Малоінвазивні (малотравматичні) методики ендопротезування кульшового суглоба. Прямий передній доступ, доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)

Передній доступ при ендопротезуванні кульшового суглоба – досить новий альтернативний підхід до класичної операції ендопротезування кульшового суглоба, який є найменш травматичним, та дозволяє максимально зберегти м’язи пацієнта

Малоінвазивні (малотравматичні) методики ендопротезування кульшового суглоба. Прямий передній доступ, доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)   

Огляд матеріалів з відкритих джерел. Спеціально для проекту «Травматологія та фармакологія: точки дотику».

Як ми нещодавно писали в огляді «Ендопротезування великих суглобів. Історія, сучасність, перспективи. Частина перша. Історія». Щороку в світі виконують сотні тисяч операцій з ендопротезування великих суглобів, а сама операція займає, в ряду об'ємних операцій, друге місце після холецистектомії. Вдосконалення імплантів (ендопротезів) та матеріалів не зупиняється ні на хвилину. Також постійно йдуть дослідження, направлені на профілактику післяопераційних ускладнень, відсоток яких з кожним роком невпинно зменшується. Поряд з цим, практикуючі ортопеди-травматологи вносять свій вклад, розробляючи нові малоінвазивні (малотравматичні) техніки хірургічних доступів при ендопротезуванні суглобів.

У сьогоднішньому огляді ми розповімо про один з таких доступів – передній доступ при ендопротезуванні кульшового суглоба, та його новітню малотравматичну та естетичну варіацію – доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)

Отже, прямий передній доступ

Передній доступ при ендопротезуванні кульшового суглоба – досить новий альтернативний підхід до класичної операції ендопротезування кульшового суглоба, який є найменш травматичним, та дозволяє максимально зберегти м’язи пацієнта. Традиційно хірург робить розріз збоку або ззаду. Обидва доступи передбачають розсічення основних м’язів, які приймають участь у формуванні та стабілізації кульшового суглоба, для доступу до капсули кульшового суглоба. При передньому доступі розріз виконують по передній поверхні стегна, що дозволяє хірургові отримати доступ до кульшового суглоба без розтину м’язів.

Стандартний прямий передній доступ до суглоба

Переваги переднього доступу при ендопротезуванні кульшового суглоба в порівнянні з традиційним боковим або заднім доступом:

• менший хірургічний розріз, а, отже, мінімальна травма м’яких тканин
• зниження рівня післяопераційного болю
• низька крововтрата (зменшення ризику тромбозу)
• зменшення часу операції
• зменшення часу загоєння післяопераційної рани
• косметичний післяопераційний рубець
• рання післяопераційна мобілізація
• менші післяопераційні обмеження
• зниження частоти випадків вивиху головки ендопротеза через пошкоджені м’язи
• зниження часу госпіталізації та реабілітації.

Зазвичай, після традиційної операції ендопротезування кульшового суглоба з боковим або заднім доступом хірург дає пацієнтові інструкції про обмеження (запобіжні заходи) для запобігання вивиху головки ендопротеза. Запобіжні заходи дуже суворі і зазвичай включають в себе наступне:

• уникайте комбінованих рухів в кульшовому суглобі: згинання стегна з поворотом ноги назовні або всередину
• спати з подушкою між ніг упродовж 3 тижнів
• намагайтеся не схрещувати ноги і не згинати стегно під прямим кутом
• уникайте сидіти на низьких стільцях та глибоких присідань навшпиньки
• уникайте нахилів перші 3 тижні після операції, користуйтеся довгими ріжками для взуття
• треба використовувати додаткові (високі) сидіння для унітазу.

В огляді про ускладнення після ендопротезування кульшового суглобу на ранніх стадіях ми писали, що вивих головки ендопротеза є найрозповсюдженішою проблемою. Левова частка таких ускладнень трапляється саме через провину пацієнта, коли він не дотримується рекомендацій поводження у післяопераційний період.

В той же час, для пацієнтів після операції ендопротезування кульшового суглоба з використанням переднього доступу запобіжні заходи щодо рухів у кульшовому суглобі майже не потрібні. Оскільки м’язи не пошкоджені, ризик вивиху значно знижується (майже до нуля), що дає пацієнтові набагато більше свободи пересування та рухів після операції, а реабілітація проходить набагато швидше.

Справедливості заради потрібно відмітити, що обмеження щодо рухів та навантажень в перші тижні після операції все ж таки існують, але вони не такі суворі як при бокових чи задніх доступах. Докладно про це вам розповість ваш лікар перед випискою зі стаціонару.

Отже, прямий передній доступ - це техніка заміни кульшового суглоба, обрана тому, що вона забезпечує чудовий результат, коли справа стосується переваг цього методу. За багато років він був удосконалений і фактично існує вже понад 28 років, а лікарі, які використовують дану методику, пройшли навчання у найвідоміших в світі спеціалістів у галузі ендопротезування кульшового суглоба. Завдяки вдосконаленням у технології, а також розумінню анатомії та біомеханіки суглоба, передній доступ став однією з найелегантніших технік для виконання операції із повної заміни кульшового суглоба. У деяких випадках, його навіть використовують при незначних ревізійних операціях при заміні компонентів ендопротеза кульшового суглоба.

Заміна кульшового суглоба з доступом у зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement) - варіант переднього доступу з покращеним загоєнням ран, естетично прихований розріз

Доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement) – різновид переднього малоінвазивного доступу при ендопротезуванні кульшового суглоба, який відрізняється тим, що розріз шкіри виконують паралельно паховій складці, що робить післяопераційний рубець менш помітним. Післяопераційне ведення і відновлення пацієнтів після операції з використанням доступу в зоні «бікіні» аналогічно таким після операції з переднім доступом.

Малоінвазивні (малотравматичні) методики ендопротезування кульшового суглоба - доступ в зоні «бікіні» (Bikini Hip Replacement)

Цей розріз спочатку було розроблено як спосіб отримання естетично приємного рубця. Однак з того часу було доведено, що цей розріз також має менший ризик проблем із раною, оскільки краї рани зазнають меншого натягу. Адже розріз проводиться по так званій анатомічній лінії натягу шкіри.

Заміна кульшового суглоба стає все більш актуальною не тільки для людей похилого віку. Нове дослідження Американської академії хірургів-ортопедів показує, що середній вік реципієнтів з заміни кульшового суглоба стає меншим і продовжуватиме знижуватися. Молоді, здорові та активні пацієнти, як правило, хочуть мати менший шрам вздовж лінії «бікіні», щоб почуватися впевненіше на пляжі або в басейні.

Заміна кульшового суглоба за допомогою розрізу «бікіні» - це мінімальноінвазивна процедура заміни кульшового суглоба, при якій пошкоджений суглоб замінюється імплантатами через невеликий діагональний розріз, зроблений у передній частині стегна. Хірургічний рубець, що утворюється внаслідок цієї техніки, досить малий, щоб його можна було приховати в купальнику чи плавках. Розріз «бікіні» замінює прямий передній доступ і пропонує пацієнту мінімальноінвазивну операцію зі збереження сухожилків і м'язів із меншим розрізом.

Розріз по лінії «бікіні» (ліворуч). Міжм'язовий підхід (м'язи не розрізаються)

Прямий міжм'язовий та міжнервовий доступ до кульшового суглоба

Ця процедура проводиться через міжм'язовий (між м'язами) та міжнервовий (між нервами) доступ, коли пацієнт лежить на спині. Це дозволяє хірургу отримати доступ до кульшового суглоба між передніми м'язами стегна і усуває необхідність від'єднання м'язів збоку або ззаду стегна при класичних бокових або задніх доступах. В свою чергу, це призводить до швидшого відновлення (як при передньому доступі) і меншого післяопераційного дискомфорту.

Використання ЕОП під час процедури дає змогу правильно встановити імплантат та зберегти довжину кінцівки.

Переваги Bikini Hip Replacement

Переваги ендопротезування кульшового суглоба через доступ у зоні «бікіні» включають в себе:

• Менш помітний шрам: розріз по лінії «бікіні» робить шрами майже непомітними, що вигідно тим, хто стурбований їхньою присутністю
• Зниження ризику виникнення проблем із ранами: краї рани зазнають меншого натягу, тому розрізи в області «бікіні», як правило, мають низький ризик виникнення проблем із ранами.
• Швидке відновлення: завдяки меншій травмі м'язів і меншому розрізу пацієнти, зазвичай, швидше відновлюються і швидше повертаються до нормального життя.
• Коротші післяопераційні обмеження: оскільки цей підхід є мінімально інвазивним, пацієнтам, як правило, не потрібні милиці протягом декількох днів після операції, і вони зможуть сидіти на звичайних стільцях, схрещувати ноги та спати на боці з першого дня після операції.
• Зменшення дискомфорту та прийому ліків: оскільки не пошкоджуються жодні великі м'язи, післяопераційний дискомфорт та потреба у знеболювальних препаратах зменшуються. Уникнення сильних опіатних знеболювальних препаратів зводить до мінімуму нудоту, сонливість та розладів ШКТ, що спричинені використанням сильних анальгетиків.
• Швидша реабілітація: покращена післяопераційна стабільність порівняно з традиційними операціями щодо заміни кульшового суглоба призводить до більш швидкої реабілітації та повернення до нормальної діяльності.
• Задня капсула, що зберігається: завдяки доступу до кульшового суглоба спереду немає необхідності розкривати задню капсулу в задній частині стегна, що значно знижує ризик заднього вивиху (практично нульовий).

Шрам довжиною 7 см у пахвинній складці у чоловіка (ліворуч) та жінки (праворуч)

Рентгенограми результатів тотального ендопротезування з використанням техніки доступу в зоні «бікіні»

Післяопераційний догляд при заміні кульшового суглоба через доступ у зоні «бікіні»

Оскільки заміна кульшового суглоба через доступ в зоні «бікіні» є мінімально інвазивною процедурою, обмежень менше порівняно із заміною кульшового суглоба ззаду. Ваш лікар дасть вам конкретні інструкції, яким потрібно слідувати вдома для швидшого відновлення. Вони включають:

• Приймайте призначені лікарем ліки для полегшення болю, профілактики тромбоемболії та інфекції.
• Беріть участь у фізіотерапії для відновлення функції та сили м’язів кульшового суглоба.
• Дотримуйтесь здорової дієти і не паліть, щоб полегшити загоєння та сприяти швидшому одужанню.
• Негайно зверніться до лікаря, якщо ви помітили набряк або почервоніння в прооперованій ділянці, місцеве або загальне підвищення температури.

Ризик, ускладнення, недоліки

Якою б ідеальною була техніка виконання операційного втручання, як і в будь-якій операції існують ризики та можливі ускладнення. Хоча ризики та ускладнення, пов'язані з переднім доступом та доступом у зоні «бікіні», рідкісні, вони можуть включати:

• Інфекція в місці доступу та в місці імплантації ендопротезу
• Перипротезні переломи
• Тромбоемболія
• Пошкодження нерва або судин
• Зміна довжини кінцівки

Недоліки

Окрім ризиків та ускладнень існують, також, деякі потенційні недоліки, які слід враховувати. Однією із проблем є крива навчання, пов'язана з доступом в зоні «бікіні». Дослідження показали, що ранній досвід із цим доступом може бути пов'язаний з вищим рівнем ускладнень (Spaans et al., 2012). Хірурги повинні пройти належну підготовку та отримати достатній досвід, щоб знизити ризики ускладнень та забезпечити оптимальні результати (Kyriakopoulos et al., 2018).

Досвід хірургів

Незважаючи на всі ризики, та деяку інертність окремих лікарів, інноваційний підхід до розміщення розрізів, мінімальна інвазивність та збереження навколишніх анатомічних структур при ендопротезуванні кульшового суглоба через доступ в зоні «бікіні» значною мірою сприяють його зростаючій популярності та прийняттю в ортопедичному співтоваристві.

Поширені запитання 

Я досить великий пацієнт. Чи можу я зробити Bikini Hip Replacement?

Передній доступ при заміни кульшового суглоба можливий для більшості типів статури. Зазвичай маса тіла як така не  є визначальним чинником під час виборів хірургічного підходу. Однак лікар може не порадити робити розріз по лінії «бікіні», якщо у вас особливо великий живіт, що звисає над передньою частиною стегна. Великий «фартух» шкіри на передній частині стегна може становити ризик інфекції під час операції з переднім доступом. Наші лікарі прагнуть запропонувати передній доступ більшості пацієнтів, але чесно скажуть вам, якщо з тих чи інших причин буде запропоновано інший підхід. Наші лікарі навчені і виконують всі сучасні доступи до кульшового суглоба, тому зможуть порадити найбільш безпечну та підходящу техніку для вашої операції.

Я ходив до іншого хірурга за думкою. Мені сказали, що передній доступ новий та неперевірений. Що ви на це скажете?

Вважаємо, що це помилка, а можливо навмисна дезінформація. Передній доступ відносно новий для України, але протягом багатьох років зарекомендував себе у Франції, Швейцарії та інших країнах Європи. Якби вам робили заміну кульшового суглоба у Берліні (або в іншому місці Європи), хірург, швидше за все, використав би передній доступ. Передній доступ також швидко набрав популярність у Сполучених Штатах останніми роками. Було б правильно сказати, що більшість хірургів в Україні не навчені та не знайомі з переднім доступом. Тому воліють перевірений, хоч і ризикований і травматичний задній або бічний доступ.

Чи існує ризик пошкодження нерва при заміні кульшового суглоба в зоні «бікіні»?

Оніміння (зменшення чутливості) рани може виникнути при всіх хірургічних доступах. При передньому доступі розріз робиться на передній поверхні верхньої частини стегна, де є невеликі чутливі нервові гілки, що проходять по передній поверхні стегна. Іноді гілки цих чутливих нервів можуть бути розтягнуті або надрізані під час операції, що призводить до області оніміння або зміни чутливості. Це зменшується з часом і рідко є нагальною проблемою для пацієнтів.

Які знеболювальні мені потрібно буде приймати після заміни кульшового суглоба через доступ в зоні «бікіні»?

Достатньо буде декілька днів приймати звичайні безрецептурні знеболюючі, які порекомендує вам лікар.

А як щодо пацієнтів-чоловіків? Чи можна робити процедуру Bikini Approach?

Безперечно. Пацієнти чоловічої статі можуть повністю замінити кульшовий суглоб за допомогою цієї техніки. Техніка називається доступ «бікіні», тому що розріз проходить по пахвинній складці, але її можна застосовувати і до чоловіків.

Розріз унікально розташований паралельно складкам шкіри, на відміну поздовжнього розрізу, що традиційно використовується при прямому передньому доступі до тотального ендопротезування кульшового суглоба. Таке розташування розрізу відповідає природньому натягу шкіри, що призводить до поліпшення косметичного ефекту післяопераційного рубця і зменшення ускладнень післяопераційної рани.

Операція із заміни кульшового суглоба з доступом в зоні «бікіні»: кому НЕ підходить?

Особи з дуже вираженим ожирінням або дуже розвиненою мускулатурою, що робить операцію технічно складною навіть у найдосвідченіших руках. Якщо це так, то, скоріше за все, лікар застосовує модифікований підхід зі збереженням сухожилків (сухожилки не розрізаються), який дозволяє пацієнтам ходити вже через 3-4 години після операції та вирушати додому наступного дня з меншими обмеженнями.

Операція на кульшовому суглобі в зоні доступу «бікіні» також може виявитися складною у випадках складної ревізійної операції на кульшовому суглобі, коли традиційна задня заміна кульшового суглоба виявляється більш доцільною.

Заключення по темі «доступ в зоні «бікіні»

Однією з головних переваг доступу є можливість швидшого відновлення та реабілітації. Дослідження показали, що пацієнти, які перенесли повну заміну кульшового суглоба з використанням доступу в зоні “«бікіні»”, можуть відчувати менший післяопераційний біль, мати більш коротке перебування в лікарні та досягати кращих ранніх результатів з точки зору полегшення болю та функціонального відновлення (Kyriakopoulos, 2018). Це можна пояснити збереженням важливих м'язів та м'яких тканин під час операції, що призводить до покращення стабільності та зменшення пошкодження м'язів (Bergin et al., 2011).

Крім того, доступ у зоні “«бікіні»” дозволяє покращити візуалізацію кульшового суглоба, що може допомогти у досягненні точного позиціонування компонентів та відновлення довжини ноги (Poehling-Monaghan et al., 2015). Це може сприяти покращенню довгострокових результатів та задоволеності пацієнтів. Крім того, цей доступ дозволяє уникнути необхідності від'єднання м'язів від стегна, що може знизити ризик вивиху та покращити стабільність суглоба (Pincus et al., 2020).

І насамкінець, прямий передній доступ і доступ у зоні “«бікіні»” при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба пропонує потенційні переваги, такі як швидше відновлення, покращені ранні результати, зменшення ризиків вивиху та краща візуалізація кульшового суглоба. Однак важливо враховувати криву навчання, пов'язану з цим доступом, та підвищений ризик інфекції у пацієнтів із ожирінням. Хірурги повинні зважувати всі «за» та «проти» та приймати обґрунтовані, обдумані рішення на основі характеристик пацієнта та свого хірургічного досвіду.

Оскільки всі люди різні, на кінцевий успіх вашої операції із заміни кульшового суглоба через доступ у зоні «бікіні» та на тривалість періоду відновлення можуть впливати кілька факторів. Стан ваших кісток та м'язів, а також загальний стан здоров'я, вік та спосіб життя можуть відігравати свою роль.

Думка про необхідність заміни кульшового суглоба може лякати, але вам не обов'язково проходити через цей процес самотужки. Наші хірурги в ДУ ІТО НАМНУ проходили навчання у провідних клініках світу, використовують мінімально інвазивні методи, щоб допомогти вам максимально комфортно пережити процес операції та післяопераційну реабілітацію.

Запишіться на прийом до наших фахівців вже сьогодні, щоб пройти повне обстеження та дізнатися, чи підходить вам операція із заміни кульшового суглоба з доступом у зоні «бікіні»!

З питань діагностики та лікування травматичних пошкоджень та захворювань суглобів звертатися:

Контакти:

+38(099)064-82-87

+38(096)064-82-87

Відповідаємо на Ваші дзвінки: Понеділок - П'ятниця 10:00 - 16:00

Або у Telegram: Чат Telegram  цілодобово по можливості

Інші матеріали