Артроскопический шов мениска: «за» и «против». Удалять или сшивать?

Опубликован: 14.07.2021

Артроскопический шов мениска: «за» и «против». Удалять или сшивать?

Обзор материалов из открытых источников

Об анатомических особенностях строения коленного сустава и менисков мы уже писали в материале Артроскопическая менискэктомия (резекция мениска), где подробно описали анатомию, назначение менисков, их функции и последствия травм и удаления менисков.

В данном обзоре мы хотим продолжить рассмотрение значения менисков в биомеханике коленного сустава и особенностях их лечения.

Коленный сустав человека - это квинтэссенция биоинженерной мысли. Каждая его часть несет в себе задумку и реализацию уровня Бог. Все структуры сбалансированы и идеально сочетаются друг с другом. Нет ничего лишнего. Уникальность строения коленного и тазобедренного суставов человека позволило нам перейти к прямохождению – «изменение формы коленного сустава дало возможность уменьшить потери энергии на вертикальное перемещение центра тяжести при передвижении и освободить руки». Но, вместе с тем, повреждение или заболевание любой части коленного сустава, будь то мениск, связка, надколенник, мыщелок или сумка, вносит дисбаланс в биомеханику всего сустава.

Повреждение (разрыв) менисков коленного сустава – удалять или сшивать? «За» и «против» артроскопической менискэктомии и артроскопического шва мениска.

1. Показания и противопоказания к артроскопическому шву менисков
2. Разновидность техник
3. Особенности реабилитации после артроскопического шва мениска

Артроскопический шов мениска

В первом обзорном материале (Артроскопическая менискэктомия (резекция мениска) мы говорили о важности менисков коленного сустава в распределении нагрузки, стабилизации и конгруэнтности мыщелков бедра и голени, которые формируют коленный сустав. А также о последствиях в виде гонартроза и эндопротезирования в случае их полного удаления.

Мениск коленного сустава – важная структура, распределяющая нагрузку и преобразующая силу компрессии в силу растяжения мениска. Наружный и внутренний мениски выполняют функции амортизатора и стабилизатора, снижают нагрузку на хрящ за счет увеличения площади контакта между мыщелками бедра и голени коленного сустава. Еще они помогают внутренним связкам (передней и задней крестообразным) стабилизировать сустав, препятствуя его вывихам.

В настоящее время нет единого мнения о выборе оптимальной тактики лечения при повреждениях менисков, а также о целесообразности наложения швов мениска. Однако в последнее время все большую популярность приобретают органосохраняющие операции, в частности, артроскопический шов мениска. Решение вопроса о возможности и целесообразности наложения шва мениска травматолог или хирург, как правило, принимает непосредственно в ходе артроскопической операции, после визуального уточнения типа и объема повреждения мениска.

Показания к артроскопическому шву мениска

Первое сообщение о шве мениска было сделано Annandale в 1885 году. Целью восстановления мениска является удержание его поврежденных краев швами до заживления. Техника шва мениска претерпела эволюцию от открытых методик до полностью артроскопического восстановления. Опубликованные результаты хирургического шва мениска подтверждают благоприятный результат в отдаленном послеоперационном периоде у 70% - 90% пациентов

В виду анатомического строения и особенностей кровоснабжения менисков, показания к выполнению шва мениска ограничены.

«Идеальными показаниями будет свежее продольное повреждение мениска у молодого пациента, в паракапсулярной (красной) зоне мениска»

Артроскопический шов мениска

В этом случае выполнить шов мениска гораздо эффективнее, чем удалять значительную часть потенциально жизнеспособной структуры. Сохранение мениска статистически значимо улучшает долгосрочный прогноз и уменьшается риск развития артрозных изменений коленного сустава. Нередко такая ситуация возникает при сопутствующем повреждении крестообразных связок коленного сустава, что делает наличие мениска еще более актуальным.

Артроскопический шов мениска

Разрыв мениска по типу «ручка лейки»

В некоторых случаях, при благоприятных обстоятельствах и профессионализме оперирующего хирурга, даже при больших разрывах мениска по типу «ручка лейки» в красной или красно-белой зоне удается сохранить мениск при помощи артроскопического шва.

При небольших краевых разрывах мениска, а также при разрывах в белой зоне выполняется артроскопическая резекция (удаление) поврежденной части и шлифовка места повреждения при помощи шейвера под визуальным контролем камеры артроскопа.

Артроскопический шов мениска

1. Частичная менискэктомия 2. Шов мениска

«Если пациент не имеет избыточной массы тела и не занимается профессионально видами спорта, подразумевающими большие нагрузки на коленные суставы, то вполне допустимо удалить до 1/3 площади радиуса мениска, при этом важно сохранить основание мениска, которое несет наибольшую нагрузку».

Принцип частичного удаления поврежденного участка мениска (схематично)

Так как основание мениска хорошо кровоснабжается, в большинстве случаев его удается сшить, зачистив место его разрыва до кровоснабжаемой (красной или красно - белой) зоны.

Зачем удалять поврежденный участок мениска, если он не мешает движению и не вызывает болевых ощущений?

Дело в том, что поврежденный участок мениска (особенно в белой зоне) уже не срастается из-за отсутствия или недостаточности питания, и со временем может травмировать суставные хрящи, что, в свою очередь, приведет к их разрушению и развитию артроза (Гонартроза).

К противопоказаниям шва мениска, кроме стандартных, относят:

наличие у пациента острых состояний, инфекционных заболеваний, заболеваний крови, инфицированных (ссадины, раны, сыпь…) участков кожи в месте хирургического доступа;
наличие у пациента злокачественных онкологических заболеваний в стадии обострения;
высокий риск развития осложнений;
нежелание пациента выполнять данную процедуру

Можно добавить и специфические:

повреждения в белой зоне;
массивные повреждения менисков и других структур коленного сустава;
частичная или полная блокада (ограниченность движения) коленного сустава;
повторные разрывы после сшивания;
полный разрыв (отрыв) мениска;
застарелый разрыв с деградацией поврежденного участка;
дегенеративный разрыв у пожилых людей.

Существует несколько методов шва мениска, подробно о них Вам может рассказать лечащий врач во время консультации и подготовки к операции. Выбор того или иного метода зависит от наличия оборудования, профессиональных навыков хирурга и ценовой политики.

Самый распространенный - это шов мениска при помощи системы Fast-Fix.

Система Fast-Fix состоит из двух пластиковых микро-пуговиц длинной 5 мм и шириной 0,5 мм, связанных между собой самозатягивающимся узлом. Преимущество такого метода для хирурга заключается в быстроте и простоте использования.

Недостатком метода является то, что нерассасывающиеся пуговицы могут вызывать образование кист, а в ряде редких случаев, они смещаются и разрушают хрящ коленного сустава, вызывая болевой синдром.

Артроскопический шов мениска

Принцип артроскопического шва мениска "изнутри-наружу"

Артроскопическая техника «изнутри - кнаружи» заключается в прошивании мениска изнутри сустава. Узлы завязывают вне сустава, за капсулой.

Артроскопическая техника «снаружи - внутрь» заключается в проведении иглы с нитью снаружи внутрь сустава через мениск. При некоторых вариантах исполнения на конце нити формируют анкерный узел Mulberry. При завязывании между собой двух нитей с такими узлами происходит подтягивание тканей мениска и их фиксация между собой или к суставной капсуле. Узлы вяжутся на капсуле (вне сустава).

К относительным минусам выполнения шва мениска, кроме узкого диапазона правильных показаний, следует отнести сложность и более высокую стоимость операции, которая, к сожалению, не всегда гарантирует хороший результат и отсутствие рецидива. Также нужно учитывать необходимость разгрузки сустава в течении 4-6 недель после выполнения шва мениска и более длительной реабилитации.

Еще одной проблемой является техническая сложность выполнения шва мениска, особенно учитывая частую локализацию повреждения в области заднего рога мениска, наиболее неудобной для выполнения шва области. Однако по мере развития артроскопического инструментария увеличиваются и технические возможности для корректного наложения шва мениска

Артроскопический шов мениска

1. Горизонтальный разрыв мениска 2. Радиальный разрыв мениска 3. Косой разрыв мениска 4. Разрыв по длине мениска 5. Мениск 6. Разрыв заднего рога мениска

В настоящее время на рынке появились сшивающие аппараты, позволяющие выполнять шов мениска техникой All-Inside (все внутри), что значительно расширяет возможности для выполнения швов при различной локализации повреждений менисков.

Артроскопический шов мениска

Специалисты Института травматологии выполняют все виды артроскопических швов менисков благодаря наличию современного оборудования мирового класса и огромному опыту в проведении таких операций.

Разновидности артроскопического шва мениска

Особенности и этапы реабилитации после артроскопического шва

В настоящее время уровень владения артроскопическими технологиями при лечении патологии менисков настолько высок, что послеоперационный период проходит для пациента на фоне умеренного болевого синдрома без значимого выпота в суставе. У таких пациентов быстро нормализуется объем движений в суставе, и, зачастую, они больше не нуждаются в дополнительной опоре на костыли или ношении ортеза. Однако существует категория пациентов, у которых послеоперационный период проходит более сложно в связи с особенностями сопутствующей патологии, механизмом и размером травмы, по иным причинам.

При необходимости и по показаниям реабилитацию после операции желательно начинать в первые сутки. В этот срок больному оказывают помощь в условиях стационара:

обезболивание;
фиксация колена специальным ортезом;
обработка раны, перевязки.

В это время важно максимально ограничить нагрузку на сустав.

Движения после операции по поводу разрыва мениска должны быть ограниченными в течении 4 - 6 недель (в зависимости от размера и места повреждения). Пациенту разрешаются нагрузки на коленный сустав в полном объеме только если нога будет находиться в полностью разогнутом положении. Как только коленный сустав сгибается - любые нагрузки противопоказаны, в противном случае шов может разорваться под воздействием срезающих сил.

Подобное положение обеспечивается специальной шиной (шарнирный ортез) с фиксированным углом сгибания, которую можно регулировать, чтобы предотвратить воздействие тяжести на коленный сустав. Если пациент захочет согнуть колено или сесть, блокаду можно снять и согнуть ногу без напряжения. Занятия спортом рекомендуется приостановить на 6-8 недель. Виды спорта, подразумевающие нагрузки на коленный сустав, можно возобновить не ранее чем через 6 месяцев только по согласованию с хирургом и реабилитологом.

Артроскопический шов мениска

Одним из важных этапов восстановления является физиотерапия. Также показан массаж мышц бедра и голени, ЛФК под контролем опытного физиотерапевта. С первых дней после операции применяют кинезиологическое тейпирование для рефлекторного уменьшения болевых ощущений и отека. Биомеханическое тейпирование применяют для дополнительной стабилизации коленного сустава при занятии ЛФК. Электростимуляция мышц бедра и голени помогают вернуть тонус не только мышцам, но и связкам, которые участвуют в формировании и стабилизации коленного сустава.

Во избежание повторных разрывов мениска на этапе реабилитации крайне важно максимально соблюдались предписанные ограничения по нагрузке весом и объему движений. Важность соблюдения указанных выше ограничений следует неоднократно разъяснять пациенту для обеспечения условий сращения мениска.

Возможные осложнения:

повреждение нервов, сосудов и связок во время операции;
повторные разрывы на этапе реабилитации;
синовит, гемартроз;
инфицирование раны и попадание инфекции в сустав.

Подводя итоги

Как видно из материала выше, вопрос удалять или сшивать поврежденный мениск изначально поставлен неправильно. В зависимости от локализации повреждения, возраста и активности пациента, разрыв мениска или сшивают, или удаляют поврежденный фрагмент:

если повреждение в белой зоне делать шов мениска нет смысла – он всё равно не срастется, т.к. не имеет активного питания;
если повреждение в пограничной зоне – всё зависит от размера разрыва, возраста и массы тела пациента, его активности, сопутствующих травм и общего состояния, профессионализма хирурга;
если повреждение в красной зоне, в подавляющем большинстве случаев (кроме случаев с противопоказаниями) делают артроскопический шов мениска т. к. вероятность сращения и сохранения функций мениска очень высокая.

В любом случае, при травмах мениска рекомендуется не заниматься самолечением, а обратиться за консультацией к специалистам.

Артроскопический шов мениска

Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при травмах мениска:

Костогрыз Олег Анатольевич - Заместитель главного врача по хирургической помощи ГУ «ИТО НАМНУ», Доктор медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории, Заслуженный врач Украины

Костогрыз Олег Анатолиевич. Доктор меднаук, ортопед-травматолог высшей категории

Адрес:: ул. Бульварно-Кудрявска,27, г. Киев, Украина, 01601, 2 этаж клинического корпуса (левое крыло) ГУ «ИТО НАМНУ»
E-mail:: arztkostogryz@ukr.net; +38(066)808-36-44 моб.

График работы:: Понедельник – Пятница з 9:00-17:30
Консультационные дни:: По предварительной записи

Основные направления оказания помощи пациентам:

Артроскопическая резекция медиального и латерального менисков;
Артроскопический шов менисков (медиального и латерального);
Артроскопическая резекция кисты менисков;
Артроскопическое удаление свободных хондральных тел коленного сустава;
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки;
Артроскопическая пластика задней крестообразной связки;
Артроскопическая пластика медиальной и латеральной связок;
Артроскопические операции при привычном вывихе надколенника;
Артроскопическая резекция медиопателлярной складки;
Диагностическая артроскопия;
Артроскопическая синовэктомия коленного сустава;
Артроскопическая пластика мениска;
Корригирующая остеотомия

Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек

Майстерня по виготовленню індивідуальних ортопедичних устілок

Адрес:: г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ "Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины" (правое крыло)
Контакты:: +38 (067) 587-45-74; Viber

График работы:: Понедельник - Пятница з 8:30 до 16:00; Суббота, Воскресенье - выходной
Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек: Юрий Александрович Литвиненко

Центр современной хирургии SPINEX в Виннице - это клиника полного цикла!

Адрес:: г. Винница, ул. Князей Кориатовичей, 209-А (ВОПНЛ им. А.И. Ющенко)
Сайт:: https://spinex.com.ua
Контакты:: (0432) 50 70 90
(068) 150 90 90
(073) 150 90 90
(066) 150 90 90
spinex.vin@gmail.com