Асептический некроз или остеонекроз, аваскулярный некроз таранной кости | Травмы и заболевания стопы - диагностика, лечение, реабилитация Киев, Украина

Аваскулярный (асептический) некроз таранной кости – заболевание, при котором вследствие нарушения кровоснабжения происходит омертвение участка или всей таранной кости

Асептический некроз или остеонекроз, аваскулярный некроз таранной кости. Причины, симптомы, особенности диагностики, консервативное и оперативное лечение, реабилитация и профилактика

(обзор материалов из открытых источников)

О проблеме остеонекроза мы уже писали в нашем блоге Асептический некроз головки плечевой кости

Сегодня мы хотим поговорить о довольно сложной проблеме: асептический некроз таранной кости.

Как обычно начнем с краткого обзора анатомии, чтобы лучше понимать опасность возникновения асептического некроза таранной кости и его последствий.

Кости, образующие голеностопный сустав. 

Голеностопный сустав, art. talocruralis, образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока прилегает нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек. Именно голеностопный сустав несет на себе вес всего тела, а таранная кость принимает на себя этот вес и распределяет на стопу и во время движения, и в статической нагрузке при вертикальном положении тела. От таранной кости нагрузка через подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный сустав передается на пяточную и ладьевидную кости и дальше – на средний и нижний отделы стопы.

По характеру строения голеностопный сустав представляет сложное блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений составляет 63 – 66°. При сгибании возможны также небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны, так как блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Непосредственно в области таранной кости (сочленениях между костями предплюсны, articulationes intertarseae) выделяют 4 сустава:

1. 1. Подтаранный сустав, art. subtalaris, образованный задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими, в целом, отрезки цилиндрической поверхности.
2. 2. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonavicular, лежащий кпереди от подтаранного и состоящий из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасетки на sustentaculum tali пяточной кости и lig. calcaneonaviculare plantare, заполняющей промежуток между sustentaculum и задним краем os naviculare и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilago navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. Talonaviculare, а с подошвенной стороны – lig. canacaneonaviculare plantare. Между этими суставами проходит костный канал — sinus tarsi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcaneum interosseum, проходящая между таранной и пяточной костями.
3. 3. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. Calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним art. Talonavicular, описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa. Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis по отдельности, поперечный сустав имеет еще общую для этих сочленений связку, весьма важную по своему практическому значению, lig. bifurcatum, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости, а затем разделяется на две части, одна из которых, lig. calcaneonaviculare, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboideum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая но крепкая связка является «ключом» поперечного сустава. Только перерезав её, можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в этом суставе.
4. 4. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonavicular, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости. Что касается движений в artt. intertarseae, то здесь, прежде всего, происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcaneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край, с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonavicularis, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики. Они обычно комбинируются вместе, так, что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием. В целом же, голеностопный сустав в сочетании с artt. intertarseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

Мышцы и связки голеностопного сустава

Самая большая и значимая мышца, обеспечивающая большую часть движений в голеностопе и позволяющая нам становиться на носочки - это икроножная мышца. Она соединяется с пяточной костью посредством Ахиллова сухожилия. Сухожилие задней большеберцовой мышцы крепит икроножную мышцу к внутренней стороне стопы, его основная функция – поддерживать свод и поворачивать стопу внутрь. Передняя большеберцовая мышца через свое сухожилие позволяет нам поднимать стопу вверх. Малоберцовая мышца проходит сухожилием позади наружной лодыжки и позволяет нам поворачивать стопу наружу.

Большая часть движений стопы обеспечивается именно мышцами голени, сухожилия которых в разных местах крепятся к стопе: это икроножная и камбаловидная мышца, перонеальная группа мышц (длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца, третья малоберцовая мышца), задняя большеберцовая мышца.

Кровоснабжение и иннервация голеностопного сустава

Голеностопный сустав кровоснабжается (см. рис выше) от rete malleolare mediale et laterale, образованной лодыжечными ветвями a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и a. fibularis (peronea). Венозный отток происходит в одноименные глубокие вены голени. Отток лимфы от голеностопного сустава осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi poplitei.

Иннервация голеностопного сустава

Голеностопный сустав иннервируется снаружи большеберцовым нервом (n. Suralis), с медиальной стороны — подкожным нервом (n. Saphenus самая длинная ветвь бедренного нерва) и спереди — глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).

И, собственно, сама таранная кость, о которой пойдет речь

Итак, остеонекроз или асептический (аваскулярный) некроз, который после пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) из редких, буквально одиночных случаев стал явлением достаточно частым. Виной тому бесконтрольное применение гормонов в попытках лечения COVID-19. Аваскулярный (асептический) некроз таранной кости – заболевание, при котором вследствие нарушения кровоснабжения происходит омертвение участка или всей таранной кости. Как видно из анатомии голеностопного сустава, таранная кость несет самую большую нагрузку, является самой прочной, самой плохо кровоснабжаемой и самой плохо иннервируемой костью скелета человека.

К таранной кости не крепятся мышцы и сухожилия. Кровоснабжение происходит за счет сосудов, проникающих в кость на ограниченном участке. Малый диаметр питающих сосудов и отсутствие коллатерального кровообращения являются факторами, повышающими риск развития асептического некроза таранной кости, особенно посттравматического или медикаментозного характера.

По статистике, большинство случаев остеонекроза таранной кости связывают с травмой области голеностопного сустава. Первичный остеонекроз таранной кости (слева). Вторичный остеонекроз – посттравматический или медикаментозный (рис справа)

Причины возникновения асептического некроза таранной кости

Приблизительно у 25 % больных точно установить причину асептического некроза таранной кости не удается. Среди выявленных причин называют следующие:

• злоупотребление спиртными напитками;
• длительный прием некоторых гормональных препаратов (глюкокортикоидов), таких как преднизолон, метипред и т.д.;
• различные травмы голеностопного сустава;
• подверженность резким перепадам давления (например, у дайверов);
• чрезмерные нагрузки на сустав (физические или лишний вес);
• некоторые виды медицинских процедур (химиотерапия, лучевая терапия, диализ, трансплантация органов).

Сейчас уже установлено, что спровоцировать это заболевание может только сочетание нескольких причин. Увеличивают риск развития остеонекроза хронические болезни, такие как диабет, болезнь Гоше, красная волчанка, серповидно-клеточная анемия. Некроз может начаться на фоне сильной усталости или нервного напряжения.

Отличительной особенностью асептического некроза таранной кости является образование кисты.

Еще одной особенностью остеонекроза на фоне применения глюкокортикоидов или химиотерапии (других лекарств, которые могут вызвать развитие патологии) является полифокальный остеонекроз, очаги которого возникают в пяточной, большеберцовой и таранной костях.

Симптомы заболевания, клиника и диагностика

Клиническая картина остеонекроза таранной кости очень сглажена, особенно если в анамнезе были травмы в области голеностопного сустава. Если при диагностике травмы еще можно выявить патологию, то при возникновении остеонекроза в результате приеме гормонов, например, её можно предположить только если пациент жалуется на продолжительные болезненные ощущения и явные нарушения в области голеностопа.

Боль, хромота, а со временем, нарушение функции сустава (ограничение движений) позволяют предположить наличие остеонекроза. Усиление боли при асептическом некрозе происходит постепенно, но большинство пациентов хорошо помнят, когда она появилась впервые.

Диагностика

Чтобы диагностировать асептический некроз и выяснить стадию заболевания, применяют разные методы:

•  рентгенография
•  компьютерная томография
•  МРТ и пр.

Рентгенологическое исследование на ранних стадиях остеонекроза не позволяет увидеть никакой патологии.  Именно поэтому обязательными считаются магнитно-резонансная или компьютерная томографии, которые позволяют выявить эту болезнь в любой стадии практически со стопроцентной точностью.

Также нужно дифференцировать диагноз остеонекроза при так называемом комплексном регионарном болевом синдроме стопы (болезнь Зудека), остеонекрозе большеберцовой кости, стресс-переломе кубовидной кости

Асептический некроз таранной кости 1 стадии (слева) Асептический некроз таранной кости 2 стадии (справа)

Рентгенологически на ранних стадиях некроз таранной кости выглядит как участок уплотнения (склероза). На поздних стадиях может развиться картина коллапса или фрагментации тела таранной кости. Важным фактором, предрасполагающим к развитию асептического некроза, является особенность кровоснабжения, о которых ми писали выше в обзоре анатомии голеностопа. Кровоснабжение таранной кости осуществляется ветвями следующих артерий: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия и прободающая малоберцовая артерия. Ветви прободающей малоберцовой и задней большеберцовой артерий кровоснабжают задние отделы тела таранной кости (задний отросток).

От задней большеберцовой артерии, проксимальнее ее деления на медиальную и латеральную подошвенные артерии, отходит артерия канала предплюсны. Эта артерия проникает в канал предплюсны и анастомозирует с артерией тарсального синуса (пазухи предплюсны), которая является ветвью прободающей малоберцовой артерии. Ветви тыльной артерии стопы обеспечивают кровоток верхнемедиальных отделов шейки и головки таранной кости. Нижнелатеральные отделы кровоснабжаются за счет ветвей, отходящих от артерии канала предплюсны.

Асептический некроз таранной кости 3 и 4 стадии

В результате механического повреждения либо окклюзии артерий развивается ишемия костной ткани, что приводит к образованию участка некроза. Ответной реакцией на сформировавшуюся зону некроза являются процессы реоссификации, реваскуляризации и резорбции некротической ткани. В начале заболевания плотность здоровой и некротической костной ткани одинаковая, поэтому рентгенологически зона некроза не выявляется. На данном этапе диагностика при помощи МРТ является более чувствительным методом выявления асептического некроза, когда рентгенологическая картина еще нормальная (рис 1 выше). С течением времени, по мере того, как происходит резорбция костной ткани вокруг зоны некроза, возникает разница в плотности здоровой и некротической костной ткани. Некротическая ткань не подвергается резорбции, т.к. лишена притока крови. На данном этапе изменения, происходящие в таранной кости проявляются рентгенологически (рис 2 выше). Зона асептического некроза выглядит как участок уплотнения (склероза) костной ткани.

Нетравматический асептический некроз встречается в 25% случаев всех асептических некрозов таранной кости, а наиболее частыми причинами являются системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), длительный прием кортикостероидов, алкоголизм, серповидноклеточная анемия и химиотерапия. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов, что было показано в работах разных авторов. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза. Другим объяснением развития остеонекроза при ревматоидном артрите является теория повышения внутрикостного давления. Развивается окклюзия внутрикостных сосудов при повышении давления, что может быть следствием увеличения содержания жиров в костном мозге, жировой дистрофии остеоцитов. Связь остеонекроза с повышением внутрикостного давления была выявлена в различных исследованиях.

Гистологические изменения, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения, обнаруживаются в первую неделю. На второй неделе омертвение гематопоэтических клеток, эндотелиальных клеток капилляров и липоцитов подтверждается микроскопически. Липоциты высвобождают лизосомы, которые приводят к повышению кислотности окружающих тканей, сморщиванию остеоцитов и отеку костной ткани. Данные процессы обуславливают ранние изменения, обнаруживаемые на МРТ.

В зависимости от объема костной ткани, подвергшейся асептическому некрозу, можно выделить малый (отеохондральные повреждения), частичный и тотальный асептический некроз тела таранной кости.

Остеохондральные повреждения впервые описаны в литературе в 1888 г. как рассекающий остеохондрит, названный впоследствии болезнью Кенига. В 1922 г. данное заболевание Kappis описал для голеностопного сустава, в частности для таранной кости. Эти изменения в таранной кости являются результатом ишемического некроза участка субхондральной кости, что приводит к фрагментации данного участка с покрывающим его суставным хрящом (костно-хрящевой блок). Наиболее частая локализация остеохондральных повреждений – это переднелатеральный и заднемедиальный отделы блока таранной кости. В 85% случаев остеохондральных повреждений в анамнезе присутствует травма области голеностопного сустава. В 1959 г. Berndt и Harley предложили классификацию остеохондральных повреждений в зависимости от рентгенологической картины и выделили 4 стадии:

1. 1. Субхондральная компрессия участка тела таранной кости.
2. 2. Частичная фрагментация костно-хрящевого блока.
3. 3. Полная фрагментация костно-хрящевого блока, без смещения.
4. 4. Полная фрагментация костно-хрящевого блока со смещением.

Особенности лечения остеонекроза таранной кости

К сожалению, из-за особенности течения и сглаженности симптомов на первых стадиях, когда можно использовать консервативное лечение, пациенты с остеонекрозом таранной кости обращаются к специалистам слишком поздно.

При ранней диагностике на первой и в начале второй стадии в качестве консервативного лечения используют целый комплекс мероприятий:

• один из главных и обязательных компонентов лечения – разгрузка сустава при помощи ортопедической обуви и индивидуально изготовленных ортопедических стелек,  ортезов и трости в течении не менее 2-3 месяцев;
• медикаментозное лечение, направленное на улучшение питания и кровообращения в таранной кости, снятие болевого синдрома, отека и воспаления;
• физпроцедуры, УВТ и ЛФК;
• хондропротекторы и препараты гиалуроновой кислоты;
• в последнее время всё чаще стала использоваться регенеративная терапия стволовыми клетками PRP и МФЖТ т.д.

Как показывает практика, остановить развитие остеонекроза, даже выявленного на самых ранних стадиях, практически невозможно, и, в большинстве случаев, назначают оперативное лечение, которое зависит от стадии заболевания, степени и объема поражения кости, вовлечения в патологические процессы окружающих тканей.

Показанием к хирургическому лечению остеохондральных повреждений являются 2-4 стадии заболевания. Среди предложенных методов лечения можно выделить следующие:

• хондропластика, хондроцитарная аутопластика (замещение пораженного участка фрагментом, взятым у самого пациента, донорскими или искусственными материалами);
• дебридмент участка повреждения с туннелизацией и применением регенеративной терапии;
• открытая репозиция и внутренняя фиксация при крупных размерах поврежденного фрагмента;
• артродез голеностопного сустава.

При частичном и тотальном асептическом некрозе таранной кости лечение зависит от стадии заболевания. На поздних стадиях асептического некроза, когда имеются обширные изменения голеностопного сустава, выбор хирургического лечения ограничен артродезом голеностопного сустава либо эндопротезированием. Артродез голеностопного сустава является эффективным методом хирургического лечения на поздних стадиях поражения сустава асептическим некрозом таранной кости. Несмотря на блокирование движений в суставе, артродезирующие операции остаются, в ряде случаев, единственно возможным вмешательством, позволяющим устранить боли, патологическую постановку конечности, а также восстановить ее опороспособность. При выполнении артродеза голеностопного сустава важным этапом является правильная постановка стопы в нейтральном положении 90-95 градусов по отношению к оси голени. При более выраженном эквинусе нередко возникает перегрузка переднего отдела стопы с возникновением перегрузочной метатарзалгии. На ранних стадиях заболевания, когда нет еще коллапса блока таранной кости и суставной хрящ не изменен, хирургическое лечение может быть направлено на восстановление кровотока в области некроза, с тем чтобы предотвратить последующий коллапс. Такими методами лечения являются костно-хрящевая аутопластика, аллопластика, аутопластика трансплантатом на сосудистой ножке, туннелизация зоны некроза таранной кости.

Сложность хирургического лечения больных на поздних стадиях асептического некроза таранной кости связана с большим количеством послеоперационных осложнений, таких как развитие фиброзного анкилоза, несращения, замедленное сращение после артродезов, гнойные инфекции, миграция металлоконструкций в послеоперационном периоде. Одним из способов улучшения процессов консолидации является костная пластика. Трансплантация кости улучшает результаты артродеза голеностопного сустава, особенно в тех случаях, когда имеется дефект костной ткани (туберкулезные, ревматоидные поражения, последствия остеомиелита, травмы или неудавшейся артропластики). При этом аутотрансплантат может быть как в виде костной пластинки, взятой из большеберцовой кости и закрепленный в углублении таранной кости (ouzounian, Kleiger, 1988), так и в виде клина, введенного между большеберцовой и таранной костями (chuinard, Peterson, 1963).

Таким образом, выбор тактики оперативного лечения зависит от стадии, локализации и размеров очага асептического некроза, наличия деформации голеностопного сустава и заднего отдела стопы как следствия изменений в суставах.

Реабилитация пациентов с остеонекрозом таранной кости начинается с первых дней лечения, будь оно консервативным или оперативным. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление необходимого для правильной биомеханики ходьбы объема движений в голеностопном суставе, профилактику атрофии мышц и вовлечения в патологические процессы близлежащих суставов и здоровой нижней конечности. Если пациент на длительный срок «выпадает» из привычного активного образа жизни, вынужден отказаться от занятия спортом и сменить круг общения, могут понадобиться психологическая поддержка и реабилитация.

Очень важно, чтобы пациент понял всю серьезность выявленного заболевания и выполнял все назначения и рекомендации лечащего врача. Иногда, пациенту, ведущему активный образ жизни, тяжело на психологическом уровне осознать проблему и ее последствия, изменить привычный активный образ жизни, но без участия пациента лечение данной патологии абсолютно невозможно.

Профилактика

К сожалению, из-за не до конца выясненной этиологии, необходимости применения глюкокортикоидов и гормонов при лечении сопутствующих заболеваний, занятиям активными видами спорта с большими нагрузками на голеностопные суставы исключить данную патологию полностью невозможно. Меры профилактики, как и при любых заболеваниях стопы и голеностопа, направлены на разгрузку голеностопа за счет правильно подобранной обуви и стелек, избавление от лишнего веса, соблюдение диеты и правильного питания, ограничение в употреблении алкоголя и отказа от курения. Следует избегать переохлаждений и травм голеностопного сустава в зимнее время, длительных нагрузок с большим весом, своевременно обращаться к специалистам при появлении боли, отечности, ограниченности движений в стопе и голеностопе. 

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением! В данной ситуации применение обезболивающих препаратов без консультации с врачом и полноценного обследования может привести к сглаживанию симптоматики и невозможности поставить диагноз на ранних стадиях, что, в свою очередь, приведет к усугублению ситуации и невозможности консервативного лечения.

Другие материалы