Артроскопическая синовэктомия коленного сустава. Показания, противопоказания, особенности проведения вмешательства, реабилитация.

Опубликован: 17.08.2021

Артроскопическая синовэктомия коленного сустава

Показания, противопоказания, особенности проведения вмешательства, реабилитация

Обзор материалов из открытых источников

Дегенеративно-дистрофические, инфекционные и системные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ в суставах и околосуставных тканях, вызывают хронические воспаления и (зачастую) необратимые процессы в них. Примером тому можно считать ревматоидный и подагрический артриты которые поражают пальцы, голеностопные, коленные и плечевые суставы и сокращают их подвижность вплоть до обездвиживания (контрактуры). При последних степенях заболеваний, когда щадящие консервативные методы уже были перепробованы и не принесли результат, рекомендуется оперативное вмешательство - удаление рубцов, рассечение сухожилий, иссечение синовиальной оболочки. Зная причины и симптомы артритов и других заболеваний суставов, их особенности течения и осложнения, опытный врач сможете прибегнуть к своевременной терапии – артроскопической синовэктомии, избежать осложнений и вернуть подвижность суставам.

Артроскопическая синовэктомия коленного сустава

Артроскопическая синовэктомия - малоинвазивное (щадящее) вмешательство, проводится с целью полного или частичного удаления патологически измененной синовиальной оболочки коленного сустава при помощи артроскопа.

Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава, содержит лимфатические и кровеносные сосуды, нервные волокна. А также вырабатывает синовиальную жидкость, выступающую в роли смазки и питательной среды для суставных (хрящевых) поверхностей. Особенностью синовиальной оболочки является способность ее к самовосстановлению.

Об анатомических особенностях коленного сустава мы говорили в нескольких материалах раньше:

Поэтому сразу перейдем к проблеме артроскопической синовэктомии коленного сустава.

Показания и противопоказания к проведению артроскопической синовэктомии

До недавнего времени хирургическую синовэктомию выполняли с применением артротомии (открытое хирургическое вмешательство), что было очень травматично и в конечном итоге само по себе способствовало прогрессированию вторичного остеоартроза (гонартроза). Поэтому показания к такой операции были в определенной степени ограничены.

хирургическая синовэктомия - артротомия

Артротомия - открытое хирургическое вмешательство на коленном суставе (схематическое изображение)

В современной травматологии артроскопическую синовэктомию назначают в тех случаях, когда патологические изменения невозможно скорректировать консервативным путем. Целью этого оперативного вмешательства является устранение синовия как субстрата для развития воспаления и продукции экссудата. Показаниями к ее проведению являются поражение коленного сустава при ревматоидном артрите, туберкулезе, доброкачественные образования в суставе (хондоматоз), рецидивирующие инфекционные синовиты, устойчивые к терапевтическому лечению, диффузные коллагенозы, приводящие к нарушению подвижности в суставе, контрактуры.

Артроскопическая синовэктомия малотравматична, существенно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, значительно легче переносится пациентами, позволяет ускорить процесс реабилитации. Поэтому сегодня популярность артроскопической синовэктомии растет, а «открытые» операции практически не применяют.

Артроскопическая синовэктомия может быть показана при любых клинических значимых или не поддающихся другим методам лечения поражениях синовиальной оболочки:

Патологическая синовиальная складка (рис. 1)

Медиопателлярная синовиальная складка в переднем отделе коленного сустава

Рис 1. Медиопателлярная синовиальная складка в переднем отделе коленного сустава до (А) и после (Б) резекции.

Воспалительные артриты (ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивный артрит)
Пигментный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС)
Древовидная липома
Синовиальная гемангиома
Синовиальный хондроматоз/остеохондроматоз (рис. 2)

Синовиальный хондроматоз коленного сустава

Рис 2. Синовиальный хондроматоз коленного сустава. Предоперационные рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. (В) Артроскопическая картина износа суставного хряща вследствие образования в полости сустава множественных свободных хондромных тел (Г).

Посттравматический синовит
Синовит или артропатия у пациентов с гемофилией
Кристаллическая артропатия/болезни накопления кристаллов солей (например, подагра, псевдоподагра; рис. 3)

Воспалительная кристаллическая артропатия с отложением кристаллов солей в ткани мениска

Рис3. Воспалительная кристаллическая артропатия с отложением кристаллов солей в ткани мениска (А), образованием свободных депозитов (Б) и клинически значимой хондромаляцией (В).

Инфекция (бактериальный или грибковый септический артрит; рис. 4)

Септический артрит коленного сустава

Рис 4. Картина септического артрита: инфицированная синовиальная жидкость (А), (Б) сформировавшаяся вокруг аллотрансплантата передней крестообразной связки биопленка до ее дебридмента (В).

Особенности при выборе показаний:

К артроскопии следует прибегать только в тех случаях, когда все консервативные и медикаментозные способы лечения будут исчерпаны
Медиопателлярная складка чаще всего становится патологической в результате локальной травмы внутреннего мыщелка бедра или надколеннико-бедренного сустава, когда эта складка становится механическим препятствием для нормальных движений в суставе, источником болевых ощущений и причиной износа прилежащих участков суставного хряща
Ревматоидный артрит обычно характеризуется медленным прогрессированием, поражением множества суставов, нередко, системной симптоматикой и утренней скованностью в суставах кистей и стоп
ПВУС обычно характеризуется моноартикулярным поражением с вовлечением одного коленного сустава, развивается чаще в зрелом возрасте на 4-5 десятилетиях жизни

Особенности обследования и предоперационного планирования артроскопической синовэктомии

Обследование перед артроскопической синовэктомии:

1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование являются первостепенными аспектами клинического обследования пациента с поражениями синовиальной оболочки воспалительного генеза:

Нужно обратить внимание на возможное полиартикулярное поражение суставов этой же самой конечности или других мелких суставов конечностей (суставы кистей, стоп, лучезапястные суставы), проявляющееся в виде выпота в полость суставов, отека мягких тканей, местной гипертермии, гиперемии кожи или образования подкожных узелков
Оценить объем движений в коленном суставе, механическую ось конечности в вертикальном положении, наличие атрофии мышц
При пальпации могут обратить на себя внимание болезненность по ходу суставной щели, те или иные механические патологические признаки, отек мягких тканей в области сустава, иногда можно пропальпировать свободные суставные тела

2. При некоторых геморрагических состояниях (например, ПВУС), кристаллических артропатиях и септических артритах клинически значимую информацию может дать артроцентез, анализ полученной жидкости (цвет, количественный клеточный состав, наличие кристаллов) и ее бактериологическое исследование (окрашивание по Граму, выделение возбудителя (бактерии, грибы, ацидофильные палочки) и определение его чувствительности к противомикробным препаратам)
3. Анализы крови: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, человеческий лейкоцитарный антиген В27, мочевина. Стандартные рентгенограммы в положении стоя (в прямой, боковой и в проекциях по Rosenberg и Merchant) необходимы для дифференциальной диагностики
4. Рентгенография обеих нижних конечностей во всю длину в положении стоя используются для оценки механической оси конечностей и диагностики возможных деформаций во фронтальной плоскости
5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным методом диагностики внутрисуставной патологии и изменений периартикулярных мягких тканей:

Патологическая медиальная синовиальная складка на МР-томограммах может проявляться в виде локализованного выпота в полости сустава в сочетании с ограниченным субхондральным отеком мыщелка бедра на аксиальных (рис. 5, А) и сагиттальных (рис. 5, Б) томограммах
ПВУС нередко характеризуется появлением низкоинтенсивных в Т1 - и Т2-режимах узелков в толще синовиальной оболочки, представляющих собой депозиты гемосидерина (рис. 6).

Аксиальная (А) и сагиттальная (Б) МР-томограммы в режиме Т2 с признаками локализованного скопления жидкости в полости сустава вследствие наличия патологической синовиальной складки. (В) Артроскопическая картина у этого же пациента.

Рис 5. Аксиальная (А) и сагиттальная (Б) МР-томограммы в режиме Т2 с признаками локализованного скопления жидкости в полости сустава вследствие наличия патологической синовиальной складки.

(В) Артроскопическая картина у этого же пациента.

Рис 6. Сагиттальная МР-томограмма коленного сустава в режиме Т2 пациента с ограниченным пигментным ворсинчато-узелковым синовитом.

Противопоказания

Проведение вмешательства противопоказано пациентам с гнойными поражениями кожи и подкожной жировой клетчатки в месте операции, при суставных анкилозах (неподвижности), нарушении свертываемости крови, тяжелых соматических заболеваниях в период обострения.

Артроскопическая синовэктомия коленного сустава

Сегодня операция по резекции (частичному удалению) синовиальной оболочки проводится малоинвазивный способом через проколы на коже (5-7 мм) с использованием артроскопа. Прибор оснащен камерой, благодаря которой хирург тщательно изучает внутренние поверхности суставного сочленения и удаляет патологически измененные участки.

Артроскопическая синовэктомия выполняется как самостоятельная операция или может сопровождать резекцию менисков, хондропластику, удаление хондромных тел, восстановление связок.

Операция синовэктомия

Синовиальная оболочка находится на поверхности сустава. Она гладкая с мелкими ворсинками. Как уже писали выше - в ней находятся нервные окончания, лимфатические и кровеносные сосуды. Оболочка способна вырабатывать жидкость, которая обладает вязкой структурой. Она смазывает суставы для улучшения подвижности. Синовия может разрастись, а также приобрести утолщения, из-за чего в суставах будет ощущаться боль и тугоподвижность. Оболочка быстро восстанавливается, поэтому частичное ее удаление не приведет к необратимым последствиям.

Операция синовэктомия происходит так. В ходе процедуры используется эндоскопическая техника с применением шейверных насадок. Благодаря артроскопу в состав которого входит камера хирург может осмотреть внутреннее состояние сустава, после чего удалить синовиальную оболочку. Выполняется дебридмент сустава. Операция проходит под спинальной анестезией. Не имеет ограничений по возрасту (кроме перечисленных выше противопоказаний). Реабилитация после синовэктомии коленного сустава занимает всего 2 недели (в зависимости от степени поражения сустава и контрактуры). В период восстановления назначаются физические лечебные упражнения, которые необходимо выполнять только под контролем врача. Тяжелые нагрузки и занятия спортом исключены.

Результаты и прогнозы

Выполнение артроскопической синовэктомии позволило добиться существенной положительной динамики у пациентов с заболеваниями коленного сустава: к 6 месяцу после операции боль и припухлость коленного сустава уменьшились в среднем в 7,3 раза, ограничение объема движений снизилось в 3,2 раза, интегральные показатели качества жизни повысились в 1,17 раза.

При отсутствии выраженных клинических проявлений и значительных нарушений функции коленного сустава следует вначале применить консервативные методы с контролем их эффективности в течение 3-4 месяцев, после чего вновь вернуться к решению вопроса о показаниях к выполнению артроскопической синовэктомии.

Осложнения

Риск развития осложнений после открытой синовэктомии (в современной медицине она практически не используется) значительно выше, чем при артроскопической. К последствиям открытой операции относятся гематомы, болевой синдром, рубцовые деформации, приводящие к ограничению диапазона движений. Появление осложнений удлиняет реабилитационный период, а в некоторых случаях требует повторного оперативного вмешательства. Полная синовэктомия чревата развитием осложнений. Вместе с синовиальной оболочкой удаляется микроциркуляторная внутрисуставная сеть, которая обеспечивает ткани сустава, хрящи и связки питательными веществами и кислородом. Нарушение нормального кровоснабжения сустава приводит к дегенеративным изменениям в нем, что впоследствии может преобразоваться в ранний быстротекущий артроз. Чтобы избежать опасных последствий вмешательства на коленном суставе, пациенту необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты, посещать физиотерапевтический кабинет, а в дальнейшем занятия лечебной физкультурой (ЛФК). Комплекс ЛФК является основой правильного восстановления подвижности колена. Малая травматичность и хорошее восстановление после артроскопической синовэктомии позволяет считать эту операцию предпочтительной при стойких рецидивирующих воспалительных и дегенеративных заболеваниях коленных суставов.

Реабилитация

После операции пациент сутки находится под присмотром врачей в стационаре, затем его выписывают. Первое время передвигаться нужно на костылях. Перевязки и обработка послеоперационного доступа под контролем врача. Через 10-14 дней снимают швы и начинают разработку сустава. В восстановительном периоде показана физиотерапия, ЛФК, массаж, кинезиологическое тейпирование и другие мероприятия направленные на восстановление подвижности, восстановление питания тканей коленного сустава и опорной функции конечности.

В заключении

Некоторые практические рекомендации от специалистов, которые занимаются данной проблемой:

1. При отсутствии выраженных клинических проявлений синовита и значительных нарушений функции коленного сустава на фоне I-II степени активности РА следует вначале применить консервативные методы лечения с контролем их эффективности в течение 2-4 месяцев, после чего вновь вернуться к решению вопроса о показаниях к выполнению артроскопической синовэктомии.
2. Артроскопическое вмешательство при синовите коленного сустава на фоне РА должно последовательно включать 4 этапа: диагностики, санации (устранение выявленных повреждений), синовэктомии и контрольной ревизии. Все необходимые хирургические манипуляции (резекция менисков, обработка суставного хряща и т. д.) должны быть выполнены до начала синовэктомии.
3. Основной объем артроскопической синовэктомии удобно выполнять, введя оптику через нижний антеролатеральный доступ, а рабочий инструмент (шейвер) – через нижний антеромедиальный доступ.
4. Обработку выявленных зон хондромаляции с экономным удалением нежизнеспособных фрагментов суставного хряща следует рассматривать как обязательный этап артроскопии, способствующий замедлению прогрессирования гонартроза.
5. После артроскопической синовэктомии возможна ранняя функциональная нагрузка оперированной конечности без использования внешних фиксаторов. Однако при выраженной мышечной гипотрофии целесообразно в течение 1-1,5 недель пользоваться средствами дополнительной опоры (костыли, ходунки, трость), вид и продолжительность использования которых определяются индивидуально для каждого пациента.

Артроскопическая синовэктомия коленного сустава

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при травмах мениска:

Костогрыз Олег Анатольевич - Заместитель главного врача по хирургической помощи ГУ «ИТО НАМНУ», Доктор медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории, Заслуженный врач Украины

Костогрыз Олег Анатолиевич. Доктор меднаук, ортопед-травматолог высшей категории

Адрес:: ул. Бульварно-Кудрявска,27, г. Киев, Украина, 01601, 2 этаж клинического корпуса (левое крыло) ГУ «ИТО НАМНУ»
E-mail:: arztkostogryz@ukr.net; +38(066)808-36-44 моб.

График работы:: Понедельник – Пятница з 9:00-17:30
Консультационные дни:: По предварительной записи

Основные направления оказания помощи пациентам:

Артроскопическая резекция медиального и латерального менисков;
Артроскопический шов менисков (медиального и латерального);
Артроскопическая резекция кисты менисков;
Артроскопическое удаление свободных хондральных тел коленного сустава;
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки;
Артроскопическая пластика задней крестообразной связки;
Артроскопическая пластика медиальной и латеральной связок;
Артроскопические операции при привычном вывихе надколенника;
Артроскопическая резекция медиопателлярной складки;
Диагностическая артроскопия;
Артроскопическая синовэктомия коленного сустава;
Артроскопическая пластика мениска;
Корригирующая остеотомия

Центр современной хирургии SPINEX в Виннице - это клиника полного цикла!

Адрес:: г. Винница, ул. Князей Кориатовичей, 209-А (ВОПНЛ им. А.И. Ющенко)
Сайт:: https://spinex.com.ua
Контакты:: (0432) 50 70 90
(068) 150 90 90
(073) 150 90 90
(066) 150 90 90
spinex.vin@gmail.com