляти рідину, яка має в'язку структуру. Вона змащує суглоби для поліпшення рухливості. Синовія може розростися, а також набути потовщення, через що в суглобах буде відчуватися біль і малорухомість. Оболонка швидко відновлюється, тому часткове її видалення не призведе до незворотних наслідків.

Операція сіновектомія відбувається так. В ході процедури використовується ендоскопічна техніка із застосуванням шейверная насадок. Завдяки артроскопу до складу якого входить камера хірург може оглянути внутрішній стан суглоба, після чого видалити синовіальну оболонку. Виконується дебрідмент суглоба. Операція проходить під спинальною анестезією. Не має обмежень за віком (крім перерахованих вище протипоказань). Реабілітація після сіновектомії колінного суглоба займає всього 2 тижні (в залежності від ступеня ураження суглоба і контрактури). У період відновлення призначаються фізичні лікувальні вправи, які необхідно виконувати тільки під контролем лікаря. Важкі навантаження і заняття спортом виключені.

Результати та прогнози

Виконання артроскопічної сіновектомії дозволило досягти значної позитивної динаміки у пацієнтів із захворюваннями колінного суглоба: до 6 місяця після операції біль і припухлість колінного суглоба зменшилися в середньому в 7,3 рази, обмеження обсягу рухів знизилося в 3,2 рази, інтегральні показники якості життя підвищилися в 1,17 рази.

При відсутності виражених клінічних проявів і значних порушень функції колінного суглоба слід спочатку застосувати консервативні методи з контролем їх ефективності протягом 3-4 місяців, після чого знову повернутися до вирішення питання про показання до виконання артроскопічної синовектомії.

Ускладнення

Ризик розвитку ускладнень після відкритої синовектомією (в сучасній медицині вона практично не використовується) значно вище, ніж при артроскопічній. До наслідків відкритої операції відносяться гематоми, больовий синдром, рубцеві деформації, що призводять до обмеження діапазону рухів. Поява ускладнень подовжує реабілітаційний період, а в деяких випадках вимагає повторного оперативного втручання. Повна сіновектомія небезпечна розвитком ускладнень. Разом з синовіальною оболонкою видаляється мікроциркуляторна внутрішньосуглобова мережа, яка забезпечує тканини суглоба, хрящі і зв'язки поживними речовинами і киснем. Порушення нормального кровопостачання суглоба призводить до дегенеративних змін в ньому, що згодом може перетворитися в ранній швидкоплинний артроз. Щоб уникнути небезпечних наслідків втручання на колінному суглобі, пацієнту необхідно суворо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, приймати необхідні медикаменти, відвідувати фізіотерапевтичний кабінет, а в подальшому заняття лікувальною фізкультурою (ЛФК). Комплекс ЛФК є основою правильного відновлення рухливості коліна.

Мала травматичність і хороше відновлення після артроскопічної синовектомії дозволяє вважати цю операцію кращою при стійких рецидивуючих запальних і дегенеративних захворюваннях колінних суглобів.

Реабілітація

Після операції пацієнт добу перебуває під наглядом лікарів в стаціонарі, потім його виписують. Спершу пересуватися потрібно на милицях. Перев'язки і обробка післяопераційного доступу під контролем лікаря. Через 10-14 днів знімають шви і починають розробку суглоба. У реабілітаційному періоді показана фізіотерапія, ЛФК, масаж, кінезіологічне тейпування і інші заходи спрямовані на відновлення рухливості, відновлення харчування тканин колінного суглоба і опорної функції кінцівки.

У підсумку

Деякі практичні рекомендації від фахівців, які займаються даною проблемою:

1. 1. При відсутності виражених клінічних проявів синовіту і значних порушень функції колінного суглоба на тлі I-II ступеня активності РА слід спочатку застосувати консервативні методи лікування з контролем їх ефективності протягом 2-4 місяців, після чого знову повернутися до вирішення питання про показання до виконання артроскопічної синовектомії.
2. 2. Артроскопічне втручання при синовіті колінного суглоба на тлі РА має послідовно включати 4 етапи: діагностики, санації (усунення виявлених пошкоджень), синовектомію та контрольної ревізії. Всі необхідні хірургічні маніпуляції (резекція менісків, обробка суглобового хряща і т. д.) повинні бути виконані до початку синовектомії.
3. 3. Основний обсяг артроскопічної синовектомії зручно виконувати, ввівши оптику через нижній антеролатеральний доступ, а робочий інструмент (шейвер) - через нижній антеромедіальний доступ.
4. 4. Обробку виявлених зон хондромаляції з економним видаленням нежиттєздатних фрагментів суглобового хряща слід розглядати як обов'язковий етап артроскопії, що сприяє уповільненню прогресування гонартрозу.
5. 5. Після артроскопічної синовектомії можливе раннє функціональне навантаження оперованої кінцівки без використання зовнішніх фіксаторів. Однак при вираженій м'язовій гіпотрофії доцільно протягом 1-1,5 тижнів користуватися засобами додаткової опори (милиці, ходунки, тростина), вид і тривалість використання яких визначаються індивідуально для кожного пацієнта.

Спеціалісти та клініки, які допоможуть Вам з діагностикою, лікуванням та реабілітацією при артроскопічній сіновектомії колінного суглоба:

Костогриз Олег Анатолійович - Лікар ортопед-травматолог вищої категорії, доктор медичних наук, Заслужений лікар України, заступник головного лікаря по хірургічній допомозі ДУ "ІТО НАМНУ

Адреса:

вул. Бульварно-Кудрявська,27, м. Київ, Україна, 01601, 2 поверх клінічного корпусу (ліве крило) ДУ «ІТО НАМНУ»

E-mail:

arztkostogryz@ukr.net

+38(066)808-36-44 моб.

Графік работи:

Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30

Консультаційні дні:

За попереднім записом

Основні напрямки надання допомоги пацієнтам:

• Артроскопічна резекція медіального і латерального менісків;
• Артроскопічний шов менісків (медіального і латерального);
• Артроскопічна резекція кісти менісків;
• Артроскопічне видалення вільних хондральних тіл колінного суглоба;
• Артроскопічна пластика передньої хрестоподібної зв'язки;
• Артроскопічна пластика задньої хрестоподібної зв'язки;
• Артроскопічна пластика медіальної і латеральної зв'язок;
• Артроскопічна операції при звичному вивиху надколінка;
• Артроскопічна резекція медіопателярної складки;
• Діагностична артроскопія;
• Артроскопічна сіновектомія колінного суглоба;
• Артроскопічна пластика меніска;
• Коригуюча остеотомія

Центр сучасної хірургії SPINEX у Вінниці – це клініка повного циклу!

Адреса:

м. Вінниця, вул. Князів Коріатовичів, 209-А (ВОПНЛ ім. О.І. Ющенка)

Сайт:

https://spinex.com.ua

Контакти:

(0432) 50 70 90
(068) 150 90 90
(073) 150 90 90
(066) 150 90 90
spinex.vin@gmail.com

Графік роботи:

Понеділок – П'ятниця з 8:00-20:00

Субота з 08:00-16:00

Неділя - вихідний

Андрій Кіфа реабілітолог, спеціаліст з біомеханічного та кінезіологічного тейпування

Адреса:

вул. Бульварно – Кудрявська, 39/11, м. Киів

E-mail:

andriikifa@gmail.com 

+380679082493 моб.

Графік роботи:

Понеділок - П'ятниця з 8:00 до 18:00

(за попереднім записом)

Інші матеріали