Малоинвазивные (малотравматические) методики эндопротезирования тазобедренного сустава. Прямой передний доступ, доступ в зоне бикини (Bikini Hip Replacement)

Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава – достаточно новый альтернативный подход к классической операции эндопротезирования тазобедренного сустава, который является наименее травматичным и позволяет максимально сохранить мышцы пациента.

Опубликован: 08.08.2024

Малоинвазивные (малотравматические) методики эндопротезирования тазобедренного сустава. Прямой передний доступ, доступ в зоне бикини (Bikini Hip Replacement)

Обзор материалов из открытых источников. Специально для проекта "Травматология и фармакология: точки соприкосновения"

Как мы недавно писали в обзоре «Эндопротезирование крупных суставов. История, современность, перспективы. Часть первая. История». Ежегодно в мире выполняют сотни тысяч операций по эндопротезированию крупных суставов, а сама операция занимает, в ряде объемных операций, второе место после холецистэктомии. Совершенствование имплантов (эндопротезов) и материалов не останавливается ни на минуту. Также постоянно идут исследования, направленные на профилактику послеоперационных осложнений, процент которых с каждым годом постоянно уменьшается. Наряду с этим, практикующие ортопеды-травматологи вносят свой вклад, разрабатывая новые малоинвазивные (малотравматические) техники хирургических доступов при эндопротезировании суставов.

В сегодняшнем обзоре мы расскажем об одном из таких доступов – переднем доступе при эндопротезировании тазобедренного сустава, и его новейшей малотравматической и эстетической вариации – доступе в зоне «бикини» (Bikini Hip Replacement)

Итак, прямой передний доступ

Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава – достаточно новый альтернативный подход к классической операции эндопротезирования тазобедренного сустава, который является наименее травматичным и позволяет максимально сохранить мышцы пациента. Традиционно хирург делает разрез сбоку или сзади. Оба доступа предполагают рассечение основных мышц, принимающих участие в формировании и стабилизации тазобедренного сустава, для доступа к капсуле тазобедренного сустава. При переднем доступе разрез выполняют по передней поверхности бедра, что позволяет хирургу получить доступ к тазобедренному суставу без вскрытия мышц.

Стандартный прямой передний доступ в сустав. Малоинвазивные (малотравматические) методики эндопротезирования тазобедренного сустава. Прямой передний доступ, доступ в зоне бикини (Bikini Hip Replacement)

Стандартный прямой передний доступ к суставу

Преимущества переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава по сравнению с традиционным боковым или задним доступом:

меньший хирургический разрез, а следовательно, минимальная травма мягких тканей
снижение уровня послеоперационной боли
низкая кровопотеря (уменьшение риска тромбоза)
уменьшение времени операции
уменьшение времени заживления послеоперационной раны
косметический послеоперационный рубец
ранняя послеоперационная мобилизация
меньшие послеоперационные ограничения
снижение частоты случаев вывиха головки эндопротеза из-за поврежденных мышц
снижение времени госпитализации и реабилитации.

Обычно после традиционной операции эндопротезирования тазобедренного сустава с боковым или задним доступом хирург дает пациенту инструкции об ограничениях (предупредительных мерах) для предотвращения вывиха головки эндопротеза. Меры предосторожности очень строги и обычно включают в себя следующее:

избегайте комбинированных движений в тазобедренном суставе: сгибание бедра с поворотом ноги наружу или внутрь
спать с подушкой между ног в течение 3 недель
старайтесь не скрещивать ноги и не сгибать бедро под прямым углом
избегайте сидеть на низких стульях и глубоких приседаний на цыпочках
избегайте наклонов первые 3 недели после операции, пользуйтесь длинными рожками для обуви
нужно использовать дополнительные (высокие) сиденья для унитаза.

В обзоре об осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава на ранних стадиях мы писали, что вывих головки эндопротеза является самой распространенной проблемой. Львиная доля таких осложнений происходит именно из-за вины пациента, когда он не следует рекомендациям поведения в послеоперационный период.

В то же время, для пациентов после операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием переднего доступа меры предосторожности относительно движений в тазобедренном суставе почти не нужны. Поскольку мышцы не повреждены, риск вывиха значительно снижается (почти до нуля), что дает пациенту гораздо больше свободы передвижения и движений после операции, а реабилитация проходит гораздо быстрее.

Справедливости ради следует отметить, что ограничения по движениям и нагрузкам в первые недели после операции все же существуют, но они не так строги как при боковых или задних доступах. Подробно об этом вам расскажет ваш врач перед выпиской из стационара

Итак, прямой передний доступ – это техника замены тазобедренного сустава, выбранная потому, что она обеспечивает отличный результат, когда дело касается преимуществ этого метода. За много лет он был усовершенствован и фактически существует уже более 28 лет, а врачи, использующие данную методику, прошли обучение у самых известных в мире специалистов в области эндопротезирования тазобедренного сустава. Благодаря совершенствованию технологии, а также пониманию анатомии и биомеханики сустава, передний доступ стал одной из самых элегантных техник для выполнения операции по полной замене тазобедренного сустава. В некоторых случаях его даже используют при незначительных ревизионных операциях при замене компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.

Малоинвазивные (малотравматические) методики эндопротезирования тазобедренного сустава. Прямой передний доступ, доступ в зоне бикини (Bikini Hip Replacement)

Замена тазобедренного сустава с доступом в зоне "бикини" (Bikini Hip Replacement) - вариант переднего доступа с улучшенным заживлением ран, эстетически скрытый разрез

Доступ в зоне бикини (Bikini Hip Replacement) – разновидность переднего малоинвазивного доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава, отличающийся тем, что разрез кожи выполняют параллельно паховой складке, что делает послеоперационный рубец менее заметным. Послеоперационное ведение и восстановление пациентов после операции с использованием доступа в зоне "бикини" аналогично таковым после операции с передним доступом.

Малоинвазивные (малотравматические) методики эндопротезирования тазобедренного сустава – доступ в зоне «бикини» (Bikini Hip Replacement)

Этот разрез изначально был разработан как способ получения эстетически приятного рубца. Однако с тех пор было доказано, что этот разрез также имеет меньший риск проблем с раной, поскольку края раны испытывают меньшее натяжение. Ведь разрез производится по так называемой анатомической линии натяжения кожи.

Эндопротезирование тазобедренного сустава становится все более актуальной не только для пожилых людей. Новое исследование Американской академии хирургов-ортопедов показывает, что средний возраст реципиентов по замене тазобедренного сустава становится меньше и будет продолжать снижаться. Молодые, здоровые и активные пациенты, как правило, хотят иметь меньший шрам вдоль линии бикини, чтобы чувствовать себя увереннее на пляже или в бассейне.

Замена тазобедренного сустава с помощью разреза «бикини» – это минимально инвазивная процедура замены тазобедренного сустава, при которой поврежденный сустав заменяется имплантатами через небольшой диагональный разрез, сделанный в передней части бедра. Хирургический рубец, образующийся в результате этой техники, достаточно мал, чтобы его можно было скрыть в купальнике или плавках. Разрез бикини заменяет прямой передний доступ и предлагает пациенту минимально инвазивную операцию по сохранению сухожилий и мышц с меньшим разрезом.

Разрез по линии бикини (слева). Межмышечный подход (мышцы не разрезаются)

Прямой межмышечный и межнервный доступ к тазобедренному суставу

Эта процедура проводится через межмышечный (между мышцами) и межнервный (между нервами) доступ, когда пациент лежит на спине. Это позволяет хирургу получить доступ к тазобедренному суставу между передними мышцами бедра и устраняет необходимость отсоединения мышц сбоку или сзади бедра при классических боковых или задних доступах. В свою очередь, это приводит к более быстрому восстановлению (как при переднем доступе) и меньшему послеоперационному дискомфорту.

Использование ЭОП во время процедуры позволяет правильно установить имплантат и сохранить длину конечности.

Преимущества Bikini Hip Replacement

Преимущества эндопротезирования тазобедренного сустава через доступ в зоне "бикини" включают в себя:

Менее заметный шрам: разрез по линии «бикини» делает шрамы почти незаметными, что выгодно тем, кто озабочен их присутствием.
Снижение риска возникновения проблем с ранами: края раны испытывают меньшее натяжение, поэтому разрезы в области «бикини», как правило, имеют низкий риск возникновения проблем с ранами.
Быстрое восстановление: благодаря меньшей травме мышц и меньшему разрезу пациенты обычно быстрее восстанавливаются и быстрее возвращаются к нормальной жизни..
Более короткие послеоперационные ограничения: поскольку этот подход минимально инвазивный, пациентам, как правило, не нужны костыли в течение нескольких дней после операции, и они смогут сидеть на обычных стульях, скрещивать ноги и спать на боку с первого дня после операции.
Уменьшение дискомфорта и приема лекарств: поскольку не повреждаются большие мышцы, послеоперационный дискомфорт и потребность в обезболивающих препаратах уменьшаются. Избегание сильных опиатных обезболивающих препаратов сводит к минимуму тошноту, сонливость и расстройства ЖКТ, вызванные использованием сильных анальгетиков.
Быстрая реабилитация: улучшенная послеоперационная стабильность по сравнению с традиционными операциями по замене тазобедренного сустава приводит к более быстрой реабилитации и возвращению к нормальной деятельности.
Сохраняющаяся задняя капсула: благодаря доступу к тазобедренному суставу спереди нет необходимости вскрывать заднюю капсулу в задней части бедра, что значительно снижает риск заднего вывиха (практически нулевой).

Шрам длиной 7 см в паховой складке у мужчины (слева) и женщины (справа)

Рентгенограммы результатов тотального эндопротезирования с использованием техники доступа в зоне бикини

Послеоперационный уход при замене тазобедренного сустава через доступ в зоне "бикини"

Поскольку замена тазобедренного сустава через доступ в зоне "бикини" является минимально инвазивной процедурой, ограничений меньше по сравнению с заменой тазобедренного сустава сзади. Ваш врач даст вам конкретные инструкции, которым нужно следовать дома для более быстрого восстановления. Они включают:

Принимайте назначенное врачом лекарство для облегчения боли, профилактики тромбоэмболии и инфекции.
Участвуйте в физиотерапии для восстановления функции и силы мышц тазобедренного сустава.
Соблюдайте здоровую диету и не курите, чтобы облегчить заживление и способствовать более быстрому выздоровлению.
Немедленно обратитесь к врачу, если вы заметили отек или красноту в прооперированном участке, местное или общее повышение температуры.

Риск, осложнения, недостатки

Какой бы идеальной не была техника выполнения операционного вмешательства, как и в любой операции, существуют риски и возможные осложнения. Хотя риски и осложнения, связанные с передним доступом и доступом в зоне "бикини", редки, они могут включать:

Инфекция в месте доступа и в месте имплантации эндопротеза
Перипротезные переломы
Тромбоэмболия
Повреждение нерва или сосудов
Изменение длины конечности

Недостатки

Кроме рисков и осложнений существуют также некоторые потенциальные недостатки, которые следует учитывать. Одной из проблем является кривая обучения, связанная с доступом в зоне бикини. Исследования показали, что ранний опыт с этим доступом может быть связан с более высоким уровнем осложнений (Spaans et al., 2012). Хирурги должны пройти надлежащую подготовку и получить достаточный опыт, чтобы снизить риски осложнений и обеспечить оптимальные результаты. (Kyriakopoulos et al., 2018).

Опыт хирургов

Несмотря на все риски, и некоторую инертность отдельных врачей, инновационный подход к размещению разрезов, минимальная инвазивность и сохранение окружающих анатомических структур при эндопротезировании тазобедренного сустава через доступ в зоне «бикини» в значительной мере способствуют его растущей популярности и принятию в ортопедическом сообществе.

Часто задаваемые вопрос

Я достаточно большой пациент. Могу ли я сделать Bikini Hip Replacement?

Передний доступ при замене тазобедренного сустава возможен для большинства типов телосложения. Обычно масса тела сама по себе не является определяющим фактором при выборе хирургического подхода. Однако врач может не посоветовать делать разрез по линии бикини, если у вас особенно большой живот, свисающий над передней частью бедра. Большой «фартук» кожи на передней части бедра может представлять риск инфекции во время операции с передним доступом. Наши врачи стремятся предложить передний доступ большинству пациентов, но честно скажут вам, если по тем или иным причинам будет предложен другой подход. Наши врачи обучены и выполняют все современные доступы к тазобедренному суставу, поэтому смогут посоветовать наиболее безопасную и подходящую технику для вашей операции.

Я ходил к другому хирургу на консультацию. Мне сказали, что передний доступ новый и непроверенный. Что вы на это скажете?

Считаем, что это ошибка, а возможно преднамеренная дезинформация. Передний доступ относительно новый для Украины, но многие годы зарекомендовал себя во Франции, Швейцарии и других странах Европы. Если бы вам заменяли тазобедренный сустав в Берлине (или в другом месте Европы), хирург, скорее всего, использовал бы передний доступ. Передний доступ также быстро набрал популярность в Соединенных Штатах в последние годы. Было бы правильно сказать, что большинство хирургов в Украине не обучены и не знакомы с передним доступом. Поэтому предпочитают проверенный, хоть и рискованный и травматический задний или боковой доступ.

Существует ли риск повреждения нерва при замене тазобедренного сустава в зоне «бикини»?

Онемение (уменьшение чувствительности) раны может возникнуть при всех хирургических доступах. При переднем доступе разрез производится на передней поверхности верхней части бедра, где имеются небольшие чувствительные нервные ветви, проходящие по передней поверхности бедра. Иногда ветви этих чувствительных нервов могут быть растянуты или надрезаны во время операции, что приводит к области онемения или изменению чувствительности. Это уменьшается со временем и редко является неотложной проблемой для пациентов.

Какие обезболивающие мне нужно будет принимать после замены тазобедренного сустава через доступ в зоне «бикини»?

Достаточно будет несколько дней принимать обычные обезболивающие безрецептурные, которые порекомендует вам врач.

А как насчет пациентов-мужчин? Можно ли делать процедуру Bikini Approach?

Бесспорно. Пациенты мужского пола могут полностью заменить тазобедренный сустав с помощью этой техники. Техника называется доступ бикини, потому что разрез проходит по паховой складке, но ее можно применять и к мужчинам.

Разрез уникально расположен параллельно складкам кожи, в отличие от продольного разреза, традиционно используемого при прямом переднем доступе к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Такое расположение разреза соответствует естественному натяжению кожи, что приводит к улучшению косметического эффекта послеоперационного рубца и уменьшению осложнений послеоперационной раны.

Операция по замене тазобедренного сустава с доступом в зоне «бикини»: кому НЕ подходит?

Пациенты с очень выраженным ожирением или очень развитой мускулатурой, что делает операцию технически сложной даже в опытных руках. Если это так, то, скорее всего, врачи применяет модифицированный подход с сохранением сухожилий (сухожилия не разрезаются), позволяющий пациентам ходить уже через 3-4 часа после операции и отправляться домой на следующий день с меньшими ограничениями.

Операция на тазобедренном суставе в зоне доступа «бикини» также может оказаться сложной в случаях сложной ревизионной операции на тазобедренном суставе, когда традиционная задняя замена тазобедренного сустава оказывается более целесообразной.

Заключение по теме «доступ в зоне «бикини»

Одним из главных преимуществ доступа является возможность более быстрого восстановления и реабилитации. Исследования показали, что пациенты, перенесшие полную замену тазобедренного сустава с использованием доступа в зоне «бикини», могут испытывать меньшую послеоперационную боль, иметь более короткое пребывание в больнице и достигать лучших ранних результатов с точки зрения облегчения боли и функционального восстановления (Kyriakopoulos , 2018). Это можно объяснить сохранением важных мышц и мягких тканей во время операции, что приводит к улучшению стабильности и уменьшению повреждения мышц (Bergin et al., 2011).

Кроме того, доступ в зоне "бикини" позволяет улучшить визуализацию тазобедренного сустава, что может помочь в достижении точного позиционирования компонентов и восстановления длины ноги (Poehling-Monaghan et al., 2015). Это может способствовать улучшению долгосрочных результатов и удовлетворенности пациентов. Кроме того, этот доступ позволяет избежать необходимости отсоединения мышц от бедра, что может снизить риск вывиха и улучшить стабильность сустава (Pincus et al., 2020).

И наконец, прямой передний доступ и доступ в зоне бикини при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава предлагает потенциальные преимущества, такие как быстрое восстановление, улучшенные ранние результаты, уменьшение рисков вывиха и лучшая визуализация тазобедренного сустава. Однако важно учитывать кривую обучения, связанную с этим доступом, и повышенный риск инфекции у пациентов с ожирением. Хирурги должны взвешивать все за и против и принимать обоснованные, обдуманные решения на основе характеристик пациента и своего хирургического опыта.

Поскольку все люди разные, на конечный успех вашей операции по замене тазобедренного сустава через доступ в зоне бикини и на продолжительность периода восстановления могут влиять несколько факторов. Состояние ваших костей и мышц, а также общее состояние здоровья, возраст и образ жизни могут играть свою роль.

Мысль о необходимости замены тазобедренного сустава может пугать, но вам не обязательно проходить через этот процесс своими силами. Наши хирурги в ГУ ИТО НАМНУ проходили обучение в ведущих клиниках мира, используют минимально инвазивные методы, чтобы помочь вам максимально комфортно пережить процесс операции и послеоперационную реабилитацию.

Запишитесь на прием к нашим специалистам уже сегодня, чтобы пройти полное обследование и узнать, подходит ли вам операция по замене тазобедренного сустава с доступом в зоне "бикини"!

По вопросам диагностики и лечения травматических повреждений и заболеваний суставов обращаться: