Артроскопічний шов меніска: «за» та «проти». Видаляти чи зшивати?

Опублікований: 14.07.2021

Артроскопічний шов меніска: «за» та «проти». Видаляти чи зшивати?

Огляд матеріалів з відкритих джерел

Про анатомічні особливості будови колінного суглоба та менісків ми вже писали у матеріалі Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска), де детально описали анатомію, призначення менісків, їхні функції та наслідки травм та видалення менісків.

У цьому огляді ми хочемо продовжити розгляд значення менісків у біомеханіці колінного суглоба та особливості їх лікування.

Колінний суглоб людини – це квінтесенція біоінженерної думки. Кожна його частина несе в собі задум та реалізацію рівня Бог. Усі структури збалансовані та ідеально поєднуються одна з одною. Немає нічого зайвого. Унікальність будови колінного та кульшового суглобів, а також стопи людини дало нам змогу перейти до прямоходіння – «зміна форми колінного суглоба дала можливість зменшити втрати енергії на вертикальне переміщення центру тяжіння при пересуванні та звільнити руки». Але разом з тим, пошкодження або захворювання будь-якої частини колінного суглоба, будь то меніск, зв’язка, надколінок, виросток або сумка, вносить дисбаланс у біомеханіку усього суглоба.

Пошкодження (розрив) менісків колінного суглоба – видаляти чи зшивати? «За» та «проти» артроскопічної меніскектомії та артроскопічного шва меніска.

1. Показання та протипоказання до артроскопічного шва менісків
2. Різновиди технік
3. Особливості реабілітації після артроскопічного шва меніска

Артроскопічний шов меніска

В першому оглядовому матеріалі (Артроскопічна меніскектомія (резекція меніска) ми говорили про важливу роль менісків колінного суглоба у розподілі навантаження, стабілізації та конгруетнтості виростків стегна та гомілки, які утворюють колінний суглоб. А також про наслідки у формі гонартрозу та ендопротезування у разі їх повного видалення.

Меніск колінного суглоба – важлива структура, що розподіляє навантаження та перетворює силу компресії на силу розтягу меніску. Зовнішній та внутрішній меніски виконують функції амортизатора та стабілізатора, зменшують навантаження на хрящ за рахунок збільшення площі контакту між виростками стегна та гомілки колінного суглоба. Ще вони допомагають внутрішнім зв’язкам (передній та задній хрестоподібним) стабілізувати суглоб, запобігаючи його вивихам.

В наш час немає єдиної думки щодо вибору оптимальної тактики лікування при пошкодженні менісків, а також щодо доцільності накладання швів менісків. Однак останнім часом все більшої популярності набувають органозберігаючі операції, зокрема артроскопічний шов меніска. Питання можливості та доцільності накладання швів меніска травматолог або хірург, як правило, вирішує безпосередньо в ході артроскопічної операції, після візуального уточнення типу та обсягу пошкоджень меніска.

Показання до артроскопічного шва меніска

Перше повідомлення про шов меніска було зроблено Annandale у 1885 році. Метою відновлення меніска є утримання його пошкоджених країв швами до загоєння. Техніка шва меніска еволюціонувала від відкритих методик до повністю артроскопічного відновлення. Опубліковані результати хірургічного шва меніска підтверджують позитивний результат у віддаленому післяопераційному періоді у 70%-90% пацієнтів.

З огляду на анатомічну будову та особливості кровопостачання менісків, показання до шва меніска обмежені.

«Ідеальними показаннями буде свіже поздовжнє пошкодження меніска у молодого пацієнта в паракапсулярній (червоній) зоні меніска»

Артроскопічний шов меніска

В цьому випадку виконати шов меніска набагато ефективніше, ніж видаляти значну частину потенційно життєздатної структури. Збереження меніска статистично значуще покращує довгостроковий прогноз та зменшує ризик розвитку артрозних змін колінного суглоба. Нерідко така ситуація виникає при супутніх пошкодженнях хрестоподібних зв’язок колінного суглоба, що робить наявність меніска ще більш актуальною

Розрив меніску за типом «ручка лійки»

Розрив меніску за типом «ручка лійки»

В деяких випадках, за сприятливих умов та високого професіоналізму хірурга, який оперує, навіть при великих розривах меніска за типом «ручка лійки» в червоній або червоно-білій зоні вдається зберегти меніск за допомогою артроскопічного шва.

При невеликих крайових розривах меніска, а також при розривах у білій зоні виконується артроскопічна резекція (видалення) пошкодженої частини та шліфовка місця пошкодження за допомогою шейвера під візуальним контролем камери артроскопа.

Часткова меніскектомія. Шов меніска

Часткова меніскектомія 2. Шов меніска

«Якщо пацієнт не має надлишкової ваги тіла і не займається професійно видами спорту, які передбачають великих навантажень на колінні суглоби, то доволі допустимо видалити до 1/3 площі радіуса меніска, при цьому важливо зберегти основу меніска, яка несе найбільше навантаження».

Принцип часткового видалення пошкодженої ділянки меніска (схематично

Оскільки основа меніска має хороше кровопостачання, у більшості випадків його вдається зшити, зачистивши місце розриву до зони з кровопостачанням (червоної або червоно-білої).

Навіщо видаляти пошкоджену ділянку меніска, якщо вона не заважає рухатись і не спричиняє больових відчуттів?

Справа в тому, що пошкоджена ділянка меніска (особливо у білій зоні) вже не зростається через відсутність або недостатність живлення, і, з плином часу, може травмувати суглобові хрящі, що, в свою чергу, призведе до їх руйнування та розвитку артрозу (Гонартрозу).

До протипоказань шва меніска, крім стандартних, відносять:

наявність у пацієнта гострих станів, інфекційних захворювань, захворювань крові, інфікованих (садна, рани, висипка…) ділянок шкіри у місці хірургічного доступу;
наявність у пацієнта онкологічних захворювань на стадії загострення;
високий ризик розвитку ускладнень;
незгода пацієнта на проведення процедури

Можна додати і специфічні:

пошкодження в білій зоні;
масивні пошкодження менісків та інших структур колінного суглоба;
часткова або повна блокада (обмеженість рухів) колінного суглоба;
повторні розриви після зшивання;
повний розрив (відрив) меніска;
застарілий розрив з деградацією пошкодженої ділянки;
дегенеративний розрив у пацієнтів похилого віку.

Існує кілька методів шва меніска, докладніше про них Вам може розповісти лікар під час консультації та підготовки до операції. Вибір того чи іншого методу залежить від наявності обладнання, професійних навичок хірурга та цінової політики

Найбільш розповсюджений – шов меніска за допомогою системи Fast-Fix.

Система Fast-Fix складається з двох пластикових мікро-ґудзиків довжиною 5 мм та шириною 0,5 мм, зв’язаних між собою самозатягуючим вузлом. Перевагами такого методу для хірурга є швидкість та простота використання.

Недоліком методу є те, що небіорозчинні ґудзики можуть спричинити утворення кіст, а в деяких рідкісних випадках вони зміщуються та руйнують хрящ колінного суглоба, спричиняючи больовий синдром.

Принцип артроскопічного шва меніска "зсередини назовні"

Принцип артроскопічного шва меніска "зсередини назовні"

Артроскопічна техніка «зсередини назовні» полягає у прошиванні меніска зсередини суглоба. Вузли зав’язують поза суглобом, за капсулою.

Артроскопічна техніка «ззовні всередину» полягає у проведенні голки з ниткою ззовні всередину суглоба через меніск. При деяких варіантах виконання на кінці нитки формують анкерний вузол Mulberry. При зав’язуванні між собою двох ниток з такими вузлами відбувається підтягування тканин меніска та їх фіксація між собою або до суглобової капсули. Вузли в’яжуться на капсулі (поза суглобом).

До відносних недоліків шва меніска, крім вузького діапазону правильних показань, слід віднести складність та вищу вартість операції, яка, на жаль, не завжди гарантує позитивний результат та відсутність рецидиву. Також слід враховувати необхідність розвантаження суглоба протягом 4-6 тижнів після виконання шва меніска та більш тривалої реабілітації.

Ще одною проблемою є технічна складність виконання шва меніска, особливо враховуючи часту локалізацію пошкодження в області заднього рогу меніска, найменш зручній для виконання шва області. Однак з розвитком артроскопічного інструментарію збільшуються і технічні можливості для правильного накладання шва меніска

1. Горизонтальний розрив меніска 2. Радіальний розрив меніска 3. Косий розрив меніска 4. Розрив по довжині меніка 5. Меніск 6. Розрив заднього рогу меніска

В наш час на ринку з’явились апарати для зшивання, що дають змогу виконувати шов меніска технікою All-Inside (усе всередині), що значно розширює можливості для виконання швів при різній локалізації пошкоджень менісків.

Шов «усе всередині» (схематично

Фахівці Інституту травматології виконують усі види артроскопічних швів менісків завдяки наявності сучасного обладнання світового класу та великому досвіду в проведенні таких операцій.

Різновиди артроскопічного шва меніска

Особливості та етапи реабілітації після артроскопічного шва

На даний час рівень володіння артроскопічними технологіями при лікуванні патології менісків настільки високий, що післяопераційний період проходить для пацієнта та тлі помірного больового синдрому без значного випоту в суглобі. У таких пацієнтів швидко нормалізується обсяг рухів суглоба, і досить часто вони більше не потребують додаткової опори на милиці або носіння ортезу. Проте є категорія пацієнтів, у яких післяопераційний період проходить складніше внаслідок особливостей супутньої патології, механізму та розміру травми, або з інших причин.

За потреби та за показаннями реабілітацію після операції бажано розпочати у першу добу. У цей період хворому надають допомогу в умовах стаціонару:

знеболення;
фіксація коліна спеціальним ортезом;
обробка рани, перев’язки.

У цей час важливо максимально обмежити навантаження на цей суглоб.

Рухи після операції з приводу розриву меніска повинні бути обмежені протягом 4 – 6 тижнів (залежно від розміру місця пошкодження). Пацієнту дозволяються навантаження на колінний суглоб у повному обсязі лише якщо нога перебуватиме у повністю розігнутому положенні. Як тільки колінний суглоб згинається – будь-які навантаження протипоказані, в іншому випадку шов може розірватись під дією зрізаючих сил

Подібне положення забезпечується спеціальною шиною (шарнірний ортез) з фіксованим кутом згинання, який пацієнт може регулювати, щоб запобігти впливу ваги на колінний суглоб. Якщо пацієнт захоче зігнути коліно або сісти, блокаду можна зняти та зігнути ногу без напруження. Заняття спортом рекомендовано призупинити на 6-8 тижнів. Види спорту, які передбачають навантаження на колінний суглоб, можна відновлювати не раніше ніж через 6 місяців і лише після погодження з хірургом та реабілітологом.

Особливості та етапи реабілітації після артроскопічного шва

Одним з важливих етапів відновлення є фізіотерапія. Також показані масаж м’язів стегна та гомілки, ЛФК під контролем досвідченого фізіотерапевта. З перших днів після операції застосовують кінезіологічне тейпування для рефлекторного зменшення больових відчуттів та набряку. Біомеханічне тейпування використовують для додаткової стабілізації колінного суглоба під час занять ЛФК. Електростимуляція м’язів стегна та гомілки допомагають повернути тонус не лише м’язам, але і зв’язкам, які беруть участь у формуванні та стабілізації колінного суглоба.

Для уникнення повторних розривів меніска на етапі реабілітації надзвичайно важливо максимально дотримуватись призначених обмежень навантаження вагою та обсягом рухів. Важливість дотримання зазначених вище обмежень слід роз’яснювати пацієнту неодноразово для забезпечення умов зрощення меніска.

Імовірні ускладнення:

пошкодження нервів, судин та зв’язок під час операції;
повторні розриви на етапі реабілітації;
синовіт, гемартроз;
інфікування рани та потрапляння інфекції у суглоб.

Підводячи підсумки

Як видно з наведеного матеріалу, питання видаляти чи зшивати пошкоджений меніск від початку ставиться неправильно. Залежно від локалізації пошкодження, віку та активності пацієнта, розрив меніска або зшивають, або видаляють пошкоджений фрагмент:

якщо пошкодження у білій зоні, робити шов меніска немає сенсу – він усе одно не зростеться, оскільки не має активного живлення;
якщо пошкодження у проміжній зоні – усе залежить від розміру розриву, віку та маси тіла пацієнта, його активності, супутніх травм та загального стану, професіоналізму хірурга;
якщо пошкодження в червоній зоні, у переважній більшості випадків (за винятком чітких протипоказань) виконують артроскопічний шов меніска, оскільки імовірність зрощення та збереження функцій меніска дуже висока.

У будь-якому разі, при травмах меніска рекомендується не вдаватись до самолікування, а якомога скоріше звернутись за консультацією до фахівців.

Артроскопічний шов меніска

Спеціалісти та клініки, які допоможуть Вам з діагностикою, лікуванням та реабілітацією при травмах меніска:

Костогриз Олег Анатолійович - Лікар ортопед-травматолог вищої категорії, доктор медичних наук, Заслужений лікар України, заступник головного лікаря по хірургічній допомозі ДУ "ІТО НАМНУ"

Основні напрямки надання допомоги пацієнтам:

Артроскопічна резекція медіального і латерального менісків;
Артроскопічний шов менісків (медіального і латерального);
Артроскопічна резекція кісти менісків;
Артроскопічне видалення вільних хондральних тіл колінного суглоба;
Артроскопічна пластика передньої хрестоподібної зв'язки;
Артроскопічна пластика задньої хрестоподібної зв'язки;
Артроскопічна пластика медіальної і латеральної зв'язок;
Артроскопічна операції при звичному вивиху надколінка;
Артроскопічна резекція медіопателярної складки;
Діагностична артроскопія;
Артроскопічна сіновектомія колінного суглоба;
Артроскопічна пластика меніска;
Коригуюча остеотомія

Костогрыз Олег Анатолиевич. Доктор меднаук, ортопед-травматолог высшей категории

Адреса:: вул. Бульварно-Кудрявська,27, м. Київ, Україна, 01601, 2 поверх клінічного корпусу (ліве крило) ДУ «ІТО НАМНУ»
E-mail:: arztkostogryz@ukr.net; +38(066)808-36-44 моб.

Графік работи:: Понеділок – П'ятниця з 9:00-17:30
Консультаційні дні:: За попереднім записом

Майстерня по виготовленню індивідуальних ортопедичних устілок

Адреса:: м. Київ, вул. Бульварно-Кудрявська, 27, 3-й поверх головного корпусу ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (праве крило)
Контакти:: +38 (067) 587-45-74; Viber

Графік роботи:: Понеділок - П'ятниця з 8:30 до 16:00; Субота, Неділя - вихідний
Майстер з виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок: Юрій Олександрович Литвиненко

Центр сучасної хірургії SPINEX у Вінниці – це клініка повного циклу!

Адреса:: м. Вінниця, вул. Князів Коріатовичів, 209-А (ВОПНЛ ім. О.І. Ющенка)
Сайт:: https://spinex.com.ua
Контакти:: (0432) 50 70 90
(068) 150 90 90
(073) 150 90 90
(066) 150 90 90
spinex.vin@gmail.com