Асептичний некроз або остеонекроз, аваскулярний некроз таранної кістки

Аваскулярний (асептичний) некроз таранної кістки – захворювання, при якому внаслідок порушення кровопостачання відбувається омертвіння ділянки або всієї таранної кістки

Асептичний некроз або остеонекроз, аваскулярний некроз таранної кістки. Причини, симптоми, особливості діагностики, консервативне та оперативне лікування, реабілітація та профілактика.

(огляд матеріалів з відкритих джерел)

Про проблеми остеонекрозу ми вже розповідали у нашому блозі Асептичний некроз голівки плечової кістки

Сьогодні ми хочемо поговорити про доволі складну проблему: асептичний некроз таранної кістки.  

Як зазвичай розпочнемо з короткого огляду анатомії, щоб краще розуміти загрозу виникнення асептичного некрозу таранної кістки та його наслідки.

Кістки, які утворюють гомілковостопний суглоб. 

Гомілковостопний суглоб, art. talocruralis, утворюється суглобними поверхнями нижніх кінцівок обох гомілкових кісток, які охоплюють блок, trochlea, таранної кістки подібно виделці, причому до блоку facies articularis superior приєднується нижня суглобова поверхня великогомілкової кістки, а до бокових поверхонь блока — суглобові поверхні кісточок. Саме гомілковостопний суглоб несе на собі вагу всього тіла, а таранна кістка приймає на себе цю вагу і розподіляє на стопу під час руху, а також в статичному навантаженні при вертикальному положенні тіла. Навантаження від таранної кістки передається на п’яткову і човноподібну кістки через підтаранний і таранно-п’ятково-човноподібний суглоб та далі на середній та нижній відділи стопи.

1. Довга підошовна зв’язка 2. Підошовний апоневроз 3. Медіальна клиноподібна кістка 4. Човноподібна кістка 5. Таранна кістка 6. Довгий згинач пальців 7. Довгий згинач великого пальця стопи 8. Медіальна кісточка 9. Медіальний горбок 10. Опора таранної кістки 11. Підошовна п’ятково-човноподібна зв’язка

Гомілковостопний суглоб та суглоби стопи (мал. зліва) 1. М’яз, що приводить великий палець стопи, коса голівка 2. Основа проксимальної фаланги 3. Плеснофаланговий суглоб 4. Короткий згинач пальців 5. Квадратний м’яз підошви, додатковий згинач 6. Довга підошовна зв’язка 7. Підошовний апоневроз 8. П’яткова кістка 9. Горбок п’яткової кістки 10. Міжкісткова таранно-п’яткова зв’язка 11. Таранна кістка 12. Довгий згинач великого пальця стопи 13. Триголовий м’яз гомілки; п’ятковий сухожилок (Ахіллів) 14. Великогомілкова кістка 15. Довгий розгинач великого пальця стопи 16. Гомілковостопний суглоб 17. Підтаранний суглоб, таранно-п’ятковий суглоб 18. Таранно-п’ятково-човноподібний суглоб 19. Човноподібна кістка 20. Проміжна клиноподібна кістка 21. Заплесно-плесновий суглоб 22. Довгий малогомілковий м’яз, сухожилок 23. Плеснова кістка (ІІІ) 24. Тильний міжкістковий м’яз

Зв’язки гомілковостопного суглоба та суглобів стопи правої (мал. праворуч) 1. Плеснова кістка 2. Медіальна клиноподібна кістка 3. Човноподібна кістка 4. Таранно-човноподібна кістка 5. Проксимальна фаланга (І) 6. Дистальна фаланга (І) 7. Медіальна коллатеральна зв’язка; дельтоподібна зв’язка 8. Великогомілково-п’яткова частина 9. Великогомілково-човноподібна частина 10. Передня великогомілково-таранна частина 11. Задня великогомілково-таранна частина 12. Великогомілкова кістка 13. Задня міжгомілкова зв’язка 14. Медіальна кісточка 15. П’яткова кістка 16. Опора таранної кістки 17. Підошовно-п’ятково-човноподібна зв’язка 18. Довга підошовна зв’язка 19. Тильні зв’язки заплесни 20. Тильна п’ятково-кубоподібна зв’язка 21. П’ятково-малогомілкова зв’язка 22. Задня таранно-малогомілкова зв’язка 23. Латеральна кісточка 24. Передня таранно-малогомілкова зв’язка 25. Передня міжгомілкова зв’язка 26. Міжгомілковий синдесмоз 27. Малогомілкова кістка 28. Міжкісткова таранно-п’яткова зв’язка 29. Таранна кістка 30. Плеснофалангові суглоби 31. Плеснова кістка 32. Роздвоєна зв’язка 33. Кубоподібна кістка

За характером своєї будови, гомілковостопний суглоб являє собою складне блоковидне зчленування. Рух відбувається навколо фронтальної осі, що проходить через блок таранної кістки, причому стопа то піднімається догори носком (розгинається), то опускається донизу (згинання). Амплітуда цих рухів дорівнює 63 — 66°. При згинанні можливі також невеликі бокові рухи, оскільки в цьому положенні більш вузька задня ділянка блоку таранної кістки не так міцно охоплює виделкою кістки гомілки. Навпаки, при розгинанні ці рухи зовсім неможливі, оскільки блок щільно фіксується у виделці кісточок.    

Безпосередньо в області таранної кістки (зчленування між кістками заплесни, articulationes intertarseae) виділяють 4 суглоби:  

1. 1. Підтаранний суглоб, art. subtalaris, утворений задніми суглобовими поверхнями таранної та п’яткової кісток, що являють собою відрізки циліндричної поверхні.
2. 2. Таранно-п’ятково-човноподібний суглоб, art. talocalcaneonavicular, лежить спереду від підтаранного та складається з майже кулеподібної голівки таранної кістки, суглобової западини, яка їй відповідає, утвореної човноподібною кісткою, суглобовою фасеткою на sustentaculum tali п’яткової кістки та lig. calcaneonaviculare plantare, що заповнює проміжок між sustentaculum і заднім краєм os naviculare та містить у своїй товщі шар волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суглобова капсула зі зворотної сторони укріплена lig. talonaviculare, а з підошовної сторони - lig. canacaneonaviculare plantare. Між обома зазначеними суглобами проходить кістковий канал — sinus tarsi, в якому залягає міцна зв’язка, lig. talocalcaneum interosseum, що тягнеться між таранною та п’ятковою кістками.
3. 3. П’ятково-кубоподібний суглоб, art. calcaneocuboidea, утворений спрямованими назустріч одна одній суглобовими поверхнями п’яткової та кубоподібної кісток. Він бере участь у рухах підтаранного та таранно-п’яткового-човноподібного з’єднань, збільшуючи їх обсяг. Art. Calcaneocuboidea, спільно з сусідніми з ним art. talonavicular, описується також під загальною назвою поперечного суглоба заплесни, art. tarsi transversa. Крім зв’язок, що укріплюють art. calcaneocuboidea та art. talonavicularis кожна окремо, поперечний суглоб має ще спільну для обох з’єднань зв’язку, дуже важливу за своїм практичним значенням. Це lig. bifurcatum — зв’язка, яка заднім кінцем бере початок на верхньому краї п’яткової кістки, а потім розділяється на дві частини, з яких одна, lig. calcaneonaviculare, прикріплюється до задньолатерального краю човноподібної кістки, а друга, lig. calcaneocuboideum, приростає до задньої поверхні кубоподібної кістки. Ця коротка але міцна зв’язка є «ключем» поперечного суглоба, оскільки лише перерізавши її, можна досягти широкого розходження суглобових поверхонь при операції відчленування стопи в зазначеному суглобі.
4. 4. Клино-човноподібний суглоб, art. cuneonavicular, утворений шляхом зчленування задніх суглобових площадок клиноподібних кісток з трьома фасетками дистальної суглобової поверхні човноподібної кістки. Що стосується рухів у art. intertarseae, тут, перш за все, відбувається рух п’яткової кістки спільно з човноподібною кісткою та передньою частиною стопи навколо сагітальної осі з обсягом руху у 55° (ця вісь іде навскіс, вступаючи на тильній стороні в голівку таранної кістки та виходячи зі сторони підошви на боковій поверхні calcaneus). При обертанні стопи всередину (пронація) дещо піднімається її латеральний край, а тил стопи повертається в медіальну сторону; навпаки, при обертанні назовні (супінація) дещо піднімається медіальний край з обертанням тіла стопи в латеральну сторону. Крім того, тут можливе приведення та відведення навколо вертикальної осі, коли кінець стопи відхиляється від середньої лінії медіально та латерально. Нарешті, може бути ще розгинання та згинання навколо фронтальної осі. Рухи навколо трьох осей здійснюються і в art. talocalcaneonavicularis, який є складним кулеподібним суглобом. Усі ці рухи незначні, і зазвичай комбінуються разом так, що водночас з супінацією відбувається приведення передньої частини стопи та незначне згинання, або ж навпаки: пронація супроводжується відведенням та розгинанням. В цілому ж, гомілковостопний суглоб у поєднанні з art. intertarseae створює більшу свободу рухів стопи по типу багатоосьового суглоба.

М’язи та зв’язки гомілковостопного суглоба

Найбільший за розміром та значущістю м’яз, що забезпечує більшу частину рухів у гомілковостопному суглобі та дає змогу стати навшпиньки – це литковий м’яз. Він з’єднується з п’ятковою кісткою через Ахіллове сухожилля.

Сухожилля заднього великогомілкового м’яза прикріплює литковий м’яз до внутрішньої сторони стопи, його основна функція – підтримувати склепіння та повертати стопу всередину. Передній великогомілковий м’яз через свій сухожилок дає змогу піднімати стопу догори. Малогомілковий м’яз проходить сухожилком ззаду зовнішньої кісточки та дозволяє повертати стопу назовні.

Більша частина рухів стопи забезпечується саме м’язами гомілки, сухожилки яких у різних місцях кріпляться до стопи: литковий та камбалоподібний м’яз, перонеальна група м’язів (довгий малогомілковий м’яз, короткий малогомілковий м’яз, третій малогомілковий м’яз), задній великогомілковий м’яз.

Передня група м’язів гомілки, правої (мал. зліва) 1. Довгий розгинач пальців 2. Третій малогомілковий м’яз, сухожилок 3. Довгий малогомілковий м’яз 4. Горбистість великогомілкової кістки 5. Зв’язка наколінка 6. Клубово-гомілкове пасмо 7. Латеральний широкий м’яз стегна 8. Прямий м’яз стегна 9. Тонкий м’яз 10. Кравецький м’яз 11. Медіальний широкий м’яз стегна 12. Наколінок 13. Поверхнева «гусяча лапка» (кравецький м’яз, сухожилок, тонкий м’яз, сухожилок, напівсухожильний м’яз, сухожилок) 14. Литковий м’яз, медіальна голівка 15. Камбалоподібний м’яз 16. Великогомілкова кістка 17. Передній великогомілковий м’яз 18. Довгий розгинач великого пальця стопи 19. Медіальна кісточка 20. Короткий розгинач великого пальця стопи 21. Тильні міжкісткові м’язи

Передня група м’язів гомілки, правої (мал. праворуч) 1. Дистальна фаланга (I-V) 2. Латеральна кісточка 3. Довгий розгинач пальців 4. Передній великогомілковий м’яз 5. Тіло великогомілкової кістки 6. Горбистість великогомілкової кістки 7. Голівка малогомілкової кістки 8. Латеральний виросток 9. Медіальний виросток 10. Довгий розгинач великого пальця стопи 11. Медіальна кісточка 12. Довгий розгинач пальців, сухожилок 13. Довгий розгинач великого пальця

Задня група м’язів гомілки, правої (мал. зліва) 1. Довгий згинач великого пальця стопи, сухожилок 2. Довгий згинач пальців, сухожилок 3. Задній великогомілковий м’яз, сухожилок 4. Медіальна кісточка 5. П’ятковий сухожилок (Ахіллів) 6. Довгий згинач пальців 7. Литковий м’яз, медіальна голівка 8. Півперетинчастий м’яз 9. Напівсухожилковий м’яз 10. Тонкий м’яз 11. Піддухвинно-великогомілкове пасмо 12. Підошовний м’яз 13. Двоголовий м’яз стегна, сухожилок 14. Литковий м’яз, латеральна голівка 15. Довгий малогомілковий м’яз 16. Камбалоподібний м’яз 17. Довгий згинач великого пальця стопи 18. Короткий малогомілковий м’яз 19. Латеральна кісточка 20. П’яткова кістка 21. Короткий малогомілковий м’яз, сухожилок  22. Довгий малогомілковий м’яз, сухожилок

Латеральна група м’язів гомілки, правої (мал. праворуч) 1. Довгий малогомілковий м’яз, сухожилок 2. П’яткова кістка 3. Латеральна кісточка 4. Голівка малогомілкової кістки 5. Стегнова кістка 6. Наколінок 7. Латеральний виросток 8. Латеральна поверхня 9. Міжкісткова перетинка гомілки 10. Довгий малогомілковий м’яз 11. Короткий малогомілковий м’яз 12. Кубоподібна кістка 13. Короткий малогомілковий м’яз, сухожилок 14. Горбистіть п’ятої плеснової кістки

Зв’язки та суглоби стопи, вид зверху (мал. зліва) 1. Тильні передплесно-плеснові зв’язки 2. Тильна клино-кубоподібна зв’язка 3. Тильна п’ятково-кубоподібна зв’язка 4. Латеральна таранно-п’яткова  зв’язка 5. П’ятково-малогомілкова зв’язка 6. Латеральна кісточка 7. Передня таранно-малогомілкова зв’язка 8. Передня міжгомілкова зв’язка 9. Міжкісткова перетинка гомілки 10. Великогомілкова кістка 11. Медіальна кісточка 12. Медіальна коллатеральна 13. П’ятково-човноподібна кістка 14. П’ятково-кубоподібна зв’язка 15. Роздвоєна зв’язка 16. Тильні клино-човноподібні зв’язки 17. Міжкісткові плеснові зв’язки

Латеральна група м’язів гомілки, правої (мал. праворуч) 1. Короткий малогомілковий м’яз, сухожилок 2. Довгий малогомілковий м’яз, сухожилок 3. П’яткова кістка 4. П’ятковий сухожилок (Ахілів) 5. Малогомілкова кістка, латеральна кісточка 6. Триголовий м’яз гомілки 7. Камбалоподібний м’яз 8. Литковий м’яз, латеральна голівка 9. Голівка малогомілкової кістки 10. Двоголовий м’яз стегна, коротка голівка 11. Двоголовий м’яз стена, довга голівка 12. Прямий м’яз стегна 13. Латеральний широкий м’яз стегна 14. Піддухвинно-великогомілкове пасмо 15. Наколінок 16. Зв’язка наколінка 17. Великогомілкова кістка, латеральний виросток 18. Довгий малогомілковий м’яз 19. Передній великогомілковий м’яз 20. Довгий розгинач пальців 21. Довгий розгинач великого пальця стопи, сухожилок 22. Короткий розгинач пальців 23. Третій малогомілковий м’яз, сухожилок 24. Довгий розгинач пальців, сухожилок

Кровопостачання та іннервація гомілковостопного суглоба

Підколінна великогомілкова та малогомілкова артерії, вид ззаду (мал. зліва) 1. З’єднувальна гілка 2. Медіальні кісточкові гілки 3. Сухожилок довгого згинача великого пальця стопи 4. Камбалоподібний м’яз 5. Гілка, що огинає малогомілкову кістку 6. Медіальна нижня колінна артерія 7. Середня колінна артерія 8. Литковий м’яз, медіальна голівка 9. Сухожилок півперетинчатого м’яза 10. Медіальна верхня колінна артерія 11. Підколінна артерія 12. Тонкий м’яз 13. Півперетинчатий м’яз 14. Привідний канал (нижній отвір) 15. Пронизна артерія 16. Двоголовий м’яз стегна 17. Латеральна передня колінна артерія 18. Литкові артерії 19. Литковий м’яз, латеральна голівка 20. Латеральна нижня колінна артерія 21. Підколінний м’яз 22. Передня великогомілкова зворотна артерія 23. Передня великогомілкова артерія 24. Задня великогомілкова артерія 25. Малогомілкова артерія 26. Латеральнікісточкові гілки 27. Алілл 28. П’яткова сітка

Артерії гомілки, вид ззаду (мал. праворуч) 1. П’яткові гілки 2. Медіальна підошовна артерія 3. Медіальні кісточкові гілки 4. Латеральні кісточкові гілки 5. З’єднувальна гілка 6. Задня великогомілкова артерія 7. Передня великогомілкова артерія 8. Медіальна нижня колінна артерія 9. Середня колінна артерія 10. Медіальна верхня колінна артерія 11. Великий привідний м’яз 12. Сухожилкова щілина (великого привідного м’яза) 13. Підколінна артерія 14. Латеральна верхня колінна артерія 15. Литкові артерії 16. Латеральна нижня колінна артерія 17. Задня великогомілкова зворотна артерія 18. Передня великогомілкова зворотна артерія 19. Малогомілкова артерія 20. М’язові гілки

Великогомілкова артерія, вид спереду (мал. зліва) 1. Латеральна заплеснова артерія 2. Латеральна кісточкова мережа 3. Латеральна передня кісточкова артерія 4. Малогомілкова артерія, проникна гілка 5. Довгий розгинач пальців 6. Довгий малогомілковий м’яз 7. Міжкісткова перетинка гомілки (отвір) 8. Передня великогомілкова зворотна артерія 9. Латеральна верхня колінна артерія 10. Мережа наколінка 11. Нисхідна колінна артерія, суглобові гілки 12. Нисхідна колінна артерія, підшкірна гілка 13. Передня великогомілкова артерія 14. Передній великогомілковий м’яз 15. Глибокий малогомілковий нерв 16. Медіальна передня кісточкова артерія 17. Нижній тримач сухожилків розгиначів 18. Тильна артерія стопи 19. Тильні плеснові артерії

Великогомілкова артерія, вид спереду (мал. праворуч) 1. Глибока підошовна дуга, пронизна гілка 2. Латеральна заплеснова артерія 3. Латеральна кісточка 4. Латеральна передня кісточкова артерія 5. Малогомілкова артерія, пронизна гілка 6. Малогомілкова кістка 7. Міжкісткова перетинка 8. Латеральна нижня колінна артерія 9. Латеральний виросток 10. Підколінна артерія 11. Медіальний виросток 12. Медіальна нижня колінна артерія 13. Передня великогомілкова зворотна артерія 14. Передня великогомілкова артерія 15. Великогомілкова кістка 16. Медіальна передня кісточкова артерія 17. Медіальна кісточка 18. Тильна артерія стопи 19. Медіальні заплеснові артерії 20. Дугоподібна артерія 21. Глибока підошовна артерія 22. Тильні плеснові артерії 23. Тильні пальцеві артерії

Кровопостачання гомілковостопного суглоба (рис.вище) відбувається від rete malleolare mediale et laterale, утвореної кісточковими гілками a. tibialis anterior, a. tibialis posterior та a. fibularis (peronea). Венозний відтік відбувається в одноіменні глибокі вени гомілки. Відтік лімфи від гомілковостопного суглоба здійснюється глибокими лімфатичними судинами до nodi poplitei.

Іннервація гомілковостопного суглоба

Гомілковостопний суглоб іннервується ззовні великогомілковим нервом (n. Suralis), з медіальної сторони – підшкірним нервом (n. Saphenus – найдовша гілка стегнового нерва) і спереду – глибоким малогомілковим нервом (n. peroneus profundus).

Власне таранна кістка, про яку йтиметься

Таранна кістка, права вид зверху (А) та вид знизу (Б): 1. Задній відросток таранної кістки, латеральний горбок 2. Борозна сухожилка довгого згинача великого пальця стопи 3. Задній відросток таранної кістки, медіальний горбок 4. Тіло таранної кістки 5. Медіальна кісточкова поверхня 6. Голівка таранної кістки 7. Човноподібна суглобова поверхня 8. Передня п’яткова суглобова поверхня 9. Шийка таранної кістки 10. Латеральний відросток таранної кістки 11. Латеральна кісточкова поверхня 12. Блок таранної кістки, верхня поверхня 13. Середня п’яткова суглобова поверхня 14. Борозна таранної кістки 15. Задня п’яткова суглобова поверхня

Отже, остеонекроз або асептичний (аваскулярний) некроз, який після пандемії коронавірусної інфекції (COVID-19) з рідкісних поодиноких випадків перейшов до розряду досить частих. Виною тому безконтрольне застосування гормонів під час лікування COVID-19. Аваскулярний (асептичний) некроз таранної кістки – захворювання, при якому внаслідок порушення кровопостачання відбувається омертвіння ділянки або всієї таранної кістки. Як видно з анатомії щиколотки, таранна кістка несе найбільше навантаження, є найміцнішою кісткою людського тіла, водночас кісткою з найгіршим кровопостачанням та іннервацією.

До таранної кістки не прикріплюються м’язи та сухожилки. Кровопостачання відбувається за рахунок судин, що проникають у кістку на обмеженій ділянці. Малий діаметр живильних судин та відсутність колатерального кровообігу є факторами, які підвищують ризик розвитку асептичного некрозу таранної кістки, особливо посттравматичного або медикаментозного характеру.

За статистикою, більшість випадків остеонекрозу таранної кістки пов’язують з травмою області гомілковостопного суглоба. Первинний остеонекроз таранної кістки (1). Вторинний остеонекроз – посттравматичний або медикаментозний (2).

Причини виникнення асептичного некрозу таранної кістки

Приблизно у 25% хворих точно встановити причину асептичного некрозу таранної кістки не вдається. Серед виявлених причин називають наступні:

• Зловживання спиртними напоями;
• Тривалий прийом деяких гормональних препаратів (глюкокортикоїдів) (прендідзолон, метипред тощо);
• Різні травми гомілковостопного суглоба;
• Схильність до різких перепадів тиску (наприклад, у дайверів);
• Надмірні навантаження на суглоб (фізичні або зайва вага);
• Деякі види медичних процедур (хіміотерапія, променева терапія, діаліз, трансплантація органів).

Наразі вже встановлено, що лише поєднання кількох причин може спровокувати це захворювання. Ризик розвитку остеонекрозу підвищують такі хронічні захворювання як діабет, хвороба Гоше, червоний вовчак, серповидно-клітинна анемія. Некроз може розпочатись та тлі сильної втоми або нервової напруги.

Відмінною рисою асептичного некрозу таранної кістки є утворення кісти

Ще одною особливістю остеонекрозу, цього разу на тлі вживання глюкокортикоїдів або хіміотерапії (інших ліків, здатних спричиняти різні патології) є поліфомальний остеонекроз, осередки якого виникають у п’ятковій, великогомілковій, таранній кістці.

Симптоми захворювання, клініка та діагностика

Клінічна картина остеонекрозу таранної кістки дуже згладжена, особливо якщо в анамнезі були травми області гомілковостопного суглоба. Якщо при травмі, під час діагностики, ще можна виявити патологію, то при виникненні остеонекрозу внаслідок прийому гормонів, наприклад, патологію можна запідозрити лише при скаргах пацієнта на тривалі болючі відчуття в області щиколотки.

Біль, кульгання, а з часом порушення функції суглоба (обмеження рухів) дозволяють припустити наявність остеонекрозу. Посилення болю при асептичному некрозі відбувається поступово, проте у більшості випадків пацієнти добре пам’ятають, коли вона з’явилась вперше.

Діагностика

Щоб діагностувати асептичний некроз та визначити стадію захворювання, застосовують різні методи:

• рентгенографія
• комп’ютерна томографія
• МРТ тощо

Однак рентгенівське обстеження на ранніх стадіях не дає змоги побачити жодної патології. Саме тому обов’язковими вважаються магнітно-резонансна або комп’ютерна томографія, які дозволяють виявити цю хворобу на будь-якій стадії практично зі стовідсотковою точністю.

Також слід диференціювати остеонекроз при так званому комплексному регіонарному больовому синдромі стопи (1) (хвороба Зудека) та при остеонекрозі великогомілкової кістки (2), стрес-переломі кубоподібної кістки (3).

 Асептичний некроз таранної кістки 1 стадії (ліворуч) Асептичний некроз таранної кістки 2 стадії (праворуч)

Картина некрозу таранної кістки рентгенологічно має наступний вигляд – ділянка ущільнення (склерозу) на ранніх стадіях; на пізніх може розвивати картина колапсу або фрагментації тіла таранної кістки. Важливим фактором схильності до розвитку асептичного некрозу є особливість кровопостачання, про яку ми писали вище, в огляді анатомії гомілковостопного суглоба. Кровопостачання таранної кістки здійснюється гілками наступних артерій: тильна артерія стопи, задня великогомілкова артерія та пронизна малогомілкова артерія. Гілки пронизної малогомілкової та задньої великогомілкової артерій здійснюють кровопостачання до задніх відділів тіла таранної кістки (задній відросток).

Від задньої великогомілкової артерії, проксимальніше її поділу на медіальну та латеральну підошовну артерії, відходить артерія каналу заплесни. Ця артерія проникає до каналу заплести та анастомозує з артерією тарсального синуса (пазухи заплесни), яка є гілкою пронизної малогомілкової артерії. Гілки тильної артерії стопи забезпечують кровопостачання верхньомедіальних відділів шийки та голівки таранної кістки. Нижньолатеральні відділи постачаються за рахунок гілок, що відходять від артерії каналу заплесни.

Асептичний некроз таранної кістки 3 стадії та 4 стадії

Внаслідок механічного пошкодження або оклюзії артерії розвивається ішемія кісткової тканини, що призводить до утворення ділянки некрозу. Відповіддю на сформовану зону некрозу є процеси реосифікації, реваскуляризації та резорбції некротичної тканини. На початку захворювання щільність здорової та некротичної кісткової тканини однакова, тому рентгенологічно зона некрозу не виявляється. На даному етапі діагностика за допомогою МРТ є більш чутливим методом виявлення асептичного некрозу, коли рентгенологічна картина ще нормальна (рис.1 вище). З часом, по мірі того, як відбувається резорбція кісткової тканини навколо зони некрозу, виникає різниця щільності здорової та некротичної кісткової тканини. Некротична тканина не піддається резорбції, оскільки не має притоку крові. На цьому етапі зміни, що відбуваються в таранній кістці, проявляються рентгенологічно (рис. 2 вище). Зона асептичного некрозу виглядає як ділянка ущільнення (склерозу) кісткової тканини.

Нетравматичний асептичний некроз зустрічається в 25%  випадків усіх асептичних некрозів таранної кістки, а найбільш частими причинами є системні захворювання з’єднувальної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), тривалий прийом кортикостероїдів, алкоголізм, серпоподібна клітинна анемія та хіміотерапія. При ревматоїдному артриті порушення кровопостачання кісткової тканини призводить до розвитку асептичних некрозів, що було показано в роботах різних авторів. Важливим механізмом в патогенезі некрозу при ревматоїдному артриті є потовщення базальної мембрани судин, що сприяє оклюзії просвіту та порушенню кровопостачання кістки. Ці процеси тягнуть за собою розвиток ішемії кісткової тканини, що призводить до розвитку асептичного некрозу. Іншим поясненням розвитку остеонекрозу при ревматоїдному артриті є теорія підвищення внутрішньокісткового тиску. Розвивається оклюзія внутрішньокісткових судин при підвищеному тиску, що може бути наслідком збільшення вмісту жирів у кістковому мозку, жирової дистрофії остеоцитів. Зв’язок остеонекрозу з підвищенням внутрішньокісткового тиску був виявлений у різних дослідженнях.

Гістологічні зміни, що розвиваються в результаті порушення кровопостачання, виявляються на першому тижні. На другому тижні омертвіння гематопоетичних клітин, ендотеліальних клітин капілярів та ліпоцитів підтверджується мікроскопічно. Ліпоцити вивільняють лізосоми, які призводять до підвищення кислотності навколишніх тканин, зморщування остеоцитів та набряку кісткової тканини. Ці процеси обумовлюють ранні зміни, що виявляються на МРТ.

Залежно від обсягу кісткової тканини, ураженої асептичним некрозом, можна виділити малий (остеохондральні пошкодження), частковий та тотальний асептичний некроз тіла таранної кістки.

Остеохондральні пошкодження описані в літературі вперше в 1888 р., як розсікаючий остеохондрит, названий надалі хворобою Кенінга. У 1922 році це захворювання Kappis описав для гомілковостопного суглоба, зокрема для таранної кістки. Ці зміни в таранній кістці є результатом ішемічного некрозу ділянки субхондральної кістки, що призводить до фрагментації даної ділянки з суглобовим хрящем, що її вкриває (кістково-хрящовий блок). Найчастіша локалізація остеохондральних пошкоджень – передньолатеральниий та задньомедіальний відділи блоку таранної кістки. У 85% випадків остеохондральних пошкоджень в анамнезі наявна травма області гомілковостопного суглоба. У 1959 році Berndt та Harley запропонували класифікацію остеохондральних пошкоджень залежно від рентгенологічної картини та виділили 4 стадії:

1. 1. Субхондральна компресія ділянки тіла таранної кістки
2. 2. Часткова фрагментація кістково-хрящового блоку
3. 3. Повна фрагментація кістково-хрящового блоку без зміщення
4. 4. Повна фрагментація кістково-хрящового блоку зі зміщенням

Особливості лікування остеонекрозу таранної кістки

На жаль, через особливості лікування та згладженість симптомів на перших стадіях, коли можна скористатись консервативним лікуванням, пацієнти з остеонекрозом таранної кістки звертаються до фахівців  запізно.

При ранній діагностиці та першій та на початку другої стадії для консервативного лікування застосовують комплекс, який включає наступне:

• один з головних та обов’язкових компонентів лікування – розвантаження суглоба за допомогою ортопедичного взуття та індивідуально виготовлених ортопедичних устілок, а також ортезів та тростини впродовж не менш ніж 2-3 місяців;
• медикаментозне лікування, яке спрямоване на покращення живлення та кровообігу таранної кістки, зняття больового синдрому, набряку та запалення;
• цю ж мету мають і фізіопроцедури, УХТ та ЛФК;
• хондропротектори та препарати гіалуронової кислоти;
• останнім часом все частіше стала використовуватись регенеративна терапія стовбуровими клітинами,  PRP, МФЖТ тощо.

Як показали дослідження, практично неможливо зупинити розвиток остеонекрозу, навіть якщо його виявлено на самих ранніх стадіях. У більшості випадків призначають хірургічне лікування, яке залежить від стадії захворювання, ступеня та обсягу враження кістки, залучення до патологічного процесу навколишніх тканин.

Показанням до хірургічного лікування остеохондральних пошкоджень є 2-4 стадії захворювання. Серед запропонованих методів лікування можна виділити наступні:

• хондропластика, хондроцитарна аутопластика (заміщення ураженої ділянки фрагментом, отриманим у самого пацієнта, донорським або штучним матеріалом);
• дебридмент ушкодженої ділянки з тунелізацією та застосуванням регенеративної терапії;
• відкрита репозиція та внутрішня фіксація при великих розмірах пошкодженого фрагмента;
• артродез гомілковостопного суглоба.

При частковому та тотальному асептичному некрозі таранної кістки лікування залежить від стадії захворювання. На пізніх стадіях асептичного некрозу, коли наявні істотні зміни гомілковостопного суглоба, вибір хірургічного лікування обмежений артродезом гомілковостопного суглоба або ендопротезуванням. Артродез гомілковостопного суглоба є ефективним методом хірургічного лікування на пізніх стадіях ураження суглоба в результаті асептичного некрозу таранної кістки. Незважаючи на блокування рухів у суглобі, артродезуючі операції залишаються у ряді випадків єдино можливим втручанням, що дає змогу усунути болі, патологічну зупинку кінцівки, а також відновити її опороздатність. При проведенні артродезу гомілковостопного суглоба, важливим етапом є правильне встановлення стопи в нейтральному положенні, 90-05 градусів відносно осі гомілки. При більш вираженому еквінусі нерідко виникає перенавантаження переднього відділу стопи з метатарзалгією перенавантаження. Проте на ранніх стадіях захворювання, коли ще немає колапсу блоку таранної кістки, а суглобовий хрящ не змінений, хірургічне лікування може бути спрямоване на відновлення кровотоку в області некрозу, щоб запобігти подальшому колапсу. Такими методами лікування є кістково-хрящова аутопластика, алопластика, аутопластика трансплантатом на судинній ніжці, тунелізація зони некрозу таранної кістки.

Складність хірургічного лікування хворих на пізніх стадіях аспетичного некрозу таранної кістки пов’язана з великою кількістю післяопераційних ускладнень, таких як розвиток фіброзного анкілозу, незрощення, уповільнене зрощення після артродезів, гнійні інфекції, міграція металоконструкцій в післяопераційний період. Одним зі способів покращити процеси консолідації є кісткова пластика. Трансплантація кістки покращує результати артродезу гомілковостопного суглоба, особливо у випадках наявного дефекту кісткової тканини (туберкульозні, ревматоїдні ушкодження, наслідки остеомієліту, травми або невдала артропластика). При цьому аутотрансплантат може бути у вигляді кісткової пластинки, взятої з великогомілкової кістки та закріпленої у заглибленні таранної кістки (ouzounian, Kleiger, 1988), або у вигляді клину, введеного між великогомілковою та таранною кістками (chuinard, Peterson, 1963).

Таким чином, вибір тактики хірургічного лікування залежить від стадії, локалізації та розмірів осередку асептичного некрозу, наявності деформації гомілковостопного суглоба та заднього відділу стопи як наслідок змін у суглобах.

Реабілітація пацієнтів з остеонекрозом таранної кістки починається з перших днів лікування, як консервативного, так і хірургічного. Реабілітаційні заходи спрямовані на відновлення рухів гомілковостопного суглоба, необхідних для правильної біомеханіки ходіння, профілактику атрофії м’язів та залучення до патологічного процесу ближніх суглобів та здорової нижньої кінцівки. Психологічна підтримка та реабілітація можуть знадобитись, якщо пацієнт на тривалий час «випадає» зі звичного активного способу життя, змушений відмовитись від занять спортом та змінити коло спілкування.

Дуже важливо, щоб пацієнт зрозумів усю серйозність виявленої хвороби та виконував усі призначення та рекомендації свого лікаря. Іноді пацієнту, який веде активне життя, тяжко на психологічному рівні усвідомити проблему та її наслідки, змінити звичний активний спосіб життя. Але без участі пацієнта лікування даної патології неможливе.

Профілактика

На жаль, через не до кінця виявлену етіологію захворювання, необхідність застосування глюкокортикоїдів та гормонів при лікуванні супутніх захворювань, заняття активними видами спорту з великими навантаженнями на гомілковостопні суглоби, неможливо повністю виключити цю патологію. Профілактичні заходи, як і при будь-яких захворюваннях стопи та гомілковостопного суглоба, спрямовані на розвантаження щиколотки за рахунок правильно підібраного взуття та устілок, позбавлення від зайвої ваги, дотримання дієти та правильного харчування, обмеження вживання алкоголю та відмови від паління. Також варто уникати переохолодження та травм гомілковостопного суглоба в зимовий час, тривалих навантажень з великою вагою, своєчасно звертатись до фахівця при появі болю, набряку, обмеженості рухів у стопі та щиколотці.

В жодному разі не вдавайтесь до самолікування. У цьому випадку вживання знеболювальних препаратів без консультації з лікарем та повноцінного обстеження може призвести до згладжування симптомів та неможливості встановити діагноз на ранніх стадіях, що, в свою чергу, призведе до поглиблення ситуації та неможливості консервативного лікування.

Інші матеріали